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病人心理与医患关系

主讲人：王志艳
了解什么样的人得了病比了解一个人得了什么病更为重要 ——希波克拉底
无争议的医学并不一定是理想的医学，重要的是要充满人性地对待病人。---------詹.沃西克：

目的：
学习病人角色与病人心理特征的有关知识，分析、把握病人心理活动，并能采用适当的交往方式，形成良好医患关系
一、基本概念
病人：因疾病或病感而寻求医疗帮助的人。 或者说有躯体或心理上偏离正常，被本人或他人所察觉，到医院求医的人。
病人心理：指个体在生病或产生病感以后伴随着诊断和治疗过程中所发生的一些心理反应或心理变化。
不是所有的病人都同时存在病感和疾病
疾病：是一种影响人体器官和组织的生物学过程，它以结构的、功能的和生化变化为特征，以体征和症状的形式表现出来，可以用科学的手段验证，但不一定有主观痛苦感。
病感：是一种有病的主观体验，以症状的形式表现出来，但不能直接加以验证。它包括躯体的和心理的体验（焦虑症、疑病症等），通常是人们求医的原因。
基本概念
角色:人们期待参与社会交往的个体所表现的行为模式，享受某种特征性的权力，承担一定的义务。一个人所扮演的社会角色的总和。
社会角色:是与人的社会地位、身份相一致的一套权利、义务和行为模式（学生、老师、父母、领导等）
二、病人角色
角色:人们期待参与社会交往的个体所表现的行为模式，享受某种特征性的权力，承担一定的义务。一个人所扮演的社会角色的总和。
社会角色：指与人的社会地位、身份相一致的一整套权利、义务和行为模式。社会心理学认为每个人在社会中都扮演不同角色，一个人就是所扮演的各种社会角色的总和。
角色期待：人们对占有特定位置的人的行为所持有的期望。担当某一角色的人应该符合他人和群体对该角色的期待，否则就会被认为是不合适、不恰当的。
角色适应：一个人在所扮演的多种角色中能随角色的变化调整行为，符合角色要求，就是角色适应，反之就会出现角色冲突，应及时进行心理调节。
角色互相转换：医师角色与病人角色，父母与儿女，学生与老师等
角色冲突:角色转换过程中，如果角色的变化改变行为不符合角色要求时。
（1）期望与角色要求发生矛盾时出现自我角色冲突，（拙于表达善于操作的人担任教师）
（2）身兼多种角色，不同角色要求之间矛盾。（忠孝不能两全）
（3）不同的人对同一社会角色的角色期待不同的矛盾冲突。（上、下级要求不同）
病人角色：被期待为应当按照医务人员的吩咐行事，接受治疗，可以暂时减少或停止所负担的工作（家庭、社会），有特殊的权力和义务。
病人角色应包括
（1）有生理或心理的异常或出现有医学意义的阳性体征
（2）应得到社会承认，确认为疾病状态
（3）有特殊的权利义务和行为模式
病人角色（权力和义务）
权利：
免除通常承担的社会责任
患者不必为其疾病负责
义务：
有使自己尽可能快地好转的动机
必须寻求技术上使自己复原的帮助
必须与医务人员合作
如果能恢复健康，就必须愿意重新担负起非病人的社会责任
进入病人角色意味着出现以下四个方面的改变
脱离原有社会角色，既免除原有的社会责任或义务，又失去原有的社会权利。改变原有的生活环境和人际关系 ，要重新学会病人角色所应具备的行为模式，如休息、就诊、接受检查、治疗等。疾病康复时由病人角色转变为健康人的角色。
不能适应病人角色的常见表现
角色行为冲突 : 一个体常常承担着多种社会角色。当患病并需要从其他角色转化为患者角色时，患者一时难以实现角色适应。
角色行为减退:已进入角色的患者，由于更强烈的情感需要，不顾病情而从事力所不及的活动，表现出对病、伤的考虑不充分或不够重视，而影响到疾病的治疗。角色行为缺如 : 即患者未能进入角色。虽然医生诊断为有病，但本人否认自己有病，根本没有或不愿意识到自己是患者。
角色行为强化
由于依赖性加强和自信心减弱，患者对自己的能力表示怀疑，对承担原来的社会角色恐慌不安，安心于已适应的患者角色现状。或者自觉病情严重程度超过实际情况。小病大养。
病人角色恐惧
患者受病痛折磨感到悲观、失望等不良心境的影响导致行为异常，如对医务人员的攻击性言行，病态固执、抑郁、厌世、以至自杀等。
病人的心理特征
病人的认知活动特征：感知方面，常存在对自身的感觉异常和对环境变化的感知异常；记忆方面，常见记忆减退现象；思维活动方面，常存在判断力下降，依赖性提高。
病人的认知活动特征
感知方面，常存在对自身的感觉异常和对环境变化的感知异常；记忆方面，常见记忆减退现象；思维活动方面，常存在判断力下降，依赖性提高。
病人的意态行为特征：常有行为主动性降低、依赖性增强，行为退化，自我控制力下降，意志坚韧性下降等表现。

病人的个性改变：
一般疾病不会导致病人发生个性改变，但一些慢性疾病，截肢、毁容、致命疾病等，可能引起病人的个性改变。
三、病人的心理需要
病人和正常人一样有各种各样的需要，但作为一个特殊群体，病人在满足需要的重要性与迫切性上与正常人不同。而且，同一个病人在疾病的不同阶段，需要的重点也不相同（动态变化）
病人的心理需要常以各种方式反映出来，若得不到满足便会导致一些“越轨”行为，或表示不满，或违反院规和医嘱。若不从病人心理需要的角度去考虑，医护人员很可能对这类病人产生反感，把其当作不愿配合的“坏病人”，甚至少数医护人员用让其出院或换病房法来对付他们，这种对抗的处理方式对病人的心身健康是不利的。

不同层次的心理需要(马斯洛)
1、需要恢复生理、心理的正常
2、需要安全感
3、需要被接纳和被关心
4、需要尊重和受到平等的对待
5、需要保持社会联系和交往
生理需要
即人对食物、空气、水、性和休息的需要，在一切需要中它是最基本的，最优先的。
安全的需要
怕死，不能康复；
不安全感来源：病情医院环境
获得安全的方式：
1 否认：怀疑、不接受诊断
2 寻找信息:询问（诊、治）、观察（查房时间、次数、行为表情、言语等）、比较等（周围病人），了解医师的水平
3 送礼：确保治疗安全
尊重的需要
希望在医疗过程中被认识、被理解、被尊重
弱者自尊心容易受到伤害，（称呼）
对言行敏感，（女病人、老年病人）
爱与归属的需要:
①希望得到医护人员的关爱、重视
注重表面形式：就诊、查房时间，查房 次数，抢救形式（气氛）（医疗纠纷）
②希望被病友接纳
③希望得到亲友、同事、领导的看望、关心、帮助或照料
病人的一般心理变化
一、情绪变化
焦虑：一种担心发生威胁自身安全和其它不良后果的事情发生时的心境。
病人的心理反应
焦虑
一个人感受到威胁时而所产生的情绪体验。焦虑的生理基础是交感神经系统兴奋，可表现出心慌、出汗及呼吸加速。
产生焦虑的原因
1）患病本身就容易形成不良心境，让人心烦意乱，而出现焦虑。
2）对疾病的担心，对病因、转归、预后不明确。
3）对有威胁性的特殊检查怀疑其可靠性和安全性，对于治疗手段的必要性不理解，常引起强烈的焦虑。
4）手术所致的焦虑
5）医院陌生环境或监护室的紧张氛围
恐惧：一种逃避的情绪反应，人人都有恐惧的东西 。
一定程度的焦虑与恐惧是正常的，对疾病的康复也有利，但过度的焦虑与恐惧对病人的身心以及医患关系都有很大损害。
愤怒：多发生于一个人在追求目标的过程中受到阻碍和挫折时。
抑郁：一组复杂的情绪，包括：
①消极心境 ②消极的自我概念与评价
③躯体症状 ④ 社会活动水平下降
孤独感
患病使人离开熟悉环境，在医院的陌生环境中接触陌生的人，这本身就使病人产生孤独感
被动依赖心理
一旦进入病人角色，部分病人变的顺从、被动、依赖、自我中心、情绪脆弱和行为退化甚至带有幼稚色彩，希望获得家庭和社会的支持和关心、照顾和探望。
主观感觉异常
对躯体的感受性提高
时间、空间及知觉异常
病人常见的心理问题及干预
情绪方面的问题及干预对策
应该了解导致病人恐惧、焦虑的认知因素，采取解释、支持等心理方法或必要时辅以药物治疗。还可根据病人的特点给予一定的心理准备。有针对性地给病人更多的关于疾病、诊治的解释、开导，增强治疗信息，尽量安排其参加各种力所能及的活动、转移其注意力。对于有孤独感的病人，主要是熟悉环境，尽可能提供人际交往的条件。
二、认知功能的变化
感知觉异常
记忆力及思维能力下降
意志变化
三、人格改变
依赖性增加
自我概念的改变
除脑器质性疾病外，一般来说人格的改变是暂时的
求医行为与遵医行为
一、求医行为
1. 概念
人发觉症状后指向健康的活动，一般是向医疗机构或医务人员求助的行为，有主动求医、被动求医及强制求医三种类型。
2.影响求医行为的因素
动机
对疾病的认知与评价
经济因素
求医条件
心理因素
社会文化因素
认知方面的心理问题及干预对策
由于病人的年龄、社会经历、文化水平等不同，使得病人在面对疾病的时候，都可能会对疾病的性质、严重程度及后果等产生不符合实际情况的认识。
对于这方面的问题，给病人以适当的解释，使病人了解所患疾病的原因、性质及预后，了解诊治过程中的一些问题，面对现实，适应医疗环境，进入病人角色，有利于病人康复。
病人常见的心理问题及干预
病人的行为问题与干预原则
在病人身上表现最突出的有不遵医行为和被动依赖行为。
如何对病人的不遵医行为进行干预，首先要考虑哪些因素影响了病人的不遵医行为。通过分析各种影响因素，医生可做的是：通过表现自己良好的医德医风及高超的医疗服务水平，取得病人的充分信任与尊重；注意鼓励病人主动参与治疗、纠正病人对检查及防治措施的错误认识，简化治疗方案与程序，避免同时开过多药物或提出过多要求，要耐心解释。
二、遵医行为
1. 概念
病人为了预防、治疗疾病而与医嘱保持一致的行为，即病人的依从性。不遵医行为不仅会降低疗效，而且可能损害健康。
2.引起不遵医行为的原因
医患关系不良

病人不能很好理解或记住医嘱
治疗效果不佳
病人缺乏医药知识，对其后果认识不足
以往不良经验或偏见
因继发获益、医疗费用等原因拒绝治疗
几种特殊病人的心理问题
一、儿童病人
二、老年病人
不同的病人以及同一个病人处于不同的情况中，其心理学特征各不相同
三、手术病人
术前焦虑、恐惧
术后抑郁
术后谵妄
心理因素导致的持续疼痛
若术后疼痛持续时间较长，则考虑是否为术后抑郁或角色行为退化所致。一些特殊手术病人，如截肢、脏器的切除或部分切除生殖器官等，可致病人自我概念的模糊及缺陷心理、羞怯心理，精神负担重，造成术后长期抑郁。有的病人会出现幻肢症和幻肢痛
四、绝症病人
求医阶段
知道病情后：情感振荡期
求索与退缩期
接受与平静期
治疗阶段
五、濒死病人
濒死体验：从危重病人中意外恢复，或者在毁灭性的境遇中侥幸脱险者对死亡威胁的短暂的主观体验。
濒死病人的心理特征差异很大 ，与病人的生活经历和宗教信仰等因素有关 。

濒死病人心理反应常会经历五个阶段：
1 否认、愤怒、讨价还价阶段：为了减轻疼痛推迟死亡，此阶段常愿意配合各种诊疗及护理措施。这时病人的情绪一般相对平静。
2抑郁阶段、
3接受阶段：渡过前几个阶段后，病人为自己的死亡做了准备，从而进入濒死过程。此时病人希望最亲近的人在身边陪伴自己度过生命的最后时刻。
面对死亡之威胁的人格类型
视死如归型
积极应对型
悲观失望型
六、重症监护室（ICU）病人
强烈的情绪反应
精神障碍
躯体的疼痛
重症监护病人心理
环境因素 住在重症监护病房对病人本身就是一种严重的心理压力。陌生的环境和非人性化倾向，会加重病人心理的神秘感。房间布置单调，充满各种抢救和监护医疗设备，为抢救方便，昼夜灯火通明，很难维持正常人的昼夜生物节律。医务人员严肃的面孔，紧张而繁忙的工作，甚至目睹其他患者的抢救或死亡，者必然加重患者的心理负担。
医 患 关 系
医生怕10个问题
　　1、活着进去的，怎么死着出来了？
　　2、治了好几天，花了这么多钱，怎么病还不见好转？
3、怎么治了几天了，连什么病都没查出来？
　　4、签手术协议？你们不是想推卸责任吧？
　　5、吃这点药，病就能好吗？
　　6、吃了这个药，会有什么反应啊？
　　7、怎么先观察才治疗，万一恶化了你负责啊？
　　8、说吧，花多少钱才能治好我的病？我有的是钱。
　　9、大夫，你用的该不会是假药吧？
　　10、为什么挂了水，体温还在上升啊？
病人怕5种情况
　　1、看不起病，吃不起药，住不起院。
　　2、手术医生要红包。
　　3、医生脸色难看动辄训人。
　　4、各种收费五花八门，看不懂。
　　5、任何急诊都得先交钱。

　家属怕听10句话
1、怎么不早点送来？！
　　2、不行了，送回去吧。
　　3、怎么会得这种病，还好意思？！
　　4、账上钱不多了，快去拿钱来！
　　5、真笨！连这点常识都不知道啊。
　　6、烦不烦啊，跟你说不清楚！
　　7、你去告啊！
　　8、是要命还是要钱啊，真是！
　　9、快脱，都是病人，有什么呀？
　　10、是公费还是自费啊？价格不一样哦！
中国医患关系现状
1、医患关系危机四伏：
医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”医患之间互不信任，相互防备。
2、医患沟通欠缺：
80％医疗纠纷与沟通有关 ，只有不到20 ％的案例与医疗技术有关。打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟。
3、“医闹”现象层出不穷
a. “医闹”以医疗纠纷为借口，通过干扰医院的正常工作秩序，贬损医院的声誉等非法手段迫使医院答应其不合理的要求的行为。
b. 根据中国医师协会《在全国部分省市调查“医闹”的分析报告》显示：2006年“医闹”发生率97.92%。
c.“医闹”的常见表现方式：
（1）聚众静坐干扰正常工作秩序；
（2）以宣传、横幅、贴大字报等形式贬损医院及医务人员的声誉；
（3）围堵办公室干扰正常工作秩序；
（4）将伤者抬到医院大厅扰乱就诊秩序；
（5）在医院大厅摆设死者棺柩、设置灵堂；
（6）打砸医院财务；
（7）跟踪、围攻、殴打医务人员；
医患关系
医患关系是指临床工作者为一方，以病人为另一方的人际关系，是医务人员（医生、护士、辅助人员）与病人在疾病的诊断、治疗过程中形成的服务与被服务的关系，它是一种特殊的人际关系
医生和患者不协调的原因
“互不信任、互不理解”是悲剧产生的一个原因。其实医患关系的基础是相互理解、相互尊重。首先，关系不是交易，无论患者还是医生，都要扭转当前这种将看病当成消费的观念。患者求医是自己在陷入困境时的求助，医生此时的救治是基于人道主义的关怀。双方是一个共同体，一致的目标是携手消灭疾病。医患曾是社会里最亲密也是最有人情味的关系之一，然而为何在医疗技术越来越发达的今天，变得如此脆弱甚至可怕？在事件中受轻伤的耳鼻喉科医生王伟杰表示，他能理解患者看病的着急心情，但现实是，现在医学虽然看似很发达，但实际上对很多病都无能为力。“医生都想把病看好，但医生不是万能的，看不好时，医生也只能说抱歉。”王伟杰说，“病人们也要有理性的就医观，避免把医生神化。”
人际关系的理论基础
社会认知
概念
特点
影响因素
认知偏差
人际吸引
相近吸引
相似吸引
互补吸引
…
医患关系模式
主动-被动型
指导-合作型
共同参与型
一、医患间的沟通与相互作用
医患间的沟通与相互作用是产生医患关系的基础和必要过程，也是一定的医患关系的体现。
1. 医患沟通的基本方式
言语沟通方式：口头言语 书面沟通
非言语沟通方式 ：动态无声的 静态无声的
2.医患沟通与相互作用的两种水平
技术水平
非技术水平
在实际的医疗活动中，两种水平的沟通和相互作用常常是相互依赖、相互影响的。随着生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，非技术水平上的沟通应越来越受到医务人员的重视。
二、医患关系的基本模式
(一)主动-被动型：
父母与婴儿的关系
(二)指导－合作型：
父母与少年的关系　
(三)共同参与型
成年人与成年人的关系

在临床工作中，医务人员与某一病人的医患关系模式并不是固定不变的，随着病情的变化，医患关系的模式也会发生变化，这是一个动态的过程。
2. 按理论基础分 ：
传统模式 ：传统模式是生物医学模式在医患关系方面的体现 。
人本模式 ：这种模式的理论基础是西方的人本主义心理学 ，同生物—心理—社会医学模式的主张是一致的，在非技术水平及技术水平都有利于医患之间的沟通与交流 。
三、影响医患关系的心理社会因素
病人疾病的性质与病程
心理因素
社会文化因素
1．心理因素
对医患双方均有影响的因素
性格特征
移情与反移情
心理应激
病人方面的因素
病人的要求是否得到满足
合理要求
不合理要求
病人文化素质的影响
对疾病诊断、治疗的理解
对治疗效果的评价
对医生的看法
医生方面的影响因素
诊疗水平
医疗技术的发展
医学观
医德
医患关系的好坏，一般来说医生起了决定性的作用。
医患冲突
在医疗情境中医患双方的目标是一致的，按理说不会有什么冲突，但实际上医患间的冲突很常见，并且极大地损害了医患间的关系。造成这种情况的原因主要有：
医患双方在医疗事务中的地位不相当
医患双方对对方的期望不能作出适当反应
医患冲突的成因
1. 社会原因
医院补偿不足——以药养医、双轨价格
医疗保险制度
社区卫生服务
少数媒体对医患纠纷的报导偏差或不负责任的炒作
2.医务人员的原因
服务态度：责任心不强、缺乏同情心
技术水平低，造成误诊、漏诊或操作失误
侵犯病人或家属的自主权利
道德因素：金钱至上
3.患者方面的因素
• （1）不良的求医行为
• （2）对健康期望过高
• （3）不信任的就医心理
• （4）不理解医方的辛苦劳动
四、建立良好的医患关系
良好的医患关系是保证医疗活动顺利开展的必要基础，而且可以创造良好的心理氛围，引导病人的正性情绪，从而减轻心理应激；从生物学角度来说可能增强免疫系统与内分泌系统的功能，有利于疾病的康复。
1. 什么是良好的医患关系
医患间的相互作用模式同病人疾病及病程相符
有助于在医患间结成治疗同盟，有益于各项医疗活动的顺利进行
应当是融洽、和谐和温暖的人际关系
医患双方相互尊重、相互信赖，能发挥双方的积极性，满足双方的合理需要，对心理健康有促进作用
2．如何建立良好的医患关系
（1）充分认识到医患关系的重要意义，转变医学模式与健康观、疾病观
（2）提高诊断与治疗技能
（3）加强医德医风及自身素质的培养
（4）提高医院管理水平，公开并严格执行各项合理制度
（5）学习应用人际沟通与相互影响的技巧，加强给人关心、体贴、帮助与支持的能力
注意信息交流，增加医患沟通
从病人的角度出发，多考虑病人的感受，重视病人的心理反应，充分理解和同情病人及其家属，并给予适当的心理支持
医患沟通的原则

医院要引导医生以其行动做到值得信任、信赖，医生和医院要了解病人需要，学会与病人如何去交流等等；有以下几条原则：
1.以人为本
2.诚信原则
3.平等原则；
4.整体原则；
5.同情原则；
6.保密原则；
7.反馈原则；
8.共同参与原则
医务人员在提高专业技术水平的同时，要加强医德规范和相关法律的学习，树立为病人服务的思想，认识到在医疗服务中不但要有精湛的医疗技术，更要有良好的职业道德信誉。总之，医患关系是一种信任和被信任、尊重和被尊重的社会伦理关系。改善医患关系，既要加强医德建设，改进服务态度和服务质量，又要让全社会了解医学知识和医疗卫生工作的特点与性质，还要加强相关立法，依靠法律制度手段来维护医患双方的正当权益。只有在理解医生，关爱患者的基础上，通过医患双方、政府和全社会的共同努力，才能从根本上改变医患关系不尽如人意的状况。

1 沟通的六要素
发出者、接受者、信息、
媒介、干扰、反馈
医患沟通的原则
2 沟通的五大原则
认知、诚信、准确、简明、人情味
医患沟通的原则
3 信息三大系统
八、医患沟通的程序与医患双赢
八、医患沟通的程序与医患双赢
八、医患沟通的程序与医患双赢
医患沟通的程序与医患双赢
九、“九个一”工程
1 、怀一片爱心（莫被现状夺了爱心）
①三大热点
②三大贬称
③转轨
④爱是天堂
⑤爱可双赢
九、“九个一”工程
2、调一下心态（上班不郁闷）
①想想快乐事
②主动投笑问好
③启动快乐
九、“九个一”工程
3、号一下脉博（见病更见人）
①患者病情（病因、预后）
②患者心理（疑点、信任度、期望值）
③患者身份
④患者家境
⑤患者与陪症者的关系
九、“九个一”工程
4、树一个意识（换位思考，为患者着想）
①情绪体谅
②检查手段
③用药选择
④是否住院
九、“九个一”工程
5、换一个表情（不要像狱警）
①笑的魅力
②表情耗能
③暗示效应
④坐诊手册
九、“九个一”工程
6、多一番热语（热语促进沟通）
①恶语例子
a“跟你说了你也不懂”，选择率为18.26%；
b“想不想治？想治就回去准备钱吧”，选择率为17.40%；
c“我推荐的药你不吃，后果自负”，选择率为14.93%
d“手术有风险，签字吧，怕出事儿就不动手术”
②学会赞美
③用关爱语
九、“九个一”工程
7、加一份说明（知情促进信任）
①用药说明
②检查说明
③手术说明
九、“九个一”工程
8、学一个绝招（能忍成金）
①深呼吸法
②咒语法
③厌恶法
九、“九个一”工程
9、添一个程序（缓冲与柔化）
①为患者开讲座
②为医生开讲座
③建中介调解机构(和谐医患关系工作室)
附、生气的危害
生气发怒是养生之大忌。医学研究证实，人在发怒时，能引起唾液分泌减少，消化能力降低，胃肠痉挛，心窝发堵，心跳加快，血压上升，呼吸急促，血中红细胞增加，血液粘度增大，肾上腺素分泌剧增，脑动脉、冠状动脉紧缩变窄，此时极易发生卒中、猝死。好生气发火的人，体内免疫系统受损，抵抗力下降，组织器官衰退和老化加速。气愤之极，可使大脑思维突破常规活动，往往做出鲁莽或过激举动，反常行为又形成对大脑的恶劣刺激，气血上冲，还会导致脑溢血和心肌梗塞。