_某院253名ICU护士对ICU获得性衰弱认知情况现状分析.pdf

2015年9月护理学报September，2015第22卷 第17期Journal of Nursing（China）Vol.22 No.17【调查研究】某院 253 名 ICU 护士对 ICU 获得性衰弱认知情况现状分析冯金华1，田永明2a，聂孟珍2a，李卡2b（1.四川大学华西护理学院，四川 成都610041；2.四川大学华西医院a.重症医学科；b.护理部，四川 成都610041）摘要目的了解ICU护士对ICU获得性衰弱的认知情况，为开展ICU获得性衰弱相关知识培训及提高ICU获得性衰弱的认知水平提供参考依据。方法自行设计调查问卷,对四川省某三级甲等医院253名ICU护士进行调查，从其对ICU获得性衰弱的概念、评估诊断、危险因素、早期干预适应证及干预方法5个方面的认知进行问卷调查。结果调查护士中ICU获得性衰弱知识得分中位数为22.00分，四分位数间距为10.04分，11.5%的护士完全不知晓ICU获得性衰弱相关知识，仅8.7%的护士对相关知识了解较多，60.9%的护士对ICU获得性衰弱干预实践认知较差，23.7%的护士最近一次获取相关知识是在1个月内，且ICU护士获取护理新知识主要途径来源于同事间交流（占93.0%）及教科书（占67.6%）。结论ICU护士对ICU获得性衰弱的认知情况不理想，临床对ICU获得性衰弱的干预实践较少，需要不断增强相关知识的培训教育，更新观念以提高临床干预水平，提高对ICU获得性衰弱的认知水平。关键词ICU；护士；ICU获得性衰弱；认知中图分类号R192.6文献标识码ADOI10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.043Cognition on ICU-Acquired Weakness of ICU nursesFeng Jinhua1,Tian Yongming2a,Nie Mengzhen2a,Li Ka2b(1.School of Nursing,West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,China;2a.Dept.of Critical Care Medicine;2b.Dept.of Nursing Administration,West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041 China）Abstract：ObjectiveTo explore ICU nursescognition on ICU-acquired weakness and to provide reference for future training andintervention.MethodsA self-designed questionnaire including the concept,diagnostic assessment,risk factors,early interventionindications and methods for ICU-acquired weakness was used to survey 253 ICU nurses in a general hospital in Sichuan province.ResultsThe score of median knowledge was 22.00,and that of interquartile range 10.04.Totally 11.5%of the nurses wascompletely unaware of ICU-acquired weakness,and only 8.7%of them presented adequate knowledge about ICU-acquired weakness.Of the total,60.9%of them had poor nursing practice cognition and 23.7%of them had access to relevant knowledge within onemonth.The most important ways of acquiring knowledge were the exchange between colleagues(93.0%)and textbooks(67.6%).ConclusionSince ICU nurses have limited knowledge about ICU-acquired weakness,the education on ICU-acquired weaknessshould be strengthened to improve its practice.Key words：ICU;nurse;ICU-acquired weakness;cognition随着医学技术的不断革新，ICU患者的存活率呈上升趋势。如今重症医学的诊治目标不仅是恢复患者机体生理功能，维持血流动力学稳定，降低死亡率，还必须最大限度地降低并发症发生，提高患者生存质量1-3。ICU获得性衰弱（intensive care unit ac-quired weakness，ICU-AW），又称ICU获得性肌无力，是神经肌肉功能紊乱引起的肌无力3-5，是ICU患者的常见并发症。1993年Ramsay等6首次提出ICU获得性衰弱的概念，其临床表现为轻度瘫痪或四肢瘫痪、脱机困难、反射减少和肌萎缩1-5，实质为神经肌肉功能障碍包括危重症多神经病、危重症肌病及两者共存的危重症多神经肌病3，6。多项研究显示机械通气大于4 d的患者ICU获得性衰弱发生率达33%82%3，6-7，而伴有脓毒血症的患者其发病率可达50%100%3-5。ICU获得性衰弱不仅会延长患者住院日，增加医疗费用，还会致使其生活能力和存活率下降，严重影响患者远期生存质量，增加社会负担。近年来ICU获得性衰弱引起了国内外危重症医学专家的重视，认为它是相对无形但对患者影响深远的后遗性疾病1，3。本研究通过对四川省某三级甲等医院ICU护士进行调查，初步了解ICU护士对ICU获得性衰弱的认知程度，为开展ICU获得性衰弱相关教学及干预提供参考。1对象与方法1.1 调查对象2014年10月，采取便利抽样横断收稿日期 2015-03-01基金项目四川大学灾后重建项目(2013SCU19013)作者简介冯金华（1990-）,女，重庆垫江人，本科学历，硕士研究生在读。通讯作者李卡（1977-），女，四川江油人，本科学历，副教授，护理部副主任。4 3护理学报2015，22（17）面调查方法，对四川省某三级甲等医院ICU护士进行调查。纳入标准：（1）有护士执业证书并从事临床一线工作者；（2）ICU工作时间3个月者（包含医院正式护士和规范化培训护士）。排除标准:（1）进修护士、其他普通科室专科护士；（2）因事、病、产假或出差等不在岗者；（3）ICU工作时间3个月者；（4）拒绝参与本研究者。1.2 调查工具在查阅国内外相关文献，并结合此次研究目的的基础上自行设计调查问卷，本问卷经过3轮临床医疗、护理专家评审和修改制成；经预调查问卷重测信度为0.83，内容效度为0.81。本研究调查问卷分为3部分，包括（1）一般情况调查表：包括性别、年龄、工作年限、职称、学历等基本资料；（2）ICU获得性衰弱认知情况调查表，内容包括ICU获得性衰弱的概念、评估诊断、危险因素、早期干预适应证及干预方法5个方面共12条目。采用Likert 5级评分法,依据护士对知识内容的了解程度，从完全不知晓到非常了解分别赋15分，总分1260分；（3）获取ICU获得性衰弱相关知识途径表:包括最近一次学习ICU获得性衰弱时间及获取知识的途径。1.3 调查方法由经过培训的调查者向调查对象当场发放和回收问卷，确保调查对象独立填写问卷。本次调查共发放265份问卷，回收260份，其中因填写不合格剔除7份，最终有253份有效问卷，有效回收率95.5%。1.4 统计学方法所有数据采用SPSS 17.0进行统计分析，由于认知情况总得分呈偏态分布，统计描述采用构成比、中位数、四分位数间距；统计推断采用Wilcoxon秩和检验及Kruskal-Wallis H秩和检验，采用秩变换结合完全随机设计的方差分析进行两两组间比较。检验水准=0.05。2结果2.1 一般资料253名ICU护士中，女性220名占87.0%，男性33名占13.0%；年龄（25.676.10）岁，其中2030岁护士占83.5%；正式护士占65.7%，规范化培训护士占34.3%；工作年限为5个月至21年，为（5.171.21）年；学历：本科及以上占39.1%，大专占57.3%，中专占3.6%；职称：护士占64.8%，护师占30.8%，主管护师及以上占4.4%。2.2 I C U护士对 I C U获得性衰弱认知得分情况ICU护士对ICU获得性衰弱认知总分中位数为22.00分，四分位数间距为10.04分，详见表1。从表1可见：不同性别护士对ICU获得性衰弱认知得分差异无统计学意义；不同年龄、身份类别、学历、职称及工作年限护士间差异有统计学意义。进一步分析不同年龄段各组间两两比较差异均有统计学意义（P0.05），而大专学历、中专学历与本科及以上学历得分之间差异均有统计学意义（P0.05）；护士与护师、主管护师及以上组之间差异有统计学意义（P0.05）；工作年限59年组与10年组之间差异无统计学意义（P0.05），其余各组间差异均有统计学意义（P37分，对ICU获得性衰弱知识掌握较好。ICU护士对ICU获得性衰弱的认知和实践情况较差，其中57.6%的护士对ICU获得性衰弱概念基本不了解，仅有25.4%的护士知道ICU获得性衰弱的危害，对ICU获得性衰弱的危险因素认知也较差；仅有17.8%的护士比较了解ICU获得性衰弱的危险因素，11.5%的护士完全不知道长期表1ICU护士对ICU获得性衰弱认知得分情况总得分四分位中位数数间距性别Z=0.070.95男3322.504.00女22021.0011.00年龄（岁）2=16.850.00201219.008.00202921020.5011.0030453129.0013.00身份类别Z=5.050.00本科室护士18224.0012.00规范化培训护士5120.009.00学历2=28.210.00中专912.3512.10大专14517.2010.20本科及以上9924.8011.35职称2=30.020.00护士16420.1012.36护师7824.009.45主管护师及以上1130.1012.20工作年限（年）2=40.120.0014118.3510.101410520.2011.25598625.2012.00102133.1010.20项目n统计量P4 4第17期冯金华等：某院253名ICU护士对ICU获得性衰弱认知情况现状分析卧床和制动将导致肌力下降。而临床实践时54.6%的护士基本不知道ICU获得性衰弱干预方法，早期肢体活动的适应证及活动方式，60.9%的ICU护士基本不知道ICU获得性衰弱常见的干预辅助方法和早期干预时机。各条目得分情况见表2。表2ICU护士对ICU获得性衰弱的认知和实践情况（n=253）百分比（%）完全不知晓知晓一点一般了解比较了解非常了解1.ICU获得性衰弱的概念12.245.422.211.25.02.ICU获得性衰弱临床表现为轻度瘫痪或四肢瘫痪、脱机困难、呼吸肌功能障碍、反射减少及肌萎缩等11.545.224.410.18.83.ICU获得性衰弱实质为危重症多神经病、危重症肌病及两者共存的危重症多神经肌病。13.346.126.610.73.34.ICU获得性衰弱的评估和诊断方法20.546.211.518.43.45.ICU获得性衰弱会导致患者入住ICU时间延长、出院后生活质量下降、社会负担加重。12.142.420.118.96.56.导致ICU获得性衰弱的危险因素包括多器官功能衰竭、制动、高血糖、全身性炎性反应、药物等。14.745.222.313.54.37.长期卧床和制动会导致肌力下降，引起ICU获得性衰弱的发生。11.527.530.220.810.08.早期活动可以预防ICU获得性衰弱这一并发症的发生。13.238.218.823.66.29.ICU获得性衰弱早期干预的适应证13.241.423.916.15.410.ICU获得性衰弱早期干预的时机和终止指征。14.246.721.512.84.811.ICU重症患者，使用呼吸机、床旁血液透析、主动脉球囊反搏等支持治疗时，需进行辅助被动运动，如按摩、经皮电肌肉刺激、音乐疗法、视频疗法13.841.123.517.44.212.早期肢体活动，包括床上被动运动、由仰卧位至侧卧位、全范围关节运动、坐位、离床活动等，病情允许情况下可协助其进行日常生活活动能力锻炼等。12.140.824.115.97.1条目表3ICU护士最近一次学习有关ICU获得性衰弱知识的时间（n=253）距离最近一次学习的时间名构成比（%）1周以内249.51周至1个月3614.215个月5421.4612个月10441.112个月3513.8表4ICU护士获取ICU获得性衰弱相关知识的途径（n=253）途径名百分比（%）教科书17167.6互联网6425.3个人既往的经验9035.6同事间的交流21093.0文献查阅4417.4专题讲座16565.2学术会议5220.62.4 I C U护士最近一次学习有关 I C U获得性衰弱知识的时间及获得知识途径13.8%的护士已有超过1年的时间没有学习过有关ICU获得性衰弱的知识，仅9.5%的护士在最近1周内学过ICU获得性衰弱知识。见表3。ICU护士获取ICU获得性衰弱相关知识的途径主要是同事间的交流、教科书及专题讲座，而很少利用互联网、查阅文献及参加学术会议来获取相关知识。见表4。3讨论3.1 I C U护士对 I C U获得性衰弱认知情况欠缺传统危重症医学观念认为，ICU患者需长时间制动和卧床休息，减少氧耗，实现舒适护理3。而ICU获得性衰弱是ICU患者的常见并发症，严重影响患者生活质量。近年来，国内外医护人员开始探讨新的医疗护理理念1-2，6，8,期望减少ICU获得性衰弱发生率，减少重症患者入住ICU时间，降低医疗费用。本研究结果显示：ICU护士对ICU获得性衰弱这一并发症的相关知识了解不足。对ICU获得性衰弱的概念、评估诊断、危险因素、早期干预适应证及干预方法的认识均较差。有11.5%的护士甚至不知道ICU获得性衰弱的任何知识，仅有22名（8.5%）护士得分超过37分，对ICU获得性衰弱知识的掌握情况较好。分析护士相关知识缺乏的原因，可能有3方面：（1）知识更新不足，本调查发现45.1%的护士学习相关知识是在5个月及以前，甚至有13.8%的护士超过1年没有学习过相关知识；本调查还发现护士获取知识的主要途径是同事间经验交流及教科书，表明其知识主要来源于工作经验性教学及以往的院校教育。而ICU获得性衰弱是近年来提出的新观点，也是ICU医疗护理的新进展。教科书更新滞后，这无疑让护士对新知识了解较少，导致ICU护士对重症患者早期康复锻炼的观念认识不足。（2）护士主动学习能力较差，选择利用互联网及文献查阅方式来丰富知识的比例较少，仅25.3%和17.4%。说明护士遇到临床问题时最多的是请教同事，而自主学习及评判性思考能力欠缺。研究还发现，年龄大、工作年限长、学历高和职称高的护士对ICU获得性衰弱知识掌握较好，可能原因在于该类护士经常参与医生4 5护理学报2015，22（17）查房、病案讨论、读书报告，且有较多机会参与学术会议、讲座，外出学习，他们的知识更新较好。本研究显示规范化培训护士与ICU正式护士知识掌握情况存在差异，可能是因为ICU对正式护士要求更为严格，经常进行新知识、新理念的培训及考核；而规范化培训护士主要重视基础知识和技能的培训，新知识和新进展方面了解较少。（3）国外关于ICU获得性衰弱的诊断、预防和治疗已经形成了较为完善的理论体系；而我国开展ICU获得性衰弱相关研究较少，且大部分为对国外研究的综述。这造成了国内医护人员学习资源的欠缺，也缺乏经验可循，不利于护理人员知识更新和临床实践。3.2 I C U获得性衰弱知识普及和干预实践急需改善本调查发现，ICU护士对ICU获得性衰弱这一常见并发症的概念、临床表现、实质病变缺乏基本认识，工作中没有引起关注和重视。而ICU获得性衰弱的临床评估和诊断方法主要包括肌力测试，电生理学检查及神经肌肉组织的形态学分析2，6，最常用的、使用也较方便的是医学研究委员会（The MedicalResearch Council，MRC）评分，共5级，总分60分，48分提示肌肉衰弱5，8；对此仅有21.8%的护士比较了解，这就造成ICU护理人员在临床工作中无法对ICU获得性衰弱进行早期识别和诊断。调查中发现12.1%的护士完全不知晓ICU获得性衰弱的危害，事实上ICU获得性衰弱短期内会引起患者机械通气时间和入住ICU时间延长，病死率增加。国外研究发现并发ICU获得性衰弱患者的身体机能不能完全恢复，不仅影响其远期生活质量，还会增加社会负担1，5，8。本次调查中关于ICU获得性衰弱的危险因素仅有4.3%的护士非常了解，而长期卧床制动作为ICU获得性衰弱的主要危险因素之一，仍有8.5%的护士完全不知晓。近期的研究表明，长时间卧床将导致尿氮排泄增加，肌肉蛋白合成减少，肌肉含量尤其是下肢肌肉含量明显减少,促使肌肉收缩力降低、耐力下降2-3，7；此外，长时间制动及局部或全身的炎症反应，均会促进危重症患者的肌肉损耗。有研究发现健康人卧床1周，下肢肌力降低达到28%左右9，而ICU患者处于高代谢状态，营养状况及身体机能均较差，其肌力下降更为明显10-11。说明制动和卧床是ICU获得性衰弱发生的重要危险因子。早期肢体活动是近年提出的预防ICU获得性衰弱的有效措施，因其不仅可以增加肌力、减轻肌肉萎缩，还能降低氧化应激和炎症反应，而调查中发现13.2%的护士对这一点不知晓，说明ICU护士对患者护理还停留在“多休息”的理念层面3。对于特殊治疗（如呼吸机辅助通气、体外膜式氧合、持续床旁血液滤过等）的患者,以前对患者的照护多采用长期肢体制动,以免非计划性拔管等不良事件的发生，同时对患者进行长时间镇静镇痛，以减轻氧耗，保持舒适，结果会导致患者肌力呈现持续下降的状态9，11，导致ICU获得性衰弱。研究表明对于该类患者可以通过被动运动，如按摩肢体、经皮电肌肉刺激、互动视频游戏、音乐振动疗法等4，10促进肌肉的收缩，减缓肌力的下降,使患者出ICU时的MRC评分较高，心理感受也较好11-12。ICU患者的早期活动采取循序渐进的原则,包括被动运动、由仰卧位至侧卧位、全范围关节运动、坐位、离床活动等，而调查中关于活动原则完全了解的护士仅占7.1%。说明ICU护士对患者的早期康复锻炼的方式认识还较为单薄，既往对于外科患者的早期康复锻炼强调较多，也逐渐为外科医护人员及患者接受11，而对ICU重症患者早期活动的理念，还需不断的深入探讨和普及实践。本调查研究发现大部分的ICU护士不了解ICU获得性衰弱早期干预的适应证及干预的时机。研究表明，ICU患者生命体征平稳后即可开展早期活动，并有研究者提出越早开展肢体活动，对预防ICU获得性衰弱越有效，为了便于操作，国外研究者也为此提出了相关的最低纳入标准和排除标准12。3.3 促进 I C U护士掌握 I C U获得性衰弱相关知识的措施针对ICU护士对ICU获得性衰弱认知情况欠缺问题,需采用积极措施。（1）积极开展有关ICU获得性衰弱理论知识及干预技能的培训，组织全体ICU护士参与，及时传播最新护理理念及技术。（2）加强培养ICU护士主动学习的能力，包括有效利用网络资源、文献资料进行主动学习，培养临床评判性思维,促使护理理念与时俱进13-14。（3）增加低年资、低学历护士外出学习、参与病案讨论/参与学术会议等机会，使年轻护士也有机会开阔视野,提升专业素养。（4）在临床工作中，充分调动高学历、高年资护士对低学历、低年资的护士进行护理知识新进展的理论指导和技能培训，促进全体护士护理理念和专业技能的及时更新13。（5）加强护理人员的追踪反馈学习。外出会议学习、参与培训的护理人员，回科室后及时向科室人员传达学习的护理新进展和新技能，促进全科护理人员的共同进步。（6）加强与医生团队的交流沟通，参与共同查房、病案讨论、读书报告、科研学习,以此促进护理团队知识的更新和医护一体化发展。（7）加强与康复治疗师的合作和交流，请康复治疗师给予重症患者早期肢体活动相关知识的培训和指导，共同关注患者的早期康复。4小结ICU获得性衰弱是ICU患者的常见并发症，4 62015年9月护理学报September，2015第22卷 第17期Journal of Nursing（China）Vol.22 No.17ICU获得性衰弱不仅会延长患者住院日，增加医疗费用，还会致使其生活能力和存活率下降，严重影响患者远期生存质量。本研究通过对ICU护士对ICU获得性衰弱认知水平的现状调查，发现ICU护士对ICU获得性衰弱认知和干预水平急需提高。同时，ICU护士应该积极了解和掌握临床护理的新进展，提高自主学习能力，为患者提供积极有效的护理，进而促进患者早期康复。参考文献1 Haehling S.ICU-acquired Weakness and Recovery fromCritical IllnessJ.N Engl J Med,2014,371(3):287.2 Wieske L,Witteveen E,Verhamme C,et al.Early Predictionof Intensive Care Unit-acquired Weakness Using EasilyAvailable Parameters:A Prospective Observational Study J.PLoS One,2014,9(10):e111259.3俞玲娜,张娜,尹安春.ICU获得性衰弱的干预研究现状J.中华护理杂志,2013,48(1):82-83.4廖永珍,黄海燕,丛丽.ICU获得性衰弱的研究进展 J.中华护理杂志,2011,46(5):524-526.5张娜,张兵.早期活动预防ICU获得性衰弱的研究进展J.解放军护理杂志,2014,31(5):43-45.6 Ramsay D A,Zochodne D W,Robertson D M,et al.ASyndrome of Acute Severe Muscle Necrosis in IntensiveCare Unit Patients J.J Neuropathol Exp Neurol,1993,52(4):387-398.7 Stevens R D,Marshall S A,Cornblath D R,et al.A Frame-work for Diagnosing and Classifying Intensive Care Unit-acquired Weakness J.Crit Care Med,2009,37(10 Suppl):299-308.8 Thille A W,Boissier F,Ben Ghezala H,et al.Risk Factorsfor and Prediction by Caregivers of Extubation Failure inICU Patients:A Prospective Study J.Crit Care Med,2015,43(3)613-620.9 Kho M E,Truong A D,Brower R G,et al.NeuromuscularElectricalStimulationforIntensivecareUnit-acquiredWeakness:Protocol and Methodological Implications forArandomized,Sham-controlled,Phase II trial J.Phys Ther,2012,92(12):1564-1579.10 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武汉430071）摘要目的了解实习护生对宫颈癌、人乳头瘤病毒及疫苗认知状况，为开展预防宫颈癌和人乳头瘤病毒感染健康教育提供参考依据。方法采取便利抽样方法，2014年11月2015年2月选取武汉市某三级甲等医院实习护生125名，采用宫颈癌和人乳头瘤病毒认知问卷、人乳头瘤病毒疫苗认知问卷进行调查。结果125名实习护生对宫颈癌和人乳头瘤病毒知识部分得分为（6.712.02）分；对宫颈癌和人乳头瘤病毒的认知部分得分为（40.243.46）分；对人乳头瘤病毒疫苗认知得分为（32.284.93）分。不同年龄、文化程度、性生活史的实习护生对宫颈癌、人乳头瘤病毒及疫苗认知情况的比较，差异均有统计学意义（P0.05）。仅有11名实习护生听说过人乳头瘤病毒疫苗，其信息的主要来源是医务人员。结论实习护生对宫颈癌、人乳头瘤病毒感染及疫苗认知水平偏低，虽有一定的了解，但是不够全面欠深入，需加强实习护生对宫颈癌、人乳头瘤病毒及疫苗健康宣教，利于预防宫颈癌发生。关键词实习护生；宫颈癌；人乳头瘤病毒；疫苗；认知中图分类号R192.6文献标识码BDOI10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.047宫颈癌是全球女性中发病率仅次于乳腺癌的恶性肿瘤，我国宫颈癌发病呈年轻化趋势1，每年约有13万例新发病例2。宫颈癌的发生发展是一个持续缓慢的过程，与人乳头瘤病毒（human papilloma virus,收稿日期 2015-03-20作者简介王玲（1988-），女，湖北随州人，本科学历，硕士，护士。通讯作者欧阳艳琼（1973-），女，湖北武汉人，博士，硕士研究生导师，副教授。!4 7