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1、体格检查 T P R BP 一般状况： 体型（正力型 无力型 超力型 ） 发育（正常 畸形 ） 营养（良好 中等 良 ） 神志（清晰 模糊 ） 体位（自动 被动 借助 ） 查体（合作 不合作 ） 皮肤粘膜： 正常 颜色 湿度 水肿 弹性 疤痕： 压疮： 部位： 面积： 其他 淋巴结： 正常 （肿大 压痛） 头及器官： 头颅：正常 眼：正常 眼睑 眼球 结膜 巩膜 瞳孔 耳：正常
2、 外形 听力 鼻：正常 口腔：正常 咽 舌 颈： 正常（静脉怒张 甲状腺 气管） 胸部： 正常 对称 畸型 肺脏： 三凹征 心脏： 心界： 心律：（齐，不齐） 心率 杂音 腹部： 平坦 膨隆 腹式呼吸 静脉怒张 包块 移动性浊音 压痛 反跳
3、痛 肝 脾 肠鸣音 检查者： 检查日期： 其他检查：详见附表 脊髓损伤神经系统检查表 项目 左侧 右侧 感 觉 痛觉 温度觉 触觉 位置觉 振动觉 鞍区感觉 浅反射区 上腹壁 中腹壁
4、 下腹壁 提睾反射 跖反射 肛门反射 深反射区 肱二头肌 肱三头肌 膝腱 跟腱 球海绵体 病理反射区 Hoffman Babinski Chaddock Oppenheim
5、 Gordon 膑、踝阵挛 注：符号代表 正常：N；消失：－；阴性：（－）；减弱：＋；阳性：（＋） 肌张力评定（改良Ashworth法） 左 部位 右 日期 颈躯干 躯干 上肢 下肢 手 其它 评级标准： 0 无肌张力增加 Ⅰ 肌张力轻度增加：受累部分被动屈
6、伸时，在ROM之末，显现最小阻力或出现突然卡住和释放 Ⅰ+肌张力轻度增加：在ROM后50％范围内出现突然卡住，然后在后50％ROM均呈现最小阻力 Ⅱ 肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动 Ⅲ 肌张力严重增高：被动运动困难 Ⅳ 僵直：受累部位被动屈伸呈现僵直状态而不能动 Clonus阵挛分级： 0无阵挛 Ⅰ阵挛1—4秒 Ⅱ阵挛5—9秒 Ⅲ阵挛10—14秒 Ⅳ阵挛15秒以上 肢体周径 左 部位 右 日期 上臂鹰嘴突上10cm
7、 上臂鹰嘴突下10cm 大腿膑上15cm 大腿膑下15cm 检查者： 日期： 徒手肌力检查表 受检肌(群) 左 平面 右 三角肌/肱二头肌 C5 伸腕肌 C6 肱三头肌 C7 屈腕肌/手固有肌 C8 小指外展肌 T1 髂腰肌 L2 股四头肌 L3 胫前肌 L4
8、拇背伸肌 L5 腓肠肌 S1 检查者： 日期： 关节活动度检查评定表 右侧 评价时间 年 左侧 月 日 月 日 月 日 月 日 部位 检查 项目 正常值（度） 月 日 月 日 月 日 月 日 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 颈 前屈 ~60 后伸 ~70
9、 旋转 侧屈 躯干 后伸 ~20 屈曲 ~60 侧屈 ~40 旋转 ~30 肩 前屈 ~180
10、 后伸 ~50 外展 ~180 内旋 ~90 外旋 ~90 肘 屈曲 ~150 伸展 ~0 前 臂 旋前 ~90
11、旋后 ~90 腕 掌屈 ~90 背伸 ~70 桡偏 ~25 尺偏 ~65 四指 MP 屈曲 ~90 PIP 屈曲 ~100
12、 DIP 屈曲 ~80 拇指 MP 屈曲 ~60 PIP 屈曲 ~80 MP 伸展 ~10 DIP 伸展 ~10 外展 内收 月 日
13、 月 日 月 日 月 日 部位 检查 项目 正常值（度） 月 日 月 日 月 日 月 日 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 髋 屈 ~125 伸 ~15 外展 ~45 内收 ~45
14、 外旋 ~45 内旋 ~45 膝 屈曲 ~150 伸展 ~0 踝 背屈 ~20 跖屈 ~45 内翻 ~35 外翻 ~
15、25 趾 屈曲 伸展 1. MP：掌指关节、RIP：近排指间关节、DIP远排指间关节 2. 因痉挛而活动受限者在角度后加S 3. 因疼痛而活动受限者在角度后加P 4. N为正常活动范围 FIM记录表 评分 入院 出院 Ⅰ.自理活动 1. 进食 2. 梳洗修饰 3. 沐浴 4. 穿上身衣服
16、 5. 穿下身衣服 6. 上厕所 Ⅱ.大小便控制 7. 小便 8. 大便 Ⅲ.转移 9. 床轮椅 10. 入厕 11. 浴盆、沐浴室 Ⅳ.行进 12. 步行/轮椅 步行* 步行* 轮椅 轮椅 两者 两者 13. 上下楼梯 运动类评分合计： Ⅴ.交流 1
17、4. 理解 听* 听* 视 视 两者 两者 15. 表达 言语* 言语* 非言语 非言语 两者 两者 Ⅵ.社会认知 16. 社会交往 17. 解决问题 18. 记忆 认知类评分合计： 总计： *此处不评分，仅在所用方式上打√，如为步行，可在步行的横线上打√ FIM中功能水平评分标准 1 独立 活动中需另一人给予帮助（无帮助者） （1） 完全独立 构成活
18、动的所有作业均能规范地、安全地完成，不需要辅助设备或用品，并在合理的时间内完成 （2） 有条件的独立 具有一个或多个下述的情况活动中需要辅助设备，活动需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑 2 依赖 为了进行活动，病人需由另一个人给予监护或身体上的帮助所需的辅助水平如下： （1） 有条件的依赖 病人自己付出50%或更多的努力，他们所需的辅助水平如下： ①监护或准备 病人所需的帮助不多于备用（紧急时用）、提示或哄劝，帮助者与病人没有身体接触或者帮助者 ②最小量的接触身体的辅助 病人所需的帮助不多于轻触，他自己能付出5%或更多的努力 ③中度辅助 病人所需的帮助超出轻触或他付
19、出的努力仅为50%—75% （2） 完全依赖 病人付出的努力≤25%，需要最大量的和完全的辅助或者活动根本就不能进行，需辅助的水平又分为： ①最大量的帮助 病人付出的努力＜50%，但至少有25% ②完全辅助 病人付出的努力＜25% FIM功能独立分级 FIM评分最少为18分，最高为126分，根据评分情况，可作下面的分级： 126分：完全独立 108—125分：基本上独立 90—107分：极轻度依赖或有条件的独立 72—89分：轻度依赖 54—71分：中度依赖 36—53分：重度依赖 19—35分：极重度依赖 18分：完全依赖 为首两级可列为独立：最后3级可列为
20、完全依赖：中央3级可列为有条件的依赖。 泌尿生殖功能检查表 项目 第一次 第二次 第三次 第四次 外生殖器 排尿方法 尿意 膀胱容量 残余尿量 一次排尿量 一日尿量 排尿次数 尿常规 中段尿培养 尿流动力学检查 肾功能检查 阴茎勃起 性交动作 排精情况 精液化验 其他检查 既
21、往治疗 肛门直肠功能检查表 项目 第一次 第二次 第三次 第四次 肛门外观 排便方法 便意 便常规 既往治疗 其他检查 姓名 病历号 抑郁自评量表（SDS） 性别 年龄 疗区 床号 诊断： 注意：根据近一周感觉，选适当位置划钩。 项 目 偶有 有时 经常 持续 1. 我感到情绪居丧、郁闷 1 2 3 4 * 2. 我感到早晨心情最好 4 3 2 1 3. 我要哭或
22、想哭 1 2 3 4 4. 我夜间睡眠不好 1 2 3 4 * 5. 我吃饭向平时一样多 4 3 2 1 * 6. 我的性功能正常 4 3 2 1 7. 我感到体重减轻 1 2 3 4 8. 我为便秘烦恼 1 2 3 4 9. 我的心跳比平时快 1 2 3 4 10. 我无故感到疲劳 1 2 3 4 * 11. 我的头脑像往常一样清楚 4 3 2 1 * 12. 我做事情向平时一样不感到困难 4 3 2 1 13. 我做卧不安，难以保持平静 1 2 3 4
23、 * 14. 我对未来感到有希望 4 3 2 1 15. 我比平时更容易激怒 1 2 3 4 * 16. 我觉得决定什么事很容易 4 3 2 1 * 17. 我感到自己是有用的和不可缺少的人 4 3 2 1 * 18. 我的生活很有意义 4 3 2 1 19. 假若我死了别人会过得更好 1 2 3 4 * 20. 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西 4 3 2 1 注：前面注*号者为反序记分。 总分： 标准分： 记录时间： 检查者：
24、 姓名 病历号 焦虑自评量表（SAS） 性别 年龄 疗区 床号 注意：每一条文字后有四个字母分别表示：A没有或很少时间；B少部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间；E由工作人员评定 项 目 A B C D E 1. 我觉得比平时容易紧张或着急 1 2 3 4 2. 我无缘无故地感到害怕 1 2 3 4 3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐 1 2 3 4 4. 我觉得我可能将要发疯 1 2 3 4 * 5. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 4 3
25、 2 1 6. 我手脚发抖打颤 1 2 3 4 7. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 1 2 3 4 8. 我感觉容易衰弱和疲乏 1 2 3 4 * 9. 我能心平气和，并且容易安静坐着 4 3 2 1 10. 我觉得心跳得很快 1 2 3 4 11. 我因为一阵阵头晕而苦恼 1 2 3 4 12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 1 2 3 4 * 13. 我吸气呼气都感到很容易 4 3 2 1 14. 我手脚麻木和刺痛 1 2 3 4 15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼 1 2 3 4 16. 我常常要小便 1 2 3 4 * 17. 我手脚常常是干燥温暖的 4 3 2 1 18. 我脸红发热 1 2 3 4 * 19. 我容易入睡并且一夜睡得很好 4 3 2 1 20. 我做噩梦 1 2 3 4 注：前面注*号者为反序记分。 总分： 标准分 记录时间： 检查者：
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