妊娠生理.doc

第二章
妊娠生理
妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体内排出是妊娠的终止。由于受精的日期不易确定，临床上是以末次月经的第一天作为妊娠的开始。妊娠全过程共10个妊娠约（一个妊娠月为4周），即40周、280天。
第一节 胚胎的形成
一、受精
精子与卵子相结合的过程为受精。卵子从卵巢排出后，经输卵管伞端进入壶腹部，与从阴道经宫腔而达输卵管的精子相遇而结合。受精后的卵子称受精卵或孕卵。
二、受精卵的发育、输送与着床
受精卵进行分裂的同时，借助输卵管纤毛的摆动及平滑肌蠕动，逐渐向子宫腔移动，约在受精后第3天，分裂成由16个细胞组成的实心细胞团，称桑椹胚。约在受精后第4天到达子宫腔，在子宫腔停留第3~4天后发育成囊胚（胚泡），囊胚侵入子宫内膜并被埋于其中的过程称 着床或植入。植入约6~8天起始，第11~12天完成。植入部位多在子宫体上部的前壁或后壁。着床经过定位、粘着和穿透三个阶段。着床必备的条件是：①透明带消失，②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育消失；④孕妇体内有足够量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。
第二节 胎儿附属物
胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。
一、胎盘
１.胎盘的形成　　胎盘由底蜕膜、叶状绒毛膜和羊膜构成。叶状绒毛膜为构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。叶状绒毛膜的绒毛有两种。少数绒毛似树根样深扎于底蜕膜中，称固定绒毛；大部分绒毛末端游离，称游离绒毛。绒毛与绒毛之间的空隙称为绒毛间隙。这些间隙与蜕膜血管相通 ，充满着母血，绒毛即浸在间隙的母血之中。胎盘约在妊娠12周末形成。
２.胎盘的结构 　　妊娠足月的胎盘呈椭圆形，重500~600g，约为足月胎儿体重的1/6,直径16~20cm，厚约2.5cm，中间厚，边缘薄。胎盘分母体面与胎儿面。母体面与子宫壁紧贴，呈暗红色，被许多浅沟分成15~20个小叶；胎儿面覆有羊膜，光滑，呈灰白色。脐带附着于胎儿面中央或稍偏，脐动、静脉从脐带附着点向四周呈放射状分布，分支伸入胎盘各小叶，直达边缘。

３.胎盘的血液循环　　流经脐动脉的胎儿血液将胎儿代谢产物和二氧化碳运入胎盘的绒毛血管，胎血再从绒毛的毛细血管网流经脐静脉，将氧和营养物质运回胎体。母血经底蜕膜螺旋小动脉开口流入绒毛间隙内，再经蜕膜小静脉开口流回母体循环中。绒毛血管内的胎血与绒毛间隙中的母血并不直接相通，而是隔着绒毛中的血管壁、间质和绒毛上皮细胞，主要靠渗透、扩散作用进行物质交换。
４胎盘的功能
⑴气体交换：胎儿通过胎盘与母体进行气体交换，利用胎血与母血中氧与二氧化碳分压差，以单纯扩散方式进行交换，吸收氧而排出二氧化碳。
⑵供给营养：胎儿生长发育所需的营养物质，如葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、水、电解质和水溶性维生素等，都由母体经胎盘供给。
⑶排泄废物：胎儿的代谢产物如尿素、尿酸、 肌酐⑷等，均经胎盘渗入母血而排出。
⑷防御功能：母体血液内的免疫抗体能通过胎盘进入胎儿体内，使胎儿在出生后一段时间内具有一定的免疫能力。胎盘能阻止母血中某些有害物质进入胎儿血中，但这种屏障作用有限，
体积微小的病毒及某些药物可通过胎盘进入胎体。有些病原体如结核杆菌、疟原虫、弓形虫、衣原体等可在胎盘形成病灶，破坏绒毛后进入胎儿血液中感染胎儿。
⑸合成功能：胎盘能合成多种激素和酶。蛋白类激素有人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）、人胎盘生乳素等；甾体类激素有雌激素、孕激素等；酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等；还
能合成前列腺素、多种神经递质、多种细胞因子、生长因子。以下仅介绍其合成的激素：①
人绒毛膜促性腺激素：由合体滋养细胞产生。主要作用是使月经黄体继续发育成妊娠黄体，以维持妊娠。停经35天左右即可从孕妇血或尿中检出，至妊娠8~10周以后时达高峰，12周以后逐渐下降。至妊娠中晚，维持到分娩，产后期血清浓度仅为峰值的10%，维持到分娩，产后2周消失。②雌激素：主要来自胎盘和卵巢。孕妇血中雌激素的量随妊娠的进展而增加，产后突然下降。孕妇尿中有多种雌激素，主要是雌三醇（E3） ，至妊娠末期雌三醇值为非孕妇女的1000倍。对母体血、尿和羊水中雌三醇的含量测定是目前常用的检查胎盘功能的方法。③孕激素：主要来自胎盘和卵巢。随着妊娠进展逐渐增高，与雌激素共同参与妊娠期母体各系统的生理变化。④人胎盘生乳素（HPL）：由合体滋养细胞分泌，可以促进母体乳腺发育和胎儿生长。
二、胎膜
胎膜由包蜕膜、真蜕膜、平滑绒毛膜和羊膜组成。
１．蜕膜　　受精卵植入分泌期的子宫内膜后，子宫内膜增厚成蜕膜。按蜕膜与孕卵及子
宫壁的关系，将其分为底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜三部分。孕卵着床处的蜕膜，位于孕卵与子宫肌层之间的为底蜕膜；覆盖在孕卵上的为包蜕膜；除底蜕膜与包蜕膜之外，覆盖子宫腔表面的蜕膜统称为真蜕膜。妊娠早期，孕卵在子宫腔一侧发育，包蜕膜与真蜕膜之间有空隙，至孕 12周后，由于胎儿逐渐长大，空隙消失，两层有空隙，至孕蜕膜贴近而融合，形成胎膜的一部分，底蜕膜形成胎盘的一部分。
２.绒毛膜　　孕卵外层细胞称滋养层。囊胚植入子宫内膜以后，滋养层表面有许多毛状突起称绒毛，继续发育，称为绒毛膜。开始绒毛直接从蜕膜中吸收营养，以后与底蜕膜接触的绒毛因血液供应丰富，绒毛呈树枝状反复分支称为叶状绒毛膜，是构成胎盘的主要部分。与包蜕膜接触的绒毛，因血液供应不足，绒毛逐渐退化而变光滑，称平滑绒毛膜，构成胎膜的一部分。
３．羊膜　　羊膜即早期胚胎的羊膜囊壁，为半透明、无血管、富有韧性的薄膜，附着于绒毛膜内面，与胎盘、脐带的羊膜相连，具有转运溶质和水以维持羊水的平衡，产生血管活性肽、生长因子、细胞因子的功能。
三、脐带
脐带为连接胎儿与胎盘的纽带，是由体蒂发展而来。外层为羊膜，内有两条管腔小、管壁厚的脐动脉，一条管腔大而管壁薄的脐静脉。血管周围充满保护作用的胶样结缔组织，称华通胶。脐带长30~60cm ，平均长约50cm，是母体与胎儿循环的通道，一旦受压，血运受阻，可危及胎儿生命。
四、羊水
羊膜腔内的液体称为羊水。羊水可能来源于母体血浆的漏出液和胎儿尿液。羊水不是静止的，而是经常进行着交换。妊娠足月时，羊水量约800ml，呈弱碱性，略混 浊，内含胎脂、毳毛、上皮细胞、激素和酶等。
羊水的存在使胎儿在宫腔内有一定的活动度，防止胎体畸形及胎肢粘连；减少母体对胎动的感觉；保护胎儿不受外来损伤；通过对羊水的检查可监测胎儿的成熟度性别及某些遗传性疾病；分娩时能传导子宫收缩的压力，形成前羊水囊，促使子宫颈口扩张；破膜后可润滑产道。
第三节 胎儿发育
一、 胎儿发育特征
描述胚 胎、胎儿发育的特征，以4周为一个孕龄单位。妊娠开始的8形成时期，称为胚胎。从第9周起称为胎儿，是各器官进一步发育成熟的时期。妊娠各周胎儿发育的特征如下：
8周末：胚胎已初具人形，各内脏器官的原基已形成，B 超检查可见早期心脏形成及胎心搏动。
12周末：胎儿身长约9cm，头臂长约6~7cm，体重约14g。胎儿外生殖器已开始发育。
16周末：胎儿身长约16cm，头臂长约12cm，体重约110g。。从外生殖器可确定胎儿性别。骨骼系统进一步发育，部分孕妇能自觉胎动。
20周末：胎儿身长约20cm，体重约320g。临床检查可，体重约听到胎心音。胎身有毳毛、胎脂。开始出现吞咽、排尿功能。
24周末：胎儿身长约30cm ，体重约630g。内脏器宫已发育齐全，皮下脂肪开始沉着，但皮肤仍呈皱缩状。周末：胎儿身长约
28周末：胎儿身长约35cm，体重约1000g。皮下脂肪不多。出生后能啼哭，可呼吸，但易患特发性呼吸窘迫综合征，生活能力差，如加强护理可存活。
32周末：胎儿身长约40cm，体重1700g。皮肤深红，面部毳毛已脱落。出生后有一定生活能力，但仍需加强护理。
36周末：胎儿身长约45cm，体重约2500g。皮下脂肪发育良好，毳毛明显减少，指（趾）甲已达指（趾）端。出生后能啼哭及吸吮，生活能力良好。
40周末：胎儿发育成熟，身长约50cm，体重3000g以上。女性阴唇发育良好，男性睾丸已下降。外观体形丰满，皮肤粉红色，哭声响亮，吸吮力强，生活能力强。
二、胎头结构及特点
成熟胎儿的胎头是胎体的最大部分，胎头如能通过产道，胎儿其他部分即可顺利通过。
胎头颅骨由七块扁骨组成，即额骨、顶骨、颞骨各两块，枕骨一块。颅骨之间的缝隙称颅缝，
两额骨间为额缝，两顶骨间为矢状缝，顶骨与额骨间为冠状缝，顶骨与枕骨间为人字缝。各颅缝会合处的空隙称为囟门。矢状缝、冠状缝与额缝会合处的菱形区为前囟门（大囟门）；矢状缝 与人字缝会合处的三角区为后囟门（小囟门）。临床上检查矢状缝及前、后囟门的位置与骨盆的关系，可作为诊断胎方位的依据。
胎头径线：①双顶径：为两顶骨隆突间的距离，平均9.3cm ②枕下前囟径：自前囟门中心至枕骨隆突下方的距离，平均9.5cm；③枕额径：自鼻根至枕骨隆突的距离，平均11.3cm；
④枕颏径：自颏骨下方至后囟门顶部的距离，平均13.3cm。
一、妊娠期母体的生理变化
妊娠期由于胎儿生长发育的需要，母体各系统发生一系列适应性的变化。
1.生殖系统
⑴子宫
1）子宫体：妊娠后，子宫明显增大、变软，肌细胞数目并不增多，但是子宫肌细胞肥大、伸长，胞浆内充满具有收缩活性的机动蛋白和肌浆蛋白为临产后子宫收缩提供物质基础。子宫底部在妊娠晚期增长速度最快，肌纤维最多，其次为子宫下段，宫颈部最少。孕12周后，增大的子宫超出盆腔；孕晚期子宫略向右旋，这与盆腔左侧为乙状结肠占据有关。非子宫与妊娠足月子宫比较：子宫大小由7cm×5cm×3cm增大至妊娠足月时的35cm×22cm×25cm；容量又5ml 增至约5000ml；重量由50g 增至约1000g。
2）子宫峡部：非孕时长1cm，妊娠后随子 宫增大逐渐伸展、拉长而变薄，妊娠后期形成子宫下段。临产时 可伸展至7~10cm，成为软产道的一部分。
3）子宫颈：局部肥大、充血、变软，呈紫蓝色。黏液分泌量增多，形成较稠的黏液栓，可防止细菌侵入宫腔。
⑵输卵管、卵巢：输卵管充血、水肿、变长，系膜血管增多。卵巢略增大，妊娠期卵巢不排卵。一侧卵巢可见妊娠黄 体，分泌雌、孕激素维持妊娠。妊娠10周后，其功能由胎盘取代，并开始萎缩。
（3）外阴、阴道：外阴有色素沉着，组织松软。阴道黏膜呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增加；阴道分泌物增多，酸度增高。
２.乳房　　胎盘分泌的雌、孕激素可分别刺激乳腺管和乳腺泡增生，使乳房增大；垂体生乳素及胎盘生乳素也参与乳腺的发育完善，为泌乳作准备。乳头和乳晕有明显色素沉着，乳晕处有皮脂腺突起，称蒙氏结节。孕末期，乳头可挤出少许黄色乳汁，称初乳。
３.血液及循环系统　妊 娠 期血容量增加，至32～34周达高峰，增加40%~45%，平均增加1450ml，维持此 水平至分娩。血浆增加多于红细胞增加，血浆增加约1000ml，红细胞增加约450ml，出现血液稀释，因此呈现生理性贫血。妊娠期纤维蛋白原及凝血因子含量增高，使血液处于高凝状态。妊娠后期白细胞可增加至（10~15）×109/L，血沉也增快，可达100mm/h。由于血容量及新陈代谢增加，心搏出量增加，因此心率加快，每分钟可增加10~15次。随着子宫的增大使得膈肌上抬，心脏向左前上方移位，大血管扭曲，故在心尖区及肺动脉瓣区可听到Ⅰ~Ⅱ级柔和的吹风样收缩期杂音。妊娠期收缩压不发生改变，舒张压因外周血管扩张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路而轻度降低，使脉压稍增大。随着妊娠月份的增加，回流入下腔静脉的血量增多，加之妊娠子宫的压迫，下肢、外阴和直肠的静脉压升高，可出现下肢及外阴静脉曲张或痔。孕妇长时间处于仰卧位时，妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量和心排出量均减少而致血压下降，称仰卧位低血压综合征。
４.泌尿系统　　妊娠期肾血流量及肾小球滤过率比孕前增加，整个妊娠期维持高水平，肾血流量增加约35%，肾小球滤过率增加约流量增加约50%。可有少量蛋白及糖从尿中排出。输尿管在孕激素作用下，张力减低，轻度扩张，蠕动减弱，尿液滞留，易导致感染，可发生肾盂肾炎。由于子宫右旋，右侧输尿管受压，所以右侧肾盂肾炎更为常见。增大的子宫或胎头压迫膀胱可引起尿频。
５.呼吸系统　　妊娠期胸廓横径及前后径加宽，周径加大，膈肌上抬，孕妇耗氧量于妊娠中期增加10%~20%，肺的通气量约增加40%，有过度换气现象，是动脉血氧分压高于二氧化碳分压，有利于供给孕妇及胎儿所需的氧气。妊娠晚期因子宫增大，腹肌活动幅度减少，以胸式呼吸为主，气体交换维持不变。呼吸道黏膜充血、水肿，局部抵抗力降低，易发生上呼吸道感染。
６.消化系统　　妊娠早期常出现恶心、呕吐、食欲减退，妊娠期胃肠道平滑肌张力降低，肠蠕动减弱，胃排空时间延长，易发生肠胀气或便秘。
７.内分泌系统　　妊娠期腺垂体增大明显，嗜酸细胞肥大、增多，形成妊娠细胞。在妊娠期由于妊娠黄体及胎盘分泌大量的雌、孕激素对下丘脑及腺垂体的负反馈作用，使促性腺激素分泌减少，导致卵巢无卵泡发育成熟，不排卵。垂体催乳素随妊娠进展逐渐增加，至妊娠足月分娩前达高峰，为非孕期的10倍，有促进乳腺发育的作用，为产后泌乳做准备。甲状肾上腺均有不同程度的增大，功能也增强。由于血液中游离的甲状腺素及皮质醇不多腺、故孕妇没有甲状腺、肾上腺功能亢进的表现。
８.新陈代谢　　妊娠中期以后，基础代谢率增高，至 妊娠晚期可增高15%~20% 。因受激素影响，可出现不同程度的水、钠潴留。适当的水、钠潴留可满足妊娠生理的需要。为了胎儿生长发育的需要，孕妇对糖、蛋白质、脂肪的需求量大为增加。同时，由于胎儿生长需要大量钙、磷和铁等矿物质，孕期应适量补充维生素D和钙，并要补充外源铁，以免 发生缺铁性贫血。
９.皮肤　　妊娠期黑色素增多，面部、乳头、乳晕、腹白线、外阴等处有色素沉着，于产后可自行消退。由于子宫增大，腹壁皮肤的皮下弹力纤维断裂，呈现条状，称妊娠纹。初孕妇的妊娠纹呈紫红或淡红色，产后变成银白色且永久不退。的妊娠纹呈紫红或淡红色，产后变成银白色且永久不退。
１０.骨骼、韧带　　妊娠期骨质一般无改变，如严重缺钙可引起骨质疏松和骨骼疼痛，妊娠后韧带松弛，孕妇可感觉腰骶部及肢体疼痛不适。
二、妊娠期母体的心理变化
在正常情况下，已婚育龄妇女对妊娠的心理反应包括积极和消极两个方面，即对为人母的向往和对分娩过程的恐惧。这两种心理反应随妊娠各期的生理变化而发生和发展，同时也受到主客观方面因素的影响，如孕妇年龄、健康状况、知识水平、婚姻、家庭、社会环境和经济条件等。作为护士，应能了解孕妇中共有的和个别的心理情况，以便满足其需求，促进正常分娩和维护母婴健康。
一般妇女在初知怀孕后最先出现的心情是喜悦，当出现严重妊娠反应时可产生某种程度的困扰和反感，但此种情绪将随反应的减退而消失。至胎动出现，孕妇便进入了母婴关系建立的开端，进而逐渐转入对正常健康婴儿出生的期待。这种随妊娠月份的增长而日见急切的期待心情是支持孕妇承受妊娠后期各种生理负担极为有利的心理因素。孕妇在孕期内的消极心理反应来自传统观念和他人反面经验给予的影响，及本人对妊娠生理知识的缺乏，它包括对妊娠期生理变化的疑虑和分娩过程中可能发生的种种危险的恐惧，如不给予适当的关注和指导，这些心理反应将随着预产期的逼近逐日增长，造成对日后分娩过程的消极影响。孕妇的婚姻和家庭情况对其心理反应亦具有很大影响，家庭中主要成员的关心体贴和照顾对孕妇是一种重要的心理支持。据证实，孕妇的情绪对其本身的健康和对胎儿的生长发育均能产生影响，现代产科护理主张对孕产妇的照料应包含对其家属和家庭情况的关注。护理人员了解妊娠期孕妇及家庭成员的心理变化，可给予适当的护理照顾，使孕妇及家庭成员能适当地调适，迎接新生命的来临。