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震颤麻痹
（帕金森病）

概述
震颤麻痹又称Parkinson病（帕金森病），是中年以后发病，主要病变在黑质和纹状体通路，因多巴胺生成减少导致静止性震颤、肌强直（肌张力增高）、运动徐（迟）缓为主要表现的一种常见的神经系统变性疾病。
病因
    病因尚不明，目前的研究倾向于与年龄老化遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。原发性震颤麻痹病因不明继发性者可因脑血管病（如腔隙梗塞）、药源性（如服用酚塞嗪类、单胺氧化酶抑制剂三环类、丁酰苯类抗精神病药等）、中毒（一氧化碳、锰、汞等）、脑炎、脑外伤、脑肿瘤和基底节钙化等引起。
　　1)年龄老化：帕金森病主要发生于中老年人40岁以前发病少见提示老龄与发病有关研究发现自30岁以后黑质多巴胺能神经元酪氨酸氧化酶和多巴脱羧酶活力纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少然而仅少数老年人患此病说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病年龄老化只是本病发病的促发因素
　　2)环境因素：流行病学调查结果发现帕金森病的患病率存在地区差异所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质损伤了大脑的神经元
　　3)遗传易患性近年在家族性帕金森病患者中曾发现a共同核素基因的Alα53THr突变但以后多次未被证实
　　4)家族遗传性：医学家们在长期的实践中发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向有帕金森病患者的家族其亲属的发病率较正常人群高一些
　　目前普遍认为帕金森并非单一因素多种因素可能参于其中遗传因素可使患病易感性增加只有与环境因素及衰老的相互作用下通过氧化应激线粒体功能衰竭钙超载兴奋性氨基酸毒性作用细胞凋亡免疫异常等机制才导致黑质多巴胺能神经元大量变性丢失而发病
症状
    本病多发生在50岁以后，约3/4患者起病于50～60岁之间，有家族史者起病年龄较轻，本病起病隐袭，缓慢进行性加重，以震颤、肌强直及运动徐缓为临床主要表现。
    一、震颤：常为首发症状震颤多自一侧上肢远端（手指）开始，呈节律性搓丸样动作。随病情的进展，震颤渐波及同侧下肢和对侧上下肢，长呈“N”字型进展通常有肢重于下肢，下颌、口唇、舌和头部的震颤多在病程后期出现。震颤大多数在静止状态时出现，随意活动时减轻，情绪紧张时加剧，入睡后则消失。
典型的表现是手指节律性震颤呈"搓丸样动作"初期为静止性震颤晚期可变为经常性情绪激动时加重睡眠时停止
    二、肌强直（肌张力增高）：全身肌肉紧张度均增高。四肢因伸屈肌张力增高，致被动伸屈其关节时呈均匀一致的阻抗而称为铅管样强直（关节被动运动时始终保持阻力增高），如伴有震颤则其阻抗有断续的停顿感，称齿轮样强直（肌强直与伴随的震颤叠加检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿）随后呈“折刀样强直”（被动运动随后会讯速减弱如同打开水果刀的折刀样感觉）。面肌张力增高显得表情呆板呈面具状脸。
    三、运动徐慢（运动障碍）：常因肢体及手部肌肉强直而难以完成精细动作表现为随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少。患者翻身、起立、行走、转弯都显得笨拙缓慢，穿衣、梳头、刷牙、穿鞋系带、扣钮扣等动作难以完成，生活不能自理写字时笔迹颤动或越写越小，称书写过小征。步态障碍甚为突出早期表现行走时下肢拖步上肢不动随病情进展步伐逐渐变小变慢启步艰难一旦迈步以极小步伐前冲越走越快不能即时停步或转弯称"慌张步态"
行走时因姿势反射障碍，缺乏上肢应有的协同运动。
    四、其它症状：
   （1）植物神经功能障碍：患者汗液、唾液及皮脂分泌过多，常有顽固性便泌。
   （2）精神症状和智能障碍：以情绪不稳、抑郁多见，约15～30%患者有智能缺陷，以记忆力尤以近记忆力减退为明显，严重时可表现为痴呆。
反复叩击眉弓上缘产生持续眨眼反应眼睑阵挛（闭合的眼睑轻度震颤）和眼睑痉挛（眼睑不自主闭合）讲话缓慢音量低流涎严重时吞咽困难脂颜多汗顽固性便秘直立性高血压部分晚期出现轻度认知减退常见抑郁和视幻觉通常不严重典型者无腱反射改变跖反射屈性
检查无特异性
    1、部分患者脑电图见有异常。
    2、颅脑CT除脑沟增宽、脑室扩大外，无其它特征性改变。正电子发射断层扫描(PET)或单光子发射断层扫描(SPECT)在疾病早期可显示纹状体DA转运载体(DAT)功能显著降低DA递质合成减少和D2型DA受体活性在早期超敏后期低敏;对帕金森病早期诊断鉴别诊断及检测病情进展有一定价值.
    3、脑脊液检查在少数患者中可有轻微蛋白升高。 腰穿CSF(脑脊液)检查多巴胺代谢产物可见高香草酸降低
　　4. 尿中多巴胺及其代谢产物即高香草酸亦降低
　　鉴别： 1(继发性)帕金森综合征：有明确病因可寻如脑外伤病毒性脑炎等①药物或中毒：神经安定剂利血平胃复安等可导致可逆性帕金森综合征发生于治疗后或停药后数月;CO锰尘MPTP二硫化碳或焊接时接触烟尘亦可引起;②血管性：多发性梗塞病史假性球麻痹腱反射亢进病理征和神经影像学检查等可提供证据;③脑炎后：20世纪上半叶流行性的昏睡性脑炎后常遗留帕金森综合征目前罕见
　　2肝豆状核变性：隐性遗传性疾病约1/3有家族史青少年发病可有肢体肌张力增高震颤面具样脸扭转痉挛等锥体外系症状具有肝脏损害角膜K-F环及血清铜蓝蛋白降低等特征性表现可与帕金森氏病鉴别
　　3特发性震颤：属显性遗传病表现为头下颌肢体不自主震颤震颤频率可高可低低频者甚似帕金森震颤本病无运动减少肌张力增高及姿势反射障碍并于饮酒后消失心得安治疗有效等可与原发性帕金森氏病鉴别
　　4进行性核上性麻痹：可有运动迟缓和肌强直震颤不明显;早期出现姿势步态不稳和跌倒但本病有核上性眼肌麻痹(以垂直凝视不能最具特征性)可与帕金森氏病鉴别
　　5抑郁症：可类似PD且二者常在同一患者并存但抑郁症无肌强直和震颤抗抑郁药试验治疗可能有助于鉴别
　　6弥散性路易体病：多见于60-80岁以痴呆幻觉帕金森综合症运动障碍为临床特征痴呆最早出现进展迅速可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳但对其副作用极敏感
　　7亨廷顿病：如患者运动障碍以肌强直运动减少为主以被误认为PD根据家族史或伴痴呆可资鉴别
　　8多系统萎缩：主要累及基底节脑桥橄榄小脑及自主神经系统可有帕金森病样症状多数患者对左旋多巴不敏感且影像学检查可资鉴别
　　9皮质基底节变性：有皮质复合感觉缺失一侧肢体忽略失用失语和痴呆等皮质损害症状体检可见眼球活动障碍和病理征左旋多巴治疗无效
帕金森病可以并发哪些疾病？
1损伤是帕金森病不可忽视的并发症随着病情的发展震颤僵直协调功能障碍会逐渐累及运动功能脚下遇到障碍物时容易跌跤甚至可发生骨折等损伤冬天结冰及雨天湿滑的路面厕所及浴室潮湿光滑的瓷砖地板对于动作迟钝步履不稳的帕金森病病人都是危险的场所要格外小心避免摔跌
　　2常并发心理障碍和智能减损尤多见于晚期病人帕金森病表现的肢体震颤僵直动作笨拙以及缺乏面部表情而呈现的面具脸兼之说话含混不清语调单一音量降低流口水等使病人感到有失大雅心理上常有自卑感不愿参加社会活动不去公共场所疏于人际交往在治疗中及疾病发展过程中还可见到失眠焦虑抑郁痴呆等
　　3由于植物神经功能障碍导致消化系统并发症的发生表现为：①营养障碍和水电解质 紊乱与吞咽困难饮食减少液体补充不足有关吞咽困难是因为咽部肌肉的协调动作发生障碍咀嚼的速度减慢其结果是进食缓慢而更长时间地咀嚼使食物在口腔和咽喉部堆积;如进食过快则可导致噎塞和呛咳②食管扩张假憩室形成食管扩约肌功能不良胸骨后有烧灼感放射学证明有胃食管返流③胃排空延迟有人统计约占55%表现为餐后饱胀恶心呕吐④小肠运动功能不良由此产生腹胀感放射学检查提示小肠扩张⑤结肠功能不良主要表现为便秘其高发生率(50%～67%)和顽固性给病人带来痛苦使医生治疗棘手消化系统的各种并发症有其相同的病理生理基础都是由于胃肠平滑肌过度紧张运动缓慢相互协调不良所致
　　4感染是对帕金森病构成威胁的并发症一般的呼吸道感染发热都会使本病症状加重病人由于免疫功能低下感冒经常发生也容易罹患支气管炎肺炎胃肠炎等晚期卧床的病人完全丧失生活自理能力不能独立起坐甚则不能自行翻身兼之营养不良皮肤受压常致褥疮坠积性肺炎吸入性肺炎心功能衰竭是晚期病人常见的并发症最终可以导致死亡尿频也常成为帕金森病人求医的原因尤其夜间尿频给病人带来不少麻烦男性病人常合并前列腺肥大可导致排尿困难女性病人因护理不周尿便浸渍等可造成泌尿系统反复感染直至肾功能损害感染败血症是导致本病晚期死亡的重要原因
　　5肢体挛缩畸形关节僵硬等主要见于本病的晚期故对早中期病人应鼓励其多运动为晚期病人多做被动活动以延缓肢体并发症
治疗
    一、药物治疗：
   （一）抗胆碱能药：适用于早期轻症患者的治疗和作为左旋多巴的辅助药物。常用药物有：安坦2～4mg，2～3次/d；苯甲托品1～3mg，2～3次/d；开马君2.5～5mg，3/d，有口干、眼花、恶心等付作用，有青光眼忌用。  东莨菪碱：每次0.2-0.4mg3次/d.
   （二）多巴胺能药（多巴胺替代疗法）：
    1、左旋多巴：开始剂量125～250mg，3次/日，每隔3～5天增加250mg，通常日剂量为3g，一般不超过5g，分4～6次于饭后服，日用剂量大小以疗效较明显而付作用较小为度。有效率约80%，对肌强直和运动徐缓较震颤效果为好。
    2、美多巴：第一周用1/2片每日一次其后每隔1周每日增加半片直至最合适的剂量最多可达3-4片/日分4次服用
  3、信尼麦：信尼麦以10/100半片，3次/d开始，以后每2-3天增加1片，一日剂量为6～8片。顽固难治病例可用25/100片剂，日剂量不超过4片。
森纳梅脱：常用25/250剂型开始用森纳梅脱25/250的1/2片每日1次以后每隔日增加1/2片直至最适合剂量最大剂量勿超过森纳梅脱25/250每日4片分4次服
　　复方多巴胺制剂开始治疗后的2-5年内大多数帕金森病患症状好转在5-6年后疗效减退甚至症状比用药前更严重;仅有极少数患者比用药前病情有所好转
   （三）多巴胺能受体激动剂：
    1．嗅隐亭：已少用溴隐亭0.625mg/次1-2次/d2周内逐渐增加剂量每2周或每月增加1.25-2.5mg以找到最佳疗效的最小剂量
    2．里舒麦角晶碱：可以0.1mg/d开始，逐渐增量至疗效满意或日剂量3mg为止。
培高利特：每晚口服50ug,共2天;以后每隔3天增加100ug/d直到1.0-1.5mg/d左右的最适剂量3次/日饭后服用
　　泰舒达： 每日150-200mg.对静止性震颤更有帮助也可改善抑郁情绪
　　普拉克索：每晚口服0.25mg共一周以后每隔7天每日增加0.5mg.总量达1.0mg/d,分三次饭后服用
（四）. 抑制多巴胺降解。
复方地西泮、复方卡比多、卡比多巴片 。
    二、手术疗法：适用于症状局限于一侧或一侧症状相对较重，经药物治疗无效或难于忍受药物付作用，而年龄相对较轻的患者。 
可考虑立体定向手术目前深部脑刺激法对丘脑的底核或腹内侧区高频电刺激可改善症状丘脑切开术苍白球切开等可减轻对侧肢体的症状各组术后均有复发疗效不持久治疗侧肢体有轻微瘫痪状态目前已少应用胎儿黑质细胞移植于尾核壳核可短期改善症状减少复方多巴制剂的用量仅有短期疗效取材困难等缺点目前已少应用
　　三基因治疗：
TH基因转染的成肌细胞移植可以提高多巴胺神经递质50%能明显改善临床症状前景可观TH(移植转酪氨酸羟化酶)
帕金森病应该如何预防？
　　迄今帕金森病确切病因尚不十分清楚因此预防措施缺乏精确的针对性但许多研究已证实本文上述诸多危险因素与中脑黑质多巴胺神经元变性坏死存在着一定的因果关系若能针对危险因素采取相应的预防措施对预防帕金森病的发病和延缓病程进展肯定是有益的
　　一级预防(无病防病)
　　1对有帕金森病家族史及有关基因携带者有毒化学物品接触者均应视为高危人群须密切监护随访定期体检并加强健康教育重视自我防护
　　2加大工农业生产环境保护的力度减少有害气体污水污物的排放对有害作业人员应加强劳动防护
　　3改善广大农村及城镇的饮水设施保护水资源减少河水库水塘水及井水的污染保证广大人民群众能喝上安全卫生的饮用水
　　4老年人慎用吩噻嗪类利血平类及丁酰苯类药物
　　5重视老年病(高血压高血脂高血糖脑动脉硬化等)的防治增强体质延缓衰老防止动脉粥样硬化对预防帕金森病均能起到一定的积极作用
　　二级预防(早发现早诊断早治疗)
　　1早期诊断帕金森病的亚临床期长若能即早开展临床前期诊断技术如嗅觉机能障碍PET扫描线粒体DNA多巴胺抗体脑脊液化学电生理等检查将亚临床期帕金森病尽早发现采用神经保护剂(如维生素ESOD谷胱甘肽及谷胱甘肽过氧化物酶神经营养因子塞利吉林)治疗可能会延缓整个临床期的过程
　　2帕金森病早期虽然黑质和纹状体神经细胞减少但多巴胺分泌却代偿性增加此时脑内多巴胺含量并未明显减少称代偿期一般不主张用药物治疗可采用理疗医疗体育太极拳水疗按摩气功针灸等治疗以维持日常一般工作和生活尽量推迟抗震颤麻痹药物应用的时间但也有人主张早期应用小剂量左旋多巴以减少并发症这要因人而异择优选用　　3帕金森病失代偿期应使用药物治疗
　　三级预防(延缓病情发展防止病残改善生活质量)
　　1积极进行非药物如理疗体疗针灸按摩等及中西医药物或手术等综合治疗以延缓病情发展
　　2重视心理疏导安抚和精神关爱保证充足睡眠避免情绪紧张激动以减少肌震颤加重的诱发因素
　　3积极鼓励患者主动运动如吃饭穿衣洗漱等有语言障碍者可对着镜子努力大声地练习发音加强关节肌力活动及劳作训练尽可能保持肢体运动功能注意防止摔跤及肢体畸形残废
　　4长期卧床者应加强生活护理注意清洁卫生勤翻身拍背防止坠积性肺炎及褥疮感染等并发症帕金森病大部分死于肺部或其他系统如泌尿系统等的感染注意饮食营养必要时给予鼻饲保持大小便通畅以不断增强体质提高免疫功能降低死亡率