一级医院外科病种临床路径.doc

精索积液临床路径表单
适用对象：第一诊断为精索鞘膜积液（ICD-10：N43.302）
行手术精索鞘膜翻转术（ICD-9-CM-3：63.59）或精索鞘膜切除（ICD-9-CM-3:63.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤5天
日期
住院第1-2天
住院第3天
（手术日）
住院第4天
（术后第1天）
住院第5天（术后第2天，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
o 问病史，体格检查
o 完成病历及上级医师查房
o 完成医嘱
o 向患者及家属交代围手术期注意事项
o 签署手术知情同意书
o 术前预防使用抗菌药物
o 手术
o 术后向患者及家属交待病情及注意事项
o 完成术后病程记录及手术记录

o 观察病情
o 上级医师查房
o 完成病程记录
o 嘱患者下地活动

o 观察病情
o 上级医师查房
o 观察伤口情况，伤口换药
o 向患者及家属交代出院后注意事项
o 完成出院病程记录
o 出院
o 定期复查
重

点

医

嘱
长期医嘱：
o 泌尿外科疾病护理常规
o 三级护理
o 饮食
◎普食◎糖尿病饮食◎其他
o 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）
临时医嘱：
o 血常规、尿常规
o 电解质、肝肾功能
o 感染筛查，凝血功能
o X线胸片、心电图
o 手术医嘱
o 准备术前预防用抗菌药物
长期医嘱：
o 精索或精索鞘膜积液术后护理常规
o 一级护理
o 6小时后恢复术前饮食

临时医嘱：
o 输液
长期医嘱：
o 二级护理
o 口服抗菌药物
o 拔伤口引流条

临时医嘱：

出院医嘱：
o 今日出院

主要
护理
工作
o 入院介绍
o 术前相关检查指导
o 术前常规准备及注意事项
o 麻醉后注意事项
o 术后引流条护理
o 术后饮食饮水注意事项
o 术后活动指导
o 术后饮食饮水注意事项

o 指导介绍出院手续
o 遵医嘱定期复查

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士签名

医师签名

精索静脉曲张临床路径表单
适用对象：第一诊断为（ICD-10：I86.101）（ICD-9-CM-3：63.101）
行精索静脉曲张结扎术（ICD-9-CM-3：63.101
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤5 天
日期
住院第1-2天
住院第3天
（手术日）
住院第4天
（术后第1天）
住院第5天（术后第2天，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
o      问病史，体格检查
o      完成病历及上级医师查房
o      完成医嘱
o      向患者及家属交代围手术期注意事项
o      签署手术知情同意书
o      术前预防使用抗菌药物
o      手术
o      术后向患者及家属交待病情及注意事项
o      完成术后病程记录及手术记录

o      观察病情
o      上级医师查房
o      完成病程记录
o      嘱患者下地活动

o      观察病情
o      上级医师查房
o      观察伤口情况，伤口换药
o      向患者及家属交代出院后注意事项
o      嘱患者回院拆线
o      完成出院病程记录
o      出院
o      定期复查
重

点

医

嘱
长期医嘱：
o      泌尿外科疾病护理常规
o      三级护理
o      饮食◎普食
临时医嘱：
o      血常规、尿常规
o      生化全项
o      感染性疾病筛查，凝血功能
o      胸片，心电图
o      精液检查
o      手术医嘱
o      准备术前预防用抗菌药物
长期医嘱：
o      精索静脉曲张高位结扎术后护理常规
o      一级护理
o      6小时后恢复术前饮食

临时医嘱：
o      输液
长期医嘱：
o      二级护理
临时医嘱：

出院医嘱：
o      今日出院

主要
护理
工作
o      入院介绍
o      术前相关检查指导
o      术前常规准备及注意事项
o      麻醉后注意事项
o      术后引流管护理
o      术后饮食饮水注意事项
o      术后活动指导
o      术后引流管护理
o      术后饮食饮水注意事项
o      术后膀胱痉挛护理指导
o      指导介绍出院手续
o      遵医嘱定期复查

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名

医师

签名

睾丸鞘膜积液临床路径表单
适用对象：第一诊断为睾丸鞘膜积液（ICD-10:N43.301）
行睾丸鞘膜翻转术（ICD-9-CM-3:61.4901）或睾丸鞘膜切除术（ICD-9-CM-3:61.2）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤5 天
日期
住院第1-2天
住院第3天
（手术日）
住院第4天
（术后第1天）
住院第5天（术后第2天，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□     问病史，体格检查
□     完成病历及上级医师查房
□     完成医嘱
□    向患者及家属围手术期注意事项
□     签署手术知情同意书、输血同意书
□     术前预防使用抗菌药物
□     手术
□     术后向患者及家属交待病情及注意事项
□     完成术后病程记录及手术记录
□    观察病情
□    上级医师查房
□    完成病程记录
□    嘱患者下地活动
□     观察病情
□     上级医师查房
□     观察伤口情况，伤口换药
□     向患者及家属交代出院后注意事项
□    完成出院病程记录
□     出院 □ 定期复查
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□     泌尿外科疾病护理常规
□     三级护理
□     饮食
◎普食◎糖尿病饮食◎其他
□    基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）
临时医嘱：
□     血常规、尿常规
□     电解质、肝肾功能
□     感染性疾病筛查
□     凝血功能
□     X线胸片，心电图
□     手术医嘱
□     准备术前预防用抗菌药物
长期医嘱：
□     睾丸鞘膜积液术后护理常规
□     一级护理
□     6小时后恢复术前饮食

临时医嘱：
□     输液

长期医嘱：
□     二级护理
□     口服抗菌药物
□     拔伤口引流条

临时医嘱：

出院医嘱：
□     今日出院

主要
护理
工作
□     入院介绍
□     术前相关检查导
□     术前常规准备及注意事项
□    麻醉后注意事项
□    术后引流条护理
□     术后饮食饮水注意事项
□     术后活动指导
□     术后饮食饮水注意事项

□     指导介绍出院手续
□     遵医嘱定期复查
病情
变异
记录
□无 □有，原因：

1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．

□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名

医师
签名

腹股沟疝临床路径表单
适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）
行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日5-7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第2-3天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 病史询问与体格检查
□ 完成病历
□ 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案
□ 伴随疾病会诊

□ 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案
□ 完成术前准备
□ 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书
□ 向患者及其家属交待围手术期注意事项
□ 手术
□ 完成手术记录和术后病程记录
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
□ 确定有无术后并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 外科疾病护理常规
□ 二级护理
□ 普食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查
□ 心电图及正位胸片

长期医嘱：
□ 外科疾病护理常规
□ 二级护理
□ 普食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱
□ 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
□ 术前禁食水
□ 常规皮肤准备
□ 青霉素及普鲁卡因皮试
□ 预防性抗菌药物应用
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
□ 普通外科术后护理常规
□ 一级/二级护理
□ 饮食：根据病情
临时医嘱：
□ 心电监护、吸氧（必要时）
□ 切口处沙袋加压
□ 观察伤口情况
□ 其他特殊医嘱
主要护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 护理计划
□ 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查
□ 静脉取血（当天或此日晨）
□ 宣教、备皮等术前准备
□ 手术前心理护理
□ 手术前物品准备
□ 提醒患者术前禁食、水
□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者手术后活动
□ 夜间巡视
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4天
（术后第1天）
住院第5-7天
（出院日）
主要诊疗
工作
□ 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案
□ 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症
□ 完成常规病程、病历书写

□ 上级医师查房，明确是否出院
□ 通知患者及其家属今天出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书
□ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期
□ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 普通外科术后护理常规
□ 一级/二级护理
□ 普食（流食/半流食）
临时医嘱：
□ 止痛
□ 伤口换药
出院医嘱：
□ 出院带药

主要护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 手术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者手术后活动
□ 夜间巡视
□ 指导患者术后康复锻炼
□ 帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

血栓性外痔临床路径表单
适用对象：第一诊断为血栓性外痔（ICD-10：I84.3）
行血栓性外痔切除术(ICD-9-CM-3：49.47)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3天
时间
住院第1天
（急诊手术）
住院第2天
（术后第1天）
住院第3天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 病史询问，体格检查，完善病历
□ 进行相关检查
□ 完成病历
□ 上级医师查看患者，制订治疗方案
□ 医患沟通，签署手术知情同意书，通知手术室，急诊手术
□ 手术24小时内完成手术记录、术后首次病程记录
□ 上级医师查房
□ 评估辅助检查结果
□ 观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）
□ 完成术后病程记录
□ 切口换药
□ 观察术后病情
□ 确定符合出院指征
□ 向患者交代出院注意事项、复查日期
□ 完成病历
□ 通知出院

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 术前禁食
□ 二级护理
临时医嘱：
□ 急查血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查
□ 急查心电图、胸片
□ 必要时行直肠镜检查
□ 术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等）
□ 今日急诊行血栓性外痔切除术
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 半流饮食（创面较大或有肛周缝合切口者，应先禁食1~2天，并限制排便）
□ 坐浴 bid
□ 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）
□ 口服软化大便药、消水肿药
临时医嘱：
□ 创面渗血较多时，加用止血药
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊
主要护理
工作
□ 患者一般状况资料登记，建立护理记录
□ 术前准备
□ 术后护理
□ 观察患者一般状况，营养状况
□ 嘱患者保持肛门清洁，切忌用力排便
□ 记录患者一般状况，营养状况
□ 嘱患者出院后继续注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

混合痔临床路径表单
适用对象：第一诊断为混合痔（ICD-10：I84.102）
行混合痔外拨内扎术（ICD-9-CM-3：49.451）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤9天
日期
住院第1-2天
住院第3天（手术日）
术前与术中
术后
主要
诊疗
工作
□ 病史询问和体格检查
□ 完成首次病程记录、住院病历
□ 开出常规检查、化验单
□ 上级医师查房和手术评估
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各医疗文书
□ 手术医嘱
□ 麻醉和手术
□ 术前0.5小时使用抗菌药物
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
□ 向患者及家属说明手术情况
□ 完成手术记录、麻醉记录和术后病程记录
□ 开术后医嘱
□ 确定有无麻醉、手术并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 二级护理
□ 流质饮食
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸部X线平片
□ 术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等）
□ 药物过敏试验
长期医嘱：
□混合痔常规护理
□ 禁食
临时医嘱：
□ 液体治疗
□ 相应治疗（视情况）
长期医嘱：
□混合痔术后常规护理
□ 二级护理
□ 半流质饮食
□ 坐浴 bid（排便后）
□ 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）
□ 口服相应对症处理药物
临时医嘱：
□ 必要时液体治疗
□ 必要时使用止血药
□ 视情况静滴或口服抗菌药物
□ 口服止痛药
□ 创面渗出物较多时，伤口换药
主要
护理
工作
□ 环境介绍
□ 护理评估
□ 制定护理计划
□ 静脉取血（明晨取血）
□ 指导患者到相关科室进行检查
□ 饮食、心理、生活指导
□ 服药指导
□ 术前准备
□ 观察患者生命体征
□ 嘱患者保持肛门清洁，切忌用力排便
□ 观察手术创面有无渗血
□ 术后心理、生活护理
□ 疼痛护理

□ 记录患者一般状况，营养状况
□ 嘱患者继续注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁
病情变异记录

□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4天
（术后第1日）
住院第5-6天
（术后第2-3日）
住院第7-9天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 观察切口（观察内容：渗血、分泌物、水肿等）、有无疼痛及排便情况
□ 完成常规病程记录

□ 上级医师查房
□ 注意观察切口情况有无疼痛
□ 评估昨日检验结果
□ 完成常规病程记录
□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症，明确是否出院
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者及其家属交待出院后创面注意事项，预约复诊日期
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书
□ 将“出院小结”的副本交给患者或其家属
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 半流质饮食
□ 坐浴 bid
□ 根据创面水肿情况，选择肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）
□ 口服相应对症处理药物
临时医嘱：
□ 视情况应用口服止痛药
□ 创面换药
□ 复查血常规、尿常规等
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普通饮食
□ 坐浴 bid
□ 视创面情况选用肛内用药：栓剂或膏乳剂
□ 视创面情况选用肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）

临时医嘱：
□ 视情况口服止痛药
□ 创面渗出物较多时，伤口换药
临时医嘱：
□ 根据患者状况决定检查项目
□ 换药
□ 出院带药
主要护理
工作
□ 记录患者一般状况，营养状况
□ 嘱患者注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁
□ 记录患者一般状况，营养状况
□ 嘱患者继续注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁
□ 指导对疾病的认识及日常保健
□ 指导患者坐浴、清洁伤口（出院后创面不再换药）
□ 指导作息、饮食及活动
□ 指导复诊时间
□ 指导办理出院手续、结账等事项
□ 进行出院宣教
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

肛裂临床路径表单
适用对象：第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.0- K60.2）
行肛裂切除术（ICD-9-CM-3：49.04）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤9天
日期
住院第1-2天
住院第3天（手术日）
术前与术中
术后
主要
诊疗
工作
□ 病史询问和体格检查
□ 完成首次病程记录、住院病历
□ 开出常规检查、化验单
□ 上级医师查房和手术评估
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各医疗文书
□ 手术医嘱
□ 麻醉和手术
□ 术前0.5小时使用抗菌药物
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
□ 向患者及家属说明手术情况
□ 完成手术记录、麻醉记录和术后病程记录
□ 开术后医嘱
□ 确定有无麻醉、手术并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 二级护理
□ 流质饮食
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸部X线平片
□ 术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等）
□ 药物过敏试验
长期医嘱：
□ 肛裂常规护理
□ 禁食
临时医嘱：
□ 液体治疗
□ 相应治疗（视情况）
长期医嘱：
□ 肛裂切除术后常规护理
□ 二级护理
□ 半流质饮食
□ 坐浴 bid（排便后）
□ 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）
□ 口服相应对症处理药物
临时医嘱：
□ 必要时液体治疗
□ 必要时使用止血药
□ 视情况静滴或口服抗菌药物
□ 口服止痛药
□ 创面渗出物较多时，伤口换药
主要
护理
工作
□ 环境介绍
□ 护理评估
□ 制定护理计划
□ 静脉取血（明晨取血）
□ 指导患者到相关科室进行检查
□ 饮食、心理、生活指导
□ 服药指导
□ 术前准备
□ 观察患者生命体征
□ 嘱患者保持肛门清洁，切忌用力排便
□ 观察手术创面有无渗血
□ 术后心理、生活护理
□ 疼痛护理

□ 记录患者一般状况，营养状况
□ 嘱患者继续注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁
病情变异记录

□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4天
（术后第1日）
住院第5-6天
（术后第2-3日）
住院第7-9天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 观察切口（观察内容：渗血分泌物、水肿等）、有无疼痛及排便情况
□ 完成常规病程记录

□ 上级医师查房
□ 注意观察切口情况有无疼痛
□ 评估昨日检验结果
□ 完成常规病程记录
□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症，明确是否出院
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者及其家属交待出院后创面注意事项，预约复诊日期
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书
□ 将“出院小结”的副本交给患者或其家属
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 半流质饮食
□ 坐浴 bid
□ 根据创面水肿情况，选择肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）
□ 口服相应对症处理药物
临时医嘱：
□ 视情况应用口服止痛药
□ 创面换药
□ 复查血常规、尿常规等
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普通饮食
□ 坐浴 bid
□ 视创面情况选用肛内用药：栓剂或膏乳剂
□ 视创面情况选用肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）

临时医嘱：
□ 视情况口服止痛药
□ 创面渗出物较多时，伤口换药
临时医嘱：
□ 根据患者状况决定检查项目
□ 换药
□ 出院带药
主要护理
工作
□ 记录患者一般状况，营养状况
□ 嘱患者注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁
□ 记录患者一般状况，营养状况
□ 嘱患者继续注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁
□ 指导对疾病的认识及日常保健
□ 指导患者坐浴、清洁伤口（出院后创面不再换药）
□ 指导作息、饮食及活动
□ 指导复诊时间
□ 指导办理出院手续、结账等事项
□ 进行出院宣教
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

肛周脓肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61）
行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天
时间
住院第1天（急诊手术）
术前与术中
术后
主要
诊疗
工作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成住院病历和首次病程记录
□ 开具检查检验单
□ 上级医师查房，初步确定诊治方案和特殊检查项目
□ 手术医嘱
□ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书
□ 签署手术麻醉知情同意书，通知手术室急诊手术
□ 麻醉医师完成麻醉记录
□ 完成术后首次病程记录
□ 完成手术记录
□ 向患者及家属说明手术情况，交代病情观察及术后注意事项
□ 观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）
□ 完成术后病程记录
重点
医嘱
长期医嘱：
按普外科常规护理
二级护理
禁食或流质饮食
使用抗菌药物
临时医嘱：
急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查
急查心电图、胸片
术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等）
今日急诊在局麻或硬膜外麻醉下行肛周脓肿切开引流术
长期医嘱：
按腰硬外麻醉下肛周脓肿切开引流术后常规护理
一级或二级护理
禁食或流质饮食
使用抗菌药物
适当补液
临时医嘱：
创面渗血较多时，加用止血药
伤口更换敷料
主要护理工作
□ 入院介绍、入院评估、健康教育、心理支持
□ 生活护理
□ 静脉抽血
□ 患者相关检查配合的指导
□ 饮食：术前禁食禁饮
□ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物
□ 告知患者及家属术前流程及注意事项
□ 指导术前注射麻醉用药后注意事项
□ 备皮、药物过敏试验、肠道准备等
□ 术前手术物品准备
□ 术前注射麻醉用药
□ 术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位，6小时后可离床活动
□ 生活护理（一级或二级护理）
□ 观察患者生命体征及伤口情况
□ 疼痛护理
□ 指导术后小便
□ 健康教育
□ 饮食：半流质饮食
□ 保持肛门清洁，切忌用力排便
□ 心理支持
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第2天
住院第3-5天
主要
诊疗
工作
□ 上级医师查房
□ 观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）
□ 完成术后的病程记录
□ 切口换药
□ 上级医师查房
□ 观察生命体征、术后病情及伤口评估
□ 观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛
□ 评估辅助检查结果
□ 完成病程记录
□ 必要时门诊肛门部理疗
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 半流质饮食
□ 使用抗菌药物
□ 坐浴 bid
□ 必要时肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）
□ 口服对症处理药物
临时医嘱：
□ 适当补液
□ 创面渗血较多时，加用止血药
□ 伤口换药
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 半流质饮食
□ 使用抗菌药物
□ 坐浴 bid
□ 必要时肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）
□ 口服相应对症处理药物
临时医嘱：
□ 静滴抗菌药物
□ 伤口冲洗、换药
主要护理工作
□ 协助生活护理
□ 观察患者生命体征及伤口情况
□ 疼痛护理
□ 服药指导
□ 半流饮食指导
□ 坐浴、肛门部理疗指导
□ 健康教育
□ 保持肛门清洁，切忌用力排便
□ 心理支持
□ 协助生活护理
□ 观察患者生命体征及伤口情况
□ 疼痛护理
□ 服药指导
□ 半流饮食指导
□ 坐浴、肛门部理疗指导
□ 健康教育
□ 保持肛门清洁，切忌用力排便
□ 心理支持
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.

护士签名

医师签名

时间
住院第6天（术后第5日）
住院第7天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 注意观察生命体征及切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛
□ 评估辅助检查结果
□ 完成常规病程记录
□ 评估患者术后康复情况
□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约换药、复诊或有并发肛瘘时行第2次肛瘘切除时间
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书
□ 将“出院小结”的副本交给患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普通饮食
□ 坐浴 bid
□ 肛内用药：栓剂或膏乳剂
□ 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）
□ 口服软化大便药、消水肿药
临时医嘱：
□ 伤口冲洗、换药
临时医嘱：
□ 根据患者状况决定检查项目
□ 门诊换药
□ 出院带药
主要护理
工作
□ 协助生活护理
□ 观察患者生命体征及伤口情况
□ 疼痛护理
□ 服药指导
□ 坐浴、肛门部理疗指导
□ 健康教育
□ 饮食：普通饮食
□ 保持肛门清洁，切忌用力排便
□ 心理支持
□ 出院指导
□ 协助办理出院手续
□ 复诊时间
□ 作息、饮食、活动
□ 服药指导
□ 日常保健
□ 清洁卫生
□ 疾病知识及后续治疗
□ 造口护理指导
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

肛瘘临床路径表单
适用对象：第一诊断为肛瘘（ICD-10：K60.301）
高位、复杂肛瘘挂线治疗
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天
时间
住院第1天（急诊手术）
术前与术中
术后
主要
诊疗
工作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成住院病历和首次病程记录
□ 开具检查检验单
□ 上级医师查房，初步确定诊治方案和特殊检查项目
□ 手术医嘱
□ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、麻醉同意书或授权委托书
□ 签署手术麻醉知情同意书，通知手术室急诊手术
□ 麻醉医师完成麻醉记录
□ 完成术后首次病程记录
□ 完成手术记录
□ 向患者及家属说明手术情况，交代病情观察及术后注意事项
□ 观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）
□ 完成术后病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
按普外科常规护理
二级护理
禁食或流质饮食
使用抗菌药物
临时医嘱：
急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查
急查心电图、胸片
术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等）
今日急诊在局麻或硬膜外麻醉下行肛周脓肿切开引流术
长期医嘱：
按腰硬外麻醉下高位、复杂肛瘘挂线术后常规护理
一级或二级护理
禁食或流质饮食
使用抗菌药物
适当补液
临时医嘱：
创面渗血较多时，加用止血药
伤口更换敷料
主要护理工作
□ 入院介绍、入院评估、健康教育、心理支持
□ 生活护理
□ 静脉抽血
□ 患者相关检查配合的指导
□ 饮食：术前禁食禁饮
□ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物
□ 告知患者及家属术前流程及注意事项
□ 指导术前注射麻醉用药后注意事项
□ 备皮、药物过敏试验、肠道准备等
□ 术前手术物品准备
□ 术前注射麻醉用药
□ 术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位，6小时后可离床活动
□ 生活护理（一级或二级护理）
□ 观察患者生命体征及伤口情况
□ 疼痛护理
□ 指导术后小便
□ 健康教育
□ 饮食：半流质饮食
□ 保持肛门清洁，切忌用力排便
□ 心理支持
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第2天
住院第3-5天
主要
诊疗
工作
□ 上级医师查房
□ 观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）
□ 完成术后的病程记录
□ 切口换药
□ 上级医师查房
□ 观察生命体征、术后病情及伤口评估
□ 观察切口及排便情况：有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛
□ 评估辅助检查结果
□ 完成病程记录
□ 必要时门诊肛门部理疗
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 半流质饮食
□ 使用抗菌药物
□ 坐浴 bid
□ 必要时肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）
□ 口服对症处理药物
临时医嘱：
□ 适当补液
□ 创面渗血较多时，加用止血药
□ 伤口换药
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 半流质饮食
□ 使用抗菌药物
□ 坐浴 bid
□ 必要时肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）
□ 口服相应对症处理药物
临时医嘱：
□ 静滴抗菌药物
□ 伤口冲洗、换药
主要护理工作
□ 协助生活护理
□ 观察患者生命体征及伤口情况
□ 疼痛护理
□ 服药指导
□ 半流饮食指导
□ 坐浴、肛门部理疗指导
□ 健康教育
□ 保持肛门清洁，切忌用力排便
□ 心理支持
□ 协助生活护理
□ 观察患者生命体征及伤口情况
□ 疼痛护理
□ 服药指导
□ 半流饮食指导
□ 坐浴、肛门部理疗指导
□ 健康教育
□ 保持肛门清洁，切忌用力排便
□ 心理支持
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.

护士签名

医师签名

时间
住院第6天（术后第5日）
住院第7天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 注意观察生命体征及切口及排便情况：有无便血、切口