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腰骶丛损伤

【概述】

　腰骶丛神经损伤（lumbosacral nerve injury）临床较为少见，主要因其位于骨盆内，与臂丛神经易受到牵拉移位、撕裂撕脱损伤不同，其受到稳定的骨盆骨性结构保护，对一般外伤作用力的抵抗力较强。只有发生了威胁生命的高能量损伤——严重的骨盆骨折、后环断裂移位时才出现腰骶丛损伤。目前，腰骶丛损伤的诊断与处理仍是一个棘手的问题，应当予以高度重视。

【解剖与解剖生理】

腰骶丛由腰丛和骶丛组成。腰丛来源于腰1~3神经根前支、一部分胸12和一部分腰4，其位于腰大肌深面、腰椎横突前方。腰丛的主要分支为股神经（腰2~4后股）、闭孔神经（腰2~4前股），还包括支配腰大肌、髂肌和腰方肌的肌支和股前外侧皮神经（腰2~3）、髂腹下神经（腰1）、髂腹股沟神经（腰1）、生殖股神经（腰1~2）。骶丛来源于腰4~5、骶1~3神经根前支和一部分骶4前支，其中腰4~5神经根组成腰骶干，长3~4cm，横断面是卵圆形，宽约10mm，厚4mm，含约40个神经束及许多神经外膜成分。它位于腰大肌下方，在骶骨体外侧斜行向外下横越骶髂关节前方，位于髂总血管后方，在梨状肌上缘加入骶丛汇合。骶丛的主要分支为坐骨神经，其中胫神经及腘绳肌支部分来源于腰4~5、骶1~3的前股，腓总神经来源于腰4~5、骶1~2的后股；还包括臀上神经（腰4~5、骶1臀下神经（腰5、骶1~2）、阴部内神经（骶2~4）、股后皮神经（骶1~3）和支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等的肌支（图1、图2）。

　　　　　　　　　　　图1　腰骶丛的解剖组成

　　　　　　　　图2　腰骶丛与骨盆的解剖关系　
（引自Kline　DG，et　al.　Altas　of　Peripheral　Nerve　Surgery.　2001.）

【病因与发病机制】

腰骶丛损伤的病因多为高速交通事故、高处坠落、塌方等致骨盆骨折、骨盆环破裂，尤其后环断裂移位，如骶骨骨折、骶髂关节骨折脱位时。正常时腰骶丛在骨盆内的移动度极小，而腰骶丛损伤的机制常为骨盆后环骨折移位或合并关节脱位所造成的牵拉致伤，少数为压迫性损伤。病理性改变可以是神经失用、轴突断裂，严重者神经断裂，个别神经根撕脱。

大宗骨盆骨折并发腰骶丛及主要分支损伤的发病率为0.7％~15%（Patterson和Morton　1973，Weis等1984），双侧骨盆骨折为23％（Majeed　1992），儿童骨盆骨折为1.6%（Canale，1991）。神经损伤的发生率和骨折的部位及其严重程度有关。由于骶神经丛行经骶髂关节前方，因此骨盆移位的垂直不稳定性骨盆骨折（Tile　C型骨折）并发神经损伤的发病率明显增高，早在1972年，Huittinen　和Slatis报道为50%；近10年来，多宗报道为46％~64％（Conwey等1992；Vrahas等1992；Helfet等　1995；Pohlemann等1994；Reilly等1996）。 Dennis等（1988）报道骶骨骨折的神经损伤并发率为22％，其中骶骨翼（1区）并发率为5.9％，致腰5根部分损伤（坐骨神经为主），功能障碍轻微；骶骨孔（2区）为28.4％，常致腰5、骶1~2腹侧根损伤（坐骨神经为主），部分患者有直肠和膀胱功能障碍，腰5根损伤在于移位的骨折锐利边缘牵拉、切割；骶骨孔内侧（3区）最高，达56.8％，其中近80％的神经损伤引起直肠、膀胱和（或）性功能障碍。垂直不稳定性后环断裂很可能导致腹侧根的牵拉与撕脱；涉及中央管的骶骨骨折出现括约肌控制障碍最多见。

不稳定性骨盆骨折并发的神经损伤，临床多数为腰5或骶1根损伤。Huttinen和Slatis　（1992）报道最常见损伤部位是腰骶干神经根，且多根联合损伤多于单根损伤。臀上神经损伤最常见于骶髂关节骨折患者；闭孔神经损伤少见，但仅见于后环断裂时，而不是见于闭孔平面的骨折。牵拉性、连续性存在的神经损伤多于神经断裂、撕脱。Huittenen（1972）进行42例骨盆骨折死后解剖研究，其中38例为不稳定垂直骨折，20例尸解中发现有神经损伤的大体形态学改变，涉及4条神经，腰骶干和臂上神经最易受损伤。这两条神经损伤与半骨盆脱位伴向外旋转、向上移位有关。腰骶干损伤是由于半侧骨盆明显外旋与后上移位的牵拉所致。臀上神经损伤常因邻近骶髂关节处骨折碎片直接损伤所致。外侧骶骨体的粉碎骨折可压迫骶神经，骶髂关节粉碎骨折伴移位可致骶神经的硬膜损伤。有关腰骶丛神经结构与骶髂关节前方的解剖关系资料较少，Atlihan等（2000）解剖了60具尸体，发现腰4、腰5神经根从椎间孔发出后紧贴骶髂关节进入小骨盆入口。通过测量从骶髂关节近侧缘至骨盆边缘神经与骶髂关节的距离，腰4神经根与腰骶干（非腰5神经根）因其行程与骶髂关节的关系，神经与骶髂关节的距离小于1cm，认为是最易受损的神经。 腰骶丛根性撕脱伤由Nosik于1955年首先报道。1992年Maillard报道2例，并进行文献复习，均为个案报道，共32例，其中26例合并骨盆、骶骨骨折，3例腰椎横突骨折，1例第3腰椎部火器伤。1997年Chin和Chew报道3例，均为高速道路交通事故所致的骨盆垂直不稳定性骨折（Tile　C型骨折），同时合并其他严重创伤，伤后1个月才确诊腰骶丛根性撕脱。 对于骨盆骨折发生膀胱、直肠或性功能障碍的机制，现在认为主要并非由于低位骶神经根的损伤所致。Gunterberg（1976）认为只要保留单侧骶2~3神经根，就足以维持括约功能和性功能。Fallon等（1984）认为骨盆骨折合并泌尿功能、性功能障碍主要由于前骨盆环骨折移位合并膀胱、尿道损伤所致。 另外，除了骨盆骨折，腰骶丛也可由火器伤、刺伤等穿透性损伤致伤，常导致神经断裂，多合并腹、盆腔内脏器官与大血管多种损伤。腰骶丛损伤偶见于妊娠后期、分娩时受胎头或产钳压迫，或在骶前区受髂总动脉等变异的嵌压，还见于肿瘤切除、骨盆手术中的医源性损伤。Stoehr（1978）复习53例腰骶神经损伤的患者，除31例为外源性创伤引起，其余22例继发于髋关节手术。

【诊断要点】

诊断要点概述

不稳定性骨盆骨折时，腰骶丛损伤的早期临床诊断较为困难，原因在于患者多合并头、胸、腹及下肢损伤，神经损伤的临床表现常被其他伤情所掩盖，且多数患者不能配合医生做全身检查，到病情稳定后方才受到注意。因此，患者在早期复苏时及病情稳定后均应进行仔细的神经学检查，谨防漏诊。

1．病史　　有明确的外伤史，尤其存在不稳定性骨盆骨折、后环断裂时有并发骶腰丛损伤的可能。

2．临床检查　　临床神经检查注意腰4根以下（会阴、臀部和下肢）运动、感觉的功能检查，注意直肠、膀胱、括约肌功能及肛周感觉检查。由于骨盆骨折时合并的神经损伤常因患者伴发头部损伤、插管和使用镇静或麻醉药物的影响难于评价，仔细检测评价直肠和膀胱功能可以排除骶丛损伤。
神经损伤的重要表现是受损神经分布区的感觉和运动障碍。神经受损程度不一，从暂时性的麻痹到运动和感觉完全丧失，这常和骨折脱位的严重程度有关。对腘绳肌、踝背屈肌无收缩和大腿后、小腿外后及足部痛觉迟钝者则诊为坐骨神经成分损伤；对股内收肌麻痹及大腿内侧痛觉减退者即为闭孔神经成分损伤；对伤后膀胱功能障碍，远期遗有勃起功能障碍者，则诊为骶神经支或马尾损伤。
但由于受损神经可以是盆内各神经（为闭孔、阴部内），也可发生在组成各神经的腰骶干或腰1~5、骶神经前支，此外神经损伤又多为挤压或牵拉所造成的不全损伤，因此，仅根据临床检查多难于确定神经定位和定性诊断。

3．电生理学检查　　　
肌电图检查既可确定神经损伤的有无，又可为神经损伤的定位和定性诊断提供依据。如Weis报道28例（包括髋臼骨折、骶骨骨折和骶髂关节脱位三类）骨盆骨折，临床未发现有神经损伤表现，经肌电图检查发现11例（40%）分别有腰骶丛、坐骨神经、腰5骶1根或股神经损害的肌电图改变。Majeed（1992）行术前肌电图检查，发现一组骨盆骨折病例神经损伤发病率为33%，而临床仅一半患者有明显神经损伤表现。Helfet（1995）报道30例半骨盆垂直不稳定骨折术前体感诱发电位检查发现同侧神经损伤的有15例，占50％。因此，对涉及后环的骨盆骨折除应仔细进行临床神经学检查外，若有条件应考虑做肌电图、体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）检查，及早发现和确诊合并的神经损伤。

4．影像学检查　　Finney和Wulfman（1960）曾报道了一例脊髓造影证实的腰段脊神经撕脱。一般在伤后3周行脊髓造影。但有学者认为脊髓造影不做常规检查，因与臂丛根性撕脱伤不同，骶段较少有造影剂溢出至椎间孔外侧，腰段即使有外溢也并不代表神经根完全撕脱。X线平片、CT、CTM、MRI有助于了解骨盆骨折平面、骶骨垂直骨折、骶髂关节脱位、腰骶管断裂、椎间盘病变及节前根性撕脱等。　　
概括起来，骶腰丛损伤的诊断要点是：暴力损伤后，有下肢肌力减退、反射消失、感觉障碍，但不能用单一神经根或周围神经损伤所致解释，损伤平面位于骨盆内。所有涉及骶髂关节的骨盆骨折患者只要病情允许，均应进行全面的神经检查。电生理学、诊断性影像学检查在评价、确诊患者伤情中起着重要作用。MRI是一种首先的无创技术，脊髓造影仅用于MRI阴性时（Chin和Chew1997）。　
另外，对于不稳定性骨盆骨折，包括已经骨折手术复位固定，或下肢截肢但仍存在顽固性疼痛的患者，要考虑有腰骶神经根撕脱的可能。　

【治疗概述】

由于腰骶丛损伤多系骨盆后环骨折移位或合并关节脱位所造成的牵拉性损伤，病理性改变从多见的神经失用、轴突断裂，到少见但严重的神经断裂、神经根撕脱，故腰骶丛损伤的治疗，要针对致伤病因和神经损伤后的病理过程──传导阻滞、变性与再生，创造一个适合神经成功再生的最佳条件，最大限度地恢复损伤神经的功能。

1．不稳定骨盆骨折　　早期外科手术，恢复骨盆后环的解剖学结构，并牢固固定特别重要；防止继续持续牵拉已受牵拉损伤、并有张力的腰骶丛神经根，使受骨折处嵌压的神经减压；减少因骨痂或纤维化所致的晚期神经损伤。骨盆后环、骶骨骨折或髂骶关节脱位的复位固定，可在X线透视下闭合复位（最好有体感诱发电位术中监测）、经皮中空螺丝钉固定，或切开复位重建钢板、螺钉内固定，或骶骨棒固定。对于前后两处双重骨盆骨折一般要求分别内固定，在前后两处骨盆环已复位的情况下，有时也可只在前骨盆环做切开内固定，变两处骨折（脱位）为一处的稳定型。骨盆外固定架固定也是一种有效的早期治疗手段。

2．腰骶丛损伤　
（1）非手术治疗为主：Helfet等（1995）报道79%病人能完全或部分恢复；Majeed（1992）报道19例恢复患者中，37％完全恢复，63％部分恢复，时间持续至伤后2年。无迹象表明常规神经探查能改善骨盆骨折合并神经损伤患者神经功能恢复。Reilly等（1996）认为只要骨盆后环解剖复位、牢固固定，损伤神经的恢复有了最佳局部环境，平均随访2年，93％患者能自行恢复功能，有一半患者神经功能完全恢复。Dujardin等（1998）认为神经损伤的恢复具有不可预知性，大多数神经损伤因牵拉所致，可以先行非手术治疗，同时应用适宜的夹板或支具，防止畸形发生。

（2）手术探查、减压、神经修复慎用：骨盆骨折切开复位、内固定的同时是否要对损伤的腰骶丛进行手术探查、修复尚未定论。但对于骶骨骨折，术前X线显示骨性嵌压一个或多个神经根、单纯骨折复位不可能解除嵌压时，可行骶骨椎板切除、神经根减压术，不过对于神经根撕脱目前尚无有效的治疗方法。对于探查明确的神经根断裂可行神经缝合或移植术，但手术效果较差。Tolo（2000）认为儿童骨盆环骨折腰骶丛损伤，无根性撕脱的影像学表现，伤后6~9个月无临床神经功能恢复与肌电图恢复征象，可以探查神经干，如坐骨神经。年龄越小，神经移植的结果越好，但坐骨神经近神经根段损伤或根性撕脱一般不推荐做神经修复，因为损伤修复部位与运动终板之间的距离太远，以至于功能恢复太差。Denis等认为骶骨骨折合并神经损伤表现为足下垂者，应早期手术探查减压；有膀胱直肠障碍者，椎板切除减压较非手术治疗效果好。坐骨神经修复或减压成功率低，股神经行程较坐骨神经为短，若神经撕裂，可以行神经修复。骶骨骨折的骨折线方向决定着神经损伤。骶骨垂直型骨折涉及骶神经损伤患者直肠与膀胱功能可以正常，仅遗留感觉障碍；而骶骨横型骨折伴移位者，几乎所有患者合并神经功能障碍。 有关腰骶丛探查手术入路，Aramburo（1986）报道腹膜外与腹膜内入路显露腰骶丛，常用肌旁侧腹切口、经腹膜后分离显露腰丛；经腹切口分离显露骶丛。Linarte和Gilbert（1986）报道经骶骨入路显露骶丛：患者取俯卧位，象揭盖子一样提起骶骨以显露骶丛，同时可经旁切口探查修复臀区的坐骨神经与闭孔神经。 Carlstedt（1998）报道4例手术确诊，3例进行手术修复。其中一例28岁士兵，挤压伤性骨盆骨折，伤后7个月右下肢肌力与感觉仍完全丧失。腰骶干与骶1经腹膜内入路显露已被撕裂，缺损8cm，用10股神经移植修复。术后3年，髋部肌肉已有恢复，屈膝、屈踝，足部已有营养性保护性感觉。

3．灼性神经痛　　灼性神经痛仍然是一个棘手的问题。腰5、骶1　神经根或坐骨神经损伤所致灼性神经痛，无论早期和晚期药物难于控制疼痛。腰段交感神经阻滞有一定价值，可行交感神经丛切断。行背根进入区（DREZ）损害术也可治愈或缓解、减轻疼痛（Moossy等，1987）。

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