消化系统护理计划.doc

肝硬化标准护理计划常见的护理问题有：营养失调：低于机体需要量；体液过多（腹水）；有体液不足的危险；有皮肤完整性受损的危险；潜在并发症呼吸困难；潜在并发症感知改变；潜在并发症出血。营养失调：低于机体需要量【相关因素】肝代谢功能减退。恶心、呕吐、厌食。胆汁分泌不足。消化呼吸障碍。腹泻。【主要表现】消瘦乏力，精神不振。严重者卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽。浮肿、口角炎、夜盲症等。【护理目标】病人获得足够的营养，表现为浮肿或腹水消退。【护理措施】给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，对日常生活困难者，协且进食。提供一个整齐、清洁的进食环境，适当调节饮食的色、香、味，以增加食欲。若进食少，呕吐频繁者，遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸、白蛋白等。准确记录24h出入液量。监测体重、血清电解质等指标。【重点评价】体重的变化24h出入液量是否平衡。血清电解质水平。体液过多（腹水）【相关因素】门静脉压力增高。低蛋白血症。肝淋巴液生成过多。继发性醛固酮增多。抗利尿激素分泌增多。有效循环血容量不足。【主要表现】腹胀。腹部膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹。行走困难、气促、呼吸困难及端坐呼吸。脐疝。【护理目标】腹水减少，病人表现为腹围缩小。病人主诉自理能力增加，如下床、入厕、个人卫生等。【护理措施】给予低盐或无盐饮食（氯化钠2g/d）。严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限在500ml以内。对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g，并观察病人的一般情况。嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情况。监测A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。【重点评价】腹围缩小的程度。A/G比值、白蛋白、电解质等指标。有体液不足的危险【相关因素】使用利尿剂。大量放腹水。出血。呕吐、厌食。液体摄入量不足。【主要表现】病人主诉口渴，易出现脱水征。【护理目标】体液摄入充足，病人无脱水征。【护理措施】评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g，并观察病人的一般情况。嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情况。监测A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。【重点评价】腹围缩小的程度。A/G比值、白蛋白、电解质等指标。有体液不足的危险【相关因素】使用利尿剂。大量放腹水。出血。呕吐、厌食。液体摄入量不足。【主要表现】病人主诉口渴，易出现脱水征。【护理目标】体液摄入充足，病人无脱水征。【护理措施】评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。密切观察生命体征变化，及时发现脉压缩小、心率增快、面色苍白、出冷汗等休克先兆症状。迅速建立静脉通道，快速输液，以补充血容量；若并发出血，按出血常规处理。监测血压、脉搏、尿量的变化。【重点评价】皮肤、粘膜的湿度及弹性。血压、脉搏及尿量等指标是否正常。有皮肤完整受损的危险【相关因素】黄疸引起皮肤瘙痒。低蛋白血症引起全身水肿。营养不良。长期卧床。持续静滴垂体后叶素。【主要表现】受压处或穿刺部位皮肤发红，易发生褥疮或组织坏死。【护理目标】病人皮肤保持完整。【护理措施】注意全身皮肤、粘膜的保护：内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少对皮肤的摩擦。协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。长期卧床者要按时翻身，并按摩受压处，保持床单及衣服的整洁。对严重瘙痒的病人修剪病人的指甲，防搔伤皮肤。分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。遵医嘱给予止痒药，如止痒水擦、醋酸铅清洗等。低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。持续滴注垂体后叶素的病人，要密切观察穿刺部位有无发红、体液渗出、肿胀，定期更换穿刺部位。对液体外漏者要紧急处理，如局部普鲁卡因封闭、涂擦解毒号等。监测胆红素、血清白蛋白水平。【重点评价】病人皮肤、粘膜完整性有无损害。胆红素、血清白蛋白等指标。五、潜在并发症呼吸困难【相关因素】大量腹水。肺部感染。肝性脑病。【主要表现】呼吸增快、气急、易发生呼吸困难。【护理目标】病人表现为呼吸平稳。【护理措施】观察病人呼吸的频率、节律、深浅度及有无缺氧征。腹水明显者给予半卧位，使膈肌下降，减少肺瘀血，以减轻呼吸困难。长期卧床者，鼓励其咳嗽，翻身时拍打背部以促进有效排痰。肝昏迷病人出现呕血时，应去枕平卧，将头偏向一侧，防呕吐物误吸。保持呼吸道通畅，严重呼吸困难者给予氧气吸入。监测血气分析的各项指标。【重点评价】病人呼吸的频率、节律及深度。有无呼吸困难。呼吸困难改善的程度。动脉血气分析的指标是否正常。潜在并发症感知改变【相关因素】肝性脑病。【主要表现】轻度性格和行为改变，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺。回答问题尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼（击）样震颤。【护理目标】评估病人意识状态。对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴，做好安全防范措施。昏迷开始数日内禁食蛋白蛋，每日供给热量5.0-6.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，神志清楚后可逐渐增加蛋白质至40-60g/d.昏迷病人给予鼻饲流质以保障能量和营养的供给。保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或用食醋保留灌肠，禁用碱性肥皂液灌肠。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。监测血氨水平。【重点评价】病人意识水平。血氨水平。潜在并发症出血【相关因素】食管、胃底静脉曲张破裂。急性胃粘膜糜烂。消化性溃疡。【主要表现】因饮食不当、受凉等易致出血。【护理目标】病人无出血现象。及时发现出血现象。出血停止，病人表现生命体征平稳。【护理措施】给予少渣、少纤维饮食，避免油炸、过冷、过热的食品。观察有无呕血、黑便等现象。若并发出血：嘱病人卧床休息，安慰病人，及时清理床旁血迹和倾倒引流物，避免不良刺激而加重焦虑和恐惧情绪。密切观察呕血、黑便的次数、量、颜色、形状及时间，并详细记录之。遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克。遵医嘱使用止血剂，如垂体后叶素或善得定等。监测血压，脉搏、呼吸、神志每小时1次，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。【重点评价】病人有无出血现象。血压、脉搏、血红蛋白水平。急性胰腺炎病人标准护理计划常见的护理问题有：疼痛；有体液不足的危险；体温过高；组织灌注量改变；知识缺乏。 疼痛 相关因素 胰腺及其周围组织炎症。 胆道疾病。 胆道梗阻。 大量饮酒。 暴饮暴食。 腹膜炎。 主要表现 疼痛常位于上腹中部、亦有偏左或偏右。 疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛，可向腰背部呈带状放射。 病人主诉取弯腰抱膝体位可减轻疼痛。 当有腹膜炎时疼痛则弥漫全腹。 少数年老体弱者腹痛可轻微。 护理目标 病人主诉疼痛减轻或缓解。 护理措施 评估腹痛的部位、性质及持续时间。 避免衣服过紧，让病人采取舒适的体位，保证充足的睡眠，减轻疼痛。 密切观察腹部情况，了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围。 安慰病人，让病人了解腹痛是本病的一个症状，消除恐惧、焦虑情绪。 教会病人放松技巧，用听音乐、与人交谈等方式分散注意力，减轻疼痛。 遵医嘱给予解痉剂，如阿托品或东莨菪碱等，疼痛剧烈时可同时加用度冷丁。 疼痛剧烈时及时报告。 重点评价 告诉病人疼痛缓解的程度。 有体液不足的危险 相关因素 禁食。 呕吐。 发热。 肠梗阻。 主要表现 病人主诉口渴，易出现脱水征。 护理目标体液摄入充足，病人表现为无脱水征。 护理目标 体液摄入充足，病人表现为无脱水征。 护理措施 评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。 积极补充体液及电解质，维持有效循环血量。 持续胃肠减压，定时抽取胃液并详细记录，以减少胰腺分泌和减轻呕吐。 准确记录24h出入水量。 每日或不定期地检查血、尿淀粉酶值及血清电解质等指标。 重点评价 皮肤、粘膜的湿度及弹性。 24h出入液量。 血清电解质的指标。 体温过高 相关因素 胰腺及其周围炎症。 继发感染。 主要表现 水肿型胰腺炎：大多为中度发热，少数为高热，一般持续3-5d。 出血坏死型胰腺炎：大多为高热，且持续不退。 继发感染时，常呈弛张热。 护理目标 体温能降至正常。 体温能恢复正常。 护理措施 观察发热的类型及伴随症状。 密切观察体温的变化，若体温超过39，则给予降温处理。 病人出汗较多时，及时更换衣服，注意保暖，避免受凉。 做好口腔护理及皮肤的清洁护理，防止口腔感染和褥疮发生。 遵医嘱给予抗生素预防继发性感染。 重点评价 体温下降程度。 病人体温是否恢复正常。 组织灌注量改变 相关因素 出血坏死型胰腺炎。 有效循环血量不足。 主要表现 病初数小时突然出现血压下降，脉搏细弱，神志由淡漠转入昏迷，出现少尿甚至无尿、皮肤紫绀等。 起病后逐渐出现脉压下降，脉搏增快、脸色苍白、四肢冷凉、出冷汗、尿量减少、烦燥不安等。 护理目标 有效循环血量充足，无休克征。 及时发现和处理休克先兆，病人表现生命体征平稳。 护理措施 严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及尿量的变化，及早发现休克先兆症状。 迅速建立静脉通路，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品（如右旋糖酐），输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。 若循环衰竭症不见好转，则可加用升压药物，根据血压调节速度。 及时纠正酸中毒，静脉滴注碳酸氢钠时，注意观察，勿使液体外漏，避免局部组织坏死。 遵医嘱给予强心、利尿、透析等治疗，防止出现多器官功能衰竭。 重点评价 皮肤、粘膜湿度及弹性。 血压、脉搏、尿量指标的监测。 知识缺乏 相关因素 缺少信息。 缺乏指导。 主要表现 主诉对疾病不了解，并询问或寻找疾病的有关资料。 禁食、禁饮方案不能顺利实施。 护理目标 病人能遵循饮食原则。 护理措施 嘱绝对禁食，限制饮水量，口渴者可含漱或湿润口唇。 禁食数天后根据症状好转情况，可逐渐从水、米汤、果汁等开始进食（即进低脂、低糖的流质）。 让病人了解暴饮暴食、大量饮酒是本病的诱因。 禁食期间静脉补充营养，让病人理解，取得合作。 重点评价 病人能否遵循饮食治疗原则。 能否积极配合其护理计划。结核性腹膜炎病人标准护理计划常见的护理问题有：体温过高；营养失调：低于机体需要量；腹痛；腹泻；体液过多（腹水）；有体液不足的危险。 体温过高 【相关因素】 结核病毒血症。 【主要表现】 常为午后低热，面部潮红。 热型以低热与中等热为最多，约1/3病人有弛张热，少数可呈稽留热。 高热者可伴有明显毒血症状。 【护理目标】 病人体温恢复正常。 能描述出降温的方式。 【护理措施】 高热时嘱卧床休息，减少活动，以保存体力。 给予清淡饮食及补充适当饮料。 提供合适的环境温度及适宜的衣服/盖被。 评估发热的类型及伴随症状。 体温过高时，应根据具体情况选择适宜的降温方式，如温水浴、醇浴、冰敷、冰盐水灌肠及药物降温等。 出汗较多时，及时更换衣服、被服，注意保暖，并协助翻身，注意皮肤和口腔的清洁与护理。 高热病人，出汗较多而进食少者遵医嘱补充热量、水分及电解质。 监测体温、血压、脉搏及血清电解质等指标的变化。 【重点评价】 体浊下降的程度。 体温是否恢复正常。 生命体征是否平稳，血清电解质值是否正常。 营养失调：低于机体需要量 【相关因素】 慢性消耗性疾病。 舌炎、口角炎进食困难。 腹泻。 【主要表现】 消瘦，体重下降。 浮肿，面色、指甲苍白。 维生素A缺乏症。 【护理目标】 营养摄入充足，病人表现为体重增加，不低于基础体重。 贫血症状改善。 【护理措施】 鼓励病人尽量进食，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、豆浆、豆腐、鱼、素肉、甲鱼、鳝鱼、蔬菜、水果等。 协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，加强口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护，积极治疗和预防口角炎、舌炎及口腔溃疡。 进食困难者遵医嘱静脉补充高营养，如氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等。 必要时遵医嘱给予止泻剂。 监测体重、血红蛋白的水平。 【重点评价】 体重的变化。 营养状况是否改善。 腹痛 【相关因素】 腹膜炎。 活动性肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核。 不完全性肠梗阻。 肠结核急性穿孔。 【主要表现】 于脐周、下腹或全腹出现持续性隐痛或钝痛。 并发不完全性肠梗阻，为阵发性腹痛。 并发急性穿孔，表现为急腹症。 【护理目标】 病人主诉疼痛减轻或缓解。 【护理措施】 观察疼痛的部位、性质及持续时间。 耐心听取病人对疼痛的主诉，并表示关心和理解。 提供安静、舒适的环境，保证充足的睡眠，减轻疼痛。 腹痛的应对方法： 教会病人放松技巧，如深呼吸、全身肌肉放松、自我催眠等。 教会病人分散注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。 适当给予解痉药，如阿托品、东莨菪碱等。 腹痛厉害时，遵医嘱给予相应处理：合并梗阻，行胃肠减压；合并急性穿孔，外科手术治疗。 指导病人剧烈疼痛时及时报告医护人员。 【重点评价】 病人疼痛的缓解程度。 病人对缓解疼痛的应对方法是否掌握。 腹泻 【相关因素】 腹膜炎致肠功能紊乱。 溃疡型肠结核。 广泛肠系膜淋巴结结核。 【主要表现】 大便次数增多，每日3-4次，大便多呈糊状。 【护理目标】 病人主诉排便次数减少或排便恢复正常。 【护理措施】 观察大便的次数、量、颜色、形状太性质。 腹泻严重者暂予禁食，并观察有关脱水征，遵医嘱补液，给予止泻剂等。 排便频繁者，每次便后宜用软纸擦肛门，并用温水清洗干净，以防肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。 【重点评价】 腹泻减轻的程度。 有无脱水征。 体液过多（腹水） 【相关因素】 腹膜炎：腹膜充血、水肿。 浆液纤维蛋白渗出。 【主要表现】 主诉稍活动即感气促、呼吸困难。 腹胀。 腹部膨隆。 移动性浊音阳性。 【护理措施】 大量腹水者取半卧位，使隔肌下降，减轻呼吸困难。 限制钠盐的摄入，每3-5g。 严格限制液体的进入量，每日约1000ml左右。 遵医嘱给予利尿剂，注意观察有无低钾的症状，如四肢发软、腹胀等。 遵医嘱给予全身抗结核药物治疗或腹腔内注药；注意观察药物对肝脏的损害，如皮肤、巩膜黄染、厌油、食欲减退等。 遵医嘱放腹水，注意每次放腹水不宜过多，并观察病人的一般情况，如面色、血压、脉搏等。 监测血清电解质及肝功能的变化。 【重点评价】 药物及饮食治疗的效果：腹水减轻的程度。 血清电解质及肝功能是否正常。 有体液不足的危险 【相关因素】 腹泻。 发热。 利尿剂的使用。 大量放腹水。 补液量不足。 【主要表现】 病人主诉口渴，易出现脱水征。 【护理目标】 体液摄入充足，无脱水征。 生命体征平稳。 【护理措施】 鼓励病人尽量进食，摄入充足的营养和水分。 每次放腹水约4000ml左右，并观察病人的血压、脉搏的变化，及有无心慌、出冷汗等。 遵医嘱使用利尿剂，并补充电解质。 准确记录24h出入液量。 监测有无电 解质紊乱及酸碱平衡失调的表现。 【重点评价】 血压、脉搏及血清电解质是否正常。 有无脱水征。 24h出入液量是否平衡。 克隆病与溃疡性结肠炎病人标准护理计划常见的护理问题有：疼痛；腹泻；营养失调：低于机体需要量；有感染的危险；体温过高。 疼痛 【相关因素】 炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。 急性穿孔。 部分或完全性肠梗阻。 【主要表现】 克隆病： 常于右下腹或脐周痉挛性阵痛，伴有肠鸣音增加。 病人主诉排便后暂时缓解。 急性穿孔可表现为全腹剧痛、腹肌紧张。 溃疡性结肠炎： 主诉有轻度至中度腹痛，位于左下腹或下腹的阵发疼痛，亦可涉及全腹。 有疼痛-便意-便后缓解的规律。 炎症波及腹膜有持续性剧烈腹痛。 【护理目标】 病人主诉疼痛减轻或缓解。 日常生活能自理。 【护理措施】 观察疼痛的部位、性质及持续时间。 嘱病人注意休息，给予舒适的体位，保持安静，以保存体力。 指导病人放松自己，分散注意力的一些技巧，如听音乐，看报纸、杂志，参加一些力所能及的娱乐活动等。 遵医嘱给予解痉药，如阿托品、山莨菪碱等。 疼痛剧烈时及时报告，并协助其日常生活。 【重点评价】 疼痛缓解的程度，持续时间是否缩短。 腹泻 【相关因素】 病变肠段炎症。 肠蠕动增加。 肠内水、钠吸收障碍。 继发性吸收不良。 【主要表现】 克隆病： 先是间歇性发作，病程后期转为持续性。 大便呈糊状，一般无脓血或粘液。 病变涉及结肠下段或肛直肠者，则有粘液血便，常伴有里急后重。 溃疡性结肠炎：轻者每日排便2-3次，或腹泻与便秘交替出现；重者排便频繁，可1-2h1次，粪质多呈糊状，混有粘液、脓血，也可只排粘液、脓血而无粪质，里急后重常见。 【护理目标】 病人大便次数减少。 恢复正常的排便型态。 【护理措施】 给予清淡、少油腻、易消化、低渣、高营养饮食，勿食牛奶和乳制品。 病情严重者，给予禁食，从静脉补充营养及电解质。 保留灌肠时，指导病人正确体位（左侧卧位），药液量（小于200ml）及灌肠后的注意事项（抬高臀部左侧卧位0.5h）。 腹泻频繁者，嘱便后用温水清洗，防上肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。 使用大杨酸制剂或甲硝唑治疗时，注意胃肠道的副作用，嘱病人宜饭后服用。 观察大便的性质、颜色、形态、次数、伴随症状及便后症状缓解情况。 【重点评价】 饮食与药物交疗效：腹泻减轻的程度。 大便性质：糊状或成形；粘液脓血便或正常。 营养失调：低于机体需要量 【相关因素】 吸收障碍。 腹泻。 纳差，食欲下降。 摄入量不足。 【主要表现】 明显消瘦，体重下降。 皮肤、粘膜干燥，毛发枯黄。 贫血表现，如头昏、眼花、乏力、面色、嘴唇、指甲苍白等。 水、电解质平衡紊乱。 低蛋白血症。 【护理目标】 营养状况改变表现为体重增加，皮肤和粘膜湿润、有弹性，毛发有光泽。 无贫血现象或贫血症状得到改善。 水、电解质平衡，病人表现为无脱水征，无低钾、低钠、低氯、低钙等表现。 【护理措施】 评估病人的营养状况，如贫血的程度、皮肤粘膜的湿度与弹性。 病情严重或进食困难者，应静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，必要时补充血清白蛋白、电解质及微量元素。 准确记录24h出入液量。 遵医嘱补充铁剂、叶酸、维生素B12等，注意铁剂宜饭后服用。 腹泻严重者遵医嘱给予止泻剂。 监测体重、血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等指标。 【重点评价】 病人体重是否增加。 皮肤、粘膜的湿度及弹性。 贫血症状是否改善。 24h出入液量。 血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等水平。 有感染的危险 【相关因素】 营养不良。 肾上腺皮质激素的应用。 低蛋白血症。 【主要表现】 受压处皮肤变红；易发生褥疮、肺部感染。 【护理目标】 不发生感染，表现为体温正常，外周血象中白细胞不升高。 【护理措施】 加强营养，以增加机体抵抗力。 嘱病人注意休息，避免劳累，尽量减少外出和探视，防止感染。 保持良好的个人卫生习惯；协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，禁食者做好口腔护理；女病人应注意会阴部的清洁，避免尿路感染。 检查和护理病人前应洗手，谨防医源性感染。 定期监测体温、血常规中白细胞及中性粒细胞等指标。 【重点评价】 有无感染发生：体温、血常规，尤其是中性粒细胞的水平。 体温过高 相关因素 肠道炎症。 继发感染。 【主要表现】 多数为间歇低热或中度热。 少数呈高热，伴有毒血症。 白细胞计数增高，红细胞沉降率加速。 【护理目标】 病人体温恢复正常。 【护理措施】 观察病人的发热类型，有无心率增快，谵妄、惊厥等毒血症状。 密切观察体温变化，体温过高者，根据病情、年龄等选用降温方式，如醇浴、冰敷、药物等。 出汗较多时及时更换衣服和被服，防受凉感冒，并注意皮肤和口腔护理，防止褥疮和口腔炎、口腔溃疡的发生。 对体温高、出汗多而进食少者，静脉补充能量、水分及电解质，谨防脱水、酸碱平衡紊乱及电解质紊乱。 【重点评价】 体温下降的程度。 体温是否恢复正常。大肠癌病人标准护理计划常见的护理问题题有：营养失调：低于机体需要量；疼痛；知识缺乏；自我形象紊乱。 营养失调：低于机体需要量 相关因素 慢性消耗性疾病。 血便。 肠梗阻。 【主要表现】 进行性消瘦，体重减轻。 皮肤、粘膜干燥，弹性减退。 出现贫血症状或体征。 【护理目标】 获得足够的营养，病人体重维持在一定基础水平。 【护理措施】 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。 按医嘱补充液体和电解质，维持正常体液平衡。 必要时可用静脉营养以保证热量的摄入。 出血或贫血严重时，遵医嘱输血。 嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。 监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。 【重点评价】 病人的体重变化。 皮肤、粘膜的湿度及弹性。 疼痛 【相关因素】 肿瘤糜烂、坏死与继发感染。 肠段蠕动增加。 肠曲痉挛。 肠梗阻。 腹膜后转移。 【主要表现】 右侧大肠癌，表现为右腹钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹。 左侧大肠癌常并发肠梗阻，有腹绞痛，伴有腹胀、肠鸣音亢进与肠型。 晚期常有腰骶部持续性疼痛。 【护理目标】 病人疼痛维持在最低限度。 病人主诉疼痛减轻。 【护理措施】 提供一个安静、舒适的休养环境，保证病人充足的睡眠，以减轻病人疼痛。 观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间。 教会病人一些分散疼痛注意力的方法，如全身放松术，催眠术等。 遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁等。 疼痛剧烈时及时报告医生。 【重点评价】 病人疼痛是否减轻。 应对方法是否有效。 知识缺乏 【相关因素】 新患疾病。 缺乏信息来源。 缺乏指导。 【主要表现】 病人对有关病情、治疗、护理猜疑、多问，并寻找有关资料。 情绪不稳定、焦虑、忧心重重。 紧张、失眠。 【护理目标】 病人能描述疾病的病因与症状。 能描述治疗与护理计划的内容。 恢复正常睡眠型态。 【护理措施】 鼓励病人对疾病及疾病的治疗、护理计划提问，倾听其诉说，了解病人对疾病知识的认识程度。 与病人或家属共同制定适宜的学习计划，并按计划实施。 教会术后病人有关康复知识： 有造瘘口者应告知其平衡膳食的方法，某些食物，如蛋、鱼和碳水化合物饮食，可增加肠胀气和粪便臭味，应少食为好。 教会病人排空和更换人造肛门袋的方法。 帮助病人掌握臭味管理方法，以增加病人的自信心。 让病人了解进一步治疗的必要性，如放疗、化疗等。 嘱病人定期复查，以保证生活质量。 【重点评价】 病人对疾病知识的掌握程度。 能否正确处置人造肛门袋。 能否配合治疗和护理。 睡眠型态是否恢复正常。 自我形象紊乱 【相关因素】 造瘘口的建立。 【主要表现】 病人自信心消失，表现于害怕交际，精神委靡。 【护理目标】 病人恢复自信心。 能重新参与社交活动。 【护理措施】 让病人了解造瘘的必要性，使其能正确对待术后生活的改变。 尊重病人，维护病人的自尊，在教会有关人造肛门袋的排空的更换等知识时，选择隐敝的场所。 帮助病人重视设计自我形象及生活方式，以恢复其自信心。 寻求支持系统的帮助：取得家属的理解和支持，使病人早日走向社会。 【重点评价】 病人的心理或精神状态是否恢复正常。 能否与人正常交往。 胃癌病人标准护理计划常见的护理问题有：疼痛；营养失调：低于机体需要量；活动无耐力；预感性悲哀；潜在并发症-出血。 疼痛 【相关因素】 肿瘤浸润性生长或膨胀性生长。 【主要表现】 开始仅有上腹部饱胀不适，进食后加重，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样胃痛，最后疼痛持续而不能缓解。 肿瘤穿透人胰腺可出现剧烈而持续性上腹痛并放射痛。 体征：上腹部偏右有压痛。 【护理目标】 病人疼痛降至在最低限度。 主诉疼痛减轻。 【护理措施】 提供一个安静的环境，给予舒适的体位，保证病人得到足够的休息。 观察病人疼痛的部位、性质及持续时间。 分散病人的注意力，如听音乐、看书报等。 晚期病人遵医嘱给予止痛剂，如度冷丁等。 剧烈疼痛时及时报告医生。 【重点评价】 疼痛减轻的程度。 营养失调：低于机体需要量 【相关因素】 慢性消耗性疾病。 纳差、食欲下降。 化疗所致恶心、呕吐。 【主要表现】 消瘦，体重进行性下降。 皮肤弹性差，粘膜干燥。 【护理目标】 病人体重维持在基础水平。 【护理措施】 给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素及易消化的饮食。 提供清洁、干净的环境，并增加食物的色、香、味，增进食欲。 让病人了解充足的营养对疾病的支持和恢复有重要作用，并鼓励病人进食。 对进食困难者，多采取静脉高热量来补充营养，如白蛋白、脂肪乳剂等。 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。 【重点评价】 病人体重是否增加。 皮肤、粘膜的温度、湿度及弹性。 活动无耐力 【相关因素】 疼痛。 虚弱/疲乏。 【主要表现】 主诉眩晕、眼花、四肢无力。 活动后感气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗多等。 活动量减少，活动持续时间缩短。 日常生活自理能力下降，表现为下床活动、入厕、个人卫生等行动困难。 【护理目标】 病人在帮助下可下床活动。 在交替进行活动和休息 时不感到疲倦。 日常生活自理能力恢复正常，如入厕、个人卫生等。 【护理措施】 嘱病人减少活动，并充分卧床休息，尤其是在下床活动前或吃饭前，以保存体力。 根据病人的需要，把常用的日常用品置于病人容易取放的位置。 根据病人入厕或外出检查时有人陪同，并协助其生活护理。 根据病情与病人共同制定适宜的活动计划，以病人的耐受性为标准，逐渐增加活动量。 教会病人对活动反应的自我监测： 生命体征的变化。 有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等。 有无气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗等。 【重点评价】 病人的自理能力是逐渐增加。 对活动后的反应。 预感性悲哀 【相关因素】 疾病晚期。 预感绝望。 【主要表现】 沉默寡言，不吃不喝，伤心哭泣。 有自杀念头，拒绝与人交谈和交往。 不能配合治疗和护理计划。 【护理目标】 病人表达其悲哀情绪。 能参与社交活动。 能配合治疗和护理计划。 【护理措施】 给予耐心、细致的护理，关心体贴病人，取得病人的信赖。 经常与病人交谈，并提供一个安全、舒适和单独的环境，让病人表达悲哀情绪。 在病人悲哀时，应表示理解，并维护病人的自尊。 以临床上一些成功的病例，鼓励病人重新鼓起生活的勇气。 鼓励病人或家属参与治疗和护理计划的决策制定过程。 寻求合适的支持系统。 建议单位领导或同事给予关心。 鼓励家属成员进行安慰，必要时陪伴病人。 【重点评价】 病人能否表达自己的悲哀。 能否参与社交活动。 能否配合各种治疗和护理。 潜在并发症-出血 【相关因素】 溃疡型胃癌。 化疗后骨髓抑制。 【主要表现】 易发出血现象，大便隐血试验阳性。 【护理目标】 无出血现象发生。 及时发现出血的征象。 有效循环血量充足，心输出量正常，病人表现为生命体征平稳。 【护理措施】 给予高热量易消化饮食，避免过冷、过热、粗糙、辛辣食物及刺激性饮料，如浓茶、咖啡等。 监测有无出血症状，如黑便、呕血等。 若病人出现出血症状： 安慰病人保持镇静，并及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或排泄物，避免不良刺激，消除紧张情绪。 出血量大时，暂予禁食。 观察呕血、黑便的性质、颜色、量、次数及出血时间。 监测血压、脉搏、呼吸、尿量、血红蛋白值等指标。 遵医嘱测定血型、交叉配血，并迅速建立静脉通路输液、输血，以补充血容量。 遵医嘱给予制酸剂和止血剂，如洛赛克、立止血等。 【重点评价】 病人有无出血现象。 血压、脉搏、尿量、血红蛋白、血细胞比容等指标。消化性溃疡病人标准护理计划消化性溃疡病人常见的护理问题有：知识缺乏；疼痛；潜在并发症-出血；活动无耐力；有体液不足的危险；恐惧。 知识缺乏 相关因素 新患疾病。 缺乏指导。 主要表现 主动询问疾病的有关知识或寻找、借阅有关资料。 因饮食不当再度出血。 护理目标 病人能遵循溃疡病饮食原则和生活健康指导。 护理目标 指导病人合理饮食： 平时要定时进食，饮食以易消化、富营养、无刺激性食物为宜。 饮食要规律，少食多餐，不可暴饮暴食，尤其是晚餐不宜过饱。 避免过热、过冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及浓茶、咖啡等饮料。 劝其戒烟、忌酒。 对出血量少，又无剧烈呕吐者，可试进少量流质饮食。 大出血时，应予禁食，禁食24-48h时后，如无继续出血，可改进流质。 指导病人生活、工作要注意劳逸结合，避免精神过度紧张、工作劳累；保持乐观情绪，避免精神抑郁。 作大便隐血试验时，嘱病人在化验前2-3d内禁食肉类和其他含血食物，以免影响检查结果。 重点评价 是事遵循溃疡病饮食原则。 能否正确留取大便标本。 疼痛 相关因素 胃溃疡或十二指肠壶腹部溃疡。 主要表现 典型表现： 轻度或中度的剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。 表现为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛。 疼痛呈节律性： 胃溃疡：进食-疼痛-缓解。 十二指肠壶腹部溃疡：疼痛-进食-缓解。 部分病人仅表现为无规律、较含糊的上腹部隐痛不适，伴腹胀、厌食、嗳气、返酸等。 体征：剑突下有一固定而局限的压痛点。 护理目标 病人主诉疼能减轻或缓解。 护理措施 指导病人生活要有规律，疼剧烈时，则需卧床休息。 观察疼痛的性质、部位及持续时间，观察疼痛加剧或由剑突下疼痛转为全腹疼痛，应疑为并发出血或急性穿孔，并给予相应处理。 指导病人正确服药（餐前或餐后）及坚持治疗，胃溃疡疗程为6-8周，十二指肠壶腹部溃疡为8-12周。 剧烈疼痛时及时报告医生。 病人疼痛时分散其注意力，如缓慢深呼吸、听音乐、交谈等。 重点评价 药物治疗及护理措施对疼痛的疗效：疼痛减轻的程度及持续时间是否缩短。 潜在并发症-出血 相关因素 溃疡侵蚀大血管。 主要表现 上腹痛症状加剧。 肠鸣音活跃。 易发生出血现象。 护理目标 病人无出血现象或及时发现和处理出血征象，表现为生命体征平稳。 护理措施 保证充足睡眠，避免疲劳；气候变化时，防受凉、感冒。 指导病人尽量避免服用消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。 若并发出血，则： 指导病人绝对卧床息，呕血时，嘱病人去枕平卧，头偏向一侧。 安慰病人，稳定家属情绪，以消除病人及家属的恐惧、焦虑心理。 指导病人及家属，不要单独上厕所或外出检查，谨防晕厥。 迅速抽血定血型、交叉合血，遵医嘱输液、输血，以补充血容量。 密切观察病情变化，按时测血压、脉搏、呼吸及尿量；观察并记录呕血、黑便的次数、颜色、性质、量及出血时间。 遵医嘱给予止血药，如洛赛克、立止血、止血敏等。 每日口腔护理2次，并帮助病人翻身，按摩受压处，防止口腔感染和褥疮发生。 监测血红蛋白、血细胞比容值及大便隐血试验的结果。 重点评价 有无呕血、黑粪现象。 出血停止时间，大便次数和性状的改变（如次数减少、大便转黄、成形等）。 血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重、血红蛋白值等指标。 大便隐血试验。 活动无耐力 相关因素 疼痛。 出血。 虚弱/疲乏。 主要表现 活动量减少，活动时间缩短。 主诉头昏、眼花、四肢无力。 日常生活自理能力下降，如入厕或外出检查时易发生厥。 护理目标 病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。 日常生活，如下床、入厕、个人卫生等自理能力恢复正常。 护理措施 指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、黑便时或在活动后出现头晕、心慌、出冷汗时，要立即卧床休息，及时遵医处理并协助其生活护理。 将病人所需日常物品置于病人容易取放的位置。 保持地面干燥，移开不必要的障碍物。 病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。 根据病情，与病人共同制定适宜的活动计划，并逐渐增加活动量，延长活动时间。 重点评价 病人活动后的情况（如有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等）。 日常生活，如下床、人厕、个人卫生等自理能力是否恢复。 有体液不足的危险 相关因素 出血 厌食或禁食。 液体入量不足。 主要表现 病人主诉口渴，易发生脱水征。 护理目标 保证体液摄入充足，病人表现为体液平衡，无脱水征。 护理措施 迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉补液。