能情况进行评估分为4级表.pdf

儿童支气管哮喘防治常规(试行)中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会 中华儿科杂志 编辑委员会(2 0 0 3年修订)支气管哮喘是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病之一。2 0 0 0年调查我国01 4岁城市儿童的患病率为0 5 3 4。1 9 9 4 年 WH O组织全球 3 0多位专家制订了“全球哮 喘防治的创议”(G I N A)，1 9 9 8 年、2 0 0 2年相继进行了修订，1 9 9 3 年我国儿科呼吸学组相应制订了我国的“儿童哮喘防 治常规”并于1 9 9 8年进行了修订。现参照2 0 0 2年新 G I N A 方案并结合我国实情再次修订。【定义】支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共 同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高 反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。【诊断】一、儿童哮喘(1)反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应 原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运 动等有关；(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为 主的哮鸣音，呼气相延长；(3)支气管舒张剂有显著疗效；(4)除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；(5)对 于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采 用以下任何 1 项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为 哮喘：速效B：受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸人；以 0 1 肾上腺素0 0 1 m l k g皮下注射(最大不超过 0 3 m i 次)。在进行以上任何 1 种试验后的 1 5 3 0 m i n内，如果喘 息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有 条件可在治疗前后测呼气峰流速(P E F)或第 1 秒用力呼气 容积(F E V )，治疗后上升1 5 者为阳性。如果肺部未闻 及哮鸣音，且 F E V。7 5 者，可做支气管激发试验，若阳性 可诊断为哮喘。在婴幼儿中应注意以下情况：1 一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎、喘息 性支气管炎或肺炎，因此应用抗生素或镇咳药物治疗无效，此时给予抗哮喘药物治疗是有效的，具有以上特点的婴幼儿 通信作者：陈育智，首都儿科研究所哮喘防治中心，1 0 0 0 2 0 生 旦箍4 2 卷第2期C h i n J P e d i a t r。F e b r u a r y 2 O 0 4 v 0 I 4 2 N o 2 标 准 方 案 指 南 可以考虑沿用“婴幼儿哮喘”的诊断名称。2 如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道，持续 1 0 天以上使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。3 目 前婴幼儿喘息常分为两种类型：有特应性体质(如湿疹)，其喘息症状常持续整个儿 童期直至成人。无特应性体质及特应性家族史，反复喘息发作与急性 呼吸道病毒感染有关，喘息症状通常在学龄前期消失。不论以上哪一类型的喘息均可增加支气管反应性，部分 出现特应性炎症。至今尚无一种确切方法可以预测哪些患 儿会有持续性喘息。由于 8 0 以上哮喘开始于3岁前，早 期干预是有必要的。尽管一部分患儿存有过度应用抗哮喘 药物的可能，但有效使用抗变应性炎症药物及支气管舒张剂 比应用抗生素能更好地缩短或减轻喘息的发作，亦符合儿童 哮喘早期诊断和防治的原则。4 在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中，应特别注意鉴 别支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等 可具有喘息、气促或胸闷的疾病。二、咳嗽变异型哮喘(c o u g h v a r i a n t a s t h m a)(1)持续咳嗽 1 月，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(2)支气管舒张剂诊断性治 疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；(3)有个人或家族过 敏史、家族哮喘病史，过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊 断；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。【分期与病情严重程度评估】一、哮喘的分期 为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现和肺功 能，将哮喘全过程划分为急性发作期(e x a c e r b a ti o n)、慢性持 续期(p e r s i s t e n t)及临床缓解期(r e m i s s i o n)。临床缓解期是 指哮喘患儿症状、体征消失，F E V 或 P E F 8 0 预计值，并 维持4 周以上。二、哮喘病情严重程度评估 可分三部分。1 患儿病情严重程度评估。包括新发生的哮喘息儿和 既往已经被诊断为哮喘而长时间未规范应用药物治疗的患 儿。一般根据治疗开始前 1 个月内喘息发作 的频率、程度、肺 功 能 情 况 进 行 评 估，分 为 4 级(表 1)。I ：f _ 维普资讯 http:/ ，2 0 0 4 年2月第 4 2 卷第 2 期C h i n J P e d i a t r，F e b r u a r y 2 0 0 4，0 l 4 2 ：表1 哮喘病情严重程度分级的判断指标 表2 规范化治疗后哮喘严重度及重新综合判断级别的原则 注：(1)患儿只要具有某级严重程度的一个特点，就可将其列为 该级别，即严重程度分级按最严重一项来确定；(2)任何一级，甚至 轻度间歇发作，都可以出现严重的哮喘发作；(3)P E F变异率：每天 早晨和傍晚定时测定 P E F，连续 7 d以上，然后计算每日P E F变异 率。P E F变异率()=嚣 晶 x 10 0 1 2(P E F P E F 一 日 内 最 高 值+日 内 最 低 值)2 规范化治疗期间患儿病情严重程度评估。当患儿已 经处于规范化治疗期间(一般 1 个月)，对病情控制不理想 的患儿应重新进行哮喘病情严重程度的评估，根据其 目前病 情的严重程度和治疗前的级别进行综合判断，确定患儿病情 的实际严重级别，以指导下一步的治疗(表2)。3 哮喘急性发作时病情严重程度评估。哮喘急性发作 是指喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生，或在慢性炎症 的基础上突然加剧，以F E V 、P E F 下降为特征，重者出现低 氧血症或 C O 潴留。病情轻重、进展、持续时间不一，重者 可在数分钟内危及生命。应对病情作出及时和全面的评估，轻度间歇 轻度间歇或持续 轻度持续中度持续重度持续 轻度持续 轻度持续 中度持续重度持续重度持续 中度持续 中度持续 重度持续重度持续重度持续 以便迅速给予有效的个体化治疗(表 3)。【治疗】一、哮喘长期控制的标准(1)最少或没有症状，包括夜间症状；(2)最少的哮喘发 作；(3)肺功能正常或接近正常；(4)体力活动和运动不受 限；(5)最低限度地使用缓解药物；(6)不因哮喘而急诊或住 院；(7)极少甚至没有药物不良反应。二、哮喘治疗的目 标(1)有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至 无症状；(2)防止症状加重或反复；(3)尽可能将肺功能维持 在正常或接近正常水平；(4)防止发生不可逆的气流受限；(5)保持正常活动(包括运动)能力；(6)避免药物的不良反 应；(7)防止因哮喘死亡。三、治疗原则 抗变态反应性炎症治疗应越早越好。要坚持长期、持 续、规范、个体化治疗原则，治疗包括：(1)发作期快速缓解 症状：抗炎、平喘；(2)缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降 低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我 管理。四、长期规范化治疗方案 根据年龄分为两种方案。表3 哮喘急性发作期分度的诊断标准 注：(1)清醒儿童的呼吸频率指标：2 个月：6 0 m i n；2 1 2 个月：5 0 次 m i n；l 一 5 岁：4 0 m i n；6 8岁：3 0 0 m i n。(2)儿童的正常脉搏频率范围：2 l 2 个月：1 6 0 k m i n；l 2岁：1 2 0 0 m i n；2 8 岁：8 0 0 p+g d 如需要时可加用以下 1 种 或多种药物 缓释茶碱 白三烯调节剂 口服长效B 2 受体激动剂 口服糖皮质激素 注：(1)以上每 日 吸人糖皮质激素的用量是参照布地奈德，常 用吸人型糖皮质激素的每 日用量与互换关系见“附件”中表 6；(2)轻度间歇发作患儿，一旦出现严重哮喘发作，则按中度持续(三级)或重度持续(四级)方案治疗；(3)咳嗽变异型哮喘按一级(轻度间 歇)处理；(4)哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应治疗，如合并 有感染可应用相应的抗生素；(5)吸人方法参照 吸人治疗方法 段 2 5 岁以下儿童哮喘的长期治疗方案(表 5)：在所有等 级中，除了每 日 规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解 症状，应该使用吸人型速效 1 3：受体激动剂和(或)抗胆碱能 药物，但 1 天内不应超过 3 4 次。五、急性发作期治疗 主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反 应，在原基础上进行个体化治疗(图 1)。六、临床缓解期的处理 表 5 5 岁以下儿童哮喘的长期治疗方案 级别 长期控制药物 其他治疗选择 一级 部分患儿可吸人低剂量糖 按需口服支气管舒张剂(轻度间歇)皮质激素 1 0 0 2 0 0 p,g d 或吸人速效 B 2 受体激动 剂或白三烯调节剂 二级 吸人 糖皮 质激素 1 0 0一 口服缓 释茶碱或白三烯(轻度持续)4 O 0 p+g d 调节剂或吸人色甘酸钠 p M D I 1 0 m g，每 日23 次 三级 吸人糖 皮质激 素 4 O 0一 吸人糖皮质激素 4 O 0一 (中度持续)6 O O p,g d 6 O O d+缓释茶碱 或吸人糖皮质激素4 O 0 6 O O p,g d+口服长效 受体激动剂 或吸人糖皮质激素4 O 0 6 0 0 p,g d+白三烯调节剂 四级 吸人 糖皮质 激素 6 O O一 (重度持续)8 0 0 g d 或：雾化吸人布地奈德悬 液0 5 1 n l g，每 日2 次 如需要时可加用以下 1 种 或多种药物 缓释茶碱 白三烯调节剂 口服长效 B 2 受体激动 剂 口服糖皮质激素 注：注意事项同表4 为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质 量，应加强临床缓解期的处理。1 鼓励患儿坚持每 日 定时测量 P E F、监测病情变化、记 录哮喘日记。2 注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦 出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。3 病情缓解后应继续吸人最低的有效维持量的糖皮质 激素，轻度持续性哮喘需要至少 1 年，中重度持续性哮喘需 要 2 3年或更长。4 根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的 预防措施，包括避免接触过敏原(变应原)、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。【吸入治疗方法】是目前哮喘治疗的最好方法，吸人的药物可以较高浓度 直接到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全 身不 良 反应极轻，故应大力提倡。吸人方法因年龄而异，医 护人员应训练指导患儿正确掌握吸人技术，以确保疗效。4岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐(s p a c e r)吸人 压力定量气雾剂(p MD I)，或用气流量 6 L m i n 的氧气或压 缩空气(空气压缩泵)作动力，通过雾化器吸人溶液，不宜用 超声雾化。4 6 岁：除应用雾化溶液吸人外，可采用有活瓣 的储雾 罐辅助吸人 p M D I，部分患儿可用干粉吸人器。6 岁以上：可应用涡流式 吸人器(t u b e r h a l e r)、准纳器(d i s k u s)及旋转式吸人器(s p i n h a l e r)吸人干粉剂。有的患儿 维普资讯 http:/ 2 0 0 4年 2 月第 4 2 卷第 2 C h i n J P e d i a t r,F e b r u a r y 2 0 0 4 T V o 1 4 2,N o 2 圈1 哮喘急性发作的医院治疗程序图 初始治疗 通常用雾化器吸入速效 p 受体激动剂，1 h 内每2 O 分钟1 次 吸氧使血氧饱和度 9 5 无即刻反应，或患儿近期 口服糖皮质激素或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素 治疗中慎用镇静剂 1 0 3 维普资讯 http:/ l 0 4 中华儿科杂志2 0 0 4 年 2月第 4 2卷第 2 期C h i n J P e d i a t r。F e b r u a r y 2 O O 4，V o l 4 2，N o 2 虽然已能使用 p MD I，但常有技术错误，应用 p M D I 时指导正 确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入 p M D I。【教育和管理】哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基本 防治知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依 从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量同 时，加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是哮 喘防治中不可缺少的环节之一。一、教育内容 哮喘的本质。诱发哮喘发作的各种因素，如何寻找及避免。哮喘发作的先兆、症状规律及相应处理。做好 日常自我监测，掌握呼气峰速仪的测定方法、记 录及判断，学会记录哮喘 日 记。了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、使用 方法(特别是吸人技术)及不 良反应的预防。哮喘加重的征象、应急措施和急诊指征。二、教育方式 医患(亲属)双方共 同制订治疗 方案，并可 以进行个 别咨询指导。通过座谈、交流会、讲座、夏(冬)令营和联谊会等进 行集中系统的哮喘教育。通过广播、电视、报 刊、科普杂 志、书籍等推广哮喘 知识。应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治知识。哮喘的教育必须注意个体化，遵照循序渐进原则，多次 附件：哮喘常用药物及治疗简介 哮喘常用药物原则上可分为长期控制药物和快速缓解 药物两大类：哮喘控制药物有糖皮质激素、长效 13：受体激动 剂、白三烯调节剂、缓释茶碱及色甘酸纳等；而缓解药物常用 的有短效 13：受体激动剂、茶碱及抗胆碱能药物。一、糖皮质激素 是目前最有效的抗炎药物，主要作用机制包括干扰花 生四烯酸代谢，减少白三烯及前列腺素合成；抑制嗜酸性 粒细胞的趋化及活化；抑制细胞因子合成；减少微血管 渗漏；增加细胞膜上 13：受体合成；降低气道高反应性 等。给药途径一般有吸入、口 服和静脉 3 种。1 吸入给药：吸入型糖皮质激素是哮喘长期控制的首选 药物，其优点是通过吸人，药物直接作用于气道粘膜，局部抗 炎作用强，全身不良反应少。通常需要长期、规范吸人才能 起预防作用。在哮喘急性发作时应先吸人 13：受体激动剂，随后吸入糖皮质激素。对于季节性哮喘发作的患儿，可在预 计发作前2 4 周开始持续、规则吸入糖皮质激素。儿童吸 强化，逐步深入。形式必须多样，尤其是对儿童患者，必须丰 富多彩，结合娱乐、竞赛、郊游等，讲究实效。对医师、护士的 哮喘教育也不可忽视，特别是基层医务人员，通过各种途径 提高他们对哮喘的认识水平，来配合对哮喘患儿的日 常教育 和管理。三、管理目标 让哮喘息儿及其亲属对哮喘防治有一个正确、全面的 认识和良好的依从性，坚持治疗，不轻信虚假广告，不中断治 疗，严防乱投医。使哮喘息儿及其亲属具有自我控制疾病的能力，预防 各种触发因素，及早控制哮喘发作。减少发作次数，减轻发作 程度，将哮喘急诊降低至最少或没有。使患儿肺功能维持或接近正常水平，提高患儿的生活 质量，让其参加正常的活动、学习、游戏及体育活动，享受健 康生活。使药物不 良反应发生率降至最低，甚至没有。四、长期管理的内容 以医院专科为基础。建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘 联谊会等组织。通过社区，纳入社区医疗慢性病管理范畴，定期监护。建立哮喘患者档案及长期防治计划。通过各种形式进行长期、定期随访。哮喘的长期管理必须在加强哮喘教育基础上，让患儿及 其亲属能主动与专科医师、护士合作，建立伙伴关系，定期接 受指导和随访，树立专科医师、护士的信誉至关重要。入糖皮质激素的维持剂量为每日2 0 0 4 O O la g。局部不良反 应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，可通过清水 漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等减少发生。目前上市 的药物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松3种，其 中后2 种的全身不良反应较少，而作用较强。其剂型可分 3 类：(1)压力定量吸入气雾剂(p MD I)：临床上应用的糖皮 质激素有以上3种，其剂量互换关系见表 6。表6 常用吸入型糖皮质激素的每日 用量与互换关系 维普资讯 http:/ 中华儿科杂志2 0 0 4年2月第4 2卷第 2 期C h i n J P e d i a t r，F e b r u a r y 2 0 0 4，V o 1 4 2 N (2)干粉吸入剂：有布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂 和丙酸倍氯米松胶囊。干粉吸入剂比压力定量吸入气雾剂(p M D I)方便，吸入下呼吸道药物量较多。(3)雾化溶液：有布地奈德悬液，经以压缩空气或高流 量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患儿吸气配合的要求 不高，起效较快，各年龄均可应用，适用于急性发作期治疗，亦可长期吸入用于预防性治疗，0 5 1 m e次，每 日1 2 次。2 口服给药：急性发作时病情较重吸入高剂量激素疗 效不佳的患儿早期加用口服糖皮质激素可以防止病情恶化。短期口服泼尼松 1 7 d，每 日 1 2 m ek g(总量不超过 4 0 m g)，分 2 3 次。对糖皮质激素依赖型哮喘可采用隔 日清 晨顿服，但因长期口服泼尼松或地塞米松副作用大，尤其是 正在生长发育的儿童，应尽量避免长期使用。3 静脉给药：对严重哮喘发作(重度)应及早静脉给药，常用药物有甲泼尼龙 1 2 m ek g，或琥珀酸氢化可的松 5 1 0 m ek g，每日2 3 次，一般短期应用，2 5 d 内停药。全 身用糖皮质激素如连续使用 1 0 d以上者，不宜骤然停药，应 减量维持，以免复发。二、p：受体激动剂 是目前临床应用最广的支气管舒张剂，尤其是气雾吸入 广泛用于哮喘急性发作的治疗。它主要通过兴奋气道平滑 肌和肥大细胞表面的p：受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细 胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通 透性，增加上皮细胞纤毛功能，缓解喘息症状。p：受体激动 剂可分为短效和长效两大类，后者还可分为速效和缓慢起效 两种。1 短 效 p 受 体 激 动 剂：常 用 的 有 沙 丁 胺 醇(S a l b u t a m o 1)和特布他林(T e r b u t a l i n)。有2 种剂型。(1)吸入给药：最常使用，包括气雾剂、干粉剂和雾化溶 液，直接作用于支气管平滑肌，平喘作用快通常数分钟内起 效，疗效可维持4 6 h。是缓解哮喘急性症状的首选药物，也 可作为运动性哮喘的预防药物。全身不良反应(如心悸、骨 骼肌震颤、心律紊乱、低血钾)较轻，应按需使用。沙丁胺醇 每次吸入 1 0 0 2 0 0 p 4 g；特布他林每次吸入 2 5 0 5 0 0 g。不 宜长期单一使用，若 1 天用量超过 4次或每月用量 2 罐气 雾剂时应在医师指导下使用或调整用药。严重哮喘发作时 可以在第1 小时内每2 0 分钟吸入短效p：受体激动剂溶液1 次，然后根据病情每 2 4 h 吸入 1 次。(2)口服给药：常用的有沙丁胺醇、特布他林片等，常在 口服 1 5 3 0 m i n 后起效维持4 6 h，一般用于轻、中度持 续发作的患儿，每日3 4 次，心悸和骨骼肌震颤现象较吸人 多见。沙丁胺醇片：0 1 0 1 5 m ek g，每 日2 3 次；特布他 林片：6 5 ek g，每 日3 次。长期应用短效 p：受体激动剂(包括吸入和口服)可造 成 受体功能下调，药物疗效下降，停药一段时间后可以 恢复。2 长效 p：受体激动剂：此类药物的分子结构 中有较长 侧链，具有较强的脂溶性及对 p：受体较高的选择性，作用强 1 0 5 而持久(1 0 1 2 h)；可降低气道高反应性；与糖皮质激素联 用可减少后者用量，具协同作用；不易产生耐药性；对心血管 作用极少。常有以下几种类型：(1)沙美特罗(S a l m e t e r o 1)：经气雾剂或碟剂装置给药，吸入 3 0 m i n 后起效，维持 1 2 h以上。(2)福莫特罗(F o n n o t e r o|)：经气雾剂或都保装置给 药，吸入3 5 m i n 起效，维持 8 1 2 h，平喘作用具有剂量依 赖性。多用于预防夜间哮喘发作，此外该药起效迅速，可以 按需用于急性哮喘发作的治疗。(3)盐酸丙卡特罗(P r o c a t e r o l h y d r o c h l o r i d e)：口服 1 5 3 0 m i n 起效，维持8 1 0 h，还具有抗过敏作用。6岁：2 5 或5 I I ll，每 日1 2 次。(4)班布特罗(B a m b u t e r o 1)：口服作用持久，半衰期约 1 3 h，有片剂及糖浆。2 5 岁：5 I I l g 或 5 I Il l；5 1 2岁：1 0 m g 或 1 0 I Il l，每日1 次，睡前服用。目 前推荐联合吸入糖皮质激素和长效 p：受体激动剂治 疗哮喘，联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)吸入加倍剂量的糖皮质激素时的疗效，并可以增 加患儿的依从性、减少较大剂量糖皮质激素的不良反应，尤 其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。三、茶碱 具有舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋 呼吸中枢和呼吸肌作用，低血药浓度茶碱具有一定的抗炎和 免疫调节作用。茶碱用于快速缓解时血药浓度须达到 1 0 1 5 m eL，不 是舒张支气管的首选药物。重症患者、2 4 h 内未用过茶碱，首剂负荷量为4 6 m ek g，加入萄葡糖液中2 0 3 0 m i n 静 脉滴完，然后以0 7 5 1 m e(k g h)维持。2 岁、6 h 内用 过茶碱、或病史问不清是否用过茶碱制剂者，不给负荷量，而 直接以1 m e(k g h)的方法静点。长时间使用者，最好监 测茶碱的血药浓度。茶碱用于长期控制药时，主要协助吸入型糖皮质激素抗 炎，其有效血药浓度在 5 m eL。如用普通茶碱则每 日1 0 m ek g，分 3 次口服。主张用缓释(或控释)茶碱，每 日分 1 2 次服用，以维持昼夜的稳定血液浓度，多用于预防夜间哮 喘发作和夜间咳嗽。茶碱的有效血药浓度的安全窗窄。常见不良反应有胃 肠道(恶心、呕吐)及心血管(心律失常、血压下降)。过量时 可引起抽搐、昏迷甚至死亡。发热、肝病、心力衰竭、合并用 大环内酯类抗生素、甲氰咪胍及喹诺酮药时会增加其不良反 应，与酮替芬合用时可以增加清除率，缩短其半衰期，应尽量 避免同时使用或调整用量。四、抗胆碱能药物 吸入型抗胆碱能药物，如溴化异丙托品，可阻断节后迷 走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒 张支气管的作用比p：受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使 维普资讯 http:/ 1 0 6 中华 儿 科杂志2 0 0 4年2月第4 2卷第 2 期C b i n J P e d i a t r F e b r u a r y 2 0 0 4 V o l 4 2，N o 2 用不易产生耐药，不良反应少。常与 p：受体激动剂合用，使 支气管舒张作用增强并持久。某些哮喘患儿应用较大剂量 p：受体激动剂不良反应明显，可换用此药，尤其适用于夜间 哮喘及痰多患儿。五、白三烯调节剂 是一类新的非糖皮质激素抗炎药，能抑制气道平滑肌中 的白三烯活性，并预防和抑制 白三烯导致 的血管通透性增 加、气道嗜酸粒细胞浸润和支气管痉挛，能减轻变应原、运动 等诱发的支气管痉挛。白三烯调节剂可分为 白三烯受体拮 抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)和 白三烯合成酶抑制剂。主要 用于过敏原诱发的哮喘、运动诱发的哮喘以及阿司匹林诱发 的哮喘。与吸入型糖皮质激素联合应用治疗中、重度持续哮 喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高吸人型糖皮质 激素的疗效。该药耐受性好，副作用轻，服用方便。孟鲁司 特：6 1 2岁，5 I l l g，每 日 1 次；2 5岁，4 m g，每 日 1 次。扎 鲁司特：7 1 1 岁，1 0 m g，每 日2 次。六、肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠(D i s o d i u m c r o m o g l y c a t e)，可抑制 l s E介导的 肥大细胞释放介质对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑 制。是一种非皮质激素类抗炎药，它适用于轻度哮喘的长期 治疗。也可作用于预防运动性哮喘，防止干冷空气等诱发的 喘息发作。副作用极少，可长期安全使用。七、抗组胺药物 口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等可配 合应用，特别对具有明显特应性体质者如伴变应性鼻炎和湿 疹等患儿有效。酮替芬的主要不 良 反应是嗜睡，在儿童中的 哮喘危重状态的诊断和治疗 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会 中华儿科杂志 编辑委员会【定义】哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或 进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态(哮喘持续状态，s t a tu s a s t h m a t i c u s)。由于此时支气管呈严重阻塞，威胁 生 命，应积极进行治疗。【病理生理】危重哮喘时，下呼吸道气流的严重受阻，使肺的闭合容 量和残气量增加，肺内气体分布不均，胸腔压力改变，左右心 室后负荷增加，肺间质水肿，最终导致通气 灌注比例失调，气体交换障碍，出现低氧血症和代谢性酸中毒。严重者可合 通信作者：洪建国，上海市第一人民医院儿科，2 0 0 0 8 0 应用不作推荐。八、特异性免疫治疗(S I T)目 前通过正规应用各种药物及采用必要预防措施基本 上可以满意地控制哮喘，在无法避免接触变应原或药物治疗 无效时 可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗。对花粉或 尘螨过敏者可以采用相应变应原提取物作脱敏治疗以缓解 哮喘发作，但应注意可能出现的严重不良反应，包括全身过 敏反应(过敏性休克)和哮喘严重发作。对其远期疗效和安 全性 尚待进一步研究和评价，且变应原制备的标准化及纯化 也有待加强及规范。九、免疫调节剂 因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用。十、中药 应辩证施治。急性发作期分实喘和虚喘，以攻邪治其 标，重在理肺和脾；缓解期当扶正以固其本，重在补脾、温肾 或宣肺等方法进行预防治疗。(陈育智 华云汉 俞善昌 陈慧中 盛锦云 洪建国 陈爱欢 张嘉琳整理)参加审核人员(按拼音顺序)陈坤华陈实陈小友董宗 祈付文永韩忠胡仪吉江载芳景斌荣李 昌崇李乐 李美珠李云珠刘恩梅刘传合鲁继荣陆权任筱眉尚云 晓申昆玲唐素萍万莉雅王亚亭杨永弘徐佩如张梓荆 赵京张建华(收稿 日期：2 0 0 3-0 4 1 1)(本文编辑：江澜)并呼吸性酸中毒，呼吸肌疲劳，甚至死亡。【临床表现】哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和 烦躁不安，甚者表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意 识障碍及心肺功能不全的征象。如肺部听诊呼吸音遥远或 听不到哮鸣音，则提示气道严重阻塞，可迅即危及生命，应立 即进行抢救。【辅助检查】血气分析：危重哮喘早期表现为低氧血症，和由于代偿 性过度通气导致的低碳酸血症，如病情进一步恶化，出现 P C O：增高趋势即提示气道严重阻塞，患儿处于危急状态。通气功能：大多数患儿的P E F R 5 0 预计值，如P E F R 维普资讯 http:/