朱建贵主任辨证论治抑郁症顽固性失眠的经验_.pdf

世界睡眠医学杂志 2014 年 8 月第 1 卷第 4 期 World J of Sleep Medicine，Aug 2014，Vol1，No 4219专家经验作者单位:100037 北京市海淀区社区卫生服务管理中心(骞芳);100053 北京，中国中医科学院广安门医院(耿红娇、袁亮);102200 北京市昌平区中医院(陈婷)通信作者:袁亮，E mail:gooddoctor123126 com朱建贵主任辨证论治抑郁症顽固性失眠的经验骞芳耿红娇陈婷袁亮朱建贵【摘要】阐述朱建贵主任治疗抑郁症顽固性失眠的辨证思路，临床常将顽固性失眠分为五型:肝淤血虚(精亏)证、心脾两虚证、心胆阳虚证、痰火上扰证瘀血(痰瘀)内阻证，对应不同证型进行论治，临床疗效较好。【关键词】抑郁症;顽固性失眠;中医辨证朱建贵主任医师是中国中医科学院广安门医院老年病科主任，擅长治疗各种内科杂病，尤其治疗失眠疗效显著，其对于抑郁症顽固性失眠的辨证治疗颇有心得。笔者作为北京市第四批名老中医师带徒学员跟师 3 年过程中，跟师治疗多例失眠患者获得良效，故分析其辨证施治的思路与同道分享。现代医学中，睡眠障碍最常见的是失眠。简单对症处理不能见效的失眠，常由情绪障碍所致，特别是抑郁症或合并焦虑的抑郁症。睡眠质量与抑郁情绪呈正相关1，心理紊乱是导致失眠持续与加重之根结，同时长期失眠患者对失眠带来的沉重心理负担，又加重抑郁症的种种表现。故朱老师认为临床对抑郁症失眠的治疗，需从情志与睡眠障碍两方面兼顾考虑。1对抑郁症失眠的病机认识朱老师认为，抑郁症与失眠，本质上存在着神志异常的病机交集，是二者相关性的核心所在。抑郁症是一组精神、躯体症状共存的病症，属中医“郁证”范畴。杂病源流犀烛曰:“诸郁其原本于思虑过深，更兼脏气弱。”描述抑郁症病因既有心理因素，又有脏虚的内在基础。而失眠属中医“不寐”范畴，景岳全书指出:“凡思虑劳倦、惊恐忧疑及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”其意为五神不宁，为情绪障碍致失眠的机理，日久心神失养，诸脏失统，更加重失眠与情绪障碍，故二者常相伴。可见不论抑郁症还是失眠均有脏气不足、神魂不守、情志失调之病机。对于抑郁症失眠，朱老师根据其临床经验，认为临床常见以下几型。1.1肝淤血虚(精亏)证肝脏体阴而用阳，肝藏血、肝藏魂，主疏泄。素体肝血不足或亡精失血，肝失所养，疏泄失常，魂无所藏，久之可致肝肾不足。或肝升太过则胆火不降，则常见口苦、咽干、目眩，心烦不寐，潮热盗汗，手足心热等。1.2心脾两虚证因思虑劳倦日久，伤及心脾，心脾虚弱，血气不养，神不守舍而致病。患者多平素思虑过度，或多疑善感，思则气结，久思伤220世界睡眠医学杂志 2014 年 8 月第 1 卷第 4 期 World J of Sleep Medicine，Aug 2014，Vol1，No4脾，暗耗心血，血不养心，故见心悸;心神不宁，脾不运化，则气血生化无源，出现倦怠懒言，神疲乏力，食少纳呆，面色萎黄或无华，久则神志淡漠，失眠易醒，舌淡，脉弱。故 类证治裁郁证指出:“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”1.3心胆阳虚证体弱心胆素虚，或暴受惊恐，情绪紧张，神魂不安而不寐;心主神志、胆主决断，若失眠患者出现此二脏阳虚、气虚的体质背景因素的基础上，稍遇精神情志刺激则不能耐受，从而形成脑神失养，气郁痰阻，神窍迷蒙之证。1.4痰火上扰证心中郁结，日久不解，郁而化火，久郁伤肝，肝阳上亢，肝脾不和，气郁痰结，痰热交蒸，上扰心神，出现长期失眠易惊恐，烦躁不安，语无伦次，舌红苔黄腻，寸脉浮滑等。15瘀血(痰瘀)内阻证外伤血瘀，或久病入络，或痰瘀互结，瘀血痰浊痹阻经脉致气血不能上荣于脑，脑失所养而发病。常见头痛、胸痛、憋闷、急躁、夜睡多梦、失眠不安、发热、饮水即呛、面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑，脉弦涩或弦滑等。2治疗抑郁症失眠的经验介绍2.1辨证论治肝淤血虚(精亏)证，以小柴胡汤或逍遥散或柴胡疏肝散加减化裁，血虚为主合四物汤，精亏为主合六味地黄汤或滋水清肝饮加减;心脾两虚证以归脾汤加减化裁心气虚为主用安神定志丸加味;心胆阳虚证采用柴桂温胆定志汤加减2。痰火上扰证，方用黄连温胆汤加减化裁;瘀血(痰瘀)内阻证，常用血府逐瘀汤加减若兼痰浊可合半夏秫米汤;诸证临床常兼杂并现，故需要辨证准确，合理用药，方能直中病机。2.2临证加减朱老师对抑郁症失眠在运用上列主方辨证论治外，常灵活加减化裁，其临床用药经验如下:所有患者重视询问其大便情况，若腑气不通甚至大便燥结者，加酒大黄以泻热通结，厚朴行气消积;入睡困难、心肾不交者，加黄连、肉桂按 6 1 比例交通心肾;舌尖红，心烦不寐因心火旺所致，加灯心草、淡竹叶、莲子心以清心火;兼有痰热伤阴者，合用炒酸枣仁、知母等以养阴除烦安神;火热炽盛者，选用栀子豉汤或羚羊角粉、甚则人工牛黄等清火除烦安神;兼有肝气郁结，情志不畅者，加百合、郁金、远志、香附等开郁行气安神;痰浊蒙蔽心窍出现神志不清或昏蒙眩晕者，加石菖蒲、胆南星化痰开窍醒神;兼悲伤欲哭、汗出潮热者，合甘麦大枣汤;肝阳上亢者，加珍珠母、石决明以平肝潜阳;阴不敛阳、阳不入阴、心神不宁者，加生龙齿、紫贝齿重镇安神;若脏气不足者，根据气血阴阳之偏胜及脏腑定位，辨其所虚而用药，总以“形不足补之以气，精不足，补之以味”。2.3心理调护朱老师对抑郁症失眠患者在给予中药调治的同时，特别注意对心理调护。这类患者就诊时，朱老师往往要跟患者进行专门的“话疗”，详细了解患病的原因、治疗过程，详细解释其发病的内在机理，建立患者的信任感和治疗的信心，通过语言交流解开患者的“心结”，并根据患者的实际情况，推荐做一些有益身心的辅助活动，如:1)寄情于山水:鼓励公园散步、外出旅游、摄影等;2)学会认清自我，融入社会:通过交流与反思，让患者学会认清个人与社会，公与私，得与失的辨证关系，使患者自觉努力摆脱自我私心的束缚，主动融入社会，同时鼓励其多与亲朋好友或街坊邻里等周围人接触交流、打牌下棋均可;3)加强体育锻炼:如打太极拳、练瑜伽、跳交谊舞、广场舞、慢跑等;4)寄情于个人爱好:学书法绘画、听舒缓的音乐世界睡眠医学杂志 2014 年 8 月第 1 卷第 4 期 World J of Sleep Medicine，Aug 2014，Vol1，No 4221等。通过这些辅助方式，让患者逐渐条畅情志，以“精神内守，恬淡虚无”为要，改善因情志异常导致的多种症状。总之，朱老师认为，本病总属情志失调，脏气不足，神不守舍，其虚证多由精血不足，脏气亏虚，阴不敛阳而神不守舍，实症多由气滞、火扰、痰凝、血瘀扰其阴阳气化之升降，致阳不入阴，阴阳水火不济。治则总以和阴阳，复气化，调情志为总纲，多从心、肝、脾、胆论治，辅以理气化痰、活血解郁之法。3典型病例患者，男性，64 岁，2013 年 8 月 24 日初诊。患者因家庭原因长期心绪不宁，后渐出现入睡困难，伴头晕、乏力。曾被诊断为“抑郁症”，长期口服百忧解等。近 1 月症状加重，入睡困难、睡中易醒、醒后难以再入睡，甚则彻夜难眠，伴情绪烦躁，出现厌世情绪，双下肢乏力，发凉，纳食减，体重减轻，头晕，大便可，平素痰多体胖，舌暗红、苔黄腻，脉弦滑。证属少阳枢机不利、痰火上扰。治宜清热化痰、理气舒郁、宁心安神，方以黄连温胆汤合栀子豉汤加减:黄连 6 g、法半夏 9 g、陈皮 12 g、茯苓 15g、甘草 9 g、枳实 10 g、百合 18 g、郁金 12 g、石菖蒲 10 g、生龙齿30 g、紫贝齿30 g、胆南星9 g、炒栀子 10 g、淡豆豉 10 g、莲子心 9 g、琥珀粉 3 g、珍珠粉(冲)0.6 g，7 剂，水煎服。2013 年 8 月 31 日二诊:药后心烦燥扰，头晕症状减轻，但仍入睡难、睡中易醒，大便每日一行，夜尿频，舌暗红、苔黄腻，脉弦缓。前方加首乌藤 20 g、远志 12 g、人工牛黄 2 g，14 剂，水煎服。2013 年 9 月 14 日三诊:睡眠改善能入睡 5 7 h，睡中易醒，醒后能再入睡，纳食可，大便调，舌暗红、苔右侧黄腻、左侧薄黄，脉细弦缓。黄连9 g、法半夏9 g、陈皮12 g、茯苓 15 g、甘草 9 g、生龙齿 30 g、紫贝齿 30 g、琥珀粉 3 g、珍珠粉 0.6 g、炒栀子 10 g、淡豆豉10 g、莲子心 9 g、人工牛黄 1 g、远志 10 g、石菖蒲 10 g，14 剂，水煎服。药后睡眠可 67 h，诸症缓解，情绪较前乐观开朗。按语:本案患者平素体胖痰多，兼长期情志不畅，少阳枢机不利，肝郁化火，津液失调，液聚成痰，痰热阻滞少阳三焦，少阳三焦为津气升降之通道，加之患者平素思虑过度，思则气结，脾运障碍，故症见纳食减少，体重减轻;少阳枢机不利，痰浊中阻，阻碍清阳上升，反为痰热上扰，故头晕目眩;痰热侵扰心神，阴阳升降出入之路被阻，阳不入阴，则心烦不眠;阴阳升降失调，君相二火不降，郁于上焦，不能下行温养下焦，上热下寒，故见下肢发凉、发力。治宜清热化痰，理气舒郁，宁心安神。方中用黄连清上焦之心肝浮火，半夏燥脾湿去痰涎，石菖蒲清心化痰开窍，胆南星燥湿豁痰开窍，陈皮化湿浊复脾运，茯苓渗水湿通水道，枳实苦泄以下气消痰，黄连半夏合用辛开苦降，复气化之升降出入，栀子清胸中之郁热，豆豉宣散胸中无形之郁热，共用治胸中郁热所致之虚烦不眠，百合郁金疏肝解郁，化少阳枢机不利，生龙齿、紫贝齿，重镇安神，引阳入阴;琥珀粉、珍珠粉，宁心安神，诸药共用，一则疏通少阳三焦之郁阻，以复气机升降之通路，阳能入阴，则寐寤复常，则二，条畅枢机之不利，情志之郁结，缓解抑郁症之症状，三，清热除烦，宁心安神，缓解失眠症状。参 考 文 献 1 李岩，侯彦波，王红，等 原发性与继发性失眠患者睡眠质量与焦虑抑郁情绪的研究J 吉林医学，2009，30(19):264 2267 2 郝万山 柴桂温胆定志汤为主治疗精神抑郁症J 北京中医药大学学报，1997，20(3):64 65