牙根外吸收四例病例分析.pdf

3 9 4 临床典型病例分析【编者按】2 0 0 9 年1 0 月2 3 至2 4 日在重庆市召开了“全国第三次牙体牙髓病学临床技术研讨会”，本次会议是体现国内现代牙体牙髓病学临床技术发展前沿的一次盛会除常规的牙体牙髓基础研究和临床研究的论文交流外，本次牙体牙髓会议首次尝试设置病案报告讨论环节。本刊从会议上报告的7 个疑难和特殊病例中精选了4 例，并约请相关专家分别对每个病例进行有针对性的点评，期望能通过这种方式与大家共同探讨牙体牙髓一些特殊及疑难病例的诊治，并分享这些临床医师的宝贵经验，共同提高诊疗水平。牙根外吸收四例病例分析刘洋高学军岳林沈嵩牙根外吸收是发生在有牙周附着的牙根外表面硬组织的病理性吸收，由于临床症状不典型、临床检查手段局限，病变早期常难以发现，以致漏诊、误诊，延误了治疗时机。现将4 例典型的牙根外吸收病例报告、分析如下，供同行借鉴，共同提高诊治水平。病例摘要1 发生在牙颈部的牙根外吸收：典型病例见病例1，患者男，3 2 岁，8 年前I6 行干髓治疗，6 年前出现咀嚼不适，并在咬硬物时加重，迁延至今。临床检查可见大面积银汞充填体，轻微叩痛。x 线片显示根尖周小范围低密度影(图1)。诊断为慢性根尖周炎，行根管治疗。术中未见异常，根充后即刻x 线片显示根充完善，近中牙颈部有少量糊剂溢出，相应部位呈低密度影像(图2)。治疗后的3 年中咀嚼不适无明显改善，牙龈偶有肿胀，但临床检查未见深牙周袋；第4 年咀嚼不适加重，检查见腭侧偏近中牙颈部牙体缺损，釉质下空洞，相应部位可及8l n m 深牙周袋，有溢脓。锥形束C T 示：牙槽嵴顶下方腭根、近中颊根表面呈不规则形缺损达根管内，牙槽骨部分破坏(图3-6)，最终诊断为牙根外吸收，予以拔除。拔出后可见腭根、近中颊根自牙颈部至根中部已被吸收，表面呈蚕蚀状(图7)。圈1瞳初诊X 线片图2哑根充即刻x 线片D O I：1 0 3 7 6 0 e m a j i 吼1 0 0 2-0 0 9 8 2 0 l O 0 7 0 0 4作者单位：1 0 0 0 8 1 北京大学口腔医学院口腔医院牙体牙髓科通信作者：高学军，E m a i l：蛔印 b j m e d u，电话：0 1 0 6 2 1 7 9 9 7 7-5 5 2 32 发生在牙根侧面的牙根外吸收：典型病例见病例2，患者男，2 4 岁，因左下后牙咬合痛就诊。临床I7 叩痛(+)，远中牙周袋深7l n l n。x 线片示：近中根尖周小范围低密度影；I8 水平埋伏阻生，与l7 部分远中根影像重叠(图8)。初诊f 7 慢性根尖周炎，行根管治疗。探查至远中根管中段时出现疼痛，少量渗血，根尖定位仪显示已进入根周组织，插诊断丝拍摄x 线片示：远中根根尖1 2 部分的根管外壁影像缺如，被水平阻生l8 牙尖影像替代；根管锉由管壁缺如处穿出(图9)。提示：l7 远中根的远中面发生了与根管穿通的外吸收。诊断：I7 远中根外吸收。拔除后证实远中根的远中部分白根中部至根尖已被吸收；表面呈蚕蚀状，有大量肉芽组织(图1 0，1 1)。田3锥形束c T 示牙颈部横断面上腭根、近中颊根根周膜不完整，牙槽骨破坏(箭头)图4 锥形柬C T 的三维模式图，x 轴剖面为矢状面即图6，Y 轴剖面为冠状面即图5，Z 轴剖面为横断面即图3圈5冠状面上近中颊根近冠方腭侧部分缺损(箭头)圈6 矢状面上近中颊根近中侧表面呈不规则形缺损达根管内(箭头)万方数据3 牙根完全吸收：典型病例见病例3，患者女强岁+右上切牙1 0 年前外伤脱位，复何后行根管冶疔，一直无 适，最近发现松动。临床】I 冠完整度拯动，x 线片疑i 牙根影像消失，根克物存田于牙槽骨内(罔1 2)。诊断为jI 根外吸收，拔障。4 原因不明的牙根外吸收典目7 喧#月u r m型病倒见病例4，患者女4 8 岁，斟*女自!i#左E 目牙疃台痛就谤。l 堕临床幢壹牙冠完整，睁洒试持续性疼痛。x 线片束M 膊根影像(周l3)。余牙厦崆旨情况未见异常。无辛身系统性瘐病目家族性遗传病史。诊断为6 慢性牙髓兜，牙根吸收行根管精疗。搛盎辟根管u 下方出血根虫定位仪示B 到根周组织，证饕牙根扑吸收。垣日颊根完成根管冶疗(图1 4)，腭根根管口水门汀充填牙冠碱径树脂修复。对侧同名牙在1 6 治疗后1 年出现牙髓炎症状，x 线片也未见碍根影像(用1 5)。同样是M 颊糨完成根管治疗(图1 6)牙冠减径，树脂路复。术后3 年也临床无明显不适症状(圈1 7，1 8)。分析病因分析导致颈部牙根碾收的原因中，有炎症村一一目1 7 恒m m*口#目3 1 8 剑m*f*#目，澈、化学刺激(如牙齿礤白剂对牙周膜的刺激)，也有来自牙周的异常组织变化(如目噬细胞增生等)。这类牙根吸收通常无痛但当伴随产生瑚感染时町产生明显的牙髓炎症壮邻近f 侵 吸收组织的牙周膜的感染也可能引起疼痛和局部肿胀这种性质的肿胀通常表明霸损广泛井B 向根部蔓”。持续的外力压迫尤其是阻生齿的压迫是导致牙根侧面补吸收的重要用京，其中完全阻生的智齿导弦第=磨牙牙根吸收舶例数明显多于部分阻生的情况”，当近中阻生的智齿倾角大干6 0 埘更易导致第磨牙远巾根吸收”。持续的外力还常见于m 畸治疗。一旦发现早期解除过大的力日H使吸收停止。另外，颌骨内囊肿或肿瘤组织舯压迫m 可能导致牙根吸收。置换性牙根外碾收(m p I I 哪P u o n)多见f 外伤之后如牙震蔷、移位脱臼再植后。外伤牙，尤其是脱位再植牙发生置换性牙根外吸收的宰可选7 5 一8 5”。蚪伤后牙的嵌、半脱位或再植后照初的反应是炎症蛙之有根面吸收，然后有成骨绑胞附着形成新骨，骨与牙齿间投有牙周组织附着，骨组织置换牙根相应部位的牙晰硬组织形成置换性吸收一“。此蚱还有一磐原目T 明舯牙根外吸收，可归十特发性牙万方数据3 9 6 生堡旦壁匡堂壁壶垫!Q 生!旦筮笪鲞筮!期丛!坠型，尘!垫!Q：!些箜：坠!根外吸收(i d i o p a t h i cr e s o r p t i o n)J。一般无明显的临床症状，常在x 线检查时发现，多表现为单颗或多颗牙广泛、迅速进展的外吸收。牙髓组织受到侵害时可以出现牙髓炎的表现，对症治疗后症状可缓解，患牙经修复后可以在一定程度上行使咀嚼功能。除了上述提及的因素外，某些造成体内钙代谢紊乱的系统病(如硬皮病、甲状旁腺机能减退或亢进、钙质沉着症、戈谢病、佩吉特病等)也与外吸收有关引。2 牙根外吸收的部位：根尖部的外吸收多为牙髓源性的，此时牙齿活力检测为阴性，可有外伤史；而牙根侧面的外吸收常伴有外伤史，牙髓可能无活力，外吸收的相应部位伴有牙槽骨的吸收，应用x 线偏移投照可与内吸收鉴别；位于牙槽嵴顶以下牙颈部的外吸收常有外伤史，牙髓大部分有活力，在早期病损中牙冠的龈缘处可有轻微的不规则缺损，x 线检查可见与该病损一致的x 线小透射区。病变发展到晚期，可在牙颈部看到牙冠的粉红色变，X 线片显示牙冠内有相当不规则的透射区归J。针对上述病因及不同部位的发病特点，临床检查中要注意一些细小、容易忽略的环节，例如任何牙冠近龈缘的不规则和粉红色区域都提示在此部位可能有根外吸收的发生，因此作为常规和牙周检查的一部分，应仔细探诊所有牙齿的颈部；另外，针对根外吸收高发的病因，例如牙脱位和牙齿内漂白的患者，要追踪进行x 线检查。这样才能对牙根外吸收最大限度地早发现、早诊断，从而降低对患牙的损害。近年来，锥形束C T(c o n eb e a mC T)在牙科领域得到了广泛的应用，它可以在三个维度上准确、直观地反映根外吸收的部位、范围以及与牙槽骨的关系，因此，对于牙根外吸收的诊断尤其是早期诊断，锥线束C T 有其独特的优势，已成为目前临床检查中最为有效的工具弘“J。对于已有根外吸收患牙的治疗，应遵循以下几个原则：正确及时地处理外伤牙，定期追踪复查。对外伤牙联合应用四环素类抗生素与皮质类固醇类药物具有抵抗根吸收的作用【l 扪。去除可能的病因，如咬合创伤及过大的正畸力、牙髓及牙周组织的炎症、阻生齿及其他压迫因素等。根管治疗中氢氧化钙制剂和三氧化矿物凝聚体(m i n e r a lt r i o x i d ea g g r e g a t e，M T A)的应用可在一定程度上阻止根外吸收的发生和发展【l 引。对牙颈部的外吸收可在相应的牙周或牙髓治疗后通过手术充填或修复“。对于病变广泛无法保留的患牙应尽早拔除，以减少对牙槽骨的破坏。牙根外吸收是一种隐匿性强，破坏力大的进行性疾病。为避免晚期病损造成的牙齿破坏，早期诊断十分重要。可应用锥形束C T，临床检查时应注意细节，对有牙根外吸收高发病因的患者追踪检查可以及时发现、及时治疗，最大限度地降低对患牙的损害。参考文献【1 P a t e lS，K a n a g a s i n g a mS，P i t tF o r dT E x t e r n a lc e r v i c a lr e s o r p t i o n：ar e v i e w JE n d e d，2 0 0 9，3 5(5)：6 1 6-6 2 5 2 J o h nI d eI I l g l e，L e i fKB a k l a n d E n d e d o n t i c s 4 t he d M a l v e r a：W i l l i a m s&W i l k i m，1 9 9 4：4 9 5-4 9 7 3 Y a m a o k aM，F u m s a w aK，I k e d aM。e ta 1 R o o tn B s o r p t i o no fm a n d i b u l a rs e c o n dm o l a rt e e t ha s s o c i a t e dw i t ht h ep r e s e n c eo ft h et h i r dm o l a r s A n s tD e n tJ，1 9 9 9，4 4(2)：儿2 一1 1 6 4 N e m c o v s k yC E，L i b f e l dH，Z u b e r yY E f f e c to fn o n-e r u p t e d3 n lm o l a r so nd i s t a ll o o t sa n ds u p p o r t i n gs t r u c t u r e so fa p p r o x i m a lt e e t h Ar a d i o g r a p h i cs u r v e yo f2 0 2C a g e JC l i nP e f i o d o n t o l，1 9 9 6，2 3(9)：8 l O-8 1 5 5 S e n e sA M，S a k a iV T，O l i v e i r aT M，e ta LM a n a g e m e n to fam u l t i p l ed e n t o a l v e o l a rt r a u m ai np e r m a n e n td e n t i t i o nw i t l la v u l s i o no fac a n i n e：a4 一y e a rf o u w-u p JE n d o d，2 0 0 8，3 4(3)：3 3 6-3 3 9 6 G u t m a n nJ L，D u m s h aT C，L o v d a h lP E P r o b l e ms o l v i n gi ne n d o d o n t i c s：p r e v e n t i o n，i d e n t i f i c a t i o n。a n dm a n a g e m e n t 4 t he dS tL o u i s：M o s b y，2 0 0 6：3 1 1-3 3 6 7 S t e p h e nC o h e n，R i c h a r dCB u r n s P a t h w a y so ft h ep u l p 8 t he d S t L o u i s：M o s b y，2 0 0 2：6 2 4 8 d eF i g u e i r e d oM A，d eF i g u e i r e d oJ A，P o r t e rs R o o tr e s o r p t i o na s s o c i a t e dw i t hm a n d i b u l a rb o n ee r o s i o ni nap a t i e n tw i t hs c l e r o d e r m a JE n d o d，2 0 0 8，3 4(1)：1 0 2 1 0 3 9 王嘉德，高学军牙体牙髓病学北京：北京大学医学出版社，2 0 0 6：2 1 9-2 2 1 1 0 L i e d k eG S，d aS i l v e i r a I E，d aS i l v e i r aH L，e ta LI n f l u e n c eo fv o x e ls i z ei nt h ed i a g n o s t i ca b i l i t yo fc o n eb e a mt o m o g r a p h yt oe v a l u a t es i m u l a t e de x t e r n a lr o o tr e s o r p t i o n JE n d o d，2 0 0 9，3 5(2)：2 3 3-2 3 5 1 1 P a t e lS，D a w o o dA，W i l s o nR，e ta LT h ed e t e c t i o na n dm a n a g e m e n to fr o o tr e s o r p t i o nl e s i o n su s i n gi n t r a o r a lr a d i o g r a p h ya n dc o n eb e a mc o m p u t e dt o m o g r a p h y：蛐i nv i v oi n v e s t i g a t i o n I n tE n d o dJ，2 0 0 9，4 2(9)：8 3 1-8 3 8 1 2 M o h a m m a d iZ，A b b o t tP v O nt h el o c a la p p l i c a t i o n so fa n t i b i o t i c sa n da n t i b i o t i c b a s e da g e n t si ne n d o d o n t i c sa n dd e n t a lt m u m a t o l o g y I n tE n d o dJ，2 0 0 9，4 2(7)：5 5 5-5 6 7 1 3 G o n z u l e sJ R，R e d e k i r c h e nH-E n d e d o n t i e a n dp e r i o d o n t a lt r e a t m e n to fa ne x t e r n a lc e r v i c a lr e s o r p t i o n O r a lS u r gO r a lM e dO r a lP a t h o lO r a lR a d i o lE n d o d，2 0 0 7，1 0 4(1)：e 7 0 e 7 7 1 4 H o m m e zG M，B r o w a e y sH A，D eM o o rI L l s u I g i c a Ir o o tr e s t o r a t i o na f t e re x t e r n a li n f l a m m a t o r yr o o tr o s o r p f i o n：ac a m p o r t JE n d e d，2 0 0 6，3 2(8)：7 9 8-8 0 1(收稿日期：2 0 0 9 1 2-2 6)(本文编辑：孔繁军)【专家点评】该文通过4 例牙根外吸收的典型病例，较为详细地介绍了牙根外吸收的病因、吸收部位等特点，并结合病例分析了牙根外吸收的检查、诊断和治疗要点，对临床医师诊断和治疗牙根外吸收有较高的指导价值。文中牙颈部外吸收病例的资料较为完整，特别是X 线根尖片与锥形束C T 照片的对比。比较直观地说明了锥形束C T 在诊断牙根外吸收中的重要作用。需要补充的是，牙颈部的外吸收在临床上必须与龋病进行万方数据虫堡旦壁医堂苤壶垫!Q 生!旦筮箜鲞筮!塑g h 也塑里型：地z 垫!Q：丛堂：塑垒Z3 9 7 鉴别，一般通过检查牙齿硬组织色、形、质的改变不难区分。另外，近年来国内外学者相继报告了表现为多发性、特发牙根颈吸收的一种罕见的特发性根颈吸收(i d i o p a t h i cc e r v i c a lr o o tr e s o r p t i o n)，病因不明，多见于年轻女性。因此，对于牙根颈吸收的病例应注意对全口牙齿的检查。完整的病例资料是病例分析的重要依据，临床医师在繁忙的工作中注意收集相关资料有重要意义。该文中病例l 如果有根充后4 年的x 线片，病例3 有根充术后的x 线片，病例4 有术后3 年的x 线片，则读者对疾病的发展过程会有更深的了解，文章也将更有说服力。病例4 是一个非常有意思的病例，但由于缺少复查时的x 线片和锥形束C T 检查照片，一些情况仍不是十分明了，留有遗憾，期待今后的病例分析资料能更加完善。首都医科大学口腔医学院牙体牙髓科侯本祥上颌中切牙距离根尖4m m 侧支根管开口一例孙结张佳钰铁思久梁景平牙根尖手术一般是在慢性根尖周炎持久不愈合，而常规的根管治疗又不宜或无法进行的条件下施行，根尖手术包括根尖切除术和根尖倒充填术。根尖切除术一般需要切除3m m 根尖，以去除绝大部分的根尖分歧和侧支根管o。现报道1 例上颌中切牙侧支根管开口距离根尖4n l m 病例的诊治过程，以期为临床相关病例的治疗提供参考。病例摘要1 病例资料：(1)一般情况：患者男性，2 6 岁。左上中切牙牙龈反复肿胀溢脓至牙体牙髓科就诊。患者1 年前行根管治疗后烤瓷冠修复，1 周前出现左上中切牙牙龈肿胀。(2)临床检查：山烤瓷冠修复，烤瓷冠形态、色泽良好，颈缘密合。1 无松动，无叩痛，唇侧牙龈距离龈缘2 啪处可见瘘管，瘘管口处牙龈肿胀，范围约2m m 圈1术前 1 唇侧牙龈距离龈缘2m i l l(图1)。根尖2 m m 处及瘘管(箭头)片检查示：I1 根管D 0 1：1 0 3 7 6 0 e m a j i s s n 1 0 0 2-0 0 9 8 2 0 l O 0 7 0 0 5基金项目：上海市科学技术委员会科研计划(0 6 4 1 1 9 5 4 1、0 8 D Z 2 2 7 11 0 0)作者单位：2 0 0 0 1 1 上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔医学院牙体牙髓科上海市口腔医学研究所上海市口腔医学重点实验室通信作者：梁景平，E m i l：l i a n g j p l 2 3 y a h o o 眦c n，电话1 0 2 1-6 3 1 6 0 1 5 3冠1 3 牙胶尖根充不密合，牙根近中侧位于根尖1 3 和根中1 3 交界处可见牙周膜间隙略增宽，牙胶尖示踪显示瘘管与此相通(图2，3)。图2 术前x 线片显示I 上牙根近中(3)诊断：I 上慢侧位于根尖1 3 和根中1 3 交界处牙性根尖周炎(根管充周膜间隙略增宽(箭头)图3 术前填不良)。X 线片，恒牙胶尖示踪显示瘘管与此(4)治疗建议：相通(箭头)患者要求保留烤瓷冠，鉴于烤瓷冠形态及色泽良好，建议根尖手术治疗，拟行根尖切除术和根尖倒充填术。患者知情同意。2 治疗：(1)治疗过程：常规消毒、铺巾，盐酸阿替卡因6 8I I l g 和酒石酸肾上腺素1 7 峭常规局部浸润麻醉，根管显微镜下实施根尖外科手术，选择距离龈缘约lc m 扇形瓣手术切口，全厚黏骨膜瓣翻瓣，探及患牙根中1 3 和根尖1 3 交界区域唇侧骨壁破坏(图4)，去除肉芽组织后见牙根向内、远中倾斜，在近中根面距离根尖4m m 处探及侧支根管开口，远离根尖孔，根尖区无明显骨质破坏(图5)，用T C 一1 l F(I S 0 1 6 0 0 1 6)的金刚砂钻针(3 0 00 0 0r r a i n)连续喷水下在距解剖根尖孔约3h i m 处与牙根长轴成垂直角度截除根尖。P-M a x 超声波牙科治疗仪(S a t e l e e，法国)及S 1 2 9 0。R E T R O 金刚砂超声工作尖(S a t e l e e，法国)，功率设置8 1 0 档位连续喷水，进行根尖倒预备，并在侧支根管开口处预备洞形(图6)，行三氧化矿物凝聚体(m i n e r a lt r i o x i d ea g g r e g a t e，M T A)倒充填(图7)。黏骨膜瓣复位，间断缝合。(2)治疗效果：术后l 周拆线，复查显示牙龈瘘管愈合。万方数据牙根外吸收四例病例分析牙根外吸收四例病例分析作者：刘洋，高学军，岳林，沈嵩作者单位：北京大学口腔医学院口腔医院牙体牙髓科,100081刊名：中华口腔医学杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF STOMATOLOGY年，卷(期)：2010,45(7)参考文献(14条)参考文献(14条)1.Gutmann JL;Dumsha TC;Lovdald PE Problem solving in endedontics:prevention,identification,andmanagement 20062.王嘉德;高学军 牙体牙髓病学 20063.de Figueiredo MA;de Figueiredo JA;Porter S Root resorption associated with mandibular bone erosionin a patient with scleroderma 2008(01)4.Stephen Cohen;Richard C Burns Pathways of the pulp 20025.Hommez GM;Browaeys HA;De Moor RJ Surgical root restoration after external inflammatory rootresorption:a case report外文期刊 2006(08)6.Gonzales JR;Redekirehen H Endodontic and periodontal treatment of an external cervical resorption2007(01)7.Mohammadi Z;Abbott PV On the local applications of antibiotics and antibiotic-based agents inendodontics and dental traumatology 2009(07)8.Patel S;Dawood A;Wilson R The detection and management of root resorption lesions using intraoralradiography and cone beam computed tomography:an in vivo investigation 2009(09)9.Liedke GS;da Silveira HE;da Silveira HL Influence of voxel size in the diagnostic ability of conebeam tomagraphy to evaluate simulated external root resorption 2009(02)10.Senes AM;Sakai VT;Oliveira TM Management of a multiple dentoalvoolar trauma in permanentdentition with avulsion of a canine:a 4-year follow-up 2008(03)11.Nemcovsky CE;Libfeld H;Zubery Y Effect of non-erupted 3rd molars on distal roots and supportingstructures of approximal teeth.A radiographic survey of 202 cases 1996(09)12.Yamaoka M;Furusawa K;Ikeda M Root resorption of mandibular second molar teeth associated with thepresence of the third molars外文期刊 1999(02)13.John Ide Ingle;Leif K Bakland Endedontics 199414.Patel S;Kanagasingam S;Pitt Ford T External cervical resorption:a review 2009(05)本文链接：http:/