PIVAS差错防范及改进措施.pdf

我院我院我院我院PIVASPIVAS差错防范及改进措施差错防范及改进措施差错防范及改进措施差错防范及改进措施西安交通大学第一附属医院药学部西安交通大学第一附属医院药学部西安交通大学第一附属医院药学部西安交通大学第一附属医院药学部郑巧伟郑巧伟郑巧伟郑巧伟contentscontentscontents一一一一PIVAS简介及差错概述简介及差错概述二二二二PIVAS差错防范工具与对策差错防范工具与对策三三三三PIVAS差错防范效果差错防范效果卫计委直属的西北最大的综合性三甲医院 全国首批“百佳医院”国家临床重点建设专科15个卫计委直属的西北最大的综合性三甲医院 全国首批“百佳医院”国家临床重点建设专科15个一一一一 PIVASPIVAS简介简介简介简介西北最大、首个通过省卫生厅验收西北最大、首个通过省卫生厅验收西北最大、首个通过省卫生厅验收西北最大、首个通过省卫生厅验收建设时间最早，标准高，社会效益显建设时间最早，标准高，社会效益显建设时间最早，标准高，社会效益显建设时间最早，标准高，社会效益显著，临床认可度极高著，临床认可度极高著，临床认可度极高著，临床认可度极高服务服务服务服务4545病区，日均配置病区，日均配置病区，日均配置病区，日均配置4500-50004500-5000袋袋袋袋第三方评估第三方评估第三方评估第三方评估 IT系统及配置情况居第一系统及配置情况居第一 质量控制居第三质量控制居第三C.Description of the contents设计建造水平居第四设计建造水平居第四规章制度执行居第六规章制度执行居第六132401重复性重复性重复性重复性节奏快节奏快节奏快节奏快数量大数量大数量大数量大频流动频流动频流动频流动02易疲劳高压力高强度不熟悉易疲劳高压力高强度不熟悉03差错风险群体事件差错风险群体事件 PIVASPIVAS工作特点及风险工作特点及风险工作特点及风险工作特点及风险开立医嘱开立医嘱开立医嘱开立医嘱信息传递信息传递信息传递信息传递医嘱接收医嘱接收医嘱接收医嘱接收药师审核医嘱药师审核医嘱药师审核医嘱药师审核医嘱标签打印标签打印标签打印标签打印贴贴贴贴 签签签签分分分分 签签签签核核核核 对对对对排排排排 药药药药入入入入 仓仓仓仓扫扫扫扫 描描描描配配配配 制制制制出出出出 仓仓仓仓复复复复 核核核核打包扫描打包扫描打包扫描打包扫描交接配送交接配送交接配送交接配送送至病区送至病区送至病区送至病区护士核对护士核对护士核对护士核对患者应用患者应用患者应用患者应用 差错来源差错来源差错来源差错来源 差错的危害 差错的危害G级：造成患者永久损害级：造成患者永久损害 H级：引起危及生命的事件级：引起危及生命的事件I级差错：造成患者死级差错：造成患者死A级：环境或事件有可能造成差错的发生级：环境或事件有可能造成差错的发生B级：差错已发生，但未累及患者级：差错已发生，但未累及患者 C级：差错已发生，未使患者受损D级：未使患者受损，但需进行监测E级：造成患者短暂损害，需要治疗或干预 F级：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间级：差错已发生，未使患者受损D级：未使患者受损，但需进行监测E级：造成患者短暂损害，需要治疗或干预 F级：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间差错差错差错差错分级分级分级分级 PIVAS工作质量标准工作质量标准有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。内差：千分之一内差：千分之一内差：千分之一内差：千分之一严重内差：十万分之五严重内差：十万分之五严重内差：十万分之五严重内差：十万分之五外差：百万分之五外差：百万分之五外差：百万分之五外差：百万分之五差错分析制度和改进措施。差错分析制度和改进措施。差错分析制度和改进措施。差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。定期进行差错防范培训。定期进行差错防范培训。定期进行差错防范培训。差错控制要求差错控制要求差错防范的益处差错防范的益处4医院医院医院医院降低差错，促进医疗服务质量持续改进，提升患者对医院的信任度，树立品牌效应降低差错，促进医疗服务质量持续改进，提升患者对医院的信任度，树立品牌效应3患者患者患者患者享受安全优质的药学服务，构建良好的药、护、患关系 享受安全优质的药学服务，构建良好的药、护、患关系 2科室科室科室科室保障用药安全、提升科室形象保障用药安全、提升科室形象1员工员工员工员工减轻工作压力减轻工作压力contentscontentscontents一一一一PIVAS简介及差错概述简介及差错概述二二二二PIVAS差错防范措施与对策差错防范措施与对策三三三三PIVAS差错防范效果差错防范效果321采用采用PDCA循环引入精益管理理念 结合目视管理循环引入精益管理理念 结合目视管理4开展品管圈活动开展品管圈活动二 差错防范措施及对策 二 差错防范措施及对策 差错防范差错防范 第一阶段第一阶段差错统计差错统计差错统计差错统计 2013年年8月月-2014年年8月差错统计分析月差错统计分析排药区差错类型与原因分析排药区差错类型与原因分析排药区差错类型与原因分析排药区差错类型与原因分析位置摆放近位置摆放近位置摆放近审核把关不严位置摆放近审核把关不严发发发发音音音音相似相似相似相似一品多规一品多规一品多规一品多规剂量不同通用名相同拼筐错误溶媒贴错排药错误核对差错工作疲劳剂量不同通用名相同拼筐错误溶媒贴错排药错误核对差错工作疲劳 注意力不集中邻近药斗混淆药品不熟悉注意力不集中邻近药斗混淆药品不熟悉01精 益管 理精 益管 理流程优化 层层把关区分批次 溶媒复核流程优化 层层把关区分批次 溶媒复核02目 视管 理 目 视管 理 制作培训课件 标签优化不同色系摆药框 制作培训课件 标签优化不同色系摆药框 03药 品管 理药 品管 理高危化疗药物专人负责药斗分开存放 每日盘点高危化疗药物专人负责药斗分开存放 每日盘点 排药区差错防范措施排药区差错防范措施排药区差错防范措施排药区差错防范措施配置区差错类型与原因分析配置区差错类型与原因分析配置区差错类型与原因分析配置区差错类型与原因分析 贴错配错贴错配错贴错配错多排漏排贴错配错多排漏排多配漏配多配漏配多配漏配多配漏配药品排错药品排错药品排错药品排错药斗相近药品不熟悉工作疲劳排药错误核对差错未执行查对交叉调配未及时清场贴签错误排药疏忽核对疏忽配置疏忽药斗相近药品不熟悉工作疲劳排药错误核对差错未执行查对交叉调配未及时清场贴签错误排药疏忽核对疏忽配置疏忽配置区措施配置区措施精益管理目视管理其 他精益管理目视管理其 他三查七对及时扫描增加复核人员蓝色签章制定特殊药品目录完善审方系统学习药品相关知识三查七对及时扫描增加复核人员蓝色签章制定特殊药品目录完善审方系统学习药品相关知识差错防范差错防范 第二阶段第二阶段品管圈活动步骤品管圈活动步骤1.主 题 选 定1.主 题 选 定2.2.拟定活动计划拟定活动计划拟定活动计划拟定活动计划书书书书3.3.现现现现 状状状状 把把把把 握握握握4.4.目目目目 标标标标 设设设设 定定定定5.5.解解解解 析析析析6.6.对对对对 策策策策 拟拟拟拟 定定定定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效效效效 果果果果 确确确确 认认认认9.9.标标标标 准准准准 化化化化10.10.检讨与改进检讨与改进检讨与改进检讨与改进有效果有效果有效果有效果计划计划计划计划 PlanPlanPlanPlan实施实施实施实施 DoDoDoDo确认Check确认Check处置Action处置Action无效果无效果无效果无效果2013.32013.32014.42014.42014.52014.52014.62014.62014.72014.72014.82014.82014.92014.9负责人负责人负责人负责人1 12 23 34 41 12 23 34 45 51 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 45 51 12 23 34 41 12 23 3主题选定主题选定主题选定主题选定罗秦英、张亚婷罗秦英、张亚婷罗秦英、张亚婷罗秦英、张亚婷计划拟定计划拟定计划拟定计划拟定张晓霞、庞成森张晓霞、庞成森张晓霞、庞成森张晓霞、庞成森现状把握现状把握现状把握现状把握张文娟张文娟张文娟张文娟目标设定目标设定目标设定目标设定刘刘刘刘 娟娟娟娟解解解解 析析析析余余余余 资资资资对策拟定对策拟定对策拟定对策拟定王锋英王锋英王锋英王锋英实施与检讨实施与检讨实施与检讨实施与检讨卢秀娟卢秀娟卢秀娟卢秀娟效果确认效果确认效果确认效果确认安梦娜安梦娜安梦娜安梦娜标标标标 准准准准 化化化化穆穆穆穆 维维维维检讨改进检讨改进检讨改进检讨改进韩雪蕊韩雪蕊韩雪蕊韩雪蕊成果发表成果发表成果发表成果发表李李李李 莎莎莎莎活动计划表活动计划表活动计划表活动计划表注：计划线 实施线注：计划线 实施线 87.19%柏拉图分析柏拉图分析柏拉图分析柏拉图分析差错件数累积百分比差错件数累积百分比差错原因分析差错原因分析差错原因分析差错原因分析药品易混淆药品易混淆药品易混淆药品易混淆药品易混淆药品易混淆多规多规多规多规多规多规看似看似看似看似看似看似为何药师排药差错为何药师排药差错物 品物 品环 境环 境制 度制 度人 员人 员空间小空间小空间小空间小空间小空间小噪音大噪音大噪音大噪音大噪音大噪音大听似听似听似听似听似听似标签不规范标签不规范标签不规范标签不规范标签不规范标签不规范标签商品名显示不全标签商品名显示不全标签商品名显示不全标签商品名显示不全标签商品名显示不全标签商品名显示不全数量显示不清数量显示不清数量显示不清数量显示不清数量显示不清数量显示不清退药归位退药归位退药归位退药归位退药归位退药归位疲劳疲劳疲劳疲劳疲劳疲劳超负荷工作超负荷工作超负荷工作超负荷工作超负荷工作超负荷工作工作量大工作量大工作量大工作量大工作量大工作量大生病生病生病生病生病生病核对不仔细核对不仔细核对不仔细核对不仔细核对不仔细核对不仔细休息时间少休息时间少休息时间少休息时间少休息时间少休息时间少调配中被打断调配中被打断调配中被打断调配中被打断调配中被打断调配中被打断打电话打电话打电话打电话打电话打电话聊天聊天聊天聊天聊天聊天操作不规范操作不规范操作不规范操作不规范操作不规范操作不规范人员流动大人员流动大人员流动大人员流动大人员流动大人员流动大缺乏系统培训缺乏系统培训缺乏系统培训缺乏系统培训缺乏系统培训缺乏系统培训新人多新人多新人多新人多新人多新人多环境不洁环境不洁环境不洁环境不洁环境不洁环境不洁上架药品数量多上架药品数量多上架药品数量多上架药品数量多上架药品数量多上架药品数量多上架人员少上架人员少上架人员少上架人员少上架人员少上架人员少上架药品种类多上架药品种类多上架药品种类多上架药品种类多上架药品种类多上架药品种类多医嘱不规范医嘱不规范医嘱不规范医嘱不规范医嘱不规范医嘱不规范设 备设 备货架老化货架老化货架老化货架老化货架老化货架老化排药车少排药车少排药车少排药车少排药车少排药车少打印机异常打印机异常打印机异常打印机异常打印机异常打印机异常磁头未清洗磁头未清洗磁头未清洗磁头未清洗磁头未清洗磁头未清洗程序错误程序错误程序错误程序错误程序错误程序错误空调噪音大空调噪音大空调噪音大空调噪音大空调噪音大空调噪音大风机噪音大风机噪音大风机噪音大风机噪音大风机噪音大风机噪音大绩效考核不全面绩效考核不全面绩效考核绩效考核绩效考核绩效考核不全面不全面不全面不全面风险意识不强风险意识不强风险意识不强风险意识不强风险意识不强风险意识不强岗位职责未细化岗位职责未细化岗位职责未细化岗位职责未细化岗位职责未细化岗位职责未细化工作流程不完善工作流程不完善工作流程工作流程工作流程工作流程不完善不完善不完善不完善环境温度不适宜环境温度不适宜环境温度环境温度环境温度环境温度不适宜不适宜不适宜不适宜主要原因主要原因打印次序错误打印次序错误打印次序错误打印次序错误打印次序错误打印次序错误未按溶媒排序未按溶媒排序未按溶媒排序未按溶媒排序未按溶媒排序未按溶媒排序培训不到位培训不到位培训不到位培训不到位培训不到位培训不到位为何护士分筐差错为何护士分筐差错物 品物 品环 境环 境方 法方 法人 员人 员净化机噪音大净化机噪音大净化机噪音大净化机噪音大净化机噪音大净化机噪音大空间局限空间局限空间局限空间局限空间局限空间局限生病生病生病生病生病生病工作量大工作量大工作量大工作量大工作量大工作量大疲劳疲劳疲劳疲劳疲劳疲劳分类不仔细分类不仔细分类不仔细分类不仔细分类不仔细分类不仔细注意力不集中注意力不集中注意力不集中注意力不集中注意力不集中注意力不集中聊天聊天聊天聊天聊天聊天接电话接电话接电话接电话接电话接电话粗心粗心粗心粗心粗心粗心惯性思维惯性思维惯性思维惯性思维惯性思维惯性思维拼筐错误拼筐错误拼筐错误拼筐错误拼筐错误拼筐错误操作不规范操作不规范操作不规范操作不规范操作不规范操作不规范设备设备重复打印重复打印重复打印重复打印重复打印重复打印标签丢失标签丢失标签丢失标签丢失标签丢失标签丢失标签不规范标签不规范标签不规范标签不规范标签不规范标签不规范打印头故障打印头故障打印头故障打印头故障打印头故障打印头故障打印头未及时清洗打印头未及时清洗打印头未及时清洗打印头未及时清洗打印头未及时清洗打印头未及时清洗风机开启异常风机开启异常风机开启异常风机开启异常风机开启异常风机开启异常药品易混淆药品易混淆药品易混淆药品易混淆药品易混淆药品易混淆多规多规多规多规多规多规看似看似看似看似看似看似药筐少药筐少药筐少药筐少药筐少药筐少货架老化货架老化货架老化货架老化货架老化货架老化听似听似听似听似听似听似推车少推车少推车少推车少推车少推车少缺乏系统培训缺乏系统培训缺乏系统培训缺乏系统培训缺乏系统培训缺乏系统培训绩效考核不全面绩效考核不全面绩效考核绩效考核绩效考核绩效考核不全面不全面不全面不全面岗位职责未细化岗位职责未细化岗位职责未细化岗位职责未细化岗位职责未细化岗位职责未细化工作流程不完善工作流程不完善工作流程不完善工作流程不完善工作流程不完善工作流程不完善风险意识不强风险意识不强风险意识不强风险意识不强风险意识不强风险意识不强系统故障系统故障系统故障系统故障系统故障系统故障主要原因主要原因打印次序错误打印次序错误打印次序错误打印次序错误打印次序错误打印次序错误差错原因分析差错原因分析差错原因分析差错原因分析药品易混淆药品易混淆药品易混淆药品易混淆药品易混淆药品易混淆多规多规多规多规多规多规看似看似看似看似看似看似空间小空间小空间小空间小空间小空间小噪音大噪音大噪音大噪音大噪音大噪音大听似听似听似听似听似听似标签不规范标签不规范标签不规范标签不规范标签不规范标签不规范标签商品名显示不全标签商品名显示不全标签商品名显示不全标签商品名显示不全标签商品名显示不全标签商品名显示不全数量显示不清数量显示不清数量显示不清数量显示不清数量显示不清数量显示不清退药归位退药归位退药归位退药归位退药归位退药归位疲劳疲劳疲劳疲劳疲劳疲劳超负荷工作超负荷工作超负荷工作超负荷工作超负荷工作超负荷工作工作量大工作量大工作量大工作量大工作量大工作量大生病生病生病生病生病生病核对不仔细核对不仔细核对不仔细核对不仔细核对不仔细核对不仔细休息时间少休息时间少休息时间少休息时间少休息时间少休息时间少核对中被打断核对中被打断核对中被打断核对中被打断核对中被打断核对中被打断打电话打电话打电话打电话打电话打电话聊天聊天聊天聊天聊天聊天操作不规范操作不规范操作不规范操作不规范操作不规范操作不规范人员流动大人员流动大人员流动大人员流动大人员流动大人员流动大人员培训少人员培训少人员培训少人员培训少人员培训少人员培训少新人多新人多新人多新人多新人多新人多环境不洁环境不洁环境不洁环境不洁环境不洁环境不洁未按操作流程未按操作流程未按操作流程未按操作流程未按操作流程未按操作流程医嘱不规范医嘱不规范医嘱不规范医嘱不规范医嘱不规范医嘱不规范货架老化货架老化货架老化货架老化货架老化货架老化排药车少排药车少排药车少排药车少排药车少排药车少打印机异常打印机异常打印机异常打印机异常打印机异常打印机异常打印头未清洗打印头未清洗打印头未清洗打印头未清洗打印头未清洗打印头未清洗程序错误程序错误程序错误程序错误程序错误程序错误空调噪音大空调噪音大空调噪音大空调噪音大空调噪音大空调噪音大风机噪音大风机噪音大风机噪音大风机噪音大风机噪音大风机噪音大扫描灯故障扫描灯故障扫描灯故障扫描灯故障扫描灯故障扫描灯故障人 员人 员环 境环 境物 品物 品制度制度设 备设 备工作流程不完善工作流程不完善工作流程不完善工作流程不完善工作流程不完善工作流程不完善岗位职责未细化岗位职责未细化岗位职责岗位职责岗位职责岗位职责未细化未细化未细化未细化风险意识不强风险意识不强风险意识风险意识风险意识风险意识不强不强不强不强缺乏系统培训缺乏系统培训缺乏系统培训缺乏系统培训缺乏系统培训缺乏系统培训环境温度不适宜环境温度不适宜环境温度环境温度环境温度环境温度不适宜不适宜不适宜不适宜主要原因主要原因打印次序错误打印次序错误打印次序错误打印次序错误打印次序错误打印次序错误为何药师核对差错为何药师核对差错差错原因分析差错原因分析差错原因分析差错原因分析差错出现的主要原因差错出现的主要原因差错出现的主要原因差错出现的主要原因 药品易混淆药品易混淆 缺乏系统培训缺乏系统培训C.Description of the contents工作流程不完善工作流程不完善绩效考核不全面绩效考核不全面1234 差错防范对策差错防范对策差错防范对策差错防范对策药品药品药品药品易混淆易混淆易混淆易混淆制作易混淆药品标示制作易混淆药品标示制作易混淆药品标示制作易混淆药品标示 标签上商品标签上商品标签上商品标签上商品名提前名提前名提前名提前 分筐时单筐单药分筐时单筐单药分筐时单筐单药分筐时单筐单药缺乏系缺乏系缺乏系缺乏系统培训统培训统培训统培训流程流程流程流程不完善不完善不完善不完善 完善各班次内容完善各班次内容完善各班次内容完善各班次内容 排药与核对互换排药与核对互换排药与核对互换排药与核对互换 核对核对核对核对TPNTPN时倒筐时倒筐时倒筐时倒筐 差错专人登记差错专人登记差错专人登记差错专人登记 并微信通知大家并微信通知大家并微信通知大家并微信通知大家 责任带教责任带教责任带教责任带教 规范培训标准规范培训标准规范培训标准规范培训标准 在岗全方位培训在岗全方位培训在岗全方位培训在岗全方位培训 经验分享经验分享经验分享经验分享 增强风险意识增强风险意识增强风险意识增强风险意识 绩效绩效绩效绩效考核考核考核考核绩效考核制度绩效考核制度绩效考核制度绩效考核制度 奖罚分明奖罚分明奖罚分明奖罚分明分配岗位权重分配岗位权重分配岗位权重分配岗位权重 工作量专人记录工作量专人记录工作量专人记录工作量专人记录contentscontentscontents一一一一PIVAS简介及差错概述简介及差错概述二二二二PIVAS差错防范工具与对策差错防范工具与对策三三三三PIVAS差错防范效果差错防范效果 三三三三 差错防范效果差错防范效果差错防范效果差错防范效果PIVAS内部差错与总医嘱量汇总分析内部差错与总医嘱量汇总分析总医嘱量与内部差错率总医嘱量与内部差错率总医嘱量与内部差错率总医嘱量与内部差错率2013年年8月月-2014年年8月总医嘱量和内部差错率月总医嘱量和内部差错率审核把关审核把关审核把关审核把关不严不严不严不严摆放位置摆放位置摆放位置摆放位置太近太近太近太近发音相似发音相似发音相似发音相似包装相似包装相似包装相似包装相似一品多规一品多规一品多规一品多规其他原因其他原因其他原因其他原因改进前改进前改进前改进前16016013131414121221219 9改进后改进后改进后改进后1431437 77 75 517173 3差错下降差错下降差错下降差错下降率率率率10.63%10.63%46.15%46.15%50.00%50.00%58.33%58.33%19.05%19.05%66.67%66.67%排药区差错防范效果排药区差错防范效果排药区差错防范效果排药区差错防范效果排药区差错改善前与改善后效果对比排药区差错改善前与改善后效果对比注：改善前注：改善前2013.8-2014.1；改善后；改善后2014.3-2014.8 溶溶溶溶媒贴媒贴媒贴媒贴错错错错药品排错药品排错药品排错药品排错多排漏排多排漏排多排漏排多排漏排 多配漏配多配漏配多配漏配多配漏配贴错配错贴错配错贴错配错贴错配错 排错配排错配排错配排错配错错错错其他差错其他差错其他差错其他差错改进前改进前改进前改进前393936361571573434242422222020改进后改进后改进后改进后1414242476762727232312121010差错下差错下差错下差错下降率降率降率降率64.10%64.10%33.33%33.33%51.59%51.59%20.59%20.59%4.17%4.17%45.4545.45%50.00%50.00%配置区差错防范效果配置区差错防范效果配置区差错防范效果配置区差错防范效果配置区差错改善前与改善后效果对比配置区差错改善前与改善后效果对比注：改善前注：改善前2013.8-2014.1；改善后；改善后2014.3-2014.8 品管圈效果品管圈效果品管圈效果品管圈效果取得成果取得成果取得成果取得成果Thank youThank you