间一碘苄胍心肌显像及其应用.pdf

国外 医学 内科 学分 册 2 0 0 1年 5月 第 2 8卷第 5期 间 一碘 苄 胍 心 肌 显 像 及 其 应 用 王华综述杨杰 孚姚稚 明审校(北京 医院，北京1 0 0 7 3 0)摘 要：间 碘苄 胍(0 d I a d i n e，加唧；)心 肌 显 像是 近年 来 国 际 上 新 开 展 的 心 肌 核 素显像，对 于评价心脏交感神经的分布和功能有重要价值，本文就 加B G心肌显像的原理、方法 及 临床 应 用 作 一综 述。在 冠 心 病、心 力 衰 竭、心律 失 常、高 血 压 等 心 血 臂 疾 病 中存 在 心 脏 交 感神 经 的 异 常变 化，可通 过 B G心肌 显 像 进 行 检测 从 而有 助 于 患 者 的 诊 断、治疗 和 预 后 判断。关 词：间-碘 苄 胍；心肌；交 感神 经 中田分类号：I l 8 l 7 4 文献标识码：A文章编号：1 0 0 4-2 3 6 9(2 0 0 1)0 5-0 1-0 3 心 脏 广泛 分 布着 交感 神 经，交感 神 经影 响 心脏 的功 能和 病理 生 理 过程。近年 来，随着 心 肌显 像 技 术 的 发展，运用 核 素标 记 的 MI B G显 像不 仅 能显 示 活体 交感 神经 的分 布，而 且还 可 以反 映交感神 经功能状 态 的异 常。1 Ml B G心肌显 像 的原理 MI B G是假 性交 感 神 经递 质胍 己啶 的类 似 物，与 去 甲肾上腺素 有相 同的摄 取和 贮存机 制，核 素标记 的 MI B G在人和 动 物体 内能定 位于 心 脏等 脏器。心肌 MI B G的摄 取过 程 包括 神经 元 性 和 非 神 经 元 性 摄 取 过 程。由于 MI B G 不 被 体 内单 胺 氧化 酶和儿茶 酚 O 甲基转移 酶 所代 谢，从 而滞 留在 交感 神 经末 梢 内，其 分 布代 表 了心 脏交 感 神经 末梢 的分 布，并且 MI B G从 非 神 经 元部 分 消 除 的 速 度 比 从 神 经 元 部 分 消 除 得 快，I MI B G注射后 34小时获 得的 图像 被认 为是代表 与神经 元结 合 的核 素。故 MI B G显像 能显示 局 部心 肌 交感神 经 分 布，从 而评 价 病变 心 肌交感 神经 受损 的部位、范 围及程度。2 显像方法及图像 目前 尚无 统 一 的 心肌 MI B G 显 像 方 法，不 1 8 5 同研究 者 选用 不 同的 MI B G剂 量、显 像 时 间、分 析 方法 以及 参 数，通 常是 静 脉 注射 I-MI B 6 7 4 3 7 0 MB 呵(21 0 m C i)后，进 行 早 期(1 53 0 mm)和延 迟(34 h)的平 面 和(或)断层 心 脏 显 像。反 映缺损 大小 和程 度 的参 数说 明交感 神经 的分 布及 功 能 的完 整 性，反 映 清除快 慢 的 参数 则说 明交 感神 经 的 活 性 高低。常 用 的 参数 有：心脏 对纵 隔的计 数 比(心 脏显 像 区核 素平 均 计 数 纵 隔显 像 区核 素 平 均 计 数，H M)；总 缺 损(a l d e f e c t s c o r e，r D s)；洗脱率 (H M早期一H M 延 迟)(H M 早 期)x 1 0 0 或 (摄 取早 期 一摄 取延 迟)摄取早 期 1 0 0)。正常 I M I B G显 像 可见左、右 心 室显 像 清 晰，放射 性 分 布 均 匀，心尖 部 稍 稀 疏。异 常 IMI B G显 像 则 表 现 为 全 心 弥漫性或 局部摄 取下 降，洗 脱率 改变。3 MI B G心肌显 像 的应 用 3 1冠 心 痛 3 1 1 心绞 痛 局部 心 肌 缺 血 可 对 交 感 神 经 产生 急性 影 响，使 缺 血 区的 MI B G摄 取 和 洗 脱 出现 异常 不稳定 型心绞 痛 的患者 因反复心 肌 缺血 损害局 部 MI B G的摄 取，静态 MI B G显 像可 收藕 日期：2 o o o-1 22 8 作者筒介：王华(1 9 7 4-)，女，!l J f l 南充人，硕士研究生；扬杰孚(1 9 5 8-)，男，四川南壳人，北京医院心内科副 主任，主任医师，中华心血昔病杂毒青年委员 硬士生导牟 姚稚I，(1 9 6 8-)，女，四川成都人，北京医院售噩学科剐主任。副主任医师 阜外医院校医学博士 维普资讯 http:/ 1 8 6 发现与不稳 定型心 绞痛相 关 的狭窄动 脉。稳 定 型心 绞痛 也 存 在局 部交 感 神经 功 能 障碍，当 运 动诱 发 出灌 注 异 常和 心肌缺 血时，局 部 心肌 对 MI B G的摄 取 下 降，并 且 室 壁 运 动 异 常 也 与 交感 神经功 能异 常有关。3 1 2冠状动 脉痉 挛MI B G心肌 显 像证 实 自 主神经 系统 功 能 障碍 能够 引起 冠 状 动 脉痉 挛。S a k a t a等 3运 用1 2 3 I MI B G显像 评 价冠 状动 脉痉 挛 性心 绞痛 患 者 中交 感神 经 活性，发 现其 心肌 交 感神经 受 抑 制，特 别是 在冠 状 动 脉痉 挛 的 区 域，MI B G洗 脱明显 减慢，由于用 阿托 品后 MI B G 洗脱增 加，因此 可能 有 副 交 感 神 经 活 动 参 与。冠 脉内注射 麦角新 碱是对冠 状动 脉痉挛 比较敏 感 和 有诊断 价 值 的试 验，但 因存 在 引起 心肌 梗 死(m y o c a r d i a l i t ff a r c t i o n，MI)或心脏 骤停 的可能，使其 临床应 用受 到 限制。在冠状 动脉痉 挛引起 心绞痛 的患 者 中，M璃G显像 对于冠 脉内注 射麦 角新碱 激 发实 验 的 阳性 预测 值 为 8 3 ，阴性 预 测值 为 8 1 ，8 0 冠状 动 脉 痉挛 的 患 者在 延 迟 显像 中 MI B G摄 取 下降，并 且 MI B G异 常的 区域 与冠状 动脉痉挛 的部位-一 致 J。因此。卫1-MI B G 显像可 作为 无创 性检测 冠状 动脉痉 挛的安全方 法。3 1 3 MI MI 后 存 在 明显 心脏 交感 神经 的功 能 障碍，比灌 注异常 更广 泛，其严 重 程度 与左 室 功能 不 全 的 程度 相 关，也 与 MI 后 早 搏 活 动 有 关。急性 MI 后 心脏 MI B G晚期 摄 取下 降，洗 脱 增加，其 改变 与基础 心率 呈正相 关，与左室射 血 分数呈 负相 关 l 5 l5。急性 期后，非梗 塞 区的 去 交 感神 经 化 与局 部 室壁 功 能 障碍 有关，并 可能 影 响左 室重 构 一。MI后 1年，梗 塞周 边 区 MI B G 摄 取 增加，说 明 MI 后 存在 交感 神经 再 分 布 _ 7 J。MI 后 坏死部分形 成瘢 痕，无 MI B G的摄取，而梗 塞周 边 区 MI B G摄 取 下 降，为存 活 的 去神 经 心 肌，故 有 无 MI B G 摄 取 也是 判 断 心 肌 存 活 的 一 个指 标。因此 了解 MI 后 局部 交 感神 经 的 改 变 有 助于病情 监测 和预后判 断。交感 神经分 布 的不 均匀性将 影 响心脏 的电 稳定性，动物 实验 发现，MI 后 产 生 的 去 神 经 心 肌对儿 茶酚 胺 的敏 感 性大 大增 加，去神 经 心 肌 国外医学内科学分册 2 0 0 1 年 5 月第 2 8 卷第三塑 存 在 时易发生心 室颤动 和室性 心动 过速。研究 证 实去交感 神 经化 与 一些患 者的 自发性室性 心 动 过 速有 关，但 与 程 序 电刺激 诱 发 的持 续室 性 心动 过 速 无 关 l 8 J 故 MI B G心 肌 显 像 对 MI 后 室 性心 律失常 的预测 价值还有 待研 究。心 率变 异性 可反 映交感神 经和 迷走神经 的 相互 作 用，因而 被 用来预测 MI 后突 发性室性 心 律 失 常 事 件。急 性 MI后 心 率 变 异 性 减 低，MI B G洗脱 率增 加，共 同反 映亚 急性 期反 射性交 感 神经 张 力 增 加 J。心 率 变 异 性 明显 降低 的 Ml 后 患 者 中，去交 感神经 作用 的存 活 心肌 范 围 更广。但心 率变异性 不 能反映心 室 水平的交感 神经 活 动，单 独 的 心率 变异 性 对 心律 失 常事 件 的 阳性 预 测 值低，而 MI B G显 像 可 反 映 局部 心 室 的交 感 神经 活 动，两种 方 法结 台 将 提 高对 于 MI 后 心脏 自主神 经功 能的评 价，从 而 提 高对 突 发性 室性心律 失常 的预 测。信 号平 均心 电图也被广 泛应 用于预 测致命 性心 律失 常，但 阳性 预 测 值低 研 究 发 现 去神 经 的存 活心 肌组 织 与 晚 电位 相 关，在 晚 电位 阳 性组 中，甲 氧异 丁基 异腈(MI B I)与 MI B G缺 损 的差值(z T D S)增加 的 患 者 中 发生 室性 心律 失 常增 加，故 两者结 合提 高 了对 MI 后 室性 心律 失 常 的 预 测 _ 9 J。3 2心 力 衰 竭 慢性 心力 衰竭患 者存在 交感神 经 活性 增加 和心 脏 交感神 经 元 功能 障碍，并 且 与不 良的预 后相 关。充血性 心力 衰竭患 者 的交感神经 末梢 合成功 能 受 损，转 运 功 能 降 低，受 体 密 度 降 低(B l，M)，因而 图像 表现 为心 脏 弥 漫性 放 射分 布 减低，洗脱率 增加，预 先给予 a受体阻滞 药 可乐 安后行延 迟显像，图像上 心脏 的放射性增 加，洗 脱亦减 少-J。在血 液 中去 甲 肾上 腺 素 水 平 正 常的轻 至中度 心力衰 竭患者 中，M I B G显像就 显 示出交感神 经功 能 的 改变 l】。因此 心肌 MI B G 显像能 发现心力 衰竭早 期心脏 交 感神经 活动 的 异常，是 评 价心 力 衰竭 早 期 自主神经 病 变 的无 创 性 指 标。MI B G显 像对 评 价 心力 衰 竭 患 者 的 预后 也 有重要 意义。心肌 MI B G洗 脱 的快 慢 与心 力衰 维普资讯 http:/ 国外 医学 内科 学丹 册 2 0 0 1年 5 月 第 2 8卷第 5期 竭的严 重 程 度(按 N TRA分 级 标 准)相 关 1 。在 MI B G心肌 延 迟 显 像 中，心 脏 对 纵 隔的 计 数 比(H M)与 MI B G 洗 脱 呈 负 相 关，前 瞻 性 研 究【”表 明，H M 可预测心 力衰竭 患者 的存 活。B 受 体 阻 滞 药 可 改 善 心 力 衰 竭 患 者 的症 状、运 动能力、血 流动 力学 及 神 经 内分 泌 状 态，从 而改善 预 后，降 低猝 死 率。Me r l e t 等 l I J 运用 MI B(,显像评价 用 美 托洛 尔 治疗 的 扩 张性 心肌 病 心力 衰竭 患 者，治 疗 6个 月后 心肌 M I B G摄 取 与血 流动 力 学 的改 善是 平行 的，说 明该 治疗 是 通过 避 免心 肌 受去 甲肾上腺 素的过 度 刺激，使 M I B G显像 改善，从 而取 得 治疗 作 用。MI B G 心肌显 像也 被用于 比较药 物疗效，通过 其证 实，B受体阻滞 药对 于改 善心 力 衰竭 患 者交感 神经 活动 比血 管 紧 张素 转化 酶抑 制 药 更 好L 1 5 J 但 是在 8受体 阻滞药 治疗 中也存 在 一些 问题 尚待 解决：如适应 症 的 选 择，用 于何 种 病 因，心 力 衰 竭 的哪 一 阶段 用，使 用多 长时 间等。因此 M1 B G 显像 可望 用 于心 力 衰 竭患 者的 治 疗方 法 选择、疗 效评 价及 预后 判断等。3 3 特 发性 室性 律失 常 特发 性室性 心动过速 或心室 颤动 的病 因尚 不 清楚，可能 有交感 神经 系统 的参与，目前发 现 特 发性 室性 心动过 速和心 室颤动 的患 者有异 常 MI B G摄取，认 为存 在 交 感 神 经 突 触 前 功 能 障 碍，并 且 特发 性 右室 流 出道室 性 心 动过 速 和特 发性 心室颤 动患者存 在 左 室后 壁 MI BG摄取 明 显下 降，但特 发性 左 室室 性心 动过 速 没 有这 种 改变 l I。这提 示其 发生机 制 的不 同，因此在 治 疗上 也将存 在差别 3 4原发性 高血 压 研 究发现 在 高血压 病 的早 期，随着 血 压 和 左 室肥厚 的发 展，MI B G洗 脱 率 增加，故 证 实在 高 血 压 病早 期心 脏 交感 神经 活 动 增加，并且 与 心 肌肥 厚的发展 有很强 的联 系 1。3 5其 它 MI B G心肌显 像 证实肥厚 性心肌 病、扩 张性 心 肌 病患 者 存在 局部 心 肌交 感 神经 活 动异 常，并 与进行 性 心肌 损 害有 关，故 可作 为病 情 严 重 程 度的指标。MI B G摄 取在 房 室结 和希 氏束 比 1 8 7 心房 肌和 心 室肌 高 3 0 ，因而 可 用于研 究 活体 房 室结 和 希 氏 束 的交 感 神经 活 动_ 。近 来 发 现 帕 金 森 病患 者均 存 在 心 肌 MI B G摄 取 下 降，故 在无 典 型 症 状 和体 征 的早 期 帕 金 森 病 患 者 中，可 通 过 其 诊 断 帕 金 森 病 累 及 心 脏 交 感 神 经 。在许多能影 响 交 感 神经 系 统 的疾 病 中，如 糖尿 病、家族性 淀粉 样多 发性神经病 变、特 发性 直 立 性 低 血 压、二 尖瓣 返 流、二 尖 瓣 脱 垂 等，MI B G心 肌显像 同样 可帮助诊 断并指 导治疗。4 影响 Ml B G 心肌 显像的 因素 一些影 响 M1 BG摄取 和 贮存 的药物 将 影 响 核素 标 记 的 MI B G 的 生物 分 布，临 床 中 常用 的 影 响 M1 B G显像 的药物有：三 环类抗 抑郁 药、抗 高 血压药、利 血平、可卡 因、拟交 感药、钙 离子通 道 阻滞 药等，在 M I B G显像 前 应停 用 此类 药 物。阿霉素 有 心 脏 交 感 神 经 毒 性 作 用，心 脏 MI B G 摄取 减 少 与阿霉 素 呈 剂量 依赖 关 系，并且交 感 神 经 的 改 变 先 于 射 血 功 能 的减 退【2 0 j。从以上显像 原理 及 应用 进展 可 看 出，M I B G 心肌 显像 对于无 创性揭 示心脏 交感神 经功能 状 态、病 理生理 机制，对于 心脏疾 病 的诊 断、治疗、预后均可 提供极 有价值 的信息。随着 显像剂 的 研 制、显 像技 术 的改进 以及在 临 床上应 用的 推 广，将 会为科 研和 临床提供更 多 的信息。参 考 文献：1T s u l s t t i H，A n d o S，F u k a i T，e l a l J A m He a r t J，1 9 9 5 1 2 9：瑚一 71 5 l 2 J N a k a t a T，N a g a o K，T s u e h i h a d K，e t a l l J J A m J C a r t J，1 9 9 6，7 8：2 9 2-2 9 7 3S o k t K，M i m-a F，s n 0H，e l a 1 J A m H e a r t J，1 9 9 7，1 33：484 一帽9 4j T a k i J，Y a s u h a r a S，T a k a ma l s u T，e t a l J J F u r J Nu d l e d，1 9 9 8，2 5：2 2 9-2 3 4 5B e n g e l F M，B a r t h e l P，Ma t s ml a r i1，e l a l J J N u d Me d，1 9 9 9，加：9 0 4-9 1 0 6K r l l l,r c M，N i c o l P D，R o g e m WJ，e l a l J J A m C o i l h r d i o l，1 9 9 7，3 0(4)：1 0 7 9 1 僻 5 7H a r fi k a i n e n J，K u i k k a J，Ma n 呐8 a r i M，e l a 1 J A m J G a r d k l，1 9 9 6，7 7：5 9 (下转第 2 0 7页)维普资讯 http:/ 国外 医学 内科 学 分艇 2 0 0 1年 5月 第 嚣 卷第 5期 G I I k g。移植 物 的 去 除 T细胞 技 术 较 复 杂 昂 贵，其对 免 疫 重 建 和 抗 感 染 的 影 响 尚无 定 论。建议 去 除 T细胞 后 移植 物 中 C D 3 细胞 少 于 l l O 5 k g。预处 理方 案推 荐 4种：c YA T G，C Y 加 T B I，马利 兰 加 C Y，B E A M 方案 J 4展望 H S C T治疗 A I D的 疗 效 已被 越 来 越 多 的 医 学 专家学 者认 同 但有 待进 一步 研究探讨 的 问 题 还很多，如 A I D时 H S C质、量、更新 情 况及 其 它 细胞成分 的组 成、功 能 的研 究；移 植 前、后 上 述 成 分 及 其 功 能 的 变 化：大 剂 量 C Y 功 效 的 评 价；T B I 的应 用；G-C S F动 员的安全性；异 基 因移 植 中造 血 嵌合 体、含基质 细胞 的 移植 技术 的可 行性 L 9 ；自体移植 中移植 物去除 T细胞 的利弊；移植 后 复 发的机 制及 免疫 重建 的研 究；移植 后 激素 减量的方 法等。随着 这方 面理论 的深入研 究和 临床 实 践 经验 的不 断 积 累，A I D患 者将 可 得到更理 想 的治疗。参 考 文 献：l l J S n o w n J A，B r o o k s P h i，B i g J C J J B r J H a e m a-，1 9 9 7，9 9：9-2 2 L 2 J B i J r t RK【J J()0 -l：，1 9 9 7，l 1：l l _ 1 0 1 7 l 3 j T y n d a l l A，G n a t w o h l A1 J B o n e Ma w T a n s p l a r a，1 9 9 7，1 9：6 4 3-6 4 5 4 J S i1 i v a r l K M，F u r s t D E J j J R h e,l m a t o l S u p p l，1 9 9 7，4 8：l-4 5皿e h a r a S J A c t a t t a e m a t o ，1 9 9 8，9 9：1 1 6-1 3 2 6I k e h a m S G o o d R A，N a k a mu r a T，n a l J P r o c N a il A c a d S c i U s A，1 9 5，8 2：2 4 8 3-2 4 8 7 1 7 J I k e k u t i a S，O h t s u k i H，G o o d R A，e t a l J j P r o c N a il Ac a d S c i U SA，1 9 8 5，8 2：7 7 4 3-7 7 4 7 8K a w a m u mM，H i s h a H，L i Y，d a 1 J S l e m C e i l s，1 9 9 7 1 5：5 6 也 9I i d a T，l r B M，H H，e【J Jl m mo l，1 9 9 4 1 5 2：3 1 1 9 _ 3 1 2 7 1 0 v 卸(；e l d e r M，g d n w e l-E P M，V a i l I l e k l u m D W L J J B o n e Md 瑚 w IB p 1 日 I I【，1 9 9 3，1 l：2 3 3-2 4 1 1 1 咖(；e l d e r M，V a i l B e k k 皿D W1 J J B o n e M a w _ r 舳D l 邮【，1 9 9 5，1 6：3 4 3 3 51 1 2(；e l d e r M，I l e k k l DM J B o n e _ r 舳D l 邮【，1 9 9 6，1 3：l 0 睁1 0 3 4 1 3 B L l 工 I R K，J，B e k a WS，e t J j I l i ad，1 9 9 8 9 1：6 2 61 6 1 4 M a r _ T 眦A M J H 1 日 k l：_ j c a，1 9 9 8，8 3：7 3 3-7 4 3 1 5 Ma I I l A M1 J J R l Hl m a s u p p I 1 9 9 7 4 8：1 3 1 8 1 6 s I 朗 J A，K Im唧 P，K e n e yA，e t J J A 一 l i s R h e k ml，1 9 9 8，41：4 5 9【1 7 E u l e r删 t A M，u p o A，J J Rl0 0 d，1 9 9 6，8 8：3 6 2 l 一 3 6 2 5 1 8 Md m G，c a p f i a S，V i g n e M，e l J R l 0 0 d，l 9 9 7，8 9：4 6 5 9 1 9 J 8 e h 1 ma L，R y 虮 P J，s c I a r e r A P J A 出 P,h e u 1 9 9 8，41：2 2 7 1 2 2 7 2 1 2 o j ML L 鹎0 M，P D r r e u 0 F，c 峨 棚蛐 肿 A，e t a l J J p u s 1 9 9 8 7：4 9 2 删 2 1 J B L l 工 I R K，T my r A M，P o p e 1 1，e t a I J B l 帅d，1 9 9 8 9 2：3 5 旺3 5 1 4 2 2 A，A 哪 岫 叩0 I l l 鹏 A，K a 出A，e t a I J J Bo n e w 1 h 【，1 9 9 7，2 o：6 3 1 4 5 3 8 2 3 Ma n T 0 n t A N，Y 肌 M T，O c e h i n i D，e t J B o n e Ma r r 0 W l h n 日 n t，1 9 9 8，2 2：8 _2 7 8 2 8 I (上接 第 1 8 7页)l 8j 【伽 Ms，T u l i删，Id N L，d a l J J A m C 9 1 1 C a n t i o l，1 9 8 9，1 4：l 5 1 9 _ 1 5 2 6 1 9 J Y u k i I】a k a M，N o m r a M，t o S，e t J A m H e a r t J _ 1 9 9 8，1 4 6：8 5 0-8 6 7 1 0 李胜亭，刘秀杰心脏神经受体显像 M 见：刘 秀 杰，马 寄 晓 临 床 心 肺 核 医 学第 1版，北 京：北 京 医 科 大 学 中 国 协 和 医 科 大 学 联 台 出 版 社，1 9 9 3年：1 5 2 1 5 5 1 1 s E I m 嘲-C A B N，V a n V e l d i s e nD J，e【J _ A m J，1 9 9 7，1 3 4(3)：4 5 6-4 5 8 1 1 2 J I 岫叫Y H，l l i t s u o k aw，e t a 1 J J A m(：o l，1 9 9 5，2 6：1 5 9 4 _ l 5 9 9 1 3 M e t i e r P，v 曲H，I D i o s1 1，e t J JN u c l M e d，1 9 9 2 3 3 1 4 7】6 1 4 N e r l e t P，B _ F，D d ，e t a l J J N u e l Me d，l 9 9 9，4 1 1：2 2 4-2 31 1 5 m T，A fl l,t r a Y，h T，e【a 1 J J l l u e l Me d 1 9 9 9，4 1 1：21 7 2 2 3 1 6S e h l t f e M，Wi d a e r T，I h H，e t a 1 J J N I-c l 1 9 9 9，4 1 1：1-5 1 7 s 日 k 毗 a K，s M，Y o d e l d a H，e l a 1 J1 J H I d Me d，1 9 9 9，4 1 1：6-l 1 1 8【l 啦 K G，D Mw，I)I l t t o n J，e E J J N u e l Me d，1 9 9 5 3 6：1 0 9 6-1 1 01 1 9 S a t o h A T，M，e t a 1 J J N e e l ，1 9 9 9，4 1 1：盯 1 一 扔 l O J I k a 日J，n s 帅p a l 10 V，t b 撼 圈i a d i s P，e t J J N u e l c a r d|d，1 9 9 6，3(1)：3 7 _ 4 1 维普资讯 http:/