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妊娠期心律失常的治疗
国际心血管病杂志 2013-09-09 分享
作者：孔令云 郭继鸿
作者单位：北京大学人民医院心脏中心

随着女性妊娠年龄的增大，高血压、肥胖等心血管病危险因素的增加，妊娠期心律失常的发病率逐年增加。原有心律失常的患者病情在妊娠期也常有进展，危及母体和胎儿的生命安全。几乎所有的抗心律失常药都可通过胎盘，有潜在的影响胎儿发育的风险。因此，需要合理评估心律失常及抗心律失常药物的风险，给予患者及时、适度、安全、有效的治疗。
 一、妊娠期心电图生理性改变
 在妊娠期随着子宫增大、腹压增加、横隔上移，心脏逐渐逐渐变为横位。孕6周开始血容量逐渐增加伴外周血管阻力下降导致心搏出量和心输出量增加，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强。妊娠早中期心电图与非妊娠期大致相似。随心脏横向转位，体表心电图额面电轴可左偏15°〜20°。交感神经活性增强使孕妇基础心率偏快，生理性窦性心动过速常见，部分孕妇可出现心室高电压。其他如一过性ST段和T波改变，Ⅲ导联病理性Q波，V1、V2导联出现T波倒置等也可见于妊娠期。尽管心电图有上述改变，但是孕妇通常无任何症状，妊娠结束后心电图可逐渐恢复正常。
 二、妊娠期心律失常
 心律失常是重要的妊娠合并症，国外研究显示心血管疾病是导致妊娠期死亡最主要的病因，大约有0.2%〜4%的妊娠合并有心血管疾病，其中不到1%为心律失常，最常见的窦性心动过速。国内先后于1989—1995年和1996—2000年对孕产妇进行的死亡监测显示，心血管病导致的孕产妇死亡仅次于产后出血，但未进一步报道相关心血管疾病的构成。

三、妊娠期抗心律失常药物的分类
 美国食品药品监督管理局按对胎儿的风险将妊娠期心血管病用药分为5类。
A类：整个妊娠期对胎儿的影响很小，可安全用于孕妇，目前尚无可划入A类的药物。
B类：动物研究没有发现对胎儿有不良作用，但无孕妇的对照研究证实；或动物生殖研究发现药物对胎儿有不良作用，但临床对照研究未证实对孕妇有不良反应。这类药物可用于妊娠期，目前仅包括索他洛尔。
C类：动物研究显示药物对胎儿有不良作用，但没有孕妇的对照研究证实，或目前尚缺乏孕妇和动物的相关研究。只有在对孕妇的益处确实大于对胎儿的危害后方可应用。大多数抗心律失常药物，包括腺苷、普罗帕酮、比索洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、地尔硫卓、维拉帕米、硝苯地平和地高辛都为C类。
D类：尽管药物对胎儿肯定有害，但孕妇用药绝对获益，仅在孕妇面临生命危险且其他药物无效时考虑应用，胺碘酮和阿替洛尔属于此类。
X类：动物实验和临床研究均证实药物可导致胎儿发育异常，孕妇应用此类药物的风险明显超过任何可能的获益，这类药禁用于妊娠或即将妊娠的者。妊娠头3个月给药致畸的风险最大，晚期给药也会影响胎儿的生长发育，且出现药物致心律失常的风险增大。
 四、诊断评估
 患者出现心悸、胸闷或头晕等症状，心电图发现心律失常后，首先要明确心律失常的性质：房性还是室性，快速还是缓慢性。结合患者的症状、心室率的快慢和基础心脏病评估病情的严重性和风险。积极寻找和去除潜在的病因或诱因，除了感染、贫血、电解质紊乱、药物和甲状腺功能异常等因素，必要时可检测心肌损伤标记物，尤其是肌钙蛋白的水平及其变化，有助于发现炎症或缺血导致的心肌损伤。B型利钠肽(BNP)或NT-proBNP(N末端-B型利钠肽原）有助于评估心室容量负荷和室壁张力的大小，间接评估心功能。频繁发作或持续的心律失常应该行动态心电图检查以了解心律失常发作的特点（频率、发作时间、持续时间、发作时心率快慢及有无合并其他心律失常等）。超声心动图或心脏磁共振成像可以发现潜在的结构性心脏病。
大多数妊娠期心律失常是良性、无症状的，无需特殊干预。有器质性心脏病基础的心律失常容易在妊娠期持续或恶化；纽约心功能分级Ⅲ/Ⅳ级者提示血流动力学失代偿，孕妇猝死风险显著增加，均应严密监测，及时干预。
 五、治疗原则
 2011年的欧洲心脏病学会（ESC)指南关于妊娠期心律失常治疗的所有建议证据水平都是C级，即证据来源于专家共识和（或）小规模研究、回顾性研究和注册研究。治疗原则是既能够挽救母体的生命，又尽量不损害胎儿的生命和健康。
 妊娠不是植入ICD(植入式心脏复律除颤器）的禁忌证，电复律可以而且应当用于任何引起血流动力学不稳定、威胁胎儿安全的持续心动过速。射频消融在必要时也可用于室上性心动过速，但需注意铅衣防护，尽量用超声而避免X线。 
 六、部分妊娠期心律失常的治疗策略
1、房室结折返性和房室折返性心动过速
妊娠期房室结或房室折返性心动过速可先用手法刺激迷走神经，无效时可快速静推腺苷（9〜18mg，弹丸式静推）。腺苷是手法治疗阵发性室上性心动过速无效时首选的药物，可以终止90%以上的室上性心动过速。选择性β受体阻滞剂或地高辛也是一线用药，其次还有索他洛尔、氟卡胺、普罗帕酮。药物治疗无效者可以考虑直流电复律10〜50J，出现血流动力学紊乱者予以50〜100J。一般不用预防性抗心律失常药物，除非症状不能耐受或有血流动力学紊乱的表现。静息心电图有显性预激者不应使用房室结阻滞药物。
 2、心房扑动和心房颤动
 妊娠期心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）多见于有基础心脏病或甲状腺功能亢进的患者，治疗首先应针对基础疾病。
 抗凝治疗 
房扑或房颤复律前都要给予抗凝治疗和（或)经食管超声排除左心房血栓。48h以内且没有血栓栓塞风险的房颤，可在复律前给予静脉肝素或治疗量低分子肝素。持续时间超过48h或时间不明的房扑或房颤，必须在择期复律前3周给予抗凝治疗。复律后是否继续抗凝主要取决于患者发生血栓栓塞的风险，而不是房颤发作的频率或持续时间。瓣膜性房颤及体循环血栓栓塞史为抗凝的绝对指征，非瓣膜性房颤发生血栓栓塞的风险可参考CHADS2积分和CHA2DS2-VASc积分评估。孤立性房颤发生血栓栓塞的风险较低，妊娠期或妊娠期以后都不需要抗栓治疗。抗凝药物的选择需结合妊娠时期：推荐维生素K拮抗剂从第4个月开始用，一直用到预产期前1个月。妊娠的头3个月和最后1个月给予按体重调整的治疗量低分子肝素。卒中高危患者单联或双联抗血小板的效果都不及华法林。
 心室率控制 
可以用房室结阻滞药物如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和地高辛控制心率。首选β受体阻滞剂，地高辛也可以应用，但对运动后心率的控制不佳。妊娠期地高辛与血清免疫成分的相互作用，因此地高辛的血药浓度并不可靠。维拉帕米仅作为次选药物。心率控制后症状仍严重者可以考虑给予预防性抗心律失常药物，氟卡胺和普罗帕酮应和房室结阻滞剂联用。目前不推荐将决奈达隆用于妊娠期。
 节律控制 
静脉注射伊布利特或氟卡胺通常对转复这类心律失常有效，但妊娠期用药经验有限。普罗帕酮和新的Ⅲ类抗心律失常药物维纳卡兰在妊娠期的应用经验更少，因此仅在尝试复律的其他治疗失败以后才考虑。胺碘酮的不良反应较多，如母体甲状腺、肝脏功能异常、尖端扭转型室速、胎儿早产、胎儿发育迟缓等，仅在患者血流动力学不稳定，其他药物或电复律均无效时才考虑应用。
 3、室性心动过速
 妊娠前即有症状的室性心动过速建议在妊娠前接受导管消融治疗，妊娠期选择终止还是继续药物治疗需权衡风险和获益。室性心动过速发作时血流动力学稳定的患者可先给予药物治疗，推荐应用普鲁卡因胺。利多卡因尚无致畸的报道，但可能引起胎盘灌注降低、胎儿肌张力减低等不良反应。QT延长引起的尖端扭转型室性心动过速可应用硫酸镁（1〜2g静推1〜2min)。特发性右室/左室流出道型VT者可用维拉帕米。症状严重或血流动力学紊乱者需即刻电复律，直流电复律50〜100J一次，无效时可给予100〜360J；即使是血流动力学稳定的室性心动过速，及时用药物或电复律也是可取的。仅在其他治疗无效时才考虑胺碘酮。
 4、缓慢性心律失常
 无基础心脏病的孕妇出现缓慢性心律失常或传导障碍预后通常良好有结构性心脏病的孕妇，由于妊娠期需要较高的心输出量，患者可能出现新的症状或原有症状加重。症状持续者可给予临时起搏支持。部分窦性心动过缓是妊娠期平卧位低血压综合征的表现：由于子宫压迫下腔静脉而引起矛盾性心率减慢，出现有症状的心动过缓时，应让孕妇左侧卧位。无基础心脏病的孕妇也可出现I度房室传导阻滞，通常不会进展至完全性心脏阻滞。Ⅱ度房室阻滞常见于有结构性心脏病或药物治疗后，患者多无症状。Thaman等观察发现，心脏传导阻滞可能会在妊娠期进展，因此，尽管不是所有患者都需要起搏治疗，但密切监测是必需的。
 七、其他
异位心律通常安全，除非运动后异位节律的频率增加。大多数无症状的房性期前收缩、室性期前收缩、束支传导阻滞或预激综合征不需特殊干预。先天性长QT综合征的患者分娩后发生心脏骤停的风险高于妊娠前或妊娠期，β受体阻滞剂对分娩后患者益处较多，但也推荐用于妊娠期。
妊娠期心律失常大多数为良性，少数可能在妊娠期进展恶化。准确判读心电图是合理评估与治疗的基础。孕妇的血流动力学和猝死风险影响干预的积极程度，抗心律失常治疗的方法与非妊娠患者大体类似，但需考虑对胎儿的不良作用。一旦出现威胁母体生命的心律失常，即使是不推荐用于妊娠期的药物也可以考虑应用。