腹痛临床诊断思维.doc

毕业论文

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急性腹痛临床诊断思维
[ 摘要] 目的 增加对腹痛疾病的认识和探讨腹痛疾病的病因及诊断程序。方法 回顾分析本院近3年拟诊腹痛待查530例的病因和诊断步骤 结果 出院诊断明确患者398 例( 75.09%) , 其中内科疾病43 例( 10.80%) , 外科疾病210 例( 52.76%) , 妇科疾病72 例( 18.09%) , 泌尿科疾病21 例( 5.28%) , 其他原因引起腹痛52 例( 13.07%) , 出院仍诊断不明患者132 例( 24.91%) , 其中内科疾病14 例( 10.61%) , 外科疾病85 例( 64.39%) , 妇科疾病27( 20.45%) , 其他原因引起腹痛6 例(4.55%) 。结论 急性腹痛的病因复杂, 详细的病史, 细心的体检, 相关的实验室资料, 必要的影像学检查及合理的综合分析仍然是建立正确诊断的最好方法。初诊医生对腹痛待查患者要高度重视。鉴别诊断尤其是鉴别是否为外科腹痛尤为重要。
[ 关键字] 腹痛； 诊断； 临床思维
[Abstract] Objective to increase awareness of the disease of abdominal pain cause , of disease and diagnosis procedures。 Methods 3 years were analyzed retrospectively diagnosed 530 cases of abdominal pain of unknown origin in the etiology and diagnostic procedures Results 398(75.09%) cases diagnosed patients discharged, medical disease in which 43 cases (10.80%), surgical diseases, 210 cases (52.76%) , Gynecological diseases, 72 patients (18.09%), urological disease in 21 cases (5.28%), other causes of abdominal pain in 52 cases (13.07%), discharged 132 patients are still unknown diagnosis (24.91%), medical disease in which 14 patients (10.61 %), surgical diseases, 85 cases (64.39%), gynecological diseases, 27 (20.45%), other causes of abdominal pain in 6 cases (4.55%). Conclusion complex causes of acute abdominal pain, a detailed history, careful physical examination, relevant laboratory data, imaging studies necessary and reasonable comprehensive analysis is still the best way to establish the correct diagnosis. Abdominal pain of unknown origin in newly diagnosed patients to doctors' attention. Especially the differential diagnosis of abdominal pain is particularly important for the surgery.
[Key words] abdominal pain; diagnosis; clinical thinking

前 言
腹痛是腹腔内器官或组织发生问题后发出的一种警示信号。其病因隐蔽, 疾病涉及多科室, 病情多变化,急性腹痛( 包括急腹症) 的处理要求时效性强, 需当机立断; 慢性腹痛多为疑难病例。正确的临床思维对各类腹痛的诊断非常重要，从3个方面对临床思维进行阐述: ( 1) 从病史、体检、实验室检查等方面收集相关腹痛的资料; ( 2 ) 通过分析、综合、推理与判断, 认识腹痛的本质和原因; ( 3)观察追随病情的发展变化并及时处理。现将本院拟诊腹痛待查530例患者的病
因和诊断步骤介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年1月至2011年3月本院门诊初诊拟诊腹痛待查530例患者，其中男性患者320例女性患者210例。年龄11~ 86 岁不等。发病至就诊时间1~ 78 h, 平均就诊时间8.6 h。
1. 2 诊疗结果 本组530例患者, 住院治疗251 例(47.36%) , 门诊观察治疗279 例( 52.64%) ; 以腹痛待查直接入院者102 例( 19.25%) , 门诊观察明确诊断后入院者149 例( 28.11%) , 其中内科疾病263 例( 49.62%) , 外科疾病210 例( 39.62%) , 妇科疾病10 例( 1.89%) , 其他47 例( 8.87%) 。189例经手术治疗, 除心衰及肝硬化合并肾衰死亡3 例外, 其余均痊愈出院。
1. 3 病因结果 530 例患者均经各种检查及手术证实诊断,其中腹内疾病490 例( 92.45%) , 腹外疾病11 例( 2.08 %) , 全身疾病及传染病5 例( 0.94%) , 其它( 未能明确病因) 24 例(4.53%) 。
2 讨论
2.1 初诊病例诊断腹痛部位 腹痛部位及其所放射的区域与腹腔内组织器官的定位有一定关系。所以, 首先要询问腹痛的部位。内脏性痛的部位一般含混不清, 近腹中线; 当病变接近体表腹膜壁层时, 疼痛趋于尖锐, 反映到相应脊髓节段所支配的皮区。根据患者主诉的腹痛部位, 结合体检时该区发现的阳性体征, 可推测腹腔内病变的组织和器官。腹痛的病程 病程应包括腹痛发生的时间、起病的缓急、疼痛为持续还是间歇等。这些特点结合患者的周身状况、生命体征等, 对判断病情的轻、重、缓、急有很大帮助。
2.2 熟悉各科疾病腹痛的特点腹痛的性质和特点对诊断具有提示作用 比如,绞痛常表示空腔器官( 如肠、胆管、输尿管) 的痉挛; 钝痛多为实质器官(如肝、脾) 包膜撑胀或系膜牵拉所引起; 烧灼痛多为胃酸等化学物对损伤黏膜的刺激所致。急性腹痛的产生可由腹内、腹外, 或全身性、代谢性疾病引起。它可涉及到各个专业或全身各个系统, 但不同专科的腹痛有各自不同的特点。一般内科腹痛的部位多不固定, 可伴发热、呕吐、腹泻等症状。临床上以急性胃肠炎多见, 无需手术治疗。外科腹痛的部位和疼痛的性质多明确, 可伴发热, 但发热多出现在腹痛之后, 部分需手术治疗。延误诊治将会给患者带来严重危害甚至死亡。妇科或其他科疾病均有其专科疾病的特点, 应予B 超、CT 等辅助检查, 必要时腹腔
盥洗穿刺对诊断有很大帮助。
2.3 注意留观或住院期间病情变化 注意腹痛的发展变化事物都是运动变化着的, 疾病也是。同一患者的疾病,在不同阶段的表现不同。尤其急性腹痛, 病情的变化较快。对于腹痛, 我们要了解并注意观察其发展变化。有些腹痛,经多种检查一时仍难以确诊, 其原因有多种, 但一个重要原因是由于疾病发展进程中的矛盾尚未充分暴露。对于这种情况, 应密切观察病情的变化并注意随诊。即使腹痛病因已经明确, 由于矛盾不断深化, 仍可发生并发症。所以, 在整个病程及治疗过中，始终要注意病情的变化。
2.4 通过分析、综合、推理与判断腹痛的原因 腹痛病因的诊断首先是采集病史, 然后是体格检查和实验室检查。这些程序是临床上已经形成的规范, 是解密腹痛所必须遵循的环节。要抓住重点, 并从细节中寻找诊断腹痛的突破口。医生应掌握第一手临床资料。亲自去看患者, 采集病史, 做必要的体格检查, 阅读影像资料, 以保证信息来源的真实、准确和全面、完整。同时对每一个症状、体征、实验结果, 从病理解剖、病理生理等角度加以解释和恰如其分的估价, 并分清主次, 抓住重点, 从中抽出关键性环节, 作为初步拟诊的线索。比如对于一个反复发作的腹痛患者, 若腹痛的性质是绞痛, 我们应怀疑有腹内空腔器官的痉挛。再结合腹痛部位来思考, 如部位在中上腹, 该区域的空腔脏器为胃、结肠和胆道; 若伴随症状为恶心、呕吐、出汗和黄疸(或仅为血、尿胆红素升高), 这里, 只有黄疸是具有指向性的关键症状, 所以, 最有可能腹痛是由胆道病变所引起, 只有胆道病变可同时解释患者的所有症状。此外, 如上腹痛伴有烧心、反酸等症状, 就应从胃食管反流和酸相关性疾病范畴进行下一步诊断的考虑[ 2] 。如患者有左下腹痛, 同时出现排便异常(排便次数、性状、规律的异常或便血等症状) , 应考虑结肠病变而作进一步检查总之, 要抓住具有指向性的关键症状作为进一步诊断的线索, 去认识疾病的本质。
2.5 不明诊断病例的处理 对于一时不能明确诊断的病例, 需严密观察腹部体征。反复检查病情的演变, 重复进行必要的辅助检查, 并根据这些变化进行分析, 方能尽早做出结论而不致贻误治疗时机。对于腹痛病因不明的急性腹痛患者, 首先应判断是否为外科腹痛, 是否有手术指征, 根据上述统计, 外科腹痛患者以阑尾疾病, 胃, 十二指肠溃疡穿孔, 肠梗阻, 胆道结石伴感染最常见, 但很多患者症状多不典型, 辅助检查亦可能呈阴性结果, 这时部分患者、尤其有腹膜炎体征者可以通过手术剖腹探查明确诊断, 本组外科患者有1/ 4 通过剖腹探查明确诊断及治疗, 可以说手术是最直接有效的方法, 但手术创伤大, 术后可能产生并发症, 尤以老年患者合并慢性疾病者, 术后发生并发症概率很高, 往往致使手术不能达到理想结果, 所以必须严格掌握手术指征。另外,麻醉剂或镇痛剂可掩盖病情, 未确
诊前需慎用此类药物。
参考文献：
[1] 刘晓光.急性腹痛的病因诊断分析.中国实用内科杂志，2006，3（6）：279 280.
[2] 潘国宗.腹痛诊断的临床思维. 中国实用内科杂志，2009，29（12）：1073 1074.
[3] 姜战武. 急性阑尾炎的诊断进展[ J] . 中国综合临床, 2004, 20: 767 768.

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