多形红斑.doc

多形红斑

多形红斑是一种以红斑为主，兼有丘疹、水疱等多形性损害的急性、复发性炎症性的皮肤粘膜疾病。临床主要表现为水肿性红斑，形似虹膜状，以春秋两季最为多见，冬季亦可罹患。好发于手、足背，颜面及四肢伸侧，常呈对称性。本病多见于青壮年，女性多于男性。妇女发病有╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳的特点。
多形红斑相当于中医的“猫眼疮”、“雁疮”、“血风疮”、“寒疮”等范畴。

【病因及发病机理】
1.中医病因病机
中医认为本病或因风寒外袭而致阳气不足，不能通达四末，加之寒气隆盛，致使气血周流不畅，气血凝注，阻于肌肤而发；或因素体血热，复感风热之邪，以致营卫不和、血热蒸肤，湿热内蕴，外淫肌肤而成；或因素体禀赋不耐，感受药毒，或血热化毒，入扰营血，毒热内攻而致，甚则热毒炽盛内陷成危候。
2.西医发病机理
发病原因未明。西医学目前认为其是抗原--抗体变态反应，变应原种类甚多，包括各种细菌(溶血性链球菌、葡萄球菌、布鲁氏杆菌、白喉杆菌、类丹毒杆菌等)、病毒(疱疹病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、埃可病毒、脊髓炎白质炎病毒等)、真菌(毛癣菌、球孢子菌、组织孢浆菌等)、原虫(疟原虫、毛滴虫等)、支原体、药物(长效磺胺、阿司匹林、安替匹林、砷剂、巴比妥、溴剂、洋地黄、大仑丁、碘、汞、青霉素、水杨酸盐、氨苯砜、米诺地尔等)、内脏疾病(结缔组织病、癌、Hodgkins病、恶性淋巴瘤、骨髓瘤、红细胞增多症、传染性单核细胞增多症、性病性淋巴肉芽肿、钩虫病)以及其他(妊娠、月经、放射线、饮食和接触过敏)等。

【临床表现】
1.症状与体征特点（宋体，小四号字，空两格，加粗）
前驱症状有四肢倦怠、头痛、低热、食欲不振和关节、肌肉疼痛，部分病例有扁桃腺炎、上呼吸道感染或单纯疱疹病毒感染。皮疹多形性，有红斑、丘疹、水疱、大疱、紫癜、风团等。根据按皮疹特点，临床上可分为斑疹-丘疹型、水疱-大疱型和重症型。
（1）斑疹-丘疹型 此型最常见，以红斑和丘疹为主要皮损。初起为水肿性红斑或淡红色扁平丘疹，圆形、稍隆起，境界清楚，对称分布于手背、前臂、足背、踝部等处，皮疹呈离心性扩大，1～2天内可达1～2cm直径。充分发展后的红斑，中央部位略凹陷，其色较边缘略深，呈暗红色或紫红色，有时中央为一水疱或紫癜，形成虹膜状损害，即所谓靶形损害。自觉轻度瘙痒。此型的粘膜受损轻，无显著全身症状，病程约2～4周。
（2）水疱-大疱型 以集簇或散在性水疱、大疱为主要皮疹。大疱发生在红斑基础上或具有红晕，有时为血疱。此型常有粘膜损害和显著的全身症状。口腔粘膜和唇可发生充血、糜烂、丘疹与水疱。外阴部、包皮、尿道口、阴唇、阴道粘膜亦可发生潮红、丘疹、糜烂和浅溃疡。眼可发生卡他性结合膜炎，少数侵犯角膜和巩膜。全身症状有发热、关节痛等。
（3）重症型 即Stevens-Johnson 综合征，是多形红斑中的重症型，突然起病，高热、头痛、乏力、扁桃体肿痛。患者全身情况严重，短期内进入衰竭状态，脉搏细弱，呼吸快，可发生虚脱、昏迷和抽搐。皮肤损害常为水肿性红斑、水疱、血疱和瘀斑等，广泛地分布于身体各处。有时皮疹数目不多，但粘膜损害广泛累及，发生大片糜烂和坏死，出现严重毒血症状，患者可伴发支气管肺炎、消化道出血、关节炎、心肌炎、心包炎、脑水肿和肝、肾损害而死亡。本型的眼损害严重，发生率高，包括角膜炎、角膜溃疡、虹膜炎、虹膜粘连、浆脓性结合膜炎，后者常使上下眼睑粘结一起。眼损害可造成视力减退以至失明。本型常见于儿童，男性多于女性，病程3～6周，若不及时抢救可死亡，死亡率为5～15%。
2. 实验室检查（宋体，小四号字，空两格，加粗）
(1)一般检查：在重症病例中，可有白细胞增多、嗜酸性细胞增加、贫血、血沉增快，蛋白尿和血尿。
(2)胸片：10%～30%病例可见肺部炎症变化。
3.组织病理检查
分真皮型、表皮型和表皮、真皮混合型三种变化。
(1)真皮型 真皮乳头显著水肿，可形成表皮下水肿。真皮上部有显著的血管炎改变，血管周围有淋巴样细胞浸润，混有中性和嗜酸性粒细胞。
(2)表皮型 早期表皮内多数角质形成细胞变性，坏死，胞质呈淡伊红色，核固缩和消失，严重者基底细胞发生液化变性，引起表皮和真皮分离。其上方表皮可发生大片坏死，仅角层完好。有时表皮上部损伤严重而下部较轻，形成表皮内裂隙，类似中毒性表皮坏死松解症的病理变化。
(3)表皮、真皮混合型 此型最常见。沿着表皮、真皮连接部，毛细血管周围有淋巴样细胞浸润。基底细胞液化变性后形成表皮下水疱，同时表皮内见少数角质形成细胞变性、坏死、细胞内水肿和海绵形成，有时形成表皮内小水疱。真皮上部常有红细胞外渗，但无中性粒细胞浸润、核尘和显著的血管炎形成。

【诊断要点】（华文中宋，四号字，空两格，加粗）
1. ╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。
2. ╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。（内容要求使用最新的诊断标准，建议采用由中华医学会编并由人民卫生出版社于2006年6月出版的《临床诊疗指南·皮肤病与性病分册》并标明出处，宋体，小四号， 1.25倍行距）
（此处空一格）
【鉴别诊断】
1.需与斑疹-丘疹型鉴别的疾病
（1）玫瑰糠疹：红斑椭圆形，黄红色，边缘不整齐呈锯齿状，内翘形糠状鲜屑斑的长轴与皮纹方向一致，皮疹数目多，好发于躯干和四肢近端，无粘膜损害，经过慢性。
（2）体癣：皮疹环状，形态不规则，边缘部有丘疹、小水疱和鳞屑，经过慢性，鳞屑查真菌阳性。
2.需与水疱-大疱型鉴别的疾病
（1）疱疹样皮炎 水疱群集，排列呈环状，剧痒，经过慢性，无粘膜损害。病理改变为表皮下水疱，疱内含有多量嗜酸性粒细胞，早期真皮乳头内有中性粒细胞微脓疡。
（2）大疱性类天疱疮 好发于老年人，疱壁紧张，不易破裂，有时有血疱，粘膜损害轻，反复发作，经过慢性。
（3）寻常型天疱疮 疱壁薄，尼氏征阳性。疱易破裂，形成大片糜烂，病理变化为表皮内水疱，有棘刺松解征现象。
3.重症型需与中毒性表皮坏死松解征鉴别
中毒性表皮坏死松解征表皮大片松解、萎缩、坏死，呈棕红色烫伤样外观，尼氏征阳性，表皮剥脱后形成大片鲜红色的糜烂面，有严重的内脏损害，但早期也可出现典型的多形红斑样皮疹，使鉴别困难。目前有将该病列入多形红斑，作为重症型中另一类型。

【治疗】
1.中医治疗
╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。（中医治疗的治则，治疗的重点）
（1）内治法
1）外感风寒
证候特点：多见于冬季，皮疹好发于四肢末端，紫红色水肿斑，或见形如猫眼状斑疹，水疱、风团等，自觉疼痛或灼热，遇寒更甚，伴畏寒，肢冷。舌淡，苔白，脉浮紧。
常用药物：╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳（按治法选用药物及剂量，如“益气键脾可用党参，白术，茯苓，淮山药，黄芪等；醒脾可用木香，砂仁，白豆蔻，草果；补肾可仙茅，淫羊藿等，巴戟天，补骨脂，何首乌，菟丝子等”）。
治法：祛风散寒，温经通脉
代表方剂：桂枝汤加减。
基本处方：桂枝9g，赤芍9g，大枣9g，干姜6g，威灵仙15g，红花9g，当归9g，鸡血藤30g，防己9g，甘草6g。
加减法：╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳（要求写出药物加减的原因及剂量，同时描述通过加减药物以达到的目的）。
2）热入血分
证候特点：多见于春秋季，皮损以鲜红色斑丘疹为主，或有水疱、大疱、血疱、紫癜等，皮疹瘙痒明显，常伴发热、口干、咽痛、肌肉关节酸痛、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。
治法：清热凉血。
常用药物：
代表方剂：五味消毒饮加减。
基本处方：金银花15g，野菊花15g，蒲公英25g，紫花地丁15g，玄参12g，生地黄15g，赤芍9g，大黄9g(后下)，淡竹叶12g，徐长卿15g，甘草6g。
加减法：╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。
3）热毒炽盛
证候特点：皮疹广泛，可见红斑、大疱、糜烂、出血及粘膜损害，常伴有高热、畏寒、头痛，呕吐腹泻，甚者神昏谵语、舌质红，苔黄、脉滑数。
治法：清热解毒，凉血安神。
常用药物：
代表方剂：犀角地黄汤加减。
基本处方：水牛角30～60g(先煎)，生地黄30g，丹皮12g，赤芍12g，金银花15g，连翘15g，玄参12g，石斛12g，大青叶12g，甘草6g。
加减法：╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。

（2）外治法
渗液明显者可用中药金银花、苦参、紫草、地榆、甘草等煎水湿敷局部皮损，间歇期外搽紫草油；口腔粘膜受损可用中药漱口，并用喉风散局部喷药；大疱者常规清毒后抽去疱液。
（3）针灸疗法
1）毫针治疗 上肢取外关、曲池、合谷；下肢取足三里、阳陵泉、解溪。施泻法，针刺得气后留针30分钟，行针3～5次，每天1次，7次为1个疗程。╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。
2）耳针法 穴取肺、脾、肾、内分泌；针后留针15分钟，每天1次，7次为1个疗程。
（4）中成药
1）羚羊角胶囊，每次2～4粒，每天1次。血热型或热毒型可选用。
2）╳╳╳
╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。
（5）其他
1）╳╳╳
╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。
2）╳╳╳
╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。（宋体，小四号， 首行空两格，1.25倍行距）
2.西医治疗
╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。（西医治疗概况）
(1)治疗原则 除去可疑病因，如控制感染，停用可疑致敏药物，进行对症治疗以减轻症状和缩短病程。
(2)局部治疗
1）皮肤损害 对红斑、丘疹性损害可外用炉甘石洗剂或止痒粉，也可用各种类固醇激素霜。对糜烂渗出性损害，若面积小时可用3%硼酸液湿敷，若全身大面积糜烂，对糜烂面用生理盐水或1∶5000～8000高锰酸钾液清洗后，0.05%黄连素液纱布换药，每天1次。对大疱性损害抽取疱液后用3%硼酸液湿敷。对结痂性损害，外涂1%红霉素软膏或其他抗生素软膏。
2）粘膜损害 对口腔粘膜损害，可用复方硼砂液或2%碳酸氢钠漱口。为减轻进食时疼痛，可在饭前以2%普鲁卡因溶液漱口或喷涂1%～2%盐酸丁卡因液。眼部损害用生理盐水冲洗后，交替滴氯霉素眼液和氢化可的松滴眼液。对肛门外阴部损害，用生理盐水或1：5000～8000高锰酸钾液湿敷。
（3）系统治疗
1）抗组胺制剂，钙剂和维生素C静脉注射。
2）对重症者应及早应用大剂量的皮质类固醇激素，同时合并抗生素治疗，预防和控制感染。如静脉滴注地塞米松10～50mg，至全身症状及皮损好转后逐渐减量至停药。
3）抗病毒药物 必要时可用无环鸟苷、万乃洛韦、病毒唑等药。
4）环磷酰胺(CTX) 静脉滴注为主，成人每天0.2g，儿童每天50mg，连用5～7日，同时并用地塞米松。
5）碘化钾 每天300～900mg，有一定疗效。
6）昆明山海棠、雷公藤多甙、火把花根等均可应用。
7）脑益嗪 是一种增强血液循环的激活剂，可改善末梢血液循环，用于治疗寒冷性多形红斑，每次25～50mg，每天3次。
（4）中西医结合治疗 ╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。
╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。（中西医结合治疗原则）
(1)以下情况可以以纯中医治疗╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。（明确阐明可以中医治疗的阶段或环节）
(2)以下情况可以中医为主西医为辅治疗╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。（明确阐明可以中医为主西医为辅治疗的阶段或环节）
(3) 以下情况可以西医为主中医为辅治疗╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。（明确阐明可以西医为主中医为辅治疗的阶段或环节）
（，小四号， 每段首行空两格，1.25倍行距）
（此处空一行）
【生活调护】
1. 生活调适 患者要注意保暖与防寒，避免病情的加重或恶化。对因药物诱发者，宜立即停止以及避免今后使用该药。对重症患者，若全身肌肤大疱糜烂、渗液，疮面暴露，应注意床单消毒、更换，防止皮损感染。╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。
2. 饮食调适 忌食鱼虾海鲜及生姜、大蒜、辣椒、韭菜等发物。多食富含维生素的水果及新鲜蔬菜。╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。
3. 精神心理调适 ╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。
（此处空一行）
【名医经验】
1. ╳╳╳╳╳╳╳ ╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳
2. ╳╳╳╳╳╳╳ ╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳
（本部分主要列举一至二位名医在治疗本病的用药心得、验方、临证验案等，宋体，小四号，首行容两格， 1.25倍行距）
【参考文献】
[1]第一作者，第二作者，第三作者等. 文章题目. 期刊名称.年份；卷号(期号):始页码-止页码.
[2]作者. 文章题目. 期刊名称.年份；卷号(期号):始页码-止页码.
（每节后列出引用杂志的参考文献宋体，五号，首行容两格， 1.25倍行距，注意引用著作在此不列出，而在每册书的最后“引用书目”列出）

7