应激性溃疡防治专家建议2015版.doc

应激性溃疡防治专家建议2015版 2015年3月，中华医学杂志组织相关领域专家对2002版应激性溃疡防治建议（以下简称建议）进行了充实和更新，全文发表于中华医学杂志，本文就新版防治建议进行有针对性的摘录。 一、定义 应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。预防SU时救治危重症患者不可忽视的环节。SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡。 二、发病率及预后 ICU中危重症患者在发病后的24h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤,发病后的13d内胃镜检查发现75%100%的危重症患者出现胃黏膜损伤。一旦发生出血、穿孔，病死率将明显升高。 三、应激源和危险因素 (一)应激源 两版建议中，常见的应激源基本一致： 严重颅脑、颈脊髓外伤（又称Cushing溃疡）； 严重烧伤，烧伤面积30%，新版建议增加了对于烧伤面积的界定，细化了严重烧伤的指征； 严重创伤，多发伤； 各种困难、复杂的手术； 脓毒症； 多脏器功能障碍综合征（MODS）； 休克，心、肺、脑复苏后； 严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；心脑血管意外等。 (二)危险因素 在上述应激源存在情况下，以下危险因素会增加应激性溃疡（SU）并发出血的风险： 机械通气超过48h； 凝血机制障碍 原有消化道溃疡或出血病史； 大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药； 急性肾功能衰竭； 急性肝功能衰竭； 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）； 器官移植等。 四、SU的发病机制 在原发病早期发生的SU，常位于胃的近端，而在原发病的后期，SU常位于胃底远端和十二指肠。目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。 1.胃黏膜防御机能降低 2.胃黏膜损伤因子增强 3.神经内分泌失调 五、SU的临床表现 1.原发病越严重，应激性溃疡的发生率越高，病情也越凶险，病死率越高。 2.患者常无明显的前驱症状（如上腹痛、反酸等），主要临床表现为：上消化道出血（呕血或黑便）与失血性休克的症状。对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低20g/L，应考虑有SU伴出血可能。 3. SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。 4. SU的发生大多集中在原发疾病发生的3-5d，少数可发生在2周左右。 (二)内镜特征 1.病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。 2.病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。 六、SU的诊断 有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊SU 七、SU的预防 (一)药物预防SU的指征 1.具有以下一项高危情况者应使用预防药物： 机械通气超过48h； 凝血机制障碍国际标准化比值（INR）1.5，血小板50109/L或部分凝血酶时间正常值2倍； 原有消化道溃疡或出血病史； 严重颅脑、颈脊髓外伤； 严重烧伤（烧伤面积30%）； 严重创伤，多发伤； 各种困难，复杂的手术； 急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭； ARDS； 休克或持续低血压； 脓毒症； 心脑血管意外； 严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。2.若同时具有以下任意两项危险因素同时也应考虑使用预防药物；ICU住院时间1周；粪便隐血持续时间3d；大剂量使用糖皮质激素（剂量氢化可的松250mg/d）；合并使用非甾体类抗炎药。 (二)预防SU的药物选择 1.抑酸药 (1)术前预防：对拟做重大手术患者，估计术后有并发SU可能者，可在手术前开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内pH值。 (2)对严重创伤、高危人群的预防： PPI类作为预防SU的首选药物。推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉输注，每12h一次，至少连续3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状好转或转入普通病房后可改为口服药或逐渐停药。 2.抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH升高。但其降低SU相关出血风险效果不及PPI和H2RA针剂。 3.粘膜保护剂：可增加胃粘膜的防御功能，但不能中和胃酸和提高胃内pH值。其降低SU相关出血风险的效果也不及PPI或H2RA针剂。 八、SU并发出血的治疗 1.立即补液，维持正常血液循环；必要时输血。 2.迅速提高胃内pH值，使之6，以促进血小板聚集和防治血栓溶解，创造胃内止血必要条件。可选用PPI或H2RA抑酸治疗，但首选PPI针剂；胃内注入抗酸药。 3.对有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血功能障碍的药物。 4.药物治疗后仍不能控制病情者，若条件许可，应立即行紧急内镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗。 5.经药物、内镜治疗、放射介入治疗等治疗措施仍不能有效止血者，在条件许可情况下，可考虑外科手术治疗。 6.在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用PPI，疗程为4-6周。 来源：中华医学杂志2015年 第95卷第20期1555-1557