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冯世伦教授医案【病例 1】哮喘 刘某，男，56 岁，2006 年 2 月 12 日初诊。咳喘有 7、8 年，服用大量山茱萸、白果等纳气平喘药未效，常用气雾剂维持。经诊察，该患发病无明显季节性，咳也不多，常伴有有少量白痰，发无定时，但汗出较多，口干微苦，且发则双肋及胸胁胀满，四肢无力，苔白根腻，脉沉细。俗话说“内科不治喘，治喘丢了脸”，意思是说哮喘的病因病机十分复杂，因之治疗不易。按本病的主要原因多由于内有痰饮、瘀血，又感外邪而作，迁延反复，难以除根。所以临床更要见证治证，不可臆测。该患虽然咳喘，但病邪表现并不在表，所以用麻黄、杏仁等药是不会收到疗效的，中医虽有“纳气归肾”这一理论，但临床需要变通。而本案取得疗效的关键还是在于辨六经和方证。此病在半表半里，属阴证。与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：柴胡 12 克，黄芩 10 克，花粉 12 克，生龙牡各 15 克，桂枝 10 克，干姜6 克，当归 10 克，白芍 10 克，川芎 6 克，苍术 15 克，泽泻 12 克，茯苓 12 克，炙甘草 6 克。二诊，服七剂后，喘减，四肢乏力好转，仍有少量白痰，口苦苔白根腻，脉沉细，与上方加补骨脂 10 克。三诊，服七剂后，又有些喘，腰酸膝软，口干苦，但可以平卧，喉中痰鸣，苔白脉沉细，上方去补骨脂，加射干 10 克 四诊，服上方七剂，有时喘作，口苦，腰酸，乏力，苔白脉细沉，病位仍在半表半里。仍用二诊原方。结果：服用上方 14 剂，病情得到控制，比较稳定。备注：冯老根据多年经验，认为辩治哮喘主要还应当以痰饮瘀血为纲，然后区分为几大类别。临床辨证论治，收效还是比较显著的。【病例 2】喘息性支气管炎 张某，男，64 岁，2005 年 6 月 30 日初诊。素有哮喘病，近日又作，服喘安等未效，来门诊看中医。证见咳喘，咯吐白痰，喉中痰鸣，且汗出口渴，下肢浮肿，舌苔白，脉弦滑略沉。咳喘、痰白口干、喉中痰鸣、脉滑，为里热证，该患外邪明显，又夹有里饮，遵照仲圣治法当发汗解表，化痰降饮，还需清里热。属于射干麻黄汤加石膏方证。与射干麻黄汤法：射干 10 克，麻黄 10 克，五味子 10 克，干姜 10 克，生石膏 45 克，白芥子 6 克，苏子 10克，莱菔子 10 克，细辛 6 克，清半夏 15 克，桔梗 10 克，炙甘草 10 克。结果：服上方七剂，病症豁然而愈。备注：本案如口不渴可直接用射干麻黄汤，有口渴则加生石膏为妥。方药相对，效如桴鼓。【病例 3】慢性支气管哮喘 吕某，男，64 岁，某啤酒厂职工，2004 年 10 月 23 日就诊。患者 2004 年感冒后，诱发支气管哮喘，现症见：两肺哮鸣音明显，呼吸困难，胸闷，口苦，咽干，欲冷饮，情绪紧张时发作明显，且烦躁易怒，大便每日一次，西医诊断为：慢性支气管哮喘，舌质暗，苔薄黄腻，脉弦。该患者为少阳阳明合病兼挟瘀血，用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治之。处方：生石膏 45g，柴胡 12g，黄芩 10g，半夏 12g，枳实 10g，白芍 10g，桂枝 10g，桃仁 10g，茯苓 12g，丹皮 10g，杏仁 10g，大黄 6g，生姜 10g，大枣 3 枚。结果：上方服 6 剂后，症状明显减轻，后因患者工作调动，未再坚持服药。心悸病案【病例 1】肝炎后遗症 王某，男，40 岁，2006 年 11 月 27 日就诊。素有肝炎，经治疗痊愈。但因精神负担较重，以致心慌、气短半年余。因其妻高某在冯老师处治好了股骨头坏死，所以特意从石家庄来北京就诊。现在除心慌气短外，尚有右肋疼痛、乏力、身冷、四肢逆冷、口干等症，舌质淡红、苔白，脉细弦稍数。肋痛、乏力、四逆、口干等寒热夹杂证，正是柴胡桂枝干姜汤上热下寒之玄机。冯老师诊后认为病在厥阴，当与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：柴胡 12 克，黄芩 10 克，花粉 12 克，生龙牡各 15 克，桂枝 10 克，干姜 6 克，当归 10 克，白芍 10 克，川芎6 克，苍术 10 克，泽泻 10 克，茯苓 12 克，炙甘草 6 克。结果：服上方七剂，病愈。体会：仲景于古人八纲的基础上，加入了半表半里的概念，完善了六经独特的辨证论治体系。是各科疾病的辨治纲要，如果能详细理解、灵活运用，可以说是百用百效，不分古今、中外的。但临床上很多医生往往受到后世学说的影响，一时还难以分清六经的本质，要不以经络解释，要不以六气标本分析，要不就以为六经仅能辨治外感热病，其实这些都是片面的。本案就是一个杂病，采用先辨六经，再辨方证的方法，收到了意想不到的疗效。其结果恰恰说明了这些。【病例 2】冠心病 蔡某，男，60 岁，2006 年 4 月 28 日就诊。曾因胸闷、气短等来就诊。与茯苓饮合枳实薤白桂枝汤而胸闷减轻，但仍动则短气、心悸，并时有一过性眩晕，现咽部不适、口中和，苔薄白润，脉弦细。此痰饮上犯，属苓桂术甘证：桂枝 15 克，炙甘草 10 克，苍术 10 克，茯苓 15 克，清半夏 15 克，苏子 10 克，诃子肉 6 克，花粉 12 克 二诊，服上方七剂后，胸闷已，动则短气减轻，有时心慌乏力眠差，苔白脉弦细。仍宗上法与前方加味：桂枝 15 克，炙甘草 10 克，苍术 10 克，茯苓 15 克，清半夏 15 克，生龙牡各 15 克，远志 10 克，菖蒲 10 克 三诊，服上方七剂后，心慌、乏力、短气好转，睡眠仍差，时而心烦、急躁，舌苔白，脉沉弦细。当养血清热、降饮安神，与柴胡龙骨牡蛎汤法：当归 10 克，白芍 10 克，白术 10 克，茯苓 15 克，柴胡 12 克，炙甘草 6 克，桂枝 15 克，生龙牡各 15 克，合欢皮 15 克，远志 10 克，菖蒲 10 克，酸枣仁 15 克 四诊，服上方七剂后，睡眠可，口中和，但服药后心下痞满，走路则甚，舌苔薄黄，脉弦细略滑。当化饮开解，与瓜蒌薤白汤合茯苓饮法：瓜蒌 45 克，薤白 10 克，清半夏 15 克，桂枝 10 克，党参 10 克，陈皮 30 克，枳实 10 克，茯苓 15 克 五诊，服上方七剂，眠可，但近日感冒，诊时证见咽痒，恶寒，微咳，腰背不适，唇干，苔白，脉沉细弦。此太阳兼少阳也，与柴胡桂枝汤：柴胡 12 克，黄芩 10 克，清半夏 15 克，党参 10 克，桂枝 10 克，白芍 10克，炙甘草 6 克，大枣 4 枚，桔梗 10 克，茯苓 12 克，生龙牡各 15 克。结果：上方服用七剂，诸证皆愈。按：本案虽为冠心病，但亦有神经官能症存在，所以临床变证较多，但疗效一直不错，关键就是“随证治之”这一法则。体会：冠心病多由胸阳闭阻而发心悸短气，但揭示其根本，则多为痰饮瘀血作祟。本案属于气逆水盛，所以用苓桂术甘汤为主，有时配合化痰利咽之苏子、诃子；有时佐以安神之品，但病情有常有变，三诊表现为心慌、眠差、心烦等一派血虚痰扰之象，所以转用柴胡龙骨牡蛎汤法，最后终于收到了预期的效果。从这个病理说明冠心病的治疗当不拘于活血化瘀一途。祛除痰饮有时也是治疗心悸或冠心病的一个重要方法。这从仲圣原书茯苓甘草汤、枳实薤白桂枝汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等也可看出。【病例 3】先天性心脏病 王某，女，46 岁。有先天动脉导管未闭性心脏病。曾做过两次大手术，但仍不能根本解决病痛。在旁人的介绍下，找我诊治。现证见：浮肿，心悸，每日需服用利尿、强心药来维持。畏寒怕冷，纳食较差，精神萎靡，言语低微，睡眠不佳，面色黎黑，口唇紫绀，舌上有淤点，小便不利，大便稀溏，脉沉细，按之无力。根据老师的教导。这正是真武汤证，所以先予真武汤一试。制附片 15 克、党参 20 克、茯苓 25 克、炙甘草 15 克、白术 25 克、陈皮 30 克、木防己 15 克、白芍 20 克、生姜 10 克。七剂后，仍然浮肿，但已不需要西药双氢克尿塞等品。纳食增加，小便畅利，精神转佳，但心悸气短、畏寒怕冷如前。继以真武汤与服。结果：这例病人一直以真武汤为主，前后服用近一年。虽然没有达到根治的效果，但却因为服用中药，而停服了所有的利尿、强心类西药。至今仍然保持比较良好的健康状态。眩晕病案【病例 1】高血压、脑动脉硬化 陈某，男，55 岁，1997 年 5 月 12 日初诊。该患有高血压史多年，血压 155/100 左右，诊见体格魁梧，面色红润，口唇色暗，询之头晕四肢麻木，伴有口苦，便干等证，已 4 日未行，卧则胸闷，舌暗红，苔白，脉沉弦关滑。此少阳阳明蕴热兼瘀血，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸法：柴胡 10 克，黄芩 10 克，清半夏 15 克，枳实 10 克，白芍10 克，桂枝 10 克，茯苓 10 克，桃仁 10 克，丹皮 10 克，生石膏 45 克，大黄 6 克。二诊，六剂后，头晕减，大便日行一次，仍平卧胸闷，四肢麻未已，舌色如前，苔白润，脉沉弦细。头晕减轻，但由于胸闷明显所以加瓜蒌、薤白这一药对，开胸理气、化痰开结；仍宗前法，与大柴胡汤加味：柴胡 10 克，黄芩 10 克，清半夏 15 克，枳实 10 克，白芍 10 克，桂枝 10 克，茯苓 12 克，桃仁10 克，丹皮 10 克，生石膏 45 克，大黄 6 克，瓜蒌 45 克，薤白 10 克。三诊，服七剂，头晕已经不明显，大便一日一行，胸闷减轻，但仍不能平卧，四肢麻，右上肢明显，有时心慌，苔白润，脉沉弦细。胸闷虽有减轻，但仍不能平卧，所以在大柴胡汤中加入陈皮、郁金。与前方加味：柴胡 12 克，黄芩 10 克，清半夏 15 克，枳实 10 克，白芍 10 克，桂枝 10 克，茯苓 15 克，桃仁10 克，丹皮 10 克，大黄 10 克，陈皮 30 克，郁金 10 克。四诊，服七剂，四肢麻木，卧则手麻，胸闷口苦，大便 5 日未行，苔白舌暗，脉弦细。以四肢麻木为主，出现上热下寒，血虚水盛之证，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡 12 克，黄芩 10克，花粉 12 克，生龙牡 15 克，桂枝 10 克，干姜 6 克，当归 15 克，白芍 10 克，川芎 6 克，白术 18 克，泽泻 15克，茯苓 12 克，炙甘草 6 克，淡苁蓉 15 克，瓜蒌仁 10 克。结果：服用半月余，病情稳定。注意：高血压、动脉硬化而体格壮实者，如舌脉亦与之相符，多见大柴胡汤合桂枝茯苓丸或黄连解毒汤方证。如果口干则加生石膏瘀血重，其人脾气暴躁如狂，则多取大柴胡汤合下瘀血汤或柴胡加龙骨牡蛎汤，此又不可不知。【病例 2】胆结石 陈某，女，56 岁，1979 年 11 月 12 日初诊。主诉今年 9 月 12 日晚，在小便时突然晕倒，于是到某医院急诊科进行治疗，诊为胆囊炎合并胆结石，但经输液并服中药两月余，毫无效果。自动出院，用担架担到门诊治疗。现证见头晕剧烈、恶心、呕吐、胸闷、大便干，不思饮食，口苦、舌红、苔白微干，脉弦数。呕吐、胸闷、口苦、脉弦数，说明病位在半表半里少阳病；大便干，合之则为大柴胡汤证。虽病症剧烈，但仍在半表半里而甚于里，属少阳阳明合病，与大柴胡汤：柴胡 15 克，黄芩 10 克，枳壳 10 克，白芍 10 克，大枣 4枚，大黄 6 克，生姜 10 克，半夏 12 克。二诊，1979 年 11 月 13 日，其夫来述，药后大便四次，恶心无，现在已经想吃东西了，与原方两剂而痊。按：如此危重之证，用如此简单的中药就能收到奇特的疗效。旁观者好奇而问之，无他，方药对证也！胆囊炎、胆结石临床出现少阳或阳明的方证很多，但也有表现在厥阴、太阴者。【病例 3】高血压 周某，男，57 岁，脑血栓后遗症三年多。现证头晕，走路不稳，呈“振振欲擗地”状。血压 22.5/16.3 千帕斯卡，一直服用尼群地平等西药维持。舌淡嫩，苔薄白，脉沉弦。与柴胡龙骨牡蛎汤和解清热，降逆除饮：柴胡 15 克、党参 15 克、黄芩 10 克、清夏 10 克、生姜 15 克、茯苓 20 克、桂枝 10 克、大枣 5 个、龙骨 20 克、牡蛎 20 克、大黄 5 克、钩藤 15 克。上药服七剂，头晕减轻，但仍行路不稳，血压如前。追问得知其人平素常有畏寒怕冷，小便不利。但无鼻塞发热，脉浮身痛等表证。舌淡脉沉弦，“振振欲擗地”诸症，可推测刻下证病，是由于少阴外寒内饮，水饮上扰，此时当温阳化饮。与真武汤：黑附片 10 克、茯苓 30 克、白术 25 克、生龙骨 20 克、白芍 20 克、生姜 15 克、生牡蛎20 克。结果：服上方加减近四十剂，诸证皆平。体会：高血压一病，临床用热药的机会很少。而这例病人却前后用附子近一公斤，未见不良反应。可见“有是证，用是药”，是有一定道理的。【病例 4】低血压 王某，女，42 岁。因痔疮引起低血压已七年。服过许多中药如补中益气汤、归脾汤、人参养荣丸等，效果都不明显。无奈病作时，只能静点葡萄糖以及能量合剂。对中医已无多大信心。这次是在儿女强力劝说下，抱着试试的态度前来诊病的。当时证见头晕心悸、面色萎黄、纳少胸满、身疲乏力、失眠多梦，大便干结，小便短少，并自言最近明显气短。用手抚按胃脘部，觉得心下痞硬，此刻患者更加气短。舌淡苔薄白，脉沉细。这例病人的头晕心悸等证，不完全是气血虚衰，而是由于阳虚停饮、导致水邪上犯所引起的。根据上述表现辨为胃弱血虚，水饮内停。此时服用滋腻药以补气生血，反而会使胃气失和，阻碍了气血的生成。根据纳少胸满、头晕心悸、心下痞硬、面黄气短等证，用茯苓饮合当归芍药散消痞化饮、调和气血。先予茯苓饮合当归芍药散，利湿养血：茯苓 20 克、白术 15 克、党参 15 克、陈皮 20 克、生姜 15 克、枳实 10 克、当归 15 克、泽泻 15 克、白芍 10 克。二诊，上方七剂后，头晕心悸减，大便转常，食纳增加，用手抚按胃脘，已不觉短气。详细询问得知，该患一直怕冷，尤其是一到冬季，痔疮发作就更加频繁。按脉则沉细弦。因有阳虚畏寒、头晕目眩、小便不利、舌淡、脉沉弦等证，所以辨为胃虚停水，寒饮上犯。少阴虚寒证，但并不是说少阴经中每一个方子都可以用，还须进一步辨方证最后认为本病既不是少阴热化的黄连阿胶汤证，也不是外寒内饮的麻黄附子细辛汤证。而是阳虚水停的真武汤证。本病主要是由于胃弱血虚，导致水饮内停，日久寒饮伤阳，水邪上犯，所以畏寒怕冷、头晕心悸诸证蜂起。予真武汤加党参、陈皮、桂枝、甘草，温阳建胃、下气化饮。茯苓 20 克、白术 15 克、生姜 15 克、白芍 15 克、党参 20 克、黑附片 15 克、桂枝 10 克、陈皮 20 克、炙甘草 10 克。结果：一直以真武汤为基础方，并据证合用过苓桂术甘汤、当归芍药散、茯苓饮、桂枝茯苓丸等调血化饮的方剂。经过两个月的治疗，最终获愈。体会：低血压是现代医学的病名，同时也是一个症状。用中药治疗一定要辨方证。否则即使用了大量的补气、补血药，因不对“证”，也不会有效。老师常说：“治病，尤其是治疗一些久治不愈的疾病。一定要落实到大经大法上，先分清病在六经中的哪一经。疾病是在表、在里、在阴、在阳，还是属热、属寒、属虚、属实。这样六经即定，八纲已明，才可以进一步辨该病是六经中哪一个方的方证。”比如本病最后辨为少阴虚寒证，但并不是说少阴经中每一个方子都可以用，还须进一步辨方证。最后认为本病既不是少阴热化的黄连阿胶汤证，也不是外寒内饮的麻黄附子细辛汤证。而是阳虚水停的真武汤证。【病例 5】动脉硬化症 袁某，男，52 岁。有头晕头痛史三年，西医诊为动脉硬化症。最近爱发脾气，睡眠也不好。白日则头晕脑胀，思维不集中。这两天更感觉视力模糊，耳中鸣响。下蹲后站起常使头晕目眩加重。舌质淡大，苔白滑腻，脉沉细弦。动脉硬化症，是一种衰老现象，临床表现错综复杂。该患者初诊时证见一派痰热扰心的病态。所以先生用温胆汤化裁，清心除痰、化饮平眩。先生根据上证辨为，中州失权，痰饮上犯。仿千金温胆法：茯苓 30 克、清夏 10 克、陈皮 20 克、白术 20 克、黄芩 10 克、黄连 10 克、竹茹 10 克、生姜 15 克、泽泻 25 克。服上剂一周后诸证稍减，但仍有头晕、头重、眩冒等血虚停饮的症状。二诊时痰热已除，但是仍有头晕头重等症状。通过辨证先生认为当用加味当归散，利湿、养血、除饮（杜绝生痰之源）。用当归散加味以养血除饮当归 12 克、白芍 15 克、川芎 5 克、黄芩 15 克、白术 15 克、泽泻 25 克、茯苓 30 克、丹参 15 克、天麻 10 克。以上药十天为一料，粉成散剂。一次 3克，一日四次，白开水冲服。并要求少饮酒，注意生活等方面的调摄。结果：服上药两料后症状就大大减轻。现在该方已成为袁先生的日常保健方。咳嗽病案【病例 1】气管炎 王某，女，58 岁，2007 年 1 月 8 日就诊。曾因外感后乏力、便干，服用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加淡苁蓉七剂而愈；后遗心悸、舌灼热等证与炙甘草汤半月遂平。近几日感冒，来诊证见咳嗽，头痛，口干思饮，有少量白稀痰，舌苔白，脉浮细弦。病在表（太阳），属太阳夹饮。与桂枝加杏子厚朴汤合半夏厚朴汤：半夏厚朴汤是降逆化痰的代表方，临床用于痰饮气结所致的咽痒、咳逆、胸满疗效十分显著。桂枝 10 克，白芍 10 克，半夏 15 克，生姜 15 克，茯苓 12 克，厚朴 10 克，杏仁 10 克，炙甘草 10 克，苏子10 克，桔梗 10 克，炙枇杷叶 10 克，浙贝母 10 克，诃子肉 6 克，牛蒡子 10 克。二诊，三剂后，头痛已，仍有咽痒，咳嗽，但痰不多。乃表解里未和，与半夏厚朴汤法调理：半夏厚朴汤为温化痰饮、降逆理气的代表方。清半夏 15 克，厚朴 10 克，苏子 10 克，茯苓 12 克，生姜 18 克，射干 10 克，诃子肉 6 克，远志 10 克杏仁10 克，炙甘草 10 克，炙枇杷叶 10 克，桔梗 10 克。按：病邪初感，以在表的机会为多，但兼夹变证尤多，故仲景原书谆谆告戒，反复辨证。本例属外邪夹饮，所以必须在解表的同时兼化其饮，如书中五苓散、真武汤、桂枝去桂加茯苓、白术汤等皆是此类，临床需留意。【病例 2】急性呼吸道感染 宋某，男，59 岁，2007 年 1 月 15 日初诊。感冒后咳嗽、口苦、咽干，胸满闷，咯黄痰，口服板蓝根冲剂、急支糖浆及各种抗生素等，但疗效不明显，大便已经 3 日未行。舌白腻厚，脉弦细略数。舌白腻厚，胃内有浊气之明证。此少阳欲变阳明也。与小柴胡加芒硝汤法：柴胡 24 克，黄芩 10 克，党参 10 克，炙甘草 6 克，清半夏 15 克，大枣 4 枚，生姜 15克，芒硝 12 克（分冲），桔梗 10 克。二诊，上药服一煎，大便即通畅，服完一剂，胸满闷、口苦等显减，咳嗽也减少，唯下肢略乏力，苔白根略腻，脉象弦细。仍在少阳。见下肢乏力，于是加白术、陈皮既可化痰，又可益气。与前方加减：柴胡 15 克，黄芩 10 克，党参 10 克，炙甘草 6 克，清半夏 15 克，大枣 4 枚，生姜 10 克，生石膏 45 克，陈皮 30 克，白术 15 克，莱菔子 10 克，桔梗 10 克。结果：又服两剂，诸证皆平。按：咳嗽一症，临床最为复杂。一些医家往往惯用麻、杏、桑、贝等止咳化痰的套药，但收效者甚少。分析其原因主要是辨证不确切，方药不对证。按：从治疗过程来看，柴胡这味药的剂量随着病症的变化是较大，这也是值得我们临床医生推敲的。【病例 3】支气管炎 金某，男，34 岁，1984 年 10 月 5 日就诊。咳嗽、咳痰两月余。患者两月前往新疆旅途后出现发热恶寒、咳嗽、咳痰等症，就诊于某医院急诊，诊断为“急性支气管炎”，经西药退烧、抗感染等对症治疗，热退，但遗留有咳嗽症状。前医予清热宣肺药数十剂，甚则一天服 2 剂亦不效，后慕名而找冯老诊治。症见：咳嗽、咳痰，痰色白，咽中干，不欲饮，恶寒无汗，鼻塞、头痛，精神差，全身疲乏无力，躺在床上，不想移动，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。该患者病至两月余，虽然有咳嗽、咳痰，但仍有鼻塞、头痛、恶寒、无汗等表证。故首先判定患者的病位在表。而其病性，根据伤寒论第 7 条：“病有发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴。”分析，该患者无发热、烦躁、口渴等阳性证，而仅有恶寒精神差、全身疲乏无力等阴性证，又见口干不欲饮，故辨证为少阴病挟饮。予麻黄附子细辛汤：麻黄 6g，附子 6g，细辛 6g。1 剂，水煎服。结果：患者服完第一煎半小时，觉心跳剧烈，后全身微汗出而痊愈。值得注意的是，该患者服完药后，出现了一时的心跳剧烈之症，此是胡希恕先生反复讲到的服药瞑眩状态。瞑眩是久病不愈服药后发生效验的反应，看似惊人，少时即好，而且所患之病必随之而愈。故尚书说命曰：“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳”。病例 4】支气管炎 段某，男，5 岁。2004 年 12 月 2 日就诊。家长告知患儿自 2001 年春季患感冒之后，每逢冬春季节较易感冒，咳嗽难愈，近日又感冒，咳嗽、鼻流清涕、时喘，服用阿莫西林、琥乙红霉素等抗菌药，效果均不佳。尤其服用琥乙红霉素后，呕吐，停药后，呕吐渐止，但仍咳，时喘，吐白痰，汗出恶风，西医诊断为：支气管炎，苔白，脉弱。患者素有咳喘之痰，而病为太阳表虚证，当桂枝汤原方加厚朴、杏子。伤寒论第 18 条：“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”。厚朴、杏子宣降肺气止咳定喘。用桂枝加厚朴杏子汤治之。处方：桂枝 10g，白芍 10g，炙甘草 6g，杏仁 10g，厚朴 10g，生姜 10g，大枣 4 枚。结果：上方每剂服用一天半，连服三剂 后，咳喘减轻，又继服六剂，诸症消失。痹证病案【病例 1】糖尿病动脉硬化 安某，女，77 岁，2006 年 12 月 26 日初诊。糖尿病多年，伴手指麻木已经两月余。经中西医治疗未愈。现双手手指都麻木，口中和，舌暗苔薄白，脉弦细寸微浮，言语低微。这个病人由于见证为太阳表虚，所以无内热之象，病仍在表，属太阳兼瘀血。选用黄芪桂枝五物汤为主，因症辅以活血痛络的地龙、鸡血藤等。生黄芪 15 克，桂枝 10 克，白芍 10 克，炙枇杷叶 10 克，防己 10 克，威灵仙 10 克，当归 10 克，生姜 10 克，大枣 4 枚，广地龙 10 克。二诊，服上药七剂，手指仍麻木，口中和，舌暗淡苔薄白，脉弦细。仍用前方化裁：生黄芪 15 克，桂枝 10 克，白芍 10 克，防己 10 克，威灵仙 10 克，当归 10 克，广地龙 10 克，川芎 6 克，附子 10 克，鸡血藤 15 克。三诊，这次双手麻木显著减轻，仍感发胀，自觉眼睛发蒙，口中和，苔薄白，脉弦细。仍宗前法，与黄芪桂枝五物汤法：生黄芪 15 克，桂枝 10 克，白芍 10 克，防己 10 克，车前子 15 克，当归 10克，广地龙 10 克，川芎 6 克，附自 10 克，鸡血藤 15 克，菊花 10 克。按：糖尿病是现在临床的一种常见病，病因病机病态十分复杂，本例由于影响到了末梢神经和血液的代谢，所以表现为手指麻木等证，中医诊治疾病最主要的是要辨证论治。备注：黄芪类方在现代的应用中，多主张大量，常常在 50 克以上，甚至有用到几百克的。但是冯老师必辨认有表虚者方用之，由方证入手，随证治之，并没有用太大的剂量而收到很好的疗效。所以临床还是以方证相应为治疗准则，对于临床用药剂量有逐年增大的趋势，有重新思考的必要。【病例 2】股骨头无菌性坏死 高某，女，33 岁，2004 年 6 月 6 日初诊。该患十年前患有牛皮癣，久治不愈。后来使用激素进行治疗，病情曾一度缓解，后又复发。二年前发现腰髋等处关节疼痛拘挛，不敢活动，经诊断，属于股骨头无菌性坏死，在当地多家医院治疗未效。现双侧腰髋疼痛，关节活动受限，下肢无力，连走路都很困难，病者异常痛苦。询之常有口苦口干，手足发冷等四逆症状，且心烦，性急，身体羸弱，大便溏薄，有时也便秘，苔白腻，脉弦细。综合分析病在半表半里，属厥阴血虚夹瘀，与柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散：柴胡 12 克，黄芩 10 克，桂枝 10 克，炙甘草 6 克，花粉 12 克，干姜 6 克，生龙牡各 15 克，当归 10 克，川芎 6 克，白芍 15 克，苍术 15 克，泽泻 18 克，茯苓 15 克，补骨脂 10 克，防风 6 克，荆芥 6 克。二诊，服上方 14 剂，乏力有所减轻，大便转干，心烦、性急爱发脾气等也有减轻，但腰髋部位仍疼痛，现口干，舌苔白，而根部略黄，脉细弦微数。病仍在厥阴，当有方有守才能减轻病情，与上方续服：柴胡 12 克，黄芩 10 克，桂枝 10 克，炙甘草 12 克，花粉 12 克，生龙牡各 15 克，当归 10 克，川芎 6 克，赤白芍各 15 克，苍术 15 克，泽泻 12 克，茯苓 12 克，十大功劳叶 12 克，赤小豆 15 克，白蒺藜 10 克。三诊，增量芍药后，加减服用上药约半年，病情一直很稳定，现在劳累后有时腰髋仍然疼痛，下肢无力，四逆，口微干。属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证，与上方加味为散服：柴胡 50 克，黄芩 50 克，花粉 60 克，生龙牡各 30克，桂枝 50 克，干姜 60 克，当归 60 克，白芍 50 克，川芎 50 克，苍术 60 克，泽泻 50 克，茯苓 50 克，炙甘草50 克，仙灵脾 60 克，骨碎补 60 克，狗脊 60 克，荆芥 30 克，防风 30 克，白蒺藜 60 克。用法：取上 20 味中药，共研为细散，再兑入血竭粉 20 克，研匀，水泛为丸，如绿豆大小，温水送服，一日两次，一次 5 克，服药期间忌生冷、辛辣等物，并注意防寒保暖，劳逸适度。结果：断续服用汤药和药散约 2 年，腰髋疼痛消失，可以正常的生活劳动，而且牛皮癣也被控制。后经拍片，显示双股骨、胫骨，骨密度增加。按：无论外感、内伤还是杂病，从六经辨证入手都是可以的，而且疗效较优。所以张仲景立方垂法，传承万代，是不拘于外感、内伤等后世分类的。如此疑难重证，取用临床极其平淡的方药，能够收到如此的疗效，是患者之幸。也是医家所高兴的，其结果没有什么悬念，主要就是辨准了方证。【病例 3】慢性关节炎 孙某，男，38 岁。素有肝炎，一直未愈。最近两年发现双膝关节疼痛，与天气无多大关系。服了许多祛风湿类药，不但无效反而有日渐加重的趋势。现证见肌肉消瘦、面色萎黄、大便稀溏、腰酸膝痛、痛处发热、体倦身重、舌淡苔白、脉沉细软等。因素有肝炎，体质上表现肝郁血虚、湿热阻络等病态。此属血虚湿停之象。与当归散养血除湿热，并加地龙清热通络、木瓜利湿。当归 15 克、白芍 35 克、川芎 5 克、黄芩 12 克、苍术 20 克、地龙 20 克、木瓜 15 克。二诊：半月后，疼痛大减，痛处已不觉热。但仍酸重乏力。早晨口苦，胸肋发胀。在当归散养血除湿的基础上加柴胡、茯苓、柏子仁，柔气祛湿。仍宗前方化裁：当归 15 克、白芍 25 克、川芎 5 克、黄芩 10 克、苍术 15 克、地龙 15 克、柴胡 5 克、茯苓 15 克、柏子仁 20 克。三诊：上方又服二十余剂，疼痛与肋胀皆有减。因余邪未清，呈血虚水盛，上热下寒之证，故以柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散的复合方，制成散剂，小量长期服用，以收全功。与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：当归 10 克、白芍 20 克、川芎 5 克、黄芩 10 克、白术 15 克、柴胡 10 克、桂枝 5 克、茯苓 15 克、牡蛎 15 克、干姜 5 克、桑枝 20 克。共研细末，每服 3 克，一日 3 次。结果：两个月后不但关节炎再没发作，而且经化验肝炎也好了。头痛病案【病例 1】外感头痛 刘某，男，28 岁，1980 年 4 月 11 日初诊。头痛发作已经 10 多天。大概本月初午休时，因不慎感染风寒而发病，头痛剧烈，自己服药无效，于是到本单位医务室就诊。经服止痛片、维生素、清眩片等仍无疗效。昨晚疼痛加剧，遂来门诊治疗。询问得知平素就有高血压及吸烟史，亦偶有头痛。其人面色红润，双眼角处可见有少量黄色分泌物，质干粘，鼻下有一小疖，视诊见咽壁发红，扁桃体二度肿大，血压是 135/90 毫米汞柱。刻诊头痛、恶心、鼻塞、咽痛、咳吐黄痰，口苦不思饮水，大便调和，小便略黄，舌苔白，舌边及尖略红，脉象弦滑，属于上呼吸道感染。本病初感于寒，又因素体阳热有余（这从面色和眼眵等处可以断定），所以在表的时间很短。经服用止疼药仍然头痛，说明单纯止痛还是不行的。在本门诊，经过诊察可见有口苦、咽干、目眩、头痛等少阳证；同时舌红、脉弦滑，已兼阳明里热；证现少阳阳明。所以当用小柴胡汤加石膏、辛夷、桔梗等治疗。因二便调和，所以不至于用大柴胡或柴胡加芒硝汤。与小柴胡加桔梗石膏汤：柴胡 15 克，黄芩 10 克，党参 10 克，半夏 12 克，炙甘草 6 克，生姜 10 克，辛夷 10克，大枣 4 枚，生石膏 45 克，桔梗 10 克。二诊，服上药三剂后，头痛等病苦如失，休息调养而愈。备注：见证知虚实也是很主要的，这样使邪从少阳而解，并不伤正，所以疗效很好。柴胡加石膏桔梗汤在临床上应用很广泛，被冯世纶老师称为“日常应用的良方”。多见小柴胡汤证而见口干舌燥，或咽疼，或排痰困难者。外感表解而烧不退者多现本方证。对发热，不欲饮食而口苦，头痛者有捷效。另外，小儿肺炎、腮腺炎、淋巴腺炎、急性睾丸炎等也常现本方证，见证治之，常收奇效。【病例 2】鼻窦炎 赵某，男，4 岁，2005 年 11 月 14 日初诊。患儿素体略弱，西医诊为免疫力低下，经常反复上呼吸道感染，服用转移因子、球蛋白等，体质无改善。最近几个月鼻塞、流黄浊涕起初以为感冒，后经西医权威医院拍片，诊为副鼻窦炎，现证见头痛、以前额及双颞太阳穴等处为甚，呈闷痛感，口干、大便干、约 2-3 天一次，发病期间伴有轻微咳嗽，咯少许黄痰，舌略红，舌苔白腻，脉细而寸滑。本例病人因体质虚弱，有人会认为是虚症。我们分析：但病仍在表，且为阳证。辨为大青龙汤证，因夹有痰浊，所以冯老合用苡仁败酱散。头痛、鼻塞、流黄浊涕，口干等为大青龙汤和苡仁败酱散证，乃太阳蕴热，兼及阳明，与大青龙汤合苡仁败酱散：生麻黄 6 克，桂枝 6 克，杏仁 6 克，清半夏 10 克，生苡仁 12 克，败酱草 12 克，桔梗 6 克，天竺黄 10 克，炙甘草 6，牛蒡子 6，白术 10 克，生石膏 45 克，大枣 3 枚。二诊，服上药三剂后，头痛无，鼻塞已，患者特别高兴。但仍咳，且有少量黄痰，便略干，舌苔白，已不腻，浊气有清化之机，诊脉细缓。头痛无，表证解；但仍咳，因为没有大青龙证，所以不能再继续服用上方。属表解里未和，与半夏厚朴汤加味下气散饮：半夏 10 克，厚朴 6 克，苏子 6 克，炙甘草 6 克，茯苓 10 克，炙枇杷叶 6 克，桔梗 6 克，天竺黄 10 克，诃子肉 6 克，杏仁 6 克，川贝 5 克，牛蒡子 10 克。结果：上药服三剂，诸症痊愈。鼻窦炎、鼻炎，久治不愈，很多都是因为表未解，但解表不是意味就用苍耳子、白芷等即可，最主要的是要辨方证，冯老于仲景之书研究有年，所以临床多用经方进行治疗。【病例 3】右眼球后视神经炎 杜某，女，58 岁，1978 年 6 月 1 日初诊。该患头痛已有 20 年，有时伴有恶心、呕吐及头晕、口苦。1963 年因病情加重，于是到中国中医研究院广安门医院就诊。当时诊断为右眼球后视神经炎，而且部分视神经已经萎缩。经治疗没有太大改善。1972 年 6 月在协和医院进行了颅咽瘤手术（6 月 7 日拍片印诊考虑有鞍区占位性病变），手术以后仍然经常头痛，只能服“凡拉蒙”止痛，77 年 5 月突然在家出现抽风，四肢挛缩，表情痛苦。现证见剧烈头痛，右目已经失明，左侧眼睛疼痛更甚。因有呕吐、口苦，所以辩为少阳；痛时四逆，要考虑病有转向厥阴的可能；因病在半表半里，且有由阳转阴之态势。所以取小柴胡汤为法，并加石膏、吴茱萸这一对药，寒热并用，相反相成。与小柴胡加石膏、吴茱萸一试：柴胡 12 克，黄芩 10 克，半夏 10克，党参 12 克，生姜 10 克，红枣 4 枚，生石膏 45 克，吴茱萸 10 克。二诊，82 年 7 月 13 日，据述服前药一剂头晕停止，头痛也有所减轻，因工作忙，所以后来一直断断续续服用上药。但近期目疼剧烈，诊见面色青暗，恶心，欲呕，舌质暗，苔根腻，舌尖无苔。仍在少阳且证兼瘀血。与小柴胡汤并合桂枝茯苓丸：柴胡 12 克，桂枝 12 克，白芍 12 克，黄芩 10 克，半夏 10 克，党参 12 克，生姜10 克，红枣 4 枚，生石膏 45 克，吴茱萸 12 克，茯苓 15 克，丹皮 12 克，桃仁 10 克。上药服两剂，眼痛就减轻，大便亦随之好转，头痛减；效不更方，又服 25 剂，病情基本稳定。按：该患病情迁延数年，而且由此而丧失右眼，不可谓不疑难，而冯老几包小中药下去，就能控制病情，真可谓是技高一筹。设想如果能在发病之初就用中药辨证治疗，当不会饱受这许多的痛苦，更不会丧失右眼。本案取效的关键就是定六经、辨方证。【病例 4】偏头痛 姜某，女，32 岁。头痛发作数月，偏于左颞侧。痛时欲以手击头部。自言今夏天气炎热，常常暴饮冰水后于背阴处纳凉，致使入秋之后便发生头痛。起初因病情较轻，并未在意，后来即使服用镇痛药也很难缓解。今日慕名求先生一诊。现证见：左头痛，伴眉棱骨疼痛，晨起有恶心感。手脚发凉，面色恍白，精神不振，容易气短。口干少饮，小便清频，有时腹痛，伴有腹泻。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细弦。根据上证，先生辨为少阴寒虚，里饮内停。予真武汤温阳除饮：黑附片 15 克、茯苓 30 克、白术 20 克、白芍药 20 克、苍术 15 克、生姜 15 克。结果：服药仅三剂头痛便止。因手足不温继以真武汤加当归、细辛、吴茱萸等又服了三包，诸病方痊。鼻炎病案【病例 1】慢性鼻炎 刘某，男，47 岁，1985 年 5 月 12 日就诊。反复感冒半年，曾找数位中医治疗，效不明显，近日巧遇冯老师求其一试，老师据症见：鼻塞流清涕，头晕沉，精神差，只想睡觉，苔薄白，脉沉细。伤寒论第 281 条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”是为少阴病提纲证，该患者精神差、疲乏无力具有少阴证特点；又据 301 条：“少阴病，始得之，脉沉者”判断为少阴病挟饮，故予麻黄附子细辛汤。辨证为少阴病挟饮。予麻黄附子细辛汤：麻黄 6g，附子 6g，细辛 6g。1 剂，水煎服。结果：患者服完一剂后，鼻塞、流清涕、头晕减轻。又继服二剂，诸症消失。因常主持学术大会，每每介绍老师则戏称：“这是名中医冯三付。”【病例 2】慢性鼻炎 周某，男，38 岁，居住红领巾公园。2005 年 7 月 14 日初诊。患者一周前因感冒出现鼻塞、流涕等症状，自服鼻炎康等中医药皆不效，今慕名而找冯老师诊治。症见：鼻涕少，心悸、口干、欲饮、出汗、纳差、颈项拘急，有针刺感，失眠，头晕，腹不胀，苔薄白，脉沉细。既往有慢性鼻炎病史。血压 160/96mmHg。出汗、颈项拘急、有刺痛感，为太阳表虚津伤证；口干欲饮、鼻涕少，为阳明病；心悸、头晕，为里有停饮；脉证合参辨为太阳阳明合病而津伤挟饮。用栝楼桂枝汤加味，因里热加生石膏；因里饮加苓、术；因汗出多而加龙、牡、枣仁敛之。处方：桂枝 10g，白芍 10g，花粉 10g，炙甘草 6g，苍术 15g，茯苓 15g，生石膏 45g，生龙牡各 15g，酸枣仁 12g，生姜三片，大枣四枚。水煎服，七剂。结果：上方服用三剂后，鼻流清涕较前好转，失眠、头晕、心悸消失，又继服四剂，诸症痊愈。感冒发热、扁桃体炎、咽炎病案【病例 1】外感发热发热 7 天 钱某，女，52 岁，住院病例号 50221，初诊日期：2006 年 11 月 6 日主诉：发热 7 天。患者 7 天前由于外感出现发热，自测体温 387，考虑到患者年事已高，当日即入院治疗。白细胞 1.35 109/L，中性粒细胞 083。X线胸片：左上肺有片状阴影，诊断为肺部感染。入院后，经“复达欣”等抗感染治疗，并配合补液、柴胡针对症治疗，患者热退而复升，反复无常。他医予益气养阴药物均未凑效，遂请冯老会诊。刻诊：体温 389，口干苦，咽干，渴欲饮水，胸胁部胀满，躁烦思睡右胁痛，无咳嗽、咳痰，无恶寒、身痛，汗出热不退，大便干燥，3 日一行，小便调，眠差，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。此系一例老年患者，且有发热等肺部感染症状，经用西药无效，他医又认为患者年事已高，必有气虚阴虚的病机，故用益气解毒退热法而不效。冯老师临证中主张，根据症状特点辨证：该患者发热、咽干、口干苦、胁肋部胀痛，六经辨证属少阳病；同时有口渴欲饮、大便干，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑，辨证属里热壅盛之阳明病；无恶寒、身痛，可排除太阳病。综合以上症状可辨为少阳阳明合病。可用大柴胡汤加生石膏，和解少阳，兼清阳明里热。处方：大柴胡汤加生石膏：柴胡 24g，黄芩 10g，大黄 6g，枳实 10g，白芍 10g