伤寒论_栀子豉汤证治剖析.pdf

姜元安,男,36 岁,医学硕士,副教授?经典著作?伤寒论?栀子豉汤证治剖析姜 元 安(北京中医药大学伤寒教研室?北京 100029)摘要:?伤寒论?中以栀子豉汤为代表方的栀子豉汤类方,由于在理论上对其证治缺乏充分的认识,致使在临床上不能如桂枝剂、柴胡剂等经方那样发挥其应有的作用。本文提出栀子豉汤所治主证是热郁胃中所致的?心中懊?而非热扰胸膈的?虚烦?,而?心中懊?实乃胃中嘈杂。并进而分析了从热郁胃中至阳明腑实证与阳明湿热发黄证之间存在的内在病机演变过程,指出栀子豉汤是治疗阳明热证之第一法。关键词:栀子豉汤;虚烦;心中懊;阳明热证?栀子豉汤是?伤寒论?治疗?虚烦?而又?心中懊?的名方。历代注家们对栀子豉汤证治的认识基本上是一致的,即认为栀子豉汤具有清宣郁热的作用,主治伤寒热病过程中因误治后热扰胸膈所致的?虚烦?证,又称为?火郁虚烦证?,或?火郁胸膈证?。如同桂枝汤、小柴胡汤等方一样,栀子豉汤也有由其衍化而来的一类方剂,如栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤、栀子柏皮汤及枳实栀子豉汤等。这些方剂可以被称为?栀子豉汤类方?。长期的临床实践已经证明,?伤寒论?之方剂,既可用治伤寒病,又可用治杂病,具有很高的实用价值,尤其是那些以一个主方而衍化出来的方剂群,如桂枝剂、柴胡剂、泻心剂、苓桂剂等,更是具有广泛的临床运用范围和良好的临床疗效。相比之下,栀子豉汤类方剂(或称为?栀子剂?)的临床运用就显得微乎其微。无论从历代?伤寒论?注家的著作中,还是从现代各种中医期刊的报道中,有关栀子豉汤及其类方的临床运用的记载都非常少。这是因为临床上确实少见栀子豉汤证呢?抑或因为对栀子豉汤证治在理论上有未明之处而导致不知如何正确使用栀子豉汤呢?带着这种困惑,笔者重又反复学习了?伤寒论?有关原文,深感有必要从理论上对栀子豉汤证治加以重新认识。?理不明则识不清。临证游移,漫无定见,药证不合,难以奏效?1。诚愿拙文有裨于对栀子豉汤证治的理论认识及临床上正确使用栀子豉汤及其类方。1?栀子豉汤主证认识混乱根据刘渡舟教授确立的运用经方关键在于抓主证的原则2,重新认识栀子豉汤证的关键也在于其?主证?。原文第 76 条说:?发汗后,水药不得入口为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反覆颠倒。心中懊,栀子豉汤主之。?仲景在这一条文中,本已经清楚地指出栀子豉汤所治的主证是?心中懊?,但由于有两个显而易见的原因,而使?虚烦?成为栀子豉汤的主证。其一,错用句读而使主证不明。在?发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反覆颠倒?后,应该是用?。?断句而不是?,?。在这一句中,虚烦不得眠是病人在精神状态方面所表现出来的不安,如果表现更为剧烈的话,那就不是单纯的不得眠,而是卧床而翻来覆去,颠来倒去,所以用?若剧者,必反覆颠倒?来补充说明?虚烦不得眠?。不管是虚烦不得眠,还是反覆颠倒,都只是病人在烦躁时所表现出来的精神状态。烦躁一症,在外感热病过程中,无论是三阳病,或者是三阴病,都可以出现。所以并不能依据烦躁而作为一个方剂的主证。在这种情况下,仲景明确指出?心中懊,栀子豉汤主之?。也就是说,只有当烦躁伴随心中懊而出现时,才可以用栀子豉汤作为主方来治疗。其二,?虚烦?二字所引起的混乱。?伤寒论辞典?说:?虚烦,指由无形邪热所致的心烦。阳邪内陷,不与痰水、宿食等有形实邪相结,郁而不伸,扰乱胸膈,故虚 烦。?治宜 清 热除 烦,用 栀 子豉汤。?3根据这一解说,?虚烦?有三层含义,一是无形邪热所致;二是扰乱胸膈;三是用栀子豉汤主治。所以,栀子豉汤就成了治疗无形邪热扰乱胸膈而致虚烦的主方。其实,这种认识始肇于?注解伤寒论?。?15?1999 年 1 月第 22卷第 1期January 1999,Vol.22,No.1?北京中医药大学学报Journal of Beijing University of TCM成无己是第一位为?伤寒论?作注者。他在注解第76 条时说:?发汗吐下后,邪热乘虚客于胸中。谓之虚烦者,热也。胸中烦热,郁闷而不得发散者是也。热气伏于里者,则喜睡。今热气浮于上,烦扰阳气,故不得眠。心恶热,热甚则必神昏,是以剧者反覆颠倒而不安,心中懊而愦闷。?与栀子豉汤以吐胸中之邪。?4自成无己以降,栀子豉汤治疗热扰胸膈而为虚烦,且心中懊与反覆颠倒并列以说明虚烦之剧者,基本已成定局。2?虚烦?之说,缘于?胃中空虚?虚烦?在?伤寒论?中共见于三处,除了第 76 条之外,第 160 条和第 375 条也都提到?虚烦?二字。第 160 条说:?伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。?第 375 条说:?下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。?这两条原文虽然均未说明何为?虚烦?,但均提到了?心下?部位,至少提示了?虚烦?与?心下?有密切联系。如果想要弄清楚两者之间的确切关系,就应该结合第 221 条来认识。第 221 条说:?阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。?若下之则胃中空虚,客气动膈,心中懊,舌上苔者,栀子豉汤主之。?结合这一条就可以清楚地看到,所谓?虚烦?是指由于误治后,使得胃中空虚,邪热乘虚而客于胃中(心下)所引起的烦躁。?虚烦?是指在?胃中空虚?这样一种特定情况下出现的烦躁,而不是相对于热邪与有形实邪相结所致的?实烦?而言。?伤寒论?中只有?虚烦?之说,并无?实烦?的提法。如果说只有栀子豉汤所治之烦为虚烦,那么,除此之外,在?伤寒论?三阴三阳病证中所出现的各种烦躁岂能都属实烦?虚烦?可以用栀子豉汤来治疗,但不是专主于栀子豉汤,如原文第 160 条所言的病证就不是栀子豉汤所能治疗。那么,?虚烦?与?心中懊?是两种不同的临床表现?还是不同程度上的同一临床表现呢?这一问题如果得不到澄清,那就不可能认清栀子豉汤之证治。3?心中懊?,实乃胃中嘈杂?心中懊?是包括病位在内的一个临床表现。成无己说:?伤寒懊,何以明之?懊者,懊之懊;者,郁闷之貌。即心中懊懊恼恼,烦烦,郁郁然不舒畅,愦愦然无奈,比之烦闷而甚者,懊塞也。由下后,表中阳邪乘虚内陷,郁而不发,结于胸心之间,故如是也。?5成氏之后,医家们一般均认为?心中?是指胸膈部位而言,所以也就理所当然地认为?心中懊?与?虚烦?是同一临床表现,与?反覆颠倒?一样,只是在程度上比?虚烦?更为严重。刘河间甚至谓之?甚 者似中巴 豆、草乌头之 类毒药之状?6,来形容?心中懊?之心中烦乱特甚,而又无可奈何之状。但是,仔细研究仲景运用栀子豉汤的各种情况以及栀子豉汤类方所治的各种证候,就可以发现把?心中懊?的病位定在胸中是立不住脚的。?心中懊?在?伤寒论?中除了见于栀子豉汤证外,还见于大陷胸汤证、大承气汤证以及阳明湿热发黄证。将有关条文综合起来看,就可以发现?心中懊?的病位是在于胃脘而不是胸膈。它与?虚烦?或者烦躁是两种不同的临床表现。第 134 条说:?太阳病,?头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,?膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊。阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。?本条是讲误下太阳表证后,邪热乘胃中空虚而入里,而形成大陷胸汤证或湿热发黄证。在这里,?心中懊?是形成大陷胸汤证或湿热发黄证之前的症状,但又可以出现在大陷胸汤证中,或者出现在湿热发黄证中。大陷胸汤证之临床特点是心下硬痛,病位在?心下(胃脘)?;而湿热发黄证之病位在于阳明(胃家)。显而易见,?心中懊?与胃脘部位有密切关系。况且,在这一条中,?心中懊?是直接出现在?躁烦?之后,如果它也属于神情不安的一种表现形式,那么就应该仿第 76条之例而在?心中懊?之前加上?若剧者?等字,来表明两者是同一种情况在不同程度上的表现形式。为了进一步说明?心中懊?与阳明湿热发黄之间的密切关系,第 199 条明确提出:?阳明病,无汗,小便不利,心中懊者,身必发黄。?湿热发黄是阳明病胃家实的主要证候之一,?伤寒论?屡屡指出湿热发黄的主要原因是?瘀热在里?,这个?里?就是阳明之胃家。再来看原文第 238 条:?阳明病,下之,心中懊而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。?这一条主要谈的是如何通过辨燥屎之有无来运用大承气汤。阳明病虽然被攻下后,仍腹满,此时?心中懊而烦?16?北京中医药大学学报?1999 年第 22卷就成为了判断有无燥屎的一个关键。更加清楚地表明了?心中懊?与胃家的密切关系。此外,从这一条还能明确地说明?心中懊?与?烦?是两种不同的临床表现。如果说?心中懊?是心烦在程度上更为剧烈的表现形式那么,在?心中懊?之后就无需再加?而烦?二字。至此,我们至少可以明确两点。其一,?心中懊?与?虚烦?是两种不同的临床表现;其二,?心中懊?的病位是在于胃。那么,到底应该如何理解?心中懊?呢?日本汉方医学名家丹波元简在其所著?伤寒论辑义?中,认为?懊,?似后世所谓嘈杂。?医学统旨?曰:嘈者,似饥而甚,似躁而轻,有懊不自宁之况。?7为我们认识?心中懊?提供了有益的启示。纵观?伤寒论?有关栀子豉汤证治条文,或言?胃中空虚,心中懊?(第 221 条);或言?心中懊,饥不能食?(第 228 条);或言?按之心下濡?(第375 条),皆与胃脘(心下)部位相关。所以,?心中懊?之?心中?实乃胃也而非胸膈;胃中之?懊?实乃嘈杂而非?虚烦?。?辞海?释嘈杂说:?中医学病症名,俗称?心嘈?。指似饥非饥,似痛非痛,得食暂止,或兼嗳气、痞闷、吞酸等。?由上可见,?心中懊?实乃胃中嘈杂。4?栀子豉汤主证为?心中懊?心中懊?即胃中嘈杂,是由于邪热在胃而引起的。在伤寒热病过程中,邪热在胃而导致?心中懊?的情况不止属于栀子豉汤所治一种,所以针对?心中懊?的不同情况要仔细地辨证论治。?心中懊?而见心下硬痛,为结胸,与大陷胸汤;?心中懊?而见腹满,不大便者,为有燥屎,与大承气汤;?心中懊?而见小便不利,但头汗出而身黄者,为湿热发黄,按阳黄治疗;唯有?心中懊?而见虚烦不得眠,甚或反覆颠倒者,与栀子豉汤。仲景在第 76 条叙述栀子豉汤证治时首先冠以?发汗后,水药不得入口为逆。若更发汗,必吐下不止?为引子,说明了误治后?胃中空虚?在先,邪热才得以乘虚入客于胃中。而现行教材在讲解本条时多将此首句删去,以致误治后?胃中空虚?之意不明。从而导致了对整个方证认识有误。邪热乘虚入于胃中,方有不得眠之变,亦即?内经?所谓?胃不和则卧不安?。热能杀谷,但邪热郁闭胃气则不能消谷,故?饥不能食?(第 228 条)。?心中懊?而?心中结痛?(第 78 条),但却?按之心下濡?(第 375 条),反映了邪热郁于胃中而未与有形痰水等邪气相结(可与结胸证鉴别)。所以,栀子豉汤证的主要矛盾是无形热邪郁于胃中,?心中懊?应为其主要临床特征心中懊而饥不能食,或心中结痛而按之心下濡,这组症状可以被认为是从正面反映了栀子豉汤证热郁胃中这一病理特点。然而,为了把栀子豉汤所治?心中懊?与大陷胸汤证、大承气汤证以及湿热发黄证中的?心中懊?区分开来,仲景又从侧面为我们提供了临床依据。热邪陷于胃中,因其未与有形之邪相结而上扰胸膈(即?客气动膈?),所以出现心烦。这种心烦是在?胃中空虚?基础上出现的,仲景称之为?虚烦?。除了虚烦外,?客气动膈?甚至还可以郁闭胸膈气血之正常运行,以致会导致诸如?胸中窒?(第 77条)等症状。所以,热郁胃中而?心中懊?是栀子豉汤证之常,客气动膈而?虚烦?是栀子豉汤证之变。知常而达变是认识和运用栀子豉汤的一个重要方法,切不可将其?虚烦?之变当作其病机变化的主要方面。5?栀子豉汤为治疗阳明热证第一法认识到栀子豉汤是治疗热郁胃中所致的?心中懊?,只是第一步。作为栀子豉汤类方的主方,结合其加减变化所衍生的其他方证,还可以清楚地看出栀子豉汤是治疗阳明热证之第一法。?伤寒论?谓?阳明之为病,胃家实是也?。胃家实反映了阳明病以胃为中心的实热病变。?素问?通评虚实论?言?邪气盛则实?,说明邪气盛是病性属实的主要病理基础。然而,?素问?评热病论?又说:?邪之所凑,其气必虚。?更是进一步说明了在外感热病过程中,正气不足是导致邪气盛实的必要前提。因虚而致邪入,又因邪盛而为实,是认识伤寒热病的一个重要思想方法。阳明病之所以以胃家实?为其主要病变,究其原因是?胃中空虚?在先而邪陷胃中。从这一意义上看,栀子豉汤所治热郁胃中的?心中懊?是阳明病胃家实之雏形。栀子豉汤由栀子和豆豉组成。?神农本草经?谓栀子?主?胃中热气?;?名医别录?言豆豉?主?烦躁满闷?。所以用于治疗热郁胃中之?心中懊?极为合拍。胃中空虚故?少气?;胃气上逆则?呕?。所以栀子豉汤有栀子甘草豉汤与栀子生姜豉汤之变。栀子豉汤治疗因胃中空虚而热郁胃中,此时邪气尚未成实,但以郁热为主。服用栀子豉汤,郁热得发,故?伤寒论?有?得吐者,止后服?之语。惟其针对?17?第 1 期?姜元安?伤寒论?栀子豉汤证治剖析胃中郁热而设,所以,即使对于?伤寒,医以丸药大下之?(第 80 条)而损伤中阳者,只要病变不离热郁胃中而见?身热不去,微烦者?,亦可用栀子干姜汤之变方来治疗。否则,如果是属于素体中阳虚弱者,就不能用以栀子为主的栀子豉汤类方来治疗。所以第81 条戒之曰:?凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。?热郁胃中,虽未成实,但却已是阳明病胃家实之根源。?素问?至真要大论?谓?二阳合明,谓之阳明?,是言其阳气隆盛;?素问?血气形志篇?谓?阳明常多气多血?,是言其气血旺盛。所以,邪至阳明,正气抗邪有力,往往表现为实热证候。阳明腑实证与阳明湿热发黄证是阳明实热的两大证型。前者从燥化而为腑实;后者从湿化而为发黄,皆属阳明病胃家实之列。原文第 79 条说:?伤寒下后,心烦,腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。?这是从热郁胃中进而发展为热郁胃肠,已有渐成阳明腑实之势,所以将栀子豉汤去豆豉而加厚朴、枳实,变为栀子厚朴汤以治之。实际上,栀子厚朴汤内已含有大、小承气汤之意。若去栀子而加大黄,则成小承气汤;去栀子而加大黄、芒硝,则成大承气汤。所以,从热郁胃中而至阳明腑实证的病机演变过程是:热郁胃中(栀子豉汤证)?热郁胃肠(栀子厚朴汤证)?胃肠热实(大、小承气汤证)原文第 261 条说:?伤寒,身黄,发热,栀子柏皮汤主之。?这是从热郁胃中进而发展为?瘀热在里?的阳明湿热发黄之轻证,所以将栀子豉汤去豆豉而加黄柏、甘草,变为栀子柏皮汤以治之。若重者,去豆豉而加茵陈、大黄,则成茵陈蒿汤之势。所以,从热郁胃中至阳明湿热发黄证的病机演变过程是:热郁胃中(栀子鼓汤证)?瘀热在里轻者(栀子柏皮汤证);?瘀热在里重者(茵陈蒿汤证)认识到栀子豉汤所治热郁胃中在形成阳明腑实证与阳明湿热发黄证病机演变过程中的作用,不但说明了栀子豉汤确是治疗阳明热证之第一法,而且,有助于认识阳明热证的发展变化规律。因此,在伤寒热病过程中,用栀子豉汤及时、有效地治疗热郁胃中而?心中懊?,对于防止病变进一步发展而演变成为阳明腑实证或阳明湿热发黄证亦具有重要意义。参?考?文?献1?吴?谦.医宗金鉴.第 2 版.北京:人民卫生出版社,1982.162?刘渡舟.伤寒论十四讲.天津:天津科学技术出版杜.1982.1333?刘渡舟.伤寒论辞典.北京:解放军出版社,1988.4714?成无己.注解伤寒论.北京:人民卫生出版社(影印),1984.525?成无己.伤寒明理论.北京:商务出版社,1955.196?刘完素.伤寒直格.北京:人民卫生出版社,1982.607?丹波元简.伤寒论辑义.北京:人民卫生出版社,1983.93(收稿日期:1998?05?21)Analysis of Zhizichi Decoction Syndrome in the Treatise on Febrile DiseaseJiang Yuan?an(姜元安)(Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100029)ABSTRACT:The prescriptions in the Treatise on Febrile Disease which are represented by the ZhizichiDecoction,have not been brought into full play in the clinic as well as other classic prescriptions like Decoctionsof Guizhi and Chaihu.It is due to the inadequate understanding of the syndrome and treatment in theory.T heZhizichi Decoction mainly treats the?vexation and restlessness?caused by the?pathogenic heat lingering in thestomach?,not the?restlessness of deficiency type?caused by the?disturbance of the chest and diaphragm byheat?.In fact,the?vexation and restlessness?means the gastric discomfort.A further analysison the patholog?ical changes from the?Yangming visceral substantive syndrome?caused by the?pathogenic heat lingering in thestomach?,to the?Yangming syndrome of jaundice?due to?damp heat?,indicates that the Zhizichi Decoctionis the first important prescription on the?Yangming heat syndrome?.KEY WORDS:Zhizichi Decoction;Restless of deficiency type;Vexation and restlessness?18?北京中医药大学学报?1999 年第 22卷