骨质疏松及骨矿盐疾病诊疗指南_讨论稿_.pdf

骨质疏松及骨矿盐疾病诊疗指南(讨论稿)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊治指南一、概述骨质疏松症(Osteoporosis,OP)是一种以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织,WHO)。2001 年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,骨强度反映了骨骼的两个主要方面,即骨密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄,但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(?型)、老年性骨质疏松症(?型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5 10 年内;老年性骨质疏松症一般指 70 岁后发生的骨质疏松;而特发性骨质疏松主要发生在青少年,病因尚不明。骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折),这是由于骨强度下降,在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和病死率。二、危险因素骨质疏松症的危险因素包括:(一)不可控制因素:人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。(二)可控制因素:低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和(或)维生素 D 缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)。三、临床表现疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状,往往在骨折发生后经 X 线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。(一)疼痛:患者可有腰背酸痛或周身酸痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身、起坐及行走有困难。(二)脊柱变形:骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形,腹部受压,影响心肺功能等。(三)骨折:轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎,髋部,桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后,再次发生骨折的风险明显增加。四、诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折和(或)骨密度低下,目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。(一)脆性骨折:是骨强度下降的最终体现,曾发生过脆性骨折者,临床上即可诊断骨质疏松症。(二)骨密度测定:骨密度是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约 70%的骨强度。骨折发生的危险与低骨密度有关,若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。骨密度测定方法双能 X 线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法,其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子(SPA)、单能 X 线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT)等根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断。诊断标准建议参照 WHO 推荐的诊断标准。基于 DXA 测定:骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足 1 个标准差属正常;降低 1 2.5 个标准差之间为骨量低下(骨量减少);降低程度等于和大于 2.5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松(资料来源:WHO:Guideline for preclinical evalua?tion and clinical trials in osteoporosis,1998,Geneva)。现在也通常用T?Score(T 值)表示,即T 值?-1.0 为正常,-2.5 T 值-1.0 为骨量减少,T 值?-2.5为骨质疏松。测定部位的骨密度对预测该部位的骨折风险价值最大,如髋部骨折危险用髋部骨密度预测最有意义。DXA 骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差,也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因此,应用 DXA 测定骨密度要严格按照质量控制要求(参考国际临床骨密度学会 ISCD 的共识意见)。临床上常用的推荐测量部位是腰椎 1 4 和股骨颈,诊断时要结合临床情况进行分析。骨密度测定临床指征1.女性 65岁以上和男性 70 岁以上,无其他骨质疏松危险因素。2.女性 65岁以下和男性 70 岁以下,有一个或多个骨质疏松危险因素。3.有脆性骨折史和(或)脆性骨折家族史的男、女成年人。4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人。5.X 线摄片已有骨质疏松改变者。6.接受骨质疏松治疗进行疗效监测者。7.有影响骨矿代谢的疾病和药物史(可参考有关章节)。(三)骨质疏松症的其他评估(筛查)方法 定量超声测定法(QUS)对骨质疏松的诊断也有参考价值,目前尚无统一的诊断标准。在预测骨折的风险性时有类似于 DXA 的效果,且经济、方便,更适合用于筛查,尤其适用于孕妇和儿童。但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。4-3附录国际内分泌代谢杂志 2006 年7 月第 26 卷第 4期?Intern J Endocrinol Metab,Jul 2006,Vol 26,No.4X 线摄片法可观察骨组织的形态结构,是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法,也是一种将骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。受多种技术因素影响,用X 线摄片法诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低,只有当骨量下降 30%才可以在 X 线摄片中显现出来,故对早期诊断的意义不大。由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状,所以很多人是在体检或因其他目的摄片时才被发现,如椎体骨折。如果腰痛加重、身高明显缩短时,应该进行椎体 X 线摄片。(四)实验室检查1.根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规,肝、肾功能,血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D 和甲状旁腺激素等。2.根据病情的监测、药物选择、疗效观察和鉴别诊断需要,有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。临床常用检测指标:血清钙、磷、25羟维生素 D3和 1,25 双羟维生素 D3。骨形成指标:血清碱性磷酸酶(ALP)、骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP),?型前胶原 C 端肽(PICP)、N 端肽(PINP);骨吸收指标:空腹 2 h的尿钙/肌酐比值,或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及?型胶原 C 端肽(S?CTX),尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d?Pyr),尿?型胶原 C端肽(U?CTX)和 N 端肽(U?NTX)等。五、预防及治疗一旦发生骨质疏松性骨折,生活质量下降,出现各种并发症,可致残或致死,因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。况且,骨质疏松症是可以预防的。骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素,或已有骨量减少(-2.5 T-1?0)者,应防止发展为骨质疏松症。预防的最终目的是避免发生第一次骨折。骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症(T?2.5)或已发生过骨折,其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。骨质疏松症的预防和治疗策略包括:(一)基础措施:1.调整生活方式:(1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。(2)注意适当户外活动,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。(3)避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。(4)采取防止跌倒的各种措施:如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物,加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。2.骨健康基本补充剂:(1)钙剂:我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量 800 mg(元素钙量)是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为 1000 mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约 400 mg,故平均每日应补充的元素钙量为 500 600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时,应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。(2)维生素 D:有利于钙在胃肠道的吸收。维生素 D 缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨的吸收,从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为 200 IU(5?g)/d,老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素 D 缺乏,故推荐剂量为 400 800 IU(10 20?g)/d。有研究表明补充维生素 D 能增加老年人肌肉力量和平衡能力,因此降低了跌倒的危险,进而降低骨折风险。维生素 D 用于治疗骨质疏松症时,应与其他药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。(二)药物治疗:药物治疗适应证:已有骨质疏松症(T?-2.5)或已发生过脆性骨折;或已有骨量减少(-2.5 T 33;而其他原因引起的高钙血症患者92%CL/P 比值 33。3.血清碱性磷酸酶:正常值:Bodansky 婴儿 30 U,儿童 5 14 U,成人 1.5 4 U;KingArmstrong 儿童 3 13 金氏单位(106 213 IU/L)和成人 5 28 金氏单位(32 107 IU/L)。儿童的骨骼生长活跃,其正常值较成人高 2 3 倍。有骨病变时,血碱性磷酸酶升高,它反映骨组织成骨细胞活跃程度,而成骨细胞活动与破骨细胞活动常相偶联。因此原发性甲旁亢时,排除了存在肝胆系统的疾病,则血碱性磷酸酶增高反映骨病变的存在,骨病变愈严重,血清碱性磷酸酶值愈高。4.PTH:测定血PTH 水平可直接了解甲状旁腺功能,有氨基端、中间段和羧基端的放射免疫分析法和全分子 PTH1?84的免疫放射法(IRMA)以及免疫化学发光法(ICMA),血 PTH水平增高。结合血钙值一起分析有利于鉴别原发性和继发性甲旁亢,前者血钙浓度增高或正常高限,后者血钙降低或正常低限,再结合尿钙和肾功能及骨骼的特征性改变等临床全面情况,一般对两者不难作出鉴别。因肿瘤或维生素 D 过量等非甲旁亢引起的高钙血症,由于 PTH 分泌受抑制,血PTH 低于正常或测不到。5.X 线检查:X 线表现和病变的严重程度相关,典型的表现为普遍性骨质稀疏,常为全身性,表现为密度减低,骨小梁稀少,皮质变薄呈不均匀板层状,或骨小梁粗糙呈网状结构,这是由于骨小梁被吸收后,为纤维组织代替,并有不规则新骨形成所致。头颅相显示毛玻璃样或颗粒状,少数见局限性透亮区。指趾骨有骨膜下吸收,皮质外缘呈花边样改变以中4-9附录国际内分泌代谢杂志 2006 年7 月第 26 卷第 4期?Intern J Endocrinol Metab,Jul 2006,Vol 26,No.4指桡侧更为明显和常见。软骨下也可有类似表现,称为软骨下骨吸收,见于耻骨联合、骶髂关节和锁骨的两端。牙周膜下牙槽骨硬板消失。纤维性囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮区,长骨骨干多见,也可见于骨盆、肋骨、锁骨和掌骨等部位。骨破坏区内有大量的破骨细胞,纤维组织和继发的粘液变性与出血形成囊肿,可融合膨大,内含棕色液体,即棕色瘤。囊肿部位或承重部位好发生病理性骨折,常为多发性。腹部平片示肾或输尿管结石、肾钙化。6.骨密度测定和骨超声速率检查:显示骨量丢失和骨强度减低。皮质骨骨 量丢失早于松质骨,且丢失程度更 为明显。三、诊断原发性甲旁亢的诊断分为两个步骤。第一定性诊断;第二定位诊断。(一)甲旁亢的定性诊断:凡具有骨骼病变、泌尿系结石和高钙血症的临床表现,单独存在或二、三个征象复合并存时,血钙、碱性磷酸酶和 PTH 增高,血磷值降低,尿钙排量增多支持甲旁亢的诊断。骨 X 线有骨吸收增加的特征性表现,因此典型的甲旁亢临床不难诊断。(二)甲状旁腺的定位诊断1.颈部超声检查:诊断符合率约 70%。如第一次颈部手术失败,但相当部分患者的病变甲状旁腺仍在颈部,因此重复 B超检查,仍属必要。2.放射性核素检查:?核素99mTc?MIBI 扫描显像符合率90以上,也能检出异位纵隔的病变。?125I 和75Se 蛋氨酸计算机减影技术,有报道可发现 82%的病变。?锝(Tc?99m)和铊(TI?201)双重同位素减影扫描:与手术符合率有报道达92%,可检出直径 1 cm 以上的病变。3.颈部和纵隔 CT 扫描:对颈部的病变甲状旁腺定位意义不大。对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率 67%。可检出直径 1 cm 以上的病变。(三)鉴别诊断:应与下列两类疾病相鉴别。1?高钙血症(1)多发性骨髓瘤:可有局部和全身骨痛、骨质破坏,高钙血症。通常球蛋白、特异的免疫球蛋白增高、血沉增快、尿中本?周蛋白(Bonce?Jones)阳性,血尿轻链 Kap 和 Lam 增高骨髓可见瘤细胞。(2)恶性肿瘤:?肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、乳腺和卵巢肿瘤溶骨性转移。?假性甲旁亢(包括异源性 PTH综合征),患者不存在溶骨性的骨转移癌,但肿瘤(非甲状旁腺)能分泌体液因素引起高钙血症。假性甲旁亢的病情进展快、症状严重、常见有贫血。体液因素包括 PTH 类物质、前列腺素和破骨细胞刺激因子等。(3)结节病:有高血钙、高尿钙、低血磷和碱性磷酸酶增高(累及肝引起),与甲旁亢颇相似。但无普遍性脱钙。有血浆球蛋白升高。鉴别可摄胸片,血 PTH 正常或降低。类固醇抑制试验有鉴别意义。(4)维生素A、D 过量:有明确的病史可供帮助,此症有轻度碱中毒,而甲旁亢有轻度酸中毒。皮质醇抑制试验可以帮助鉴别。(5)甲状腺功能亢进症:由于过多的甲状腺激素,使骨吸收增加,约20%左右的患者有高钙血症(轻度),尿钙亦增多、伴有骨质疏松。鉴别时甲状腺功能亢进症临床表现容易辨认。2.代谢性骨病(1)骨质疏松症:血清钙、磷和碱性磷酸酶都正常,为普遍性脱钙和骨质疏松。(2)骨质软化症:血钙、磷正常或降低,血碱性磷酸酶和 PTH 均可增高,尿钙和磷排量减少。骨X 线有椎体双凹变形、假骨折等特征性表现。(3)肾性骨营养不良:骨骼病变有纤维性囊性骨炎、骨硬化、骨软化和骨质疏松 4 种。血钙值降低或正常,血磷增高,尿钙排量减少或正常,有明显的肾功能损害。四、治疗和预后(一)治疗1?有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者应手术治疗。对无症状的甲旁亢患者,当有以下情况考虑手术治疗:?年龄10 mmol/24 h 或 4 mg/24 h)。?肾功能降低 30%。?有甲旁亢并发症,包括肾钙化、骨质疏松、骨密度降低,低于同性别、同年龄平均值的 2个标准差,或低于同性别青年人平均值的2.5个标准差(腰椎、髋部和腕部)或严重的神经精神障碍。PHPT 多数为腺瘤,大多为 1 个,少数呈 2个或 2 个以上。少数患者为 4个甲状旁腺均增生肥大。因此,在手术中无论肿瘤或增生,均应探查所有的甲状旁腺,如为腺瘤,作腺瘤摘除;如为增生,则主张切除 312个腺体,也有采用 4 个腺体全部切除,然后取小部分作甲状旁腺自体移植,埋藏在肌肉中;如为腺癌,则宜作根治手术。一般有经验的外科医师第一次颈部手术的成功率达 90%左右。手术遗漏、病变的甲状旁腺异位、增生的甲状旁腺切除不足或复发约 10%,则需考虑再次手术,应仔细复习第一次手术记录和病理所见,除外非甲状旁腺的高钙血症,如认为需再次手术,应做术前定位检查,在纵隔的机会约 2%20%,大部分可颈部低位切口手术切除之,少数需剖开胸骨。手术并发症约 1%,永久性甲状旁腺功能减退症 0.5%。2?无症状而仅有轻度高钙血症的甲旁亢病例需随访观察,如有以下情况则需手术治疗:?骨吸收病变的 X 线表现。?肾功能减退。?活动性尿路结石。?血钙水平?3mmol/L(12mg/dl)。?血 iPTH 较正常增高 2 倍以上。?严重的精神病、溃疡病、胰腺炎和高血压等。3?术后低钙血症:甲状旁腺手术后可出现低钙血症,手术后数小时至 7 d。轻者手、足、唇和面部发麻,重则手足搐搦。一般术前碱性磷酸酶很高,又有纤维性囊性骨炎者则术后会有严重的低钙血症,口服碳酸钙、乳酸钙或葡萄糖酸钙,相当于元素钙 1 3 g。手足抽搐明显者可以静脉推注 10%葡萄糖酸钙10 20ml,缓慢推入。难治顽固性低钙血症可以静脉点滴葡萄糖酸钙溶于 5%或 10%葡萄糖液内,常可缓解症状和体征,同时补充维生素 D2或 D3,开始剂量 3万 IU/d5 万 IU/d,以后酌情减少用量。近年常服活性维生素 D,奏效迅速和明显。1?(OH)D3和 1,25(OH)2D3可在 24 96 h 内使血钙水平上升,3 6 d 血钙升至正常,当合并有肾功能损害时,应优先采用此类药物。(二)预后:手术切除病变的甲状旁腺组织后 1 2 周,骨痛开始减轻,6 12 个月明显改善。骨结构修复需 2 4 年或更久。如术前活动受限者,大都术后 1 2 年可以正常活动。手术切除后高钙血症和高 PTH 血症被纠正,不再形成新的泌尿系结石,但已形成的泌尿系结石不会消失,已造成的肾功能损害和高血压也不易恢复。(未完待续)4-10附录国际内分泌代谢杂志 2006 年7 月第 26 卷第 4期?Intern J Endocrinol Metab,Jul 2006,Vol 26,No.4