什么是肝硬化.doc

肝硬化概述
肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。本病早期可无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。

病因及发病机制
肝硬化的病因很多，以下几种因素均可引起肝硬化。
　　1．病毒性肝炎 在我国病毒性肝炎（尤其是乙型和丙型）是引起肝硬化的主要原因，其中大部分发展为门脉性肝硬化。肝硬化患者的肝细胞常显HBsAg阳性，其阳性率高达76.7％。
　　2．慢性酒精中毒 在欧美国家因酒精性肝病引起的肝硬化可占总数的60％～70％。
　　3．营养缺乏 动物实验表明，饲喂缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝发展为肝硬化。
　　4．毒物中毒 某些化学毒物如砷、四氯化碳、黄磷等对肝长期作用可引起肝硬化。
　　5.药物性肝炎肝硬化，长期服用一些对肝脏有损害的药物可以引起肝硬化
肝硬化的主要发病机制是进行性纤维化。正常肝组织间质的胶原(I和Ⅲ型)主要分布在门管区和中央静脉周围。肝硬化时I型和Ⅲ型胶原蛋白明显增多并沉着于小叶各处。随着窦状隙内胶原蛋白的不断沉积，内皮细胞窗孔明显减少，使肝窦逐渐演变为毛细血管，导致血液与肝细胞间物质交换障碍。肝硬化的大量胶原来自位于窦状隙(Disse腔)的贮脂细胞(Ito细胞)，该细胞增生活跃，可转化成纤维母细胞样细胞。初期增生的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时，称为肝纤维化。如果继续发展，小叶中央区和门管区等处的纤维间隔将互相连接，使肝小叶结构和血液循环改建而形成肝硬化。

肝硬化分类
　　同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化。
　　按病理形态分类可分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化。
　　按病因分类可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、隐原性肝硬化、先天梅毒性肝硬化、营养不良性肝硬化。
肝硬化的治疗和预防原则
　　肝硬化往往因并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。
　　因此，肝硬化的治疗和预防原则是：合理膳食、平衡营养、改善肝功能、抗肝纤维化治疗、积极预防并发症。

肝硬化应该如何治疗？　
　　一、一般治疗：
　　(一)休息 肝功能代偿者，宜适当减少活动，失代偿期患者应以卧床休息为主；
　　(二)饮食 一般以高热量、高蛋白质、维生素丰富而可口的食物为宜。
　　(三)支持疗法
　　二、药物治疗 目前无特效药，不宜滥用药物，否则，将加重肝脏负担而适得其反。
　　(一)补充各种维生素
　　(二)保护肝细胞的药物 如木苏丸、肝泰乐、维丙肝、肝宁、益肝灵(水飞蓟素片)、肌苷等，10%葡萄糖液内加入维生素CB6氯化钾、可溶性胰岛素
　　(三)中药
　　三、肝移植 人类第一例正规肝移植是1963年完成的。据国外统计自1980年以来，肝移植的3年存活率依病种的多少为序是：晚期非酒精性肝硬化41%左右;酒精性肝硬化20%;胆道闭锁60%;肝细胞癌20%;胆管癌<10%。鉴于对晚期肝病患者大多别无满意疗法，而肝移植后的生存率将继续提高，预计今后会有越来越多的各种慢性肝病患者接受肝移植。影响肝移植的因素主要是供肝问题。
　　四、并发症的治疗肝硬化往往因并发症而死亡。
　　1.上消化道出血 为本病最常见的并发症。
　　2.肝性脑病 是肝硬化最常见的死亡原因。
　　3.肝肾综合症 肝硬化腹水引起肾灌注减少，患者肾功能衰竭
　　4.肝癌 肝硬化是肝癌产生的土壤

肝硬化并发症
　　肝硬化往往因并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。因此肝硬化的原则是：合理饮食营养、改善肝功能、抗肝纤维化治疗、积极防治并发症。
　　（1）肝性脑病。是最常见的死亡原因。除上述人体循环性脑病所述原因外，在肝脏严重受损时加存在以下诱因，也易导致肝性脑病。①上消化道出血是最常见的诱因。 ②摄入过多的含氮物质，如饮食中蛋白质过多，口服胺盐、蛋氨酸等。③水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。④缺氧与感染。 ⑤低血糖。⑥便秘。⑦催眠、镇静剂及手术。
　　（2）上消化道大量出血。上消化道出血为最常见的共发症，多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上，很难自行止血。除呕鲜血及血块外，常伴有柏油便。其中门脉高压性因素有六种，以食管胃底曲张静脉破裂出血多见，其他出血原因如急性出血性糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂综合征等。
　　（3）感染。肝炎肝硬化患者常有免疫缺陷，可有发热、恶心、呕吐与腹泻，严重者有休克。患者腹水迅速增长，腹部可有不同程度的压痛和腹膜刺激征，腹水多为渗出液，但因渗出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀释，其性质可介于漏出与渗出液之间。肝硬化易并发各种感染如支气管炎、肺炎、结核性腹膜炎、胆道感染、肠道感染、自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆菌败血症等。
　　（4）原发性肝癌。肝硬化和肝癌关系令人瞩目，推测其机理可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质（如黄曲霉素）敏感，在小剂量刺激下导致癌变。据资料分析，肝癌和肝硬化合并率为84.6%，显示肝癌与肝硬化关系密切。
　　（5）肝肾综合征：肝硬化患者由于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾衰，又称肝肾综合征。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症。肝硬化合并顽固性腹水且未获恰当治疗时可出现肝肾综合征。其特征为少尿或无尿、氮质血症、低血钠或低尿钠、肾脏无器质性病变，故亦称功能性肾功能衰竭。此并发症预后极差。
　　（6）门静脉血栓形成：血栓形成与门静脉梗阻时门静脉内血流缓慢，门静脉硬化，门静脉内膜炎等因素有关。如血栓缓慢形成，局限于肝外门静脉，且有机化，或侧支循环丰富，则可无明显临床症状，如突然产生完全梗阻，可出现剧烈腹痛、腹胀、便血、呕血、休克等。
　　（7）呼吸系统损伤：近年来，一些学者把肝脏疾病所引起的各种肺部变化统称为肝肺综合征，其实质是肝病时发生肺脏血管扩张和动脉氧合作用异常，可引起低氧血症。
哪些肝病患者适合做干细胞移植?
一般而言，中毒性、炎症性、以及慢性损伤肝脏疾病、早中期肝硬化，以及晚期肝硬化伴难治性低蛋白血症（难治性腹水），反复发作黄疸等患者，都适合直接接受干细胞移植。但是以下几种情况需要注意分别对待：肝硬化终末期合并严重并发症如严重消化道出血、严重肝昏迷的患者；恶性肿瘤患者，生命体征如呼吸、血压、脉搏不通、合并严重感染的患者；心、肺、肾等脏器功能衰竭者；严重出血性倾向、凝血功能极差（PTA＜35%）者；合并严重并发症（昏迷、大量腹水并腹膜炎）者；年龄大于65岁及小于20岁者。

干细胞移植的治疗效果如何？
目前世界范围内有数千例终末期肝病患者接受了干细胞移植术治疗，效果比一般治疗更显著，已被公认为是除肝移植之外能够从根本上解决重症肝炎、肝硬化疾病的“第三条终极途径”。资料显示：患者大多可在2—4周内腹水等症状消失或减轻，随着新生干细胞的增多或肝组织的修复，约三个月左右患者肝功能、凝血机制出现明显改善，谷丙转氨酶降低，总胆红素下降，白蛋白大幅升高，大部分化验指标可恢复正常，术后患者康复情况良好。

干细胞移植治疗肝炎、肝硬化有哪些优点？
骨髓、脐带血干细胞是肝干细胞需要的肝外来源，所以提取其干细胞移植到患者的肝脏组织中，就等于直接补充了这种来源。国内外的研究及临床应用均表明，干细胞移植治疗肝硬化等肝病效果出色，具有广泛推广价值，综合起来，主要有三大优点：
一、效果明显：2-4周，食欲不振、乏力、腹水等症状显著减轻甚至消失；8-12周，干细胞开始分化，八项关键性生化指标可望恢复：3-6月，随着新的肝细胞不断增加，受损肝组织得到修复，肝功能逐渐恢复，患者体征可获全面改善，步入康复阶段。
二、费用低廉：一般国内实施本手术的费用平均水平约在3-5万之间，和活体肝移植相比，仅相当于其费用的1/10左右，而实质性改善状况尤其是远期效果并无特别差异。所以被人形象地喻为：“平民化的肝移植”。
三、技术风险小：手术本身过程并不复杂，加上采用的是介入微创手段，而且移植对象来自于患者本人，或脐血干细胞不具抗原性所以不会产生肝移植那样的排异反应。身体条件好些的，做完后观察数日即可出院。

什么是干细胞移植治疗肝硬化？
干细胞移植是近年发展起来的新技术。其方法是从肝硬化患者身上抽取少量骨髓，或在无菌条件下收集脐血（通常作为废弃物），再用高科技手段分离，提取干细胞，再将分离出来的干细胞经肝动脉注入肝脏，移植即告完成。其基础原理是基于干细胞有着很强的“因地分化”特性，就是在什么样的环境条件下干细胞就分化成什么样的细胞。所以当干细胞被移植到患者的肝脏组织后，就像种入肝脏的种子， “入乡随俗”地成长发育为肝干细胞、肝细胞及胆管组织，然后增殖长出新的肝脏组织，承担起病肝不能胜任的工作，促使病肝重获生机。该技术实施过程机理肯定，加上干细胞采自于患者自身或脐血，不用担心发生排异反应，具有成功率高而风险非常小的优点。
专家认为，肝脏疾病在接受干细胞移植后，病肝细胞数量可以得到恢复，病肝组织结构可以得到修复，肝组织的功能得以改善，从而明显提高患者生存质量，尽而延长患者寿命。由于移植供体可以自体采集，避免其他方式移植可能出现的排斥反应；移植过程简便易行、治疗费用低廉；而且不涉及伦理道德等问题，为肝硬化等晚期肝病患者提供了新的治疗措施，为肝硬化和肝功能衰竭治疗开辟了新的途径。

干细胞移植如何治疗肝炎、肝硬化？
干细胞移植治疗肝炎、肝硬化是指医生可以用结构和功能正常的细胞作为“药物”输给患者，以修复受损或硬化的肝组织，改善肝功能，达到改善病人一般状况的目的，起到临床治疗疾病作用。

干细胞治疗肝炎、肝硬化有哪些途径？
肝动脉途径
门静脉途径
经皮穿刺将干细胞直接注射到肝脏。
静脉输入法，该方法主要用于一般情况很差，不能耐受介入或经腹部穿刺直接注射的，而且肝动脉途径。