高尿酸血症.doc

高尿酸血症一、什么是高尿酸血症？ 高尿酸血症又称痛风(gout)是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床特点为高尿酸血症(hyperuricemia)及由此而引起的痛风性急性关节炎 反复发作、痛风石沉积痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。本病可分原发性和继发性两大类原发性者病因除少数由于酶缺陷引起外，大多未阐明，常伴高脂血症肥胖、糖尿病、高血压病动脉硬化和冠心病等，属遗传性疾病。继发性者 可由肾脏病血液病及药物等多种原因引起。二、高尿酸血症的诊断 一般认为，血中尿酸超过 360 微摩尔 / 升，视为高尿酸血症。临床上，当血尿酸超过 390 微摩尔 / 升，才可诊断为高尿酸血症。当血 尿酸超过 420 微摩尔 / 升时，高尿酸血症已十分明确。大多数痛风病人的血尿酸值均超过 420 微摩尔 / 升。病理生理学上，血尿酸的溶解 度在 420 微摩尔 / 升以上，已达到了超饱和状态，此时血尿酸极易在组织内沉积而造成痛风。因此，从临床诊断的角度出发，目前一般认为 ，当血尿酸值超过 420 微摩尔 / 升时，即可肯定为高尿酸血症；血尿酸为 390 微摩尔 / 升虽然也属高尿酸血症，但尚未达超饱和状态。 三、高尿酸血症的分期及临床表现 痛风患者的自然病程及临床表现大致可分下列四期：无症状高尿酸血症期急性痛风性关节炎发作期，痛风发作间隙期(inter- critical gout)，慢性痛风石性关节炎(chronic tophaceous) (一)无症状高尿酸血症 血清尿酸盐浓度随年龄而升高又有性别差异，在儿童期男女无差别，平均为3.6mg%性成熟期后男性高于女性约1mg% ，至女性绝经期后两者又趋接近，因此男性在发育年龄后即可发生高尿酸血症而女性往往发生于绝经期后。不少高尿酸血症病者可以持续终生 不发生症状，称为无症状高尿酸血症只有在发生关节炎时才称为痛风。血清尿酸盐浓度愈高，时间愈长则发生痛风和尿路结石的机会愈多。痛 风的发病年龄以40岁左右达最高峰。(二)急性痛风性关节炎 是原发性痛风最常见的首发症状好发于下肢关节，典型发作起病急骤，患者可以在上床睡觉时还很健康但到了半夜 因脚痛而惊醒，数小时内症状发展至高峰，关节及周围软组织出现明显的红肿热痛痛甚剧烈，甚至不能忍受被褥的覆盖。大关节受累时可有关 节渗液并可伴有头痛、发热、白细胞增高等全身症状多数患者在发病前无前驱症状，但部分患者于发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等 先兆。半数以上患者首发于脚拇趾，而在整个病程中约90%患者脚大拇趾被累及跖趾、踝、膝指、腕、肘关节亦为好发部位而肩、髋、脊椎等关 节则较少发病初次发病常常只影响单个关节，反复发作则受累关节增多。四季均可发病但以春秋季节多发。半夜起病者居多。关节局部的损伤 如脚扭伤穿紧鞋多走路及外科手术、饱餐饮酒、过度疲劳受冷受湿和感染等都可能是诱发因素。 (三)痛风石及慢性关节炎 在未经治疗病人尿酸盐在关节内沉积增多，炎症反复发作进入慢性阶段而不能完全消失，引起关节骨质侵蚀缺损 及周围组织纤维化使关节发生僵硬畸形、活动受限，在慢性病变的基础上仍可有急性炎症反复发作使病变越来越加重，畸形越来越显著，严重 影响关节功能个别患者急性期症状轻微不典型，待出现关节畸形后始被发现。少数慢性关节炎可影响全身关节包括肩髋等大关节及脊柱此外， 尿酸盐结晶可在关节附近肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中沉积，形成黄白色，大小不一的隆起赘生物即所谓痛风结节(或痛风石)可小如芝麻，大 如鸡蛋或更大，常发生于耳轮前臂伸面、跖趾、手指肘部等处，但不累及肝、脾肺及中枢神经系统(图2、3)。结节初起质软随着纤维组织增生 ，质地越来越硬。在关节附近易磨损处的结节其外表皮菲薄，容易溃破成瘘管，可有白色粉末状尿酸盐结晶排出但由于尿酸盐有制菌作用，继 发性感染较少见，瘘管周围组织呈慢性炎症性肉芽肿不易愈合。痛风结节的发生和病期及血尿酸盐增高的程度有关，一般文献报告血尿酸盐在 8mg/dl以下者90%患者无痛风结节，而在血尿酸盐浓度超过9mg/dl者，50%有痛风结节病程愈长，发生痛风结节的机会愈多。发生时间较短的质 软结节在限制嘌呤饮食应用降尿酸药物后，可以逐渐缩小甚至消失，但发生时间长的质硬结节，由于纤维增生不易消失。(四)肾脏病变 临床所见历时较久的痛风病人约1/3有肾脏损害表现为三种形式： 1.痛风性肾病 尿酸盐结晶沉积于肾组织引起间质性肾炎早期可仅有蛋白尿和显微镜血尿，且呈间隙出现，故易被遗漏随着病程进展，蛋白 尿转为持续性，肾功能尤其浓缩功能受损出现夜尿增多，尿比重偏低等现象，病情进一步发展终于由慢性氮质血症发展到尿毒症症群。以往约 17%25%痛风患者死于肾功能衰竭。由于痛风患者常伴有高血压动脉硬化、肾结石、尿路感染等疾患所谓痛风性肾病可能是综合因素的结果。2.急性肾功能衰竭 由于大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔导致尿流梗阻而产生急性肾功能衰竭症状，此时如给予积极治疗如多饮水、碱性药 物降低血尿酸等，病情常可挽回。 3.尿路结石 原发性痛风患者约20%25%并发尿酸性尿路结石部分病人肾结石的症状早于关节炎的发作。继发性高尿酸血症者尿路结石的发 生率更高。细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状较大者常引起肾绞痛、血尿及尿路感染症状。纯尿酸结石能被X线透过而不显影但混合钙盐较 多者，可于尿路平片上被发现。痛风患者常伴高血压高血脂、动脉硬化、冠心病和糖尿病(型)在年长患者的死亡原因中，心血管因素远远超地肾功 能不全的因素，关于 痛风与上述疾病之间的联系一般认为无直接的因果关系，而可能与肥胖、饮食饮酒等共同因素有关。限制饮食，降低体重常可使高尿酸血症糖 尿病、高血压和高血脂症都得到控制。四、高尿酸血症可以并发哪些疾病？ 主要出现痛风性关节炎痛风性肾脏病变、痛风性肾结石、痛风性心脏病痛风性高血压等严重并发症。 五、高尿酸血症容易与哪些疾病混淆？ 由于本病表现多样化有时症状不甚典型，尚须考虑以下鉴别诊断： (一)类风湿性关节炎 多见于青中年女性，好发于手指小关节和腕、膝踝、骶髂和脊柱等关节，表现为游走性对称性多关节炎可引起关节僵 硬畸形，在慢性病变基础上反复急性发作，易和痛风混淆但血尿酸不高，类风湿因子多数阳性，X线示关节面粗糙关节间隙狭窄，甚至关节面融 合，与痛风性骨质缺损有明显不同(二)化脓性关节炎与创伤性关节炎 痛风初发时常易与化脓性关节炎或创伤性关节炎混淆但后两者血尿酸盐不高，滑囊液检查无尿酸盐结晶 ，创伤性关节炎常有较重受伤史化脓性关节炎滑囊液内含大量白细胞，培养可得致病菌，可作鉴别(三)蜂窝织炎 痛风急性发作时关节周围软组织常呈明显红肿，若忽视关节本身的症状，极易误诊为蜂窝织炎后者血尿酸盐不高，畏寒发热 及白细胞增高等全身症状更为突出，而关节疼痛往往不甚明显注意鉴别不难诊断。(四)假性痛风 为关节软骨钙化所致大多见于老年人，以膝关节最常累及，急性发作时症状酷似痛风但血尿酸盐不高，关节滑囊液检查含焦 磷酸钙结晶或磷灰白，X线片示软骨钙经(五)银屑病(牛皮癣)关节炎 常不对称性累及远端拽间关节伴关节破损残废，关节间隙增宽，趾(指)端骨质吸收骶髂关节也常累及，临床表 现酷似类风湿关节炎，伴有血尿酸增高者20%与痛风不易区别。(六)其他关节炎 急性期须与红斑狼疮复发性关节炎及Reiter综合征鉴别，慢性期则须与肥大性关节病、创伤性及化脓性关节炎的后遗症鉴 别血尿酸检查有助诊断。 六、高尿酸血症应该如何预防？ (一)定期健康检查有条件的最好每年体检一次。(二)均衡饮食减少高嘌呤食物的进食。(三)戒酒保持健康体重。(四)已患有高尿酸血症或痛风者限制嘌呤食物进食(五)每天喝8-10杯开水以助尿酸排泄。七、高尿酸血症的饮食禁忌1. 避免食用嘌呤含量高的食物，避免过多食用肉类。2. 控制蛋白质摄入量，不超过每日每公斤体重1.0克。3. 多吃新鲜蔬菜及水果，这些食物在体内是碱性的，有利于治疗。4. 避免酗酒，因酒精可使血液内乳酸量增加，乳酸对肾小管排出尿酸有竞争性抑制作用。5. 多饮水，使尿量达每日20003000毫升，这样有利于尿酸排出，睡前多饮水使夜尿增加，有助于小结石的排出和控制感染。4