化疗患者PICC置管的护理要点与院外维护.pdf

TODAY NURSE,March,2010,No3!外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管置入术。该技术由护士独立操作，为患者提供中、长期的输液治疗1。携带PICC管不影响患者的日常生活，非常方便。另外，针对恶性肿瘤患者治疗周期长，需长期输液，PICC技术的应用为其治疗开辟了一条新的静脉给药途径，既避免了因反复穿刺所增加的痛苦，同时也避免了长期输注化疗药物损伤血管所致静脉炎的发生2，得到了化疗患者的认可及好评。本科于2005年3月2008年3月，开展PICC穿刺置管共151例。全程留置PICC化疗，化疗周期为46周，化疗间歇期带管出院患者93例，带管住院患者58例。在导管的临床使用及日常维护中，积累了一定的临床经验，现将护理体会总结如下。1临床资料1.1一般资料151例患者中男97例，女54例，年龄2768岁，平均年龄(59549)岁。其中肺癌25例，鼻咽癌57例，乳腺癌48例，子宫癌15例，淋巴癌6例。置管静脉均选择上肢静脉，其中肘正中静脉87例，头静脉43例，贵要静脉21例。置管时间7280d，置管长度3055cm。12材料及用物准备PICC导管(德国某医药有限公司生产的11mm17mm/16G型单腔导管，流速23ml/min，长度70cm；另一种为美国巴德中心静脉导管，型号4Fr，长度55cm。)1套、软尺、10ml及20ml注射器各1付、肝素帽或无针正压接头1个、无菌无粉手套2副、肝素盐水适量(成人100u/ml、儿童10u/ml)、穿刺包1个(无菌治疗巾2块、孔巾1块、弯盘1个、纱布若干)、弹力绷带1卷、胶带1卷、止血带、消毒棉签、消毒剂、一次性无菌手术衣。1.3操作方法首先对患者的血管进行选择、评估，选择适宜穿刺的血管(首选贵要静脉，次选肘正中静脉，备选头静脉；以血管粗大、直且弹性好为佳)。准备好用物后，将患者带至检查室的操作台，取平卧位，测量穿刺长度，即抬起上肢与身体成90，测量从穿刺点至对侧胸锁乳突关节处的长度，再加上23cm即为穿刺长度；消毒穿刺点3次，范围10cm10cm，待干。严格无菌操作，严格按照PICC标准规程进行。操作完毕后，需拍片证实导管头端位于上腔静脉方可输液，并认真填写PICC日常维护表格及书写护理记录，操作者签全名。2护理21心理护理由于PICC是近年来国内一项新开展的技术，患者对置管的风险及置管的维护还心存疑虑。因此，针对不同患者的心理状况，给予正确的心理指导，将健康教育贯穿于治疗全过程。置管前认真做好解释工作，向患者介绍置管的优点，如：使用PICC可减少频繁穿刺带来的痛苦和不适，减少化疗药物对血管的刺激以及可能引起的化学性静脉炎，还可让已置管的患者现身说法，解除其心理负担。针对患者常常担心不能一次穿刺成功的情况，于置管前与患者沟通时，告知患者PICC的操作步骤、置管的适应证、置管的优点，尤其对于肿瘤化疗患者，具有操作损伤小、用药便捷、保留时间长、并发症少3等诸多优点，进而消除患者的焦虑心理。22预防出血、水肿导致出血、水肿的原因主要与导管型号过大，而留置血管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；血管选择不当；有工作单位：530021南宁市广西壮族自治区人民医院肿瘤科收稿日期：2009-10-22化疗患者PICC置管的护理要点与院外维护韦艳华黄宝芹摘要总结了151例恶性肿瘤患者采用PICC进行化疗的护理要点与院外维护经验，护理要点主要包括心理护理，预防出血、水肿，预防导管堵塞，预防感染，预防静脉炎，PICC院外护理指南等。认为精心细致的护理是保证置管化疗效果的关键。关键词：恶性肿瘤；化学治疗；PICC；护理；出院指导中图分类号：R471文献标识码：B文章编号：1006-6411（2010）03-0102-03老年人血管的特殊性，为减少穿刺次数，对比2种封管液的保留天数：肝素盐水保留时间较生理盐水保留时间长3。3.4老年患者机体功能逐渐减退，抵抗力较低，侵入性操作容易引起感染，所以更要严格执行无菌操作。神经内科患者大多为脑血管病变，需输入各种刺激性、高渗药液，且治疗时间长，如果无菌观念不严或护理不当均易导致静脉炎，所以一定要严格遵守无菌操作，对有刺激的药物要充分稀释。若发生静脉炎应及时报告医生处理。部分老年患者意识模糊、躁动，再加上皮肤松弛，固定不好，针头容易脱出，所以固定一定要牢靠，不宜过紧或过松，避免影响静脉回流或脱落。对于部分偏瘫患者，应选择患侧肢体血管进行静脉留置。因患侧肢体相对容易固定，而且有利于患肢的血液循环，减少血栓形成，同时也不影响健肢活动。参考文献1卢秀美，许淑莲现代护理实务全书M深圳：海天出版社，1998：36.2杨秀丽，曹裕才，阎素珍，等静脉治疗M北京：军事医学科学出版社，2000：7375.3饶庆华，元凤，李宝丽，等小儿静脉留置针封管效果的观察J中华护理杂志，2000，10：624.（责任编辑：王婧）102当代护士2010年3月下旬刊（专科版）出血倾向；穿刺部位活动过度有关。在护理上应做到：穿刺前首先对患者的一般情况进行评估，了解其血小板计数有无异常、有无心脏病史、用药史。置管后局部按压30min，弹力绷带加压包扎24h，包扎期间应注意观察局部肢体血运情况；避免肢体剧烈活动，有渗血应及时更换敷料。指导患者进行轻度活动：如握拳动作，每天2次，每次30min。进行导管维护时应定时测量臂围，与初始臂围进行比较，能及时发现水肿。本组患者中有11例在穿刺后大量渗血，无水肿发生，即给予更换敷料、加压包扎，并叮嘱患者穿刺侧肢体绝对制动24h，经上述处理后11例患者渗血情况停止，PICC置管能保留至全程化疗结束。为此本科主张穿刺后第2天继续给予更换敷料，以便观察局部出血情况。23预防导管堵塞导管堵塞常见于冲管、封管方法不正确或没有定期冲管、换药造成导管扭曲、打折和血栓形成，由于上腔静脉压过高，导致回血堵塞管腔。护理上应做到：置管成功后应采取正确的封管方法，立即用肝素稀释液脉冲式冲管3。冲洗方法：封管时采用脉冲式正压封管法(即一推一停，使冲洗液在导管内形成小旋涡)，封管前先用10ml肝素盐水进行正压封管，再用20ml注射器抽取肝素稀释液4ml脉冲式正压封管。输注高渗液体、生物制品、血液等液体时，应先用生理盐水将导管完全冲干净后才能封管。对于化疗间歇期或带管出院的患者应叮嘱其每周回院进行换药、封管等导管维护1次。本科长期输液患者每次输液结束后均采用正规封管；每周一、周四更换敷料1次；每周更换肝素帽1次，操作过程严格遵守无菌操作原则。在护理过程中发生5例患者堵管：2例为血液高凝状；2例因带管出院不按时封管、换药致导管堵塞，给予拔管；1例因用力排便导致上腔静脉压偏高，回血堵管，经积极溶栓处理后，导管完整保留至治疗结束。24预防感染发生感染的主要原因有：操作及维护时不遵守无菌原则；长期放、化疗患者白细胞降低致免疫力低下；患者依从性差，不能按时回院进行导管维护。护理上应做到：进行置管操作及更换敷料时应严格无菌操作。更换敷贴的方法：左手用无菌纱布固定好导管防止移位，注意不要将导管带出体外，右手自下而上撕去原有敷料并丢弃，以穿刺点为中心消毒，范围达到10cm10cm以上，待消毒液彻底干后，先将无菌透明敷料的中点对着穿刺点粘贴固定，再由中心向四周将敷贴全面固定。若导管有多余的外露部分，再用另一敷贴紧贴之前的敷贴下缘进行粘贴固定。术后24h换药1次，观察置管长度及测量臂围，如有渗血、渗液、敷料湿脱应随时更换。每周定期更换敷料，更换肝素帽；注意观察导管外露长度，有外移时不能再送入，有内进时应消毒后退回原来刻度，并在贴膜外注明日期、操作者及导管长度，认真做好维护记录。做好患者宣教，带管出院患者应指导其配合做好院外导管的维护。本组患者中有3例出现局部感染：2例为不按时回院维护所致，1例与免疫力低下有关。及时发现后，局部给予百多邦外涂，3d后症状消除，继续带管治疗。25预防静脉炎静脉炎的发生主要与被穿刺血管较小，而导管型号偏大或导管材料过硬，置管后血液流速减慢，血栓形成；穿刺肢体过度活动；导管、药物在血管内造成异物刺激，加上患者紧张致血管收缩痉挛，造成上肢肿胀、疼痛而发生静脉炎等因素有关。置管早期出现的静脉炎通常与反复穿刺造成的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激及患者的特殊体质有关4。护理上应做到：置管前应根据血管情况选择型号合适的导管，为避免刺激应尽可能选择细口径导管。提高穿刺技术，减少穿刺次数。送管时动作应缓慢而轻柔，使导管上端位于上腔静脉，以减少静脉炎的发生。封管时采用脉冲式正压封管法，有利于将导管内残留的药物或回血冲洗干净，从而减少血栓形成。早期出现静脉炎时可局部热敷，或用50的硫酸镁敷在穿刺血管上方，也可遵医嘱使用喜辽妥软膏外涂，每天3次5。注意事项：护士在冲管时禁止使用10ml以下的注射器，在导管不是很通畅的情况下，不可暴力冲管，以免造成导管损坏；冲洗换药过程中严格遵守无菌原则，消毒范围要达标，敷贴要在消毒液完全干后才能粘贴，否则容易发生卷边；在维护过程中，护士发现患者置管侧上肢出现任何异常的症状或体征时，应及时处理或向上级医院咨询。本组患者中有10例发生静脉炎，经上述处理后，炎症消除，能继续保留导管至化疗结束。3PICC院外护理指南3.1患者带管仍可从事一般性的日常工作和家务劳动，但须避免使用穿刺侧手臂提举过重的物体，或做一些反复弯曲手臂的动作，可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴、游泳等会浸泡至无菌区的活动。淋浴前用保鲜膜在肘弯曲处缠绕23圈，上下边缘用胶布贴紧以保护贴膜不受潮发生卷边、松动或贴膜下液体积聚。3.2指导带管出院及输液间歇期的患者，至少每周到医院更换贴膜和冲洗导管2次。如患者发现导管的敷料出现卷边、污染或穿刺点渗血、渗液等情况，应及时与医院联系，寻求专业护理。3.3携带PICC的患者治疗间歇期最好每天或37d到当地医院请专业护士对导管维护1次，包括检查穿刺侧上肢局部的皮肤情况、测量臂围、冲洗管腔、更换贴膜或肝素帽等(具体频率根据制造商的产品指南而定)，并将结果记录在“PICC维护记录登记表”上。3.4平时患者应注意观察穿刺点周围有无红肿、热、痛或有无液体渗出现象，并按照护士指导的方法测量上臂围，并记录每次数值。3.5如对透明贴膜过敏，可用纱布加网套或弹性绷带缠绕固定，但应相应缩短更换敷料的间隔时间，一般48h更换1次。3.6保护好导管外露部分，以免损伤管道或将导管拖拉出体外。3.7带管出院患者如出现以下的情况，应及时回院或就近到当地医院寻求帮助：穿刺点持续渗血，反复按压无效。敷料受污染，或因潮湿而卷边、松脱等。冲洗导管有阻力、输液时伴上肢疼痛或输液不畅，时断时续等。穿刺点处有渗液、脓性分泌物，局部出现红肿、热痛甚至活动障碍。导管外移、脱出。有寒战、发热现象。置管侧上臂围增加超过了2cm。3.8PICC仅限于专科护士使用，禁止用高压造影剂推注，以防导管破裂。每次维护应详细填写使用维护登记表，维护者签全名。4小结PICC是近年来国内开展的一项护理新技术，因为其具有操作简捷、安全性高、维护简单、易推广等优势而被广泛应用于临床肿瘤化疗患者的治疗。通过恰当维护，加强带管出院患者的健康宣教，达到了减轻患者痛苦，减少经济负担和保护外周血管的目的。103TODAY NURSE,March,2010,No3参考文献1沈建英，呼宾.经外周插管中心静脉导管的临床应用探索J.中华护理杂志，2001，26(10)：7857862袁玲.PICC置管肿瘤患者静脉血栓形成的相关因素分析J护士进修杂志，2007，22(10)：945948.3王春妹.护理操作对PICC置管后并发症的影响J.护理研究，2004，18(6)：109911004黎小京.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管在PICC中的应用J.中华护理杂志，2000，34(4)：2322335车文霞，乔受珍.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较J.中华护理杂志，2003，38(1)：310.（责任编辑：王婧）组别例数!鼻饲法是一种临床常用护理技术。昏迷患者由于不能经口进食，为保证其能摄入足够的蛋白质和热量，可将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物。昏迷患者常常因病情需要将胃管保留数日甚至更长时间，如何保证留置胃管在长时间内保持正确位置，固定及防止胶布过敏和皮肤损伤是关键1。本科对鼻饲管的常规固定方法是采用胶布固定法或棉线固定法。然而，胶布交叉固定法，因胶布与皮肤之间有缝隙，固定效果不理想，加上患者翻身、鼻腔分泌物、皮肤出汗潮湿等原因，常导致胃管脱落，反复插管既给患者带来痛苦，又增加了护理人员的工作量。而棉线固定法，面颊部皮肤及耳根处皮肤因长期与棉线摩擦致面部皮肤勒伤，形成压疮，常使患者感觉不适，且易刺激皮肤引起炎症或表皮破溃。针对上述情况，在工作中，本科尝试了新的胃管固定方法，现介绍如下。1对象与方法11对象选择2007年10月2008年10月在本科住院留置胃管的昏迷患者50例，其中男性28例，女性22例；脑出血28例，脑梗死22例。年龄4882岁，平均年龄65岁。以入院先后顺序随机分为实验组和对照组，各25例，2组患者均采用一次性硅胶胃管，插管时间为发病后24h。按常规方法插入胃管，然后采用不同方法进行固定，实验组采用改进的固定方法及固定材料，对照组采用棉线固定法。观察时间为留置胃管后1周2。2组患者在年龄、性别、病程上无显著性差异(p0.05)。12方法护士备齐用物至患者床旁，向家属解释操作目的及过程，按护理常规操作方法为昏迷患者进行鼻饲操作。根据病情协助患者取平卧位，以软枕垫在后颈部，测量插入长度：前额发际至胸骨剑突处，吸净口鼻腔内分泌物，以液状石蜡润滑胃管前段1520cm，经一侧鼻孔轻轻插入，常规检查并验证胃管是否在胃内。对照组采用棉线固定法：使用棉线1根，在鼻孔处环绕胃管打一结，然后分别将棉线从两侧鼻翼经耳廓上环绕一圈后交叉于枕后打一活结固定。实验组插好胃管后，先用酒精棉签或酒精小纱布擦拭胃管侧鼻孔下方皮肤及胃管同侧距嘴角旁1cm处皮肤，去除油脂，再用3cm2cm、4cm3cm一次性无菌敷贴将胃管分别固定于鼻孔下方皮肤及胃管距嘴角旁1cm处脸颊部皮肤即可，每72h同法更换无菌敷贴。13观察指标观察并比较2组患者留置胃管1周内发生脱管重新插管及面部皮肤损伤的情况。14统计学方法采用2检验进行统计学处理。2结果2组患者胃管脱管及面部皮肤损伤情况比较(见表1)表12组患者胃管脱管及面部皮肤损伤情况比较胃管脱管情况皮肤损伤情况有无有无实验组25025025对照组2522381722089.52p0050.013讨论31胃管不易脱出棉线固定法常因各种原因如打喷嚏、剧烈咳嗽或患者家属在护理患者的过程中不慎拔出而导致留置失败。新的胃管固定方法及固定材料，因一次性无菌敷贴粘性好，与皮肤之间无间隙，在干燥操作下粘贴紧密牢固，且两处加固粘贴使胃工作单位：354000邵武市福建省邵武市立医院神经内科收稿日期：2009-10-22脑卒中患者留置胃管2种固定方法的比较叶 娟摘要目的探讨脑卒中患者留置胃管2种固定方法的效果比较，为脑卒中留置胃管的患者提供更确切适用的胃管固定方法。方法随机将50例脑卒中昏迷鼻饲患者分为2组，各25例，实验组采用一次性无菌敷贴固定法，对照组采用棉线固定法。观察比较2种胃管固定方法的胃管脱出及皮肤损伤情况。结果实验组胃管脱出情况明显少于对照组，2=208，p005；实验组未见皮肤损伤，与对照组比较，2=952，p001。结论采用一次性无菌敷贴胃管固定方法效果好，固定时间长，无皮肤损伤，胃管脱落发生率低，减少了重新插入胃管给患者带来的痛苦，减轻了护士的工作量。关键词：脑卒中；胃管固定；导管脱出；皮肤损伤中图分类号：R471文献标识码：B文章编号：1006-6411（2010）03-0104-02104