全身体格检查步骤.doc

全身体格检查
【要求】
一、 掌握全身体格检查的内容
二、 掌握全身体格检查的基本方法与技巧
【地点】查体室
【学时】7学时
【准备】标准化病人（SP），案例资料，全身体格检查评分表，临床病历。
【流程】
一、教师讲解全身体格检查相关知识（1学时）
（一）准备：
1、准备和清点器械：消毒盘、体温计、血压计、听诊器、画线笔、直尺、压舌板、手电筒、叩诊锤、一次性纸巾、棉签、弯盘、查体车。
2、洗手；
3、自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系）；
4、确定病人身份，简短交谈以融洽医患关系，了解病人年龄。
（二）一般状况检查：
1、体温观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。
2、体温（观看刻度，甩至36度以下，面巾纸擦干腋窝，测腋温，10min）、血压（第一次，袖带下缘距肘弯横纹上方3cm，胶管避开肱动脉，触右上肢肱动脉搏动，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高20-30mmHg，放气时缓慢，双眼平视汞柱表面，2-3mm/s）、脉搏（三指触诊，至少30s，再双手触诊、节律、频率、再同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性）、呼吸（胸或腹、至少30s，节律、频率）、血压（第二次，如果收缩压或者舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量以2或3次读数的平均值作为测量结果，关闭时血压计向右倾斜45度角）。
（三）头颅
1、视诊：大小、形态头发（疏密、色泽、分布、损伤）。
2、触诊：询问头部压痛、包块。
3、头部器官
（1）眼：视（眉毛有无脱落、睫毛有无倒睫、眼睑有无水肿及下垂、眼球有无突出、凹陷）、视力（遮未检查眼，判断检查者手指数进行初测，嘱夹好体温计）、睑结膜、球结膜、巩膜（有无充血、水肿、苍白、出血、滤泡、黄染等）；角膜（有无混浊、疤痕）、瞳孔（大小、形态、是否对称）、眼球运动（左手固定被检查者头部，右手食指距被检者左眼前30-40cm处，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向顺序进行。反射（直接对光反射，用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。检查集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约5～10cm），正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射convetgence rellex）。
（2）耳：双侧耳廓有无畸形，外耳道分泌物（手电筒）、乳突区压痛、听力（分别检查双耳听力：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力进行对照。正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。嘱夹好体温计）。
（3）观察外鼻形态、鼻翼扇动
分别检查左右鼻道通气状态，检查鼻腔异常分泌物；
检查鼻窦有无压痛：
上颌窦：医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别；
额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异；
筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压询问有无压痛。
（4）口：口唇颜色、有无（疱疹、皲裂、溃疡、糜烂）、借助压舌板检查颊粘膜（疹、出血、溃疡、麻疹粘膜斑）、牙龈（颜色、肿胀、溢脓、出血、铅线）、牙齿（排列是否整齐，龋齿、缺牙、义牙、残根，标记位置）、舌（形态、舌质、舌苔、伸舌检查舌下神经、运动、震颤、偏斜）、借助压舌板检查口咽部及扁桃体（张口、发“啊”，压舌板压迫前2/3与后1/3交界处，用手电筒观察咽部是否有充血，扁桃体是否有肿大、分泌物）、悬雍垂、咽后壁。
（四）颈部及淋巴结
1、视诊：观察颈部外形和皮肤、对称性、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况。
2、触诊浅表淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下（需低头）、颈前浅组、颈后、锁骨上淋巴结（需耸肩）顺序。
触诊甲状腺峡部和甲状腺侧叶（配合吞咽）
（1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。
（2）甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。
4、触诊气管位置：是否居中（将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间）。
5、听诊颈部（甲状腺、血管）杂音。（看表，10分钟已到，取出体温计，读出结果，观看刻度后甩至36度以下）。
（五）前胸部
1、胸廓
（1）视：胸廓外形、对称性、胸壁（皮肤、静脉曲张、肋间隙）和呼吸运动、乳房对称性及外观。
（2）触：腋窝淋巴结（左右各五群，检查顺序按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行，左手触右侧，右手触左侧），胸廓（皮下气肿、胸壁压痛（前胸部上中下各一处，侧胸部上下各一处，共10个部位）、胸骨压痛（上、中、下3个点）、乳房（硬度、弹性、有无压痛、有无包块，如有包块需描述包块部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。外上象限顺时针方向触诊（外上、外下、内下、内上）。
2、肺脏
（1）视：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。
（2）触：双侧呼吸活动度（胸廓扩张度，肋弓处）、双侧触觉语颤（双手交叉进行，前胸壁2对，侧胸壁1对，共6个部位）、胸膜摩擦感（胸廓的下前侧部）。
（3）叩：标记前正中线、左右锁中线（两点一线），肋间隙叩诊（上→下、左→右，沿肋间隙叩诊）、标记肺肝界。
（4）听：18个部位（从上到下，两侧锁中线6个，腋前线6个，腋中线6个，每个点，听一个呼吸周期）、语音共振（双手交叉进行，前胸壁2对，侧胸壁1对，共6个点）、胸膜摩擦音（两侧胸廓的下前侧部）。
3、心脏
（1）视：心尖（下蹲，以切线方向观察－心前区有无隆起或凹陷，心尖搏动位置、强度、范围、心尖搏动以外的异常搏动，正常位于第五肋间，左锁中线内0.5～1.0cm处，搏动范围直径2.0-2.5cm）。
（2）触：心尖（全手掌→小鱼际或示、中指腹，搏动位置、强度、范围、抬举性搏动）、震颤（各瓣膜口）、心包摩擦感（胸骨左缘第四肋间）。
（3）叩诊心脏相对浊音界：顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。
（4）听：心率、心律、心音（强度、性质、分裂、额外心音）、杂音、瓣膜听诊区（二尖瓣区→肺动脉瓣→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区）、心包摩擦音（胸骨左缘3、4肋间）。
（六）腹部
1、视：外形、呼吸运动、腹壁静脉曲张及血流方向、皮疹、疝、腹纹、胃肠型、蠕动波。
2、听：肠鸣音（右下腹）、血管杂音（脐上－腹主动脉；脐上两侧－肾动脉；脐下两侧－髂动脉）、股动脉有无枪击音及Duroziez双重杂音（听前先触）。
3、触：
（1）腹部：屈腿。9个区（左下腹开始触），浅触（腹肌紧张度、抵抗感、表浅的压痛），深触（包块、压痛），Mcbueney点（压痛、反跳痛）；
（2）肝脏触诊：（右锁骨中线上－双手；前正中线上—单手）；
（3）Murphy征：钩指触诊法（以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹钩压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，如因剧烈疼痛而致吸气终止则为阳性）；
（4）脾脏触诊：触诊理想、不理想（右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲）；
（5）输尿管压痛点：（上输尿管点－脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点－髂前上棘水平腹直肌外缘）；
（6）腹股沟淋巴结。
4、叩：
（1）全腹：九分法、自左向右叩。
（2）移动性浊音：（平卧自腹中部向左叩…患者右侧卧位…向右叩…患者左侧卧位…向左扣），如移动性浊音阳性应查液波震颤。
（3）肝区叩击痛。
（七）四肢与关节
1、上肢
（1）视皮肤、手指、指甲、关节形态、杵状指、肝掌、蜘蛛痣；
（2）触：皮肤弹性，水冲脉（握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头，可明显感知犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击），奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失）；
（3） 叩：肱二头肌反射、肱三头肌反射、Hoffman征。
2、下肢
（1）视：双下肢外形、皮肤、静脉、关节、踝部、趾甲；
（2）触：凹陷性水肿（胫前和踝部）、足背动脉搏动；
（3）叩：膝腱反射、踝腱反射、Babinski征。
（八）神经系统
脑膜刺激征（去枕，颈强、Kernig征、Brudzinski征）
（九）后背部
1、后背部（请受检者坐起，充分其暴露背部）
（1）视：观察皮肤；脊柱、胸廓外形及呼吸运动；
（2）划标记线－肩胛线：（双臂自然下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线）；
（3）触：胸廓活动度及其对称性；双侧触觉语颤检查双侧触觉语颤：8个点，肩胛间区2对，肩胛下2对；
（4）叩：（请受检者双上肢交叉抱肩）肋间隙叩诊（从上-下腋后线、肩胛下区、肩胛下线沿肋间隙叩，左右肩胛间区上下各一处）双侧肺下界移动范围（双手自然下垂，与肩胛下线上叩诊）；
（5）听：呼吸音（两侧肩胛线自上下沿肋间隙听，肩胛间区左右自上而下各2个点，腋后线沿肋间隙听）、语音共振（两侧肩胛线自上下各2个点，肩胛间区左右自上而下各2个点，共8个点）；
（6）肋脊点压痛（背部第十二肋骨与脊柱的夹角）、肋腰点压痛（第十二肋骨与腰肌外缘的夹角）、双肾区叩击痛（左手掌平放在肋脊角处）。
2、脊柱
（1）脊柱有无侧弯（右手食指与中指沿脊柱两侧作下滑动作）；
（2）压痛：（病人取端坐位，身体稍向前倾，检查者右手拇指自上而下逐个按压脊椎脊突）；
（3）直接、间接叩击痛。
（十）站起
1、请受检者站立，并行走几步，观察步态；
2、指间关节、腕关节、肘、肩关节活动度；
3、颈椎、腰椎活动度检查（前屈、左右侧弯、后弯、旋转）。
检查结束后，向受检者的良好合作表示感谢!