全膝关节置换术后胫股关节不稳定.pdf

DO I:10.3877/c ma.j issn.1674-134X.2011.01.017?作者单位:100035?北京积水潭医院矫形骨科?通讯作者:周一新?E?m ia:l orthoyix in ?综述?全膝关节置换术后胫股关节不稳定张亮?周一新?周乙雄?胫股关节不稳定是导致全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)术后膝关节功能障碍的常见原因之一。目前国际常用的膝关节协会评分(Knee Society Scoring,KSS)系统将 TKA术后明确的胫股关节不稳定界定为膝关节冠状位松弛超过 15 及前后方向位移超过 10 mm。目前因胫股关节不稳定而接受翻修术者约占膝关节翻修总数的 10%22%,且翻修时间为平均术后 4年 1-5。随着髌股关节并发症的减少与假体固定技术的提高,该比例呈现不断上升的趋势,日益受到众多学者的密切关注。一、TKA术后胫股关节不稳定的原因TKA术后胫股关节的稳定性主要取决以下因素:(1)假体动态及静态稳定结构;(2)胫股假体吻合度;(3)假体后方限制性以及;(4)软组织平衡技术 6。源于上述因素的各种问题造成了 TKA术后的急慢性不稳定表现。这些问题包括:(1)屈伸间隙不平衡;(2)内外侧软组织不平衡造成屈伸间隙不对称;(3)下肢力线及假体对线不良,如假体内外翻位放置或前突等;(4)伸膝装置破坏;(5)非对称性截骨;6)外伤;(7)软组织慢性牵拉及(8)聚乙烯衬垫磨损等。二、TKA术后胫股关节不稳定的分型根据成因及临床表现特点,TKA术后胫股关节不稳定按不稳定发生时膝关节的屈曲程度分为伸直位不稳定、屈曲位不稳定与中度屈曲位不稳定三型。按股骨与胫骨间丧失正常对合关系的方向分为内外翻不稳定、前后方向不稳定或旋转不稳定。一般情况下,内外翻不稳定常发生于膝关节伸直位,前后方向不稳定常发生于膝关节屈曲位,旋转不稳定则是一种常合并内外翻及前后不稳定的复合模式。1.屈曲位不稳定。前后方向屈曲位不稳定的主要原因是屈伸间隙不平衡。屈伸间隙由切骨及软组织松解产生。屈伸间隙不平衡的影响因素包括:(1)内外侧软组织平衡;(2)股骨假体前后径及旋转方位;(3)股骨后髁截骨量;(4)胫骨平台截骨后倾角度及(5)后交叉韧带(posterior cruciate ligamen,t PCL)的保留与替代等。如果屈曲间隙大于伸直间隙,膝关节会在屈曲位松弛,甚至存在后脱位之虞。这与手术技术密切相关。如在切骨时采用前参考技术,虽可保证前方截骨的准确性,但会增加屈伸间隙不平衡的发生率;如选用后参考技术,则可更好地控制屈伸间隙的匹配,但要以发生股骨前方假体切迹或前突作为代价。PCL的过度松解或切除也可使屈曲间隙增加。有研究显示在尸体标本上松解 PCL可使屈曲间隙平均增加 5mm。股骨假体旋转不良也可导致一系列问题,如产生梯形的屈曲间隙、髌骨轨迹不良及屈曲位非对称性侧副韧带松弛。有研究报告股骨假体内旋超过 3 可致屈曲位外侧软组织松弛,而股骨假体过度外旋可致腘肌腱张力异常 7,8。此外,应注意术前和术后某些参数对于膝关节稳定性的影响。研究证明,术前膝关节屈伸角度与术后前后方向的稳定性之间存在显著关联性。术前存在屈曲畸形者往往需要采用较薄的聚乙烯衬垫来适应较窄的伸直间隙,引起屈曲间隙增加,术后前后方向稳定性下降。2.中度屈曲位不稳定。早期 TKA术后出现的中度屈曲位不稳定主要和假体设计有关,多见于前方与远端移行部分较锐利的股骨假体,又称盒状股骨假体,即使术中获得了屈伸间隙平衡,患膝伸直与屈曲 90 位稳定,但中度屈曲(如 30)时膝关节失稳。随着近年来假体设计的不断改进,这种不稳定的主要和关节线?92?中华关节外科杂志(电子版)2011年 2月第 5卷第 1期?Chin J Joint Surg(Electronic Edition),February 2011,Vo.l 5,No.1水平改变以及屈伸间隙不平衡引起。现代绝大多数全膝关节系统都是在 0 伸直位和屈曲 90 位完成间隙的平衡,而正常膝关节在中度屈曲位侧副韧带起止点相对接近而出现张力下降,如 TKA 术中股骨远端切骨不当将进一步改变侧副韧带张力从而造成中度屈曲位不稳定。对于屈曲畸形病例常常需要在术中增加股骨远端切骨量以增加伸直间隙,这样在中度屈曲位侧副韧带的起止点更加接近,松弛度进一步增加,对于中度屈曲位关节的内外翻稳定性的控制能力减弱。这种情况在我国颇为普遍,宜重视。对于 PCL 保留型(PCL?retaining,CR)假体而言,由于前交叉韧带(anterior cruciate liga m en,t ACL)缺失和 PCL张力异常还可导致中度屈曲位股骨相对胫骨的反常前移,这也是膝关节前后方向中度屈曲位不稳定的一种表现。Stryker公司推出的 Scorpio全膝关节系统的一个核心设计理念就是股骨假体在矢状面呈等半径弧线,这样理论上有助于在整个屈曲过程维持侧副韧带张力从而克服中度屈曲位不稳定的问题。3.伸直位不稳定。伸直位不稳定包括对称性不稳定和非对称性不稳定。前者的主要表现就是膝反屈畸形,常见于类风湿性关节炎、脊髓灰质炎后遗症以及 Charcot关节患者,常常合并严重的膝外翻畸形 9-11。该类患者行 TKA的失败率及并发症发生率较高,术后反屈畸形的复发率也很高,主要原因就是严重的软组织张力不平衡。伸直位非对称性不稳定主要由侧副韧带破坏或不平衡以及切骨不当引起。早期外翻位不稳定的原因包括:(1)内侧副韧带(medial collateral ligamen,t MCL)功能不全;(2)术中损伤 MCL或内侧韧带复合体松解不当;(3)假体对线不良(4)截骨不对称及(5)在侧副韧带功能不全的情况下选用 CR型假体等。严重膝内翻病例需对 MCL浅层行广泛松解,此时控制膝关节外翻位不稳定的主要结构包括后关节囊、后斜韧带(伸直0 至屈曲 30)和 PCL(屈曲 60 至 90)。一旦 PCL张力调节不良且假体内源性限制性不足,过度松解 MCL将导致外翻位不稳定。同样,对于严重膝外翻病例,外侧结构松解欠充分合并内侧软组织松弛,也可以导致外翻位不稳定。从膝关节的外侧结构来看,髂胫束(iliotibial band,I TB)作为拮抗膝关节外翻位松弛的重要动态稳定结构,其广泛松解对于伸直间隙的影响较之屈曲间隙更大。外侧副韧带(lateral collateral ligamen,tLCL)和腘肌腱分别是外侧的主要和次要静态稳定结构,其广泛松解对于屈曲间隙的影响程度更大。膝关节外侧软组织广泛松解的传统方法可导致后外侧屈曲位不稳定(特别于屈曲 60 位),M iyasaka等 12报道该发生率可达 24%。因此,很多学者推荐了不同的软组织松解和重建方法以拮抗内翻位不稳定 6,12-16。例如,W hiteside 13和 Kana m iya 17就分别提出了膝关节外侧软组织选择性松解的方法,即伸直位首先松解 ITB和后外侧关节囊,再视畸形严重程度依次松解腘肌腱和 LCL。内翻位不稳定主要由对内侧软组织挛缩合并外侧软组织松弛进行松解欠充分造成。术后假体内翻可因胫骨平台的偏心负荷造成聚乙烯衬垫的过度磨损及胫骨假体的早期松动,与假体中立位以及外翻位相比临床结果不佳 18。三、TKA术后胫股关节不稳定的相关影响因素1.关节线水平。膝关节屈伸过程中应注意恢复关节线水平以保证理想的髌骨轨迹、侧副韧带平衡以及PCL张力。关节线抬高常见于一侧侧副韧带松弛而为平衡伸直间隙对另一侧侧副韧带进行松解的情况。因此固定屈膝畸形病例行截骨前要确保后关节囊松解和后方骨赘清除彻底。一般认为,CR型假体要求关节线水平恢复在距生理水平 3 mm以内而 PCL替代(PCL?substitution,PS)型假体应在 8 mm 以内。2.伸膝装置。伸膝装置是膝关节的重要动态稳定结构。TKA术后由股四头肌腱、髌韧带以及 ACL 构成的四柱结构由于 ACL的切除已遭破坏。但一般来讲,TKA术后对 ACL缺失耐受良好,仅表现为胫骨平台轻微的前向半脱位。如伸膝装置功能不全,即髌腱不能为胫骨近端提供足够前上的牵引力量(尤其是合并PCL功能不全),胫股关节将丧失后向稳定性而出现脱位或半脱位的危险,这也是胫股关节不稳定保守治疗中特别强调四头肌功能操练的原因所在。3.假体设计。假体设计也直接影响 TKA术后胫股关节的稳定性。PS型假体可提供一定程度的前后及侧方稳定性。研究表明,由于采用 PS型假体的 TKA术中显露和切除 PCL以及牵拉和松解后关节囊造成术后后关节囊粘连和瘢痕逐渐形成,膝关节前后方向稳定性呈现一种不断上升的趋势,从而对凸轮-立柱结构的限制性提供了一定程度的补充。但如果内衬立柱高度不足,即脱位安全指数(dislocation safety factor,DSF)过低,也会显著提高胫股关节不稳定的发生率。DSF取决于假体的凸轮-立柱机制接触点与立柱最高点之间的距离,即跳跃间隙。一般来讲,DSF在中度屈曲时最高,伸直和高度屈曲位时最低,这就更加强调了?93?中华关节外科杂志(电子版)2011年 2月第 5卷第 1期?Chin J Joint Surg(Electronic Edition),February 2011,Vo.l 5,No.1软组织平衡的重要性。PS型假体脱位的主要机制包括膝关节轻度屈曲时绳腘肌强烈收缩、股骨上端受后向暴力向后方脱位以及膝关节高度屈曲遭受内翻应力而发生旋转脱位,常见于严重膝外翻行广泛软组织松解且术后屈曲度良好者 19-23。历史上,IBIIPS型假体将立柱增高 2mm 后,胫股关节脱位发生率从 2?5%下降至 0?2%。Lombardi等 23也曾报道 PFC PS假体将立柱从 8 mm 升高至 14 mm 后有效防止了脱位的发生。当然 PS型假体立柱磨损及断裂也是 TKA术后晚期矢状位不稳定的重要原因。对 CR型假体而言,聚乙烯衬垫过度磨损或限制性不足常会造成持续的内外翻不稳定,PCL松弛又容易造成前后方向不稳定,两者常互为因果关系。具备 CR?TKA手术适应证的病例常常会因长期牵拉、延迟性断裂及医源性损伤等出现 PCL的过度松弛,在膝关节屈曲时,股骨髁相对胫骨平台后滚不足并伴反常前移从而造成屈曲位不稳定,这在早期平面对平面设计的 CR型假体中尤为明显 24。PCL张力过高则会造成股骨髁在胫骨平台上过度后滚,加之胫骨平台后倾过大会导致聚乙烯衬垫后部严重磨损,于膝关节活动受限的基础上合并不稳定症状,出现股骨假体的后向半脱位 25。四、TKA术后胫股关节不稳定的临床表现及诊断(一)临床表现TKA术后胫股关节不稳定程度的个体差异较大,症状严重程度不一定与影像学表现相一致。依患者的具体情况可表现为无临床症状的亚临床不稳定或临床症状十分轻微,也可出现胫股关节脱位。一般来讲,胫股关节不稳定的患者可表现为膝关节疼痛、反复肿胀积液、活动受限、假体间的错动感,行走过程中可出现膝内外翻甚至反屈畸形。部分患者还会有打软腿、关节锁定感以及无法单足站立、起步时关节弹响感等主述。如果 TKA术后出现膝关节不稳定,其动态稳定结构常需提供更大的稳定作用,而韧带松弛后出现的不稳定状态也会导致其被过度牵拉,使得胫股关节不稳定引发的疼痛常局限于 MCL、LCL、髌骨支持带、鹅足以及腓肠肌内外侧头等部位。胫股关节不稳定还会对关节内滑膜造成慢性机械刺激,导致膝关节反复肿胀积液。伸膝装置功能不全可导致患者出现代偿性反屈畸形,并可合并一系列髌股关节问题,如膝前痛等。以上均是胫股关节不稳定相关性疼痛的原因一般来说,屈曲位不稳定病例症状相对较轻,诊断存在一定困难。患者常诉膝前痛合并负重屈膝 30 至60 间关节不稳定感以及从椅子上起身和上楼梯存在困难 26。伸直位不稳定病例症状相对明显(如打软腿),患者常合并严重内外翻成角畸形,且常需佩戴支具以增强其稳定性。采用 PS型与 CR型假体的 TKA术后,胫股关节不稳定的临床表现往往存在较大差异。前者慢性不稳定症状相对较轻,但一旦立柱越过股骨假体,胫骨上端向后方显著脱位,患者可出现恐惧感伴剧痛,膝关节弹性固定于畸形位置。CR型假体不稳定症状起病较为隐匿且极少发生上述极端情况,但屈曲位不稳定的发生率高于 PS型假体。PCL张力失衡等原因导致股骨髁相对胫骨平台反常前移及过度后滚,常对滑膜、伸膝装置等造成慢性刺激,引起膝前痛、不稳定感、软组织部位压痛及关节反复肿胀积液等慢性不稳定症状。术中屈伸间隙欠平衡、下肢力线不良及伸膝装置遭到破坏的病例,术后早期即可出现关节反复疼痛肿胀等不稳定症状,而迟发性 MCL、PCL松弛和聚乙烯衬垫、立柱磨损以及伸膝装置功能不良者则会表现为术后早期膝关节功能良好,后期不稳定症状渐进性恶化。(二)诊断TKA术后胫股关节不稳定的诊断主要依赖病史与临床检查。病史采集务必准确翔实,内容包括既往手术过程、假体类型以及并发症情况。应特别注意既往有无感染、糖尿病以及神经肌肉病变病史。物理诊断内容应包括关节活动度、韧带稳定性、负重位下肢力线、伸膝装置完整性(包括髌骨轨迹)以及有无关节积液。应在膝关节完全伸直、屈膝 15、30 和 90 位判断矢状位和冠状位的稳定性。屈曲 90 位时根据胫骨前向位移水平判断矢状位不稳定程度,轻度在 5mm以内,中度为 5 10 mm,重度在 10 mm 以上。侧方应力试验、前后抽屉试验等特殊检查均有助于诊断。Sag征等专有体征往往能强烈提示诊断 27。常规膝关节负重位 X线片有助于判断下肢轴线、聚乙烯衬垫磨损以及假体周围骨质质量,但对胫股关节不稳定的检出率较低,故怀疑不稳定者还应行以下影像学检查。双下肢负重位全长片可以提示下肢机械轴和解剖轴之间的关系。内外翻应力位 X线片有助于了解侧副韧带的功能状态,无条件者也应参考负重位极度屈曲侧位像,常能提示胫股关节前后方向的不稳定。CT扫描有助于了解假体旋转对线的准确程度。?94?中华关节外科杂志(电子版)2011年 2月第 5卷第 1期?Chin J Joint Surg(Electronic Edition),February 2011,Vo.l 5,No.1膝关节反复肿胀积液者可作关节液穿刺检查,与关节感染、反射性交感神经营养不良以及无菌性松动进行鉴别。关节不稳定导致的关节积液常呈血性,红细胞计数常在64 000/mm3以上,这与不稳定所致滑膜的慢性刺激有关 2。实验室检查包括白细胞计数、红细胞沉降率(ESR)以及 C反应蛋白(CRP)也有助于除外感染可能。TKA术后胫股关节不稳定的诊断应特别注意物理检查或影像学检查与患者主述之间的相关性。如物理检查与影像学检查有阳性发现,患者也确有关节错动感、打软腿等机械症状,结合起来往往提示胫股关节确实存在不稳定。但患者也可因疼痛、髌骨不稳定、甚至同侧髋关节牵涉痛而主观认为其膝关节不稳定。Laskin 14对于大宗膝内翻病例的研究发现,术前认为是固定性膝内翻的病例经麻醉后只有不到 1/3符合诊断,而更多都是可复性的弹性畸形,其意义在于只有固定性畸形才需软组织松解,如果判断失误而盲目行软组织松解常可导致膝关节不稳定。五、TKA术后胫股关节不稳定的治疗(一)保守治疗保守治疗的主要内容是闭合复位、石膏或支具制动以及股四头肌功能锻练。一般来讲,保守治疗对于早期发生的急性胫股关节不稳定效果较好,对迟发性、反复发生的不稳定效果较差;对 PS型假体者效果较好,对 CR型假体者效果较差;对内外翻不稳定效果较好,对前后方向不稳定效果较差。TKA术后慢性轻度胫股关节不稳定常无或仅有偶发的临床症状,仅行股四头肌功能锻炼即可改善其关节不稳定症状。症状较重的胫股关节不稳定则需采用石膏或支具固定 3至 4个月并行积极的股四头肌功能锻炼。(二)手术治疗因不稳定而导致膝关节持续性疼痛、肿胀积液及不稳定感,保守治疗无效,严重的关节不稳定反复出现,合并进行性侧副韧带或 PCL松弛是胫股关节不稳定手术治疗的主要适应证。该种膝关节翻修术的疗效取决于术前能否明确不稳定的原因及术中能否针对性地加强或替代薄弱结构以再稳定膝关节,翻修手术主要针对的因素包括侧副韧带功能状态、关节周围肌肉肌腱的限制能力、屈伸间隙对称程度、关节线水平以及假体对线程度,同时需兼顾患者年龄、软组织质量、残余骨量以及整体健康状态等客观因素。(三)限制性最低原则(图 1)针对胫股关节不稳定而施行翻修术的一个关键问题就是假体的限制性,而采用何种限制性的假体取决于侧副韧带的功能状态。假体依其限制性由低至高的顺序类型依次包括:限制性内衬、PS型假体、内外翻限制性假体(varus/valgus constrained prothesis,VVC)以及铰链膝或旋转铰链膝。假体限制性增高只是为膝关节周围软组织提供辅助性的结构支撑,或为膝关节周围稳定结构的愈合与修复提供良好的力学环境。尽管这些高限制型假体等在不同程度上增加了胫股关节的限制性与稳定程度,手术时仍须将最大程度获得屈伸间隙与软组织平衡作为首要原则。鉴于假体限制性-活动度-假体固定三角关系的存在,术者必须根据患者的具体情况尽可能选择限制性较小的假体以获得膝关节活动度-稳定性-假体长期固定之间的良好平衡 28。高限制性内衬也称高吻合性内衬,主要通过增加内衬前唇的高度来阻止胫骨上端相对于股骨远端向后方的移位,从而提供一种前后方向的稳定性 29。某些不稳定的 TKA常会对治疗造成一种两难的境地,其假体往往固定良好,并未出现影像学松动表现,此时单纯更换内衬就具有一定的优势。一般来讲,该方法仅限于韧带功能良好但欠平衡且伸膝装置完好的病例,而对于韧带功能不全或严重屈伸间隙不平衡的病例则不推荐采用。但应注意如果胫股关节间吻合程度过高则可降低胫股关节间的旋转自由度,从而增加假体-骨水泥和骨水泥-骨质间的扭转应力,有加速松动之虞,故仅适用于高龄或对活动水平要求较低的患者 30,31。如果 MCL或 LCL松弛,且翻修术时不能通过调整内外侧软组织平衡来消除这种一侧紧张另一侧松弛的情况,则应采用限制性更高的假体来以维持冠状面上的关节稳定性,并同时对软组织稳定结构进行修补和加强。内外翻限制型假体(varus?valgus constrained knee,VVC)又称髁限制型假体(condylar constrained knee,CCK),与 PS型假体相比较,其内衬上的立柱更高,基底更宽,可与股骨假体中央盒的两侧壁相锲合以控制过度的内外翻成角(可提供 1 2mm 的内外翻活动),可以允许屈曲间隙较伸直间隙大 5 6 mm,并可在相当?95?中华关节外科杂志(电子版)2011年 2月第 5卷第 1期?Chin J Joint Surg(Electronic Edition),February 2011,Vo.l 5,No.1程度上控制胫股关节间的旋转运动(2 以内),其旋转限制性甚至要高于某些类型的旋转铰链膝。VVC/CCK假体内衬立柱承受很大的折屈应力,因此,此类假体聚乙烯立柱中央均有金属中央柱以增加抗折屈强度。同时该中央柱必须向远端延伸为胫骨髓内柄以分散假体-骨水泥和骨水泥-骨质间的应力,起到保护假体和周围骨质的作用。此外中央柱还可为同期进行的软组织重建(如 MCL修补)提供短期的结构支撑,以利于这些稳定装置的愈合和功能发挥 28。当然,与其他限制性较低的假体相比,VVC/CCK假体的短期临床效果尚可,但就其长期临床随访结果来看,其远期成功率仍显得差强人意,失败的主要原因仍是关节的不稳定,特别是针对某些严重内外翻不稳定的病例 32,33。铰链膝或旋转铰链膝在人工膝关节外科中仍占有一席之地。MCL/LCL断裂或过度松弛以致其功能无法利用 VVC/CCK假体代偿,由骨缺损等原因无法重建屈曲间隙致膝关节矢状面严重不稳定以及伸膝装置严重破坏又难以接受膝关节融合术时则应采用铰链膝或旋转铰链膝,以其内源稳定性代偿膝关节稳定结构的严重缺失,特别是近年来新型的允许轴向旋转的铰链膝设计已经获得了令人鼓舞的临床和影像学随访结果 34,35。但是对于某些严重屈曲位不稳定的病例,部分锥形短柄设计的旋转铰链膝仍然存在脱位之虞 36。但应注意的一点还是,即使是面对因严重骨缺损而需植骨重建的病例,其所需假体的限制性高低仍然有赖于软组织结构的完好程度而非骨缺损的程度。图 1?假体限制性选择流程图?(四)具体治疗方法前文中笔者已经根据 TKA术后胫股关节不稳定的成因、临床表现将其主要分为伸直位不稳定和屈曲位不稳定,下面将分别讨论其治疗原则。伸直位不稳定的主要成因就是 MCL/LCL功能不全或不平衡,因此进行翻修术的着眼点就应放在软组织重建与限制型假体的使用两者间的互补上。一方面需要对软组织稳定结构进行适当的松解和加强以重建韧带的再平衡37,38;另一方面也可能需要使用高限制性的假体,如 VVC/CCK假体甚至铰链式假体,而后者仅可提供内外翻方向的初始稳定性,而假体的长期稳定固定仍有赖于周围软组织结构的支撑。屈曲位不稳定主要源于屈伸间隙不平衡,因此翻修术中的核心仍然是一项再平衡的工作 39。一般情况下,这种不平衡都是屈曲间隙大于伸直间隙,对此可采取的应对措施包括单纯更换加厚内衬或高限制型内衬、采用 PS型假体翻修以及更换大号股骨假体对屈曲间隙进行填充(自体骨、异体骨或金属垫片),最后一种情况下需要采用股骨髓内延长柄来填充股骨髓?96?中华关节外科杂志(电子版)2011年 2月第 5卷第 1期?Chin J Joint Surg(Electronic Edition),February 2011,Vo.l 5,No.1腔,增加假体对于宿主骨的固定面积。对于存在关节外畸形者(如既往曾行股骨远端或胫骨近端截骨术者)就应选择具有偏心距的延长柄与股骨远端和胫骨近端的轴线相匹配,有助于防止假体悬出,降低矢状面或冠状面上对线不良的发生率。伸直间隙大于屈曲间隙的情况相对少见,可见于膝反屈畸形以及前向不稳定的病例,术中可以采用金属垫片使股骨假体下移来纠正过大的伸直间隙 40。考虑到存在髌骨低位以及屈曲挛缩的可能,不建议单纯增加聚乙烯衬垫的厚度。对于屈伸间隙同时过大即屈伸位均松弛的极端病例而言,曾有人建议采用加厚聚乙烯衬垫加侧副韧带重建配合非限制性假体的方法。这就会带来腓总神经麻痹以及肢体过度延长等一系列问题,其疗效也不及旋转铰链膝确切。?总?结TKA术后胫股关节不稳定的诊断与处理必须遵循以下原则:首先应明确胫股关节不稳定的程度与类型;其次应明确患侧下肢是否合并有力线异常及异常的程度;最后应重视患者不稳定主述与体征及影像检查结果之间的相关性。术者应避免在患者仅有疼痛而无任何机械症状的情况下针对胫股关节不稳定施行手术,同时应了解不同假体之间的限制性差异,根据膝关节周围软组织的平衡情况按限制性最低原则选择假体。最后需要指出,对于 TKA术后胫股关节不稳定务必坚持预防为先的原则,力求于初次置换术中获得膝关节的良好平衡和稳定性。参?考?文?献 1?Sharkey PF,Hozack W J,Rothman RH,et a.l Why are total knee arthroplasties failing today?Clin Orthop,2002(404):713.2?Fehring TK,V aladieAL.Knee instability after totalknee arthroplasty.ClinO 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