哮病(2011.5).doc

哮病诊疗常规
昆明市中医医院肺病科（2011.5）
哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为主要表现。朱丹溪首创“哮喘”病名，阐明病机“专主于痰”，并提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。本病相当于西医学的支气管哮喘，喘息性支气管炎或其它急性肺部过敏性疾患引起的哮喘亦可参本病辨证论治。
一、诊断与鉴别诊断：
（一）诊断：
1、 临床表现：呈发作性，发无定时，以夜间为多，发作前多有鼻塞、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩。不能平卧或口唇指甲紫绀。。
2、 缓解期可一如常人，或有轻度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等症状，但也有久病患者，缓解期可见咳嗽、咯痰、自汗、短气、疲乏、腰膝酸软等症状。
3、 大多起于童稚之时，有反复发作史，有过敏史或家族史。
4、 每因气候变化、饮食不当、情志失调、疲乏等因素而诱发。
5、 体查：发作期双肺可闻及哮鸣音，肺功能相关检查可助诊。
（二）鉴别诊断：
哮病与喘证都有呼吸急促的表现，当以鉴别，哮必兼喘，而喘未必兼哮。喘以气息言，以呼吸急促困难为主要特征；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。正如明·虞抟《医学正传》所说：“喘以气息言，哮以声响言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓喘。”李蜒《医学入门》曰：“呼吸急促者谓之喘，喉中有响声者谓之哮”。哮为一种反复发作的独立性疾病，喘证并发于急慢性疾病过程中。
二、中医治疗
（一）病因病机：
要点：“伏痰”遇感引触。
　 1、外邪侵袭：外感风寒或风热之邪，失于表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。《临证指南医案·哮》说：“宿哮……沉痼之病，……寒人背腧，内合肺系，宿邪阻气阻痰。”他如吸入风媒花粉、烟尘、异味气体等，影响肺气的宣发，以致津液凝痰，亦为哮病的常见病因。
　　2、饮食不当：具有特异体质的人，常因饮食不当，误食自己不能食的食物，如海膻鱼蟹虾等发物，而致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生而病哮，故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮、“醋哮”等名。
3、禀赋不足或久病体虚：有因家族禀赋而病哮者，如《临证指南医案·哮》指出有“幼稚天哮”。部分哮病患者因幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等病，以致肺气亏虚，气不化津，痰饮内生；或病后阴虚火旺，热蒸液聚，痰热胶固而病哮。体质不强多以肾虚为主，而病后所致者多以肺脾虚为主。
痰的产生，由于上述病因影响及肺、脾、肾，肺不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根”，每因外感、饮食、情志、劳倦等触发，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声。《证治汇补·哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”《医学实在易·哮证》也认为哮病为邪气与伏痰“狼狈相因，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾驹有声。”病理因素除痰外，还有气、火、风、瘀等。
由此可知，哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。由于病因不同，体质差异，又有寒哮、热哮之分。哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。若哮病反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热伤及肺肾之阴，则可从实转虚。于是，肺虚不能主气，气不布津，则痰浊内蕴，并因肺不主皮毛，卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚不能转输水津上归于肺，反而积湿生痰；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津生痰，因肺、脾、肾虚所生之痰上贮于肺，影响肺之宣发肃降功能。
可见，哮病为本虚标实之病，标实以痰浊为主，本虚为肺脾肾虚。本虚与标实互为因果，相互影响，故本病难以速愈和根治。发作时以标实为主，表现为痰鸣气喘；在间歇期以肺、脾、肾等脏器虚弱之候为主，表现为短气、疲乏，常有轻度哮症。若哮病大发作，或发作呈持续状态，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者因不能治节心血的运行，命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”危候。
（二）辨证施治：
临床实际较为复杂，系动态衍变过程，常互为重叠、兼杂证候，难以一证廓清，故临证当以此为基础参详，灵活变通处之。
1、发作期：
（1）冷哮证
〖临床表现〗：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气促，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咳吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
〖治法〗：宣肺散寒，化痰平喘。
〖方药〗：射干麻黄汤或小青龙汤加减。
〖方歌〗：射干麻黄亦治水，不在发表在宣肺；姜枣细辛款冬花，紫菀半夏加五味。
小青龙汤桂芍麻，干姜辛夏草味加；外束风寒内停饮，散寒蠲饮效堪夸。
〖中成药〗温阳平喘胶囊，5粒，口服，每日3次
真菌Ⅰ号 30ml 漱口 每日3-4次
〖疗效评估〗：该证见于素体阳虚，内有痰饮，复为外寒所促发的患者。、射干麻黄汤、小青龙汤均可温肺化饮，止哮平喘。前者长于降逆平喘，用于哮鸣喘咳，表证不显著者，后方解表散寒力强，用于表寒里饮，寒象较重者。配合温阳平喘胶囊以加强温散之功。可雾化吸入或静脉滴入支气管扩张剂或抗炎剂。并配合真菌Ⅰ号漱口防止口腔念珠菌感染。现代药理研究表明麻黄有收缩血管、兴奋中枢、抗过敏、利尿、解热、镇痛、平喘、抑制细菌与病毒等作用；麻黄去节的茎含麻黄碱，能松弛支气管平滑肌，并有宣肺平喘作用。伪麻黄碱有利水作用。在急性发作时，病人往往大汗淋漓，在多汗的情况下，仍可用较大剂量麻黄，因其平喘作用明显，喘平汗自止，汗出不止是喘甚之故。五味子具有肾上腺皮质样作用，并能增强细胞免疫、舒张血管与强心作用。
（2）热哮证
〖临床表现〗：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。
〖治法〗：清热宣肺，化痰定喘。
〖方药〗：定喘汤、越婢加半夏汤加减。
〖方歌〗：定喘白果与麻黄，款冬半夏白皮桑；苏子黄芩甘草杏，宣肺平喘效力彰。
越婢用姜草枣，麻黄石膏加之好。越婢汤内加半夏，热哮发作功效良。
〖中成药〗：姚氏镇咳神 20ml 口服 ，每日3次
真菌Ⅰ号 30ml 漱口 每日3-4次
〖疗效评估〗：该证见于痰热郁肺，壅阻气道，肺失清肃。定喘汤和越婢加半夏汤两方皆能清热宣肺，化痰平喘。前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者；后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者。痰稠胶粘-加知母、栝楼仁、胆南星、浙贝母、海蛤粉以清化热痰；气息喘促—加葶苈子、地龙以泻肺清热平喘；便秘—加大黄、芒硝；内热偏盛—加石膏、银花、鱼腥草。配合姚氏镇咳神以清热化痰平喘之功。可雾化吸入或静脉滴入支气管扩张剂或抗炎剂。并配合真菌Ⅰ号漱口防止口腔念珠菌感染。现代药理研究表明杏仁中含有苦杏仁甙，分解后产生微量氢氰酸，能轻度抑制咳嗽中枢而镇咳平喘。
（3）寒包热哮证
〖临床表现〗:喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻，舌边尖红，脉弦紧。
〖治法〗：解表散寒，清化痰热.。
〖方药〗：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。
〖方歌〗：小青龙加石膏汤：小青龙把石膏配，咳喘而烦效更佳。
杏仁夏味半升量，升麦四麻五朴良，二两姜辛膏弹大，脉浮咳喘此方当。
〖中成药〗真菌Ⅰ号 30ml 漱口 每日3-4次
〖疗效评估〗：该证见于痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。小青龙加石膏汤和厚朴麻黄汤，前方用于外感风寒，饮邪内不化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者；后方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满，烦躁而表寒不显者。哮喘有外寒诱发或外感风热时，必须以祛邪为先，在辛温、辛凉解表，佐以平喘化痰之品。哮喘发作时若只治喘，不急祛邪，效果也不好。表寒重者-加桂枝、细辛。喘哮、痰鸣气逆-加苏子、葶苈子、射干。痰稠黄胶粘-加黄芩、前胡、栝蒌皮。配合雾化吸入或静脉滴入支气管扩张剂或抗炎剂。并配合真菌Ⅰ号漱口防止口腔念珠菌感染。
(4)风痰哮证
〖临床表现〗：喉中痰涎雍盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕随之迅即发作.无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，胸部憋塞，舌苔厚浊，脉滑实。
〖治法〗：祛风涤痰，降气平喘
〖方药〗：三子养亲汤加味。
〖方歌〗：三子养亲痰火方，芥苏莱菔共煎汤。
〖中成药〗：真菌Ⅰ号 30ml 漱口 每日3-4次
〖疗效评估〗：该证见于痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。三子养亲汤涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实咳逆，息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者。风邪致病者，为痰伏于肺，外感风邪诱发，具有起病快，病情多变等“善行而数变的特性，治当祛风解痉，可酌情加入麻黄、苏叶、防风、生艾叶及虫类药物，如僵蚕、蝉衣、地龙、全蝎等。配合雾化吸入或静脉滴入支气管扩张剂或抗炎剂。吸入雾化抗炎剂后，配合真菌Ⅰ号漱口防止口腔念珠菌感染。
(5)虚哮证
〖临床表现〗：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。
〖治法〗：补肺纳肾，降气化痰
〖方药〗：补肺汤、参蛤散加减。
〖方歌〗：补肺汤用参芪地，紫菀五味桑白皮。
罗氏人参蛤蚧散，专治痰血与喘满；桑皮二母草杏苓，肺痿服之症可缓。
〖中成药〗温阳平喘胶囊5粒 口服 每日3次
真菌Ⅰ号 30ml 漱口 每日3-4次
〖疗效评估〗：该证见于哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。补肺汤偏于补气敛肺，参蛤散擅长补肾纳气。肾阳虚—加附子、鹿角片、补骨脂；肺肾阴虚—沙参、麦冬、生地、当归；痰气瘀阻、口唇青紫—桃仁、苏木；气逆于上，动则气喘—磁石。可配合雾化吸入支气管扩张剂或抗炎剂。吸入雾化抗炎剂后，配合真菌Ⅰ号漱口防止口腔念珠菌感染。
[附]喘脱危证
哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。
〖证机概要〗：痰浊雍盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰
〖治法〗：补肺纳肾，扶正固脱
〖方药〗：回阳救急汤加减。
〖方歌〗：回阳救急用六君，桂附干姜五味并，加麝三厘或胆汁，三阴厥寒建奇勋。
〖中成药〗：黑锡丹研末送服，予参附或生脉注射液静滴。
〖疗效评估〗：该证见于痰浊雍盛，上蒙清窍，肺肾虚亏至极，气阴耗伤，心肾阳衰，终致阴竭阳脱之喘脱危候。中医手段建议选择中药针剂迅速给药，配合西药升压、抗炎、解痉平喘、促排痰、机械通气诸方法以救急为要，汤药口服做为善后固本之法。
2.缓解期
(1)肺脾气虚证
〖临床表现〗:气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。
〖治法〗：健脾益气，补土生金
〖方药〗六君子汤加减。
〖方歌〗：四君子汤中和义，参术茯苓甘草比，益以夏陈名六君, 祛痰补气阳虚饵。
〖中成药〗：芪黄益肺合剂 30ml 口服 每日3次；真菌Ⅰ号 30ml 漱口 每日3-4次。
〖疗效评估〗：该证见于哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆者。表虚自汗 —加炙黄芪、浮小麦、大枣；畏风、怕冷、易于感冒—加桂枝、白芍、附子；痰多—加前胡、杏仁。可配合雾化吸入支气管扩张剂或抗炎剂。吸入雾化抗炎剂后，配合真菌Ⅰ号漱口防止口腔念珠菌感染
(2) 肺肾两虚证
〖临床表现〗：短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累.或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉细。
〖治法〗：补肺益肾
〖方药〗：代表方生脉地黄汤合金水六君煎加减。常用药：熟地、山萸肉、胡桃肉补肾纳气；人参、麦冬、五味子补益肺之气阴；茯苓、甘草益气健脾；半夏、陈皮理气化痰。
肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合；肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附子、肉桂；肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草，另可常服紫河车粉补益肾精。
〖方歌〗：金水六君用二陈，再加熟地与归身
〖中成药〗温阳平喘胶囊，5粒，口服，每日3次
真菌Ⅰ号 30ml 漱口 每日3-4次
百令胶囊 4# 口服 每日3次
〖疗效评估〗：该证见于哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰，生脉地黄汤合金水六君煎加减。两者都可用于久哮肺肾两虚，但前者以益气养阴为主，适用于肺肾气阴两伤，后者以补肾化痰为主祛，适用于肾虚阴伤痰多。可配合雾化吸入支气管扩张剂或抗炎剂。吸入雾化抗炎剂后，配合真菌Ⅰ号漱口防止口腔念珠菌感染。
〖特色疗法〗
一、其他调治方法
1、 穴位贴敷：金水扶正贴膏。
2、 火罐疗法：“金钱豹”疗法。
二、护理：
1、 呼吸道护理：合理氧疗，给予持续低流量吸氧，10―15h/d；保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，咳时取坐位，以利咳痰，慎用止咳药；经常变换体位，并予自外向内，自下向上地叩背，以助痰液引流；对痰粘不易咯出者，行雾化吸入；对痰多、喘息甚者给予祛痰和支气管解痉剂；鼓励患者多做缩唇式呼吸训练。
2、 口腔护理：保持口腔清洁，清醒合作者，指导患者于餐前餐后用温水或淡盐水漱口；患者行药物（雾化、气雾或干粉）吸入后，以我院院内制剂冰茶灵（真菌Ⅰ号）擦洗口腔bid。
三、中医治疗难点分析
（一）哮喘患者依从性问题：
难点分析：哮病患者的治疗是一个长期、规范的系统工程，但部分患者因为依从性差，特别对糖皮质激素有疑虑，用药不规范、疗程不足而致病情反复发作加重。
解决方法：①健康宣教：制定个性化的治疗方案，定时开展科内科普讲座，讲解具体的药物吸入方法，提高疗效，减轻副作用；②运用中医药手段，减少激素用量及副作用，如冰茶灵（真菌Ⅰ号）漱口；发挥中医“治未病”优势，运用“金水扶正”帖膏对缓解期患者进行穴位贴敷，调节免疫功能，减少发作和住院次数。
（二）出现哮喘持续状态，喘脱危证的处理：
难点分析：喘脱随时可危及生命，此时，使用常规中医口服给药方法，难以救急，并会错失良机。
解决方法：以救急救人为第一要务，切不可拘泥于中西医手段：①选择中药针剂迅速给药，如参附、生脉注射液；②据病情客观选用西药抗炎、解痉平喘、血管活性药、机械通气等方法；③中药口服纳气平喘、回阳固脱之法可做为善后固本之法。
7