论虚阳浮越与阴虚阳亢的鉴别.pdf

第 1 3卷第 9期 Vo I 1 3 No 9 中医药导报 Gu i d i n g J o u r n a l o f T C M 2 0 0 7年 9月 S e p t e mb e r 2 0 0 7 专家论坛 论虚 阳浮越 与阴虚 阳亢 的鉴别崇 I de nt i fic a t i on o f Be t we e n Out war d Di s pe r s i o n of De fic i e nt Ya n g a nd As t he n i c Yi n Ca u s i ng Pr e do mi na n t Ya ng 朱文锋，何军锋，黄碧群(湖南中医药大学，湖南长沙4 1 0 0 0 7)摘要 虚阳浮越证与阴虚阳亢证，为临床上两个较常见而又容易混淆的证型。二者病理本质相反，机理各异，文章从 证候表现上对两证进行鉴别，提出了两证的辨证 系数，并举验案说明辨证论治的重要性。关键词 虚阳浮越；阴虚阳亢；辨证论治 A b s t r a c t O u t w a r d d i s p e r s i o n o f d e f i c i e n t y a n g a n d a s t h e n i c y i n c a u s i n g p r e d o m i n a n t y ang w e r e t w o k i n d s of c o m m o n p a t t e r n s o f s y n d r o me t o b e c o n f u s e d e a s i l y t h e i r p a t h o l o g i c a l n a t u r e s w e r e o p p o s i t e as w e l l as t h e i r me c h an i s m，t h e p a p e r ma d e an i d e n t if i c a t i o n f o r t w o p mt e rns o f s y n d r o me f r o m t h e i r s h o we d s y mp t o ms，p r o p o s e d t h e c o e ff i c i e n t of s y n dro me d i ff e r e n t i a t i o n i n t h e t w o k i n d s of s y n d r o m e s，and gi v e n p r o v e d c ase s t o e x p l a i n t h e i m p o r t a n c e o f s y n d r o me d i ff e r e n t i a t i o n K e y w o r d s O u t w a r d dis p e rs i o n of d e f i c i e n t y a n g；A s t h e n i c y i n c a u s i n g p r e d o m i n a n t y a n g；S y n d r o m e diff e r e n t i a t i o n 中图分类号 R 2 A1 文献标识码 A 文章编号 1 6 7 2 9 5 1 X(2 0 0 7)0 9 0 0 0 1 0 3 虚阳浮越证与阴虚阳亢证为临床上两个较常见 而又容易混淆的证型。正确认识两证的病理本质，对临床准确地辨证论治至关重要。1 阳浮与阳亢的本质差异 辨证要素，简称“证素”。证素是通 过对“证 候”(症状、体征等临床信息)的辨识，而对病变的位 置与性质等本质所作的判断。证素是辨证的基本诊 断单元，临床所作的具体证名诊断都是由证素相互 组合而构成的。阴虚阳亢证是由证素阴虚、阳亢组 成的；虚阳浮越证是 由证素 阳虚、阳浮组成的，二者 有本质的不同。1 1 虚 阳浮越证的本质虚 阳浮越证，是指阳气虚 衰，阴寒 内盛，逼 迫虚阳浮游 于上、格越于外所表现 的虚弱证候。由于阳气虚衰，阴寒 内盛，故可表现为 自觉发 热，欲脱衣揭被，面色浮 红如妆，躁扰不 宁，口渴 咽 痛，头部汗出，脉浮大或数等颇似阳热的证候表现。但因其本质为阳气虚衰，阳虚生寒，肢体失其温煦，水液不得输布，气化失常，故触之胸腹必然不灼热，且下肢厥冷，渴不多饮或欲饮热，咽部不红肿，面色 亦非满面通红，并见疲乏无力，小便清长，或尿少而 浮肿，大便不燥，甚至下利清谷，脉按之无力，舌淡，苔 白等里 虚寒 的证候，可知其所现“热”症 为假象。阴寒内盛，逼迫已虚之阳气在外游荡浮游于上、格拒于外，故称虚阳浮越，其病机是阴盛而格阳。阳虚阴盛为真寒，所显“热”症为假象。下真寒 而阳浮于上，因而张仲景称其为“戴阳”，日：“下利 脉沉而迟，面色赤，身有微热，下利清谷者，其面戴 阳，下虚故也。”下虚就是 阳气虚衰于下。阳浮是 阳 虚较为独特 的表现形 式，应注意 与阳亢、火旺相区 别。寒热真假，历来被视 为辨证 的难点。若能从本 质上进行理解，全面收集症状进行分析，辨证并不困 难，而身凉肢厥，小便清长，是辨证的关键。1 2 阴虚 阳亢证的本质真寒假热一虚阳浮越证，本质上是阳气虚衰，属 于虚寒证。可是也有把 阴虚 阳亢叫作阳气浮越的，如“阴虚阳浮 真阴不足，津血 亏损而致阳气浮越于上 的病理。证见头 目眩晕、面 色潮红、目 赤、咽干、喉痛、牙痛等”_2 j。阴液亏损，不 拳 基金项 目：国家重点基础研究发展计划(9 7 3计划)(2 0 0 3 C B 5 1 7 1 0 1)维普资讯 http:/ 第 l 3卷第 9期 V0 I 1 3 No 9 中医药导报 G u i d i n g J o u r n a l o f T CM 2 0 0 7年 9月 S e p t e mb e r 2 0 07 能制阳，上面有热，而形成 阴亏于下，阳亢于上 或火 旺于上，出现唇红、颧 红、咽干、心烦、头晕头 痛、牙 痛、咽喉痛、舌红嫩小、脉细数等阴虚阳亢、阴虚火旺 的证候。阴虚 阳亢、火旺是虚火，如 同灯 中油少，而灯火 尚旺，将其称作阳气浮越或阴虚阳浮，并非绝对不 可。然而，虚阳浮越、阴虚阳亢，虽都是以虚为主，但 前者为阳虚，后者为阴虚，病理本质有别。虽然不少 症状都表现为是上部的热症，但一为假、一为真，一 日“浮”、一日“亢(旺)”，机理并不相同。下部的症 状则完全对立，前者为肢厥、尿清长、大便稀溏，证属 阳虚；后者为手足心热、尿短黄、大便干结，证属阴 虚。2 阳浮与阳亢的辨证参数 我们通过对数千份病例 的中医辨证调查，建立 起“辨证数据库”，经统 计学处理后，准 确地提取 出 各证素、各常见证的特征性证候，明确了各证候对相 关证素、相关证型的判断权值，建立起证候与证素、证型间的非线性映射函数，有利于临床准确辨证 J。从证候表现与辨证系数上可以对虚阳浮越证与阴虚 阳亢证进行鉴别。2 1 虚阳浮越证的证候及权值(见表 1)表 1 虚阳浮越证的证候及权值 从上表可知，虚阳浮越证虽然上面可见头部出 汗、面赤、咽干、潮热等“热”的证候，但渴欲饮热说 明并非实火；而下肢冷甚、尿清长，甚至五更腹泻、完 谷不化等，为典型的阳虚下寒表现，这就是阴寒盛于 2 下、虚 阳浮游于上 的虚 阳浮越证。2 1 阴虚阳亢证的证候及权值(见表 2)表 2 阴虚阳亢证的证候及权值 从上表可以看出，阴虚阳亢证的前 1 O个症状 中，没有 1 个属于阳虚阴寒的证候，说明其阵发烘 热、咽干、面赤是由于阴虚火旺或阳亢引起的，这 3 个症状虽然虚阳浮越证也可出现，但权值较轻、排序 较后，说明是由虚阳上浮引起的，并非其最主要的表 现。头重脚轻感在两证中均可出现，且权值相近，说 明都是下虚而上实，但是机理不同，一为阳虚而浮，一为阴虚而亢。3 临床验案举例 例 1 虚阳浮越证案 1 9 7 3 年仲夏，在株州市遇市委组织部干部欧 阳，时年刚逾四旬。知余以医见长，有一疾相求治。诉患高血压已5年，收缩压常在 1 9 0 m n l H g 左右，舒 张压多在 1 0 0 m ill H g以上，治元显效，近半年并增心 悸等症，胸部透视见左心室扩大。西医 诊断为“动脉 硬化”、“高心病”。其人 面色红润，头额 汗 出溱溱，而身反着长衣长裤，诘其故，知为但头汗出，齐颈而 还，身体无汗，下肢甚冷。切其脉，寸关弦而两尺弱，望其舌，略显红胖，苔无异样。再问周身之苦，谓头 痛且晕，头重脚轻，胸闷心悸，小便清长，夜尿且多，咽干少津，睡眠不宁，腰部酸痛。综观诸症，余之见 识已定，提笔处方：熟地2 0 g 山茱萸 1 0 g 怀牛膝 1 0 g 枸杞 1 0 g 白芍1 2 g 石决明 1 5 g 炙甘草 6 g。患者不以为然，谓此类药服之 多矣，其效平平。维普资讯 http:/ 第 l 3卷第 9期 Vo 1 1 3 No 9 中医药导报 Gu i d i n g J o u r n a l o f T CM 2 0 0 7年 9月 S e p t e mb e r 2 0 0 7 余 日：且慢!尚有二味“引”药，或许 未 曾用过。问 是何 药?答：附片 1 O g、上 肉桂 3 g(噙嗔)。听罢此 言，患者摇手 不 已，日：血压如 此之 高，又值 炎暑之 季，服此大辛大热之品，岂不是 火上浇油?真可谓“久病成良医”!余释之 日：医操人命，怎敢孟浪，若 非识得其中瘢结，断不 可毅 然投之，请君细听剖析。面红 头 汗，咽 干 少津，舌 红血 压 高，上 部 似 为“火 候”，但身无汗，下肢冷甚，穿布鞋、着绒裤，尿清长，果有火乎?此乃命 门火衰，虚 阳上浮，下真寒而上假 热也，中医喻之“龙火飞腾”，治 当“引火归元”，附桂 为其关键药物，非用不 可，君若不信，可试服之。药 至 5剂，诉头晕有增无减，不敢再服，问其测血压否?说今 日已测，为 1 5 2 9 4 m m H g。余 日：佳兆也。再 进 5剂，晕痛均缓，血压几近正常。患者甚觉奇怪，特来长沙询 问，为何 头晕甚而血 压反 降?此乃龙 归 于海也。盖血压高固可头晕，而久之则 习以为常，今 血压下降，上实顿减，故头晕反 甚耳。始深信之。析 其方，既有石决之重镇，又有牛膝之下引；山茱萸、白 芍既可起收敛阳气之功，又可制 附桂之燥烈；附片、肉桂能大补元阳、引火归元，使浮 游之 火 自息；而熟 地、枸杞 能补 肾滋阴，意在 阴中求 阳，全 方有滋 肾壮 阳，引镇浮阳之功效。故 医方论 云：“附桂八味 治 肾 命虚寒之正药，亦导龙归海之妙法。”例 2 阴虚阳亢证案 邱某，女，湖南衡阳人，年过六旬，2 0 0 7年春，以 头晕、口中经常生血泡而求治于余。详审病状：血压 会讯 国家 中 略高而头晕，心悸心烦且失眠，渴欲饮水，夜尿频繁，因I：7 痛而畏食，大便 虽畅而稍 干，I：7 唇、I：7 腔 经常生 疮若干，大如蚕豆，甚至溃烂，灼热疼 痛，苦不堪言，遍用抗生素，久治罔效，尚虑癌 变。经人介绍，试看 中医。刻诊：形体偏瘦，精神尚健，身体并无寒热，未 见特殊 出汗，面色无异，舌红略 暗，苔剥微黄，脉细而 弦。析症审证，四诊合参，此乃阴虚不能制阳，致使 阳气相对偏亢，形成 I：7 疮、I：7 渴、心烦、失眠等一派火 热炎上的证候。此 火并非 实火，I：7 疮 并非染毒，体 瘦、便干、脉细、苔剥，足见本 系阴虚之故，阴愈虚则 火更 旺，阳愈 亢则 阴更伤，形成 恶性循 环 而病情渐 重。上显火热之状而下无寒凉之候，自然不属阳虚、阳浮。证无歧义，治本 不难，处知柏地黄汤去 淮山，加栀子、板蓝根，并用生大黄 6 g。药仅 3剂，口中血 泡全消，烦痛顿失。复诊诉其好在未曾服过中药，故 取效甚鲜，但病情并未根 治，药 当续服，并忌辛辣香 燥饮食。参考文献：1 海霞朱文锋教授谈证素辨证新体系 J 中国中医药 报，2 0 0 4 4 5，5 2 中医辞典 编辑委员会简明中医辞典 M 北京：人民 卫生出版社，1 9 7 9：3 8 7 3 朱文锋，黄碧群，晏峻峰，等 中医辨证的三阶双网结构和 计量诊断算法 J 科学研究月刊，2 0 0 7，(5)：1 2 1 5 (收稿 日期：2 O o 7一 O 52 3 编辑：湘泉)第二期经典理论与临床经验研讨班将在株洲举办 经国家中医药管理局中医药继续教育委员会批准，由湖南省中医药高等专科学校附属第一医院(株洲市中医院)和 株洲市中医学会联合举办 湖南省名中医熊继柏教授第二期经典理论与临床经验研讨班 月 4日在湖南省中医药高等专科学校附属第一医院(株洲市中医院)举办。本研讨班为 2 0 0 7 年国家中医药管理局中医药继续教育项 目(项 目编号：2 7 0 2 0 2 0 0 3)。i 熊 继 柏 教 授 进 行 专 题 讲 座 和 现 场 答 疑。本 研 讨 班 将 授 予 国 家 级 l 有 意 愿 参 加 者 请 电 话(o 7 3 38 2 9 0 0 8 7)。联系人：彭科 l 报名网址,_ W W W z z z y y y c o rn，传真 0 7 3 3 8 2 2 2 0 9 2 、0 0 0 c 0 I类继续教育学会 1 O分。长(1 3 8 7 3 3 2 0 0 2 0)、谷老师(定于2 0 0 7 年1 1 月3 0 日 1 2 2 S 5 S 届时将特邀湖南中医药大学 S 5 5 1 3 9 7 3 3 6 4 9 1 4)。i 2 2 3 维普资讯 http:/