细菌耐药管理和培养结果判读.pdf

耐药菌管理及细菌药敏耐药菌管理及细菌药敏耐药菌管理及细菌药敏耐药菌管理及细菌药敏结果判读结果判读结果判读结果判读江苏省医院感染管理质量控制中心江苏省医院感染管理质量控制中心南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院沈黎沈黎细菌耐药性细菌耐药性 随着抗生素的大量使用，细菌必然产生耐药性随着抗生素的大量使用，细菌必然产生耐药性 一种优势菌被杀灭，耐药菌又成为新优势菌一种优势菌被杀灭，耐药菌又成为新优势菌 在抗感染药物种类不断增加同时，多种细菌的耐药现象也愈来愈严重在抗感染药物种类不断增加同时，多种细菌的耐药现象也愈来愈严重 人类已认识到耐药性是一个社会问题，耐药性已威胁到全球稳定和国家安全人类已认识到耐药性是一个社会问题，耐药性已威胁到全球稳定和国家安全 抗生素耐药的最新动态抗生素耐药的最新动态 在亚洲有60%的人在亚洲有60%的人过量过量使用抗生素,而美国和加拿大使用抗生素,而美国和加拿大过量过量使用抗生素的比例只有30%和15%，远低于亚洲地区。使用抗生素的比例只有30%和15%，远低于亚洲地区。据扬子晚报报道:据扬子晚报报道:中国中国已成为世界上滥用抗生素最为严重的国家之一,中国每年有已成为世界上滥用抗生素最为严重的国家之一,中国每年有10多万10多万人死于抗生素滥用.有几十万人出现不良反应.人死于抗生素滥用.有几十万人出现不良反应.WHO的最新资料显示:WHO的最新资料显示:中国中国国内住院病人的抗生素使用率国内住院病人的抗生素使用率高达高达80%,住院病人抗菌药物的费用占总费用的80%,住院病人抗菌药物的费用占总费用的50%(50%(国外一般在15-30%).我院住院病人抗生素使用率达68%.国外一般在15-30%).我院住院病人抗生素使用率达68%.抗生素耐药的最新动态抗生素耐药的最新动态 WHO2005年报告:美国每年有高达200万例获得性感染(HAI),每年会产生45-57亿美金的额偶外医疗负担WHO2005年报告:美国每年有高达200万例获得性感染(HAI),每年会产生45-57亿美金的额偶外医疗负担 中国一年药物费用达数百亿.国内目前使用量和销售量列在前15位的药品中,有中国一年药物费用达数百亿.国内目前使用量和销售量列在前15位的药品中,有10种10种是抗菌药物是抗菌药物多重耐药菌泛滥是我国感控工作中多重耐药菌泛滥是我国感控工作中多重耐药菌泛滥是我国感控工作中多重耐药菌泛滥是我国感控工作中目前最大的挑战目前最大的挑战目前最大的挑战目前最大的挑战A 泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌K 耐三代头孢菌素肺炎克雷伯菌耐三代头孢菌素肺炎克雷伯菌E 耐三代头孢菌素大肠埃希菌耐三代头孢菌素大肠埃希菌P 泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌M 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSAV 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌E 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌耐碳青霉烯肠杆菌科细菌C 艰难梭菌艰难梭菌 需关注的耐药菌需关注的耐药菌 1、MRSA（耐甲氧西林金葡菌）1、MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2、VRE（耐万古肠球菌）2、VRE（耐万古肠球菌）3、CR-PA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）3、CR-PA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）4、PDR-Ab（泛耐药鲍曼不动杆菌）4、PDR-Ab（泛耐药鲍曼不动杆菌）5、CRE（耐碳青霉烯肠杆菌）5、CRE（耐碳青霉烯肠杆菌）发现多重耐药菌发现多重耐药菌发现多重耐药菌发现多重耐药菌 1.标本送检：鼓励与盲目间平衡；标本送检：鼓励与盲目间平衡；个体患者：有感染征象或临床改变时送检个体患者：有感染征象或临床改变时送检流行病学调查：不需要感染表现。流行病学调查：不需要感染表现。2.监测2.监测 3.主动筛查：有争论，用于特定情况（流行病学调查或MDRO无法控制）3.主动筛查：有争论，用于特定情况（流行病学调查或MDRO无法控制）抗生素滥用是耐药菌产生的主要原因抗生素滥用是耐药菌产生的主要原因抗生素滥用是耐药菌产生的主要原因抗生素滥用是耐药菌产生的主要原因 在亚洲有60%的人在亚洲有60%的人过量过量使用抗生素,而美国和加拿大使用抗生素,而美国和加拿大过量过量使用抗生素的比例只有30%和15%，远低于亚洲地区。使用抗生素的比例只有30%和15%，远低于亚洲地区。WHO的最新资料显示:WHO的最新资料显示:中国中国国内住院病人的抗生素使用率国内住院病人的抗生素使用率高达高达80%,住院病人抗菌药物的费用占总费用的80%,住院病人抗菌药物的费用占总费用的50%(50%(国外一般在15-30%)。国外一般在15-30%)。抗生素滥用是耐药菌产生的主要原因抗生素滥用是耐药菌产生的主要原因抗生素滥用是耐药菌产生的主要原因抗生素滥用是耐药菌产生的主要原因中国一年药物费用达数百亿，国内目前使用量和销售量列在前15位的药品中,有中国一年药物费用达数百亿，国内目前使用量和销售量列在前15位的药品中,有10种10种是抗菌药物！是抗菌药物！销售排名前十位的药物销售排名前十位的药物 上海：有四种，均为头孢类抗生素，且排第一、二、四、五位上海：有四种，均为头孢类抗生素，且排第一、二、四、五位 世界：前十位排名没有抗生素世界：前十位排名没有抗生素细菌耐药的原因细菌耐药的原因细菌耐药的原因细菌耐药的原因 3.大量的抗生素用于食用动物的饲料添加剂3.大量的抗生素用于食用动物的饲料添加剂 氟喹诺酮的兽业用量大 克林沙星属于第四代奎诺酮类药物,但现在已大量用到养鱼业药药 品生产总量（吨）兽用量（吨）诺氟沙星1100400环丙沙星20085氧氟沙星5015品生产总量（吨）兽用量（吨）诺氟沙星1100400环丙沙星20085氧氟沙星5015细菌耐药的原因细菌耐药的原因细菌耐药的原因细菌耐药的原因 4.生产抗生素的厂家太多4.生产抗生素的厂家太多 全国头孢他啶的商品名有63个全国头孢他啶的商品名有63个 左氧氟沙星有97药厂在生产左氧氟沙星有97药厂在生产 加替沙星全国有172家企业在卖加替沙星全国有172家企业在卖 市场经济下众多厂家促销同一种抗生素必会出现不正当竞争市场经济下众多厂家促销同一种抗生素必会出现不正当竞争 医院有人统方 某药物用量特高医院有人统方 某药物用量特高耐药菌与抗生素耐药菌与抗生素耐药菌与抗生素耐药菌与抗生素 抗生素与细菌的斗争一直在持续抗生素与细菌的斗争一直在持续 耐药菌已是一个全球性难题耐药菌已是一个全球性难题 21世纪威胁人类健康的是爱滋病、癌症、心血管病和21世纪威胁人类健康的是爱滋病、癌症、心血管病和耐药菌感染耐药菌感染监测控制多重耐药菌监测控制多重耐药菌监测的目标菌：监测的目标菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多重耐药的鲍曼不动杆菌（多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDRAB）多重耐药的铜绿假单胞菌多重耐药的铜绿假单胞菌(MDRPA)耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）监测的目标：监测的目标：重点科室和部门？重点科室和部门？全院病房？全院病房？微生物室微生物室微生物室微生物室药学部药学部药学部药学部感染管理科感染管理科感染管理科感染管理科临床临床团体合作团体合作监测控制多重耐药菌监测控制多重耐药菌监测控制多重耐药菌监测控制多重耐药菌临床临床微生物室微生物室药学部门药学部门感染管理科感染管理科How wework?及时正确送检及时正确送检?早发现、早期诊断早发现、早期诊断?合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物监测控制多重耐药菌监测控制多重耐药菌临床临床微生物室微生物室药学部门药学部门感染管理科感染管理科?标本质控标本质控?细菌培养、鉴定、药敏细菌培养、鉴定、药敏?对MDRO应在检验报告上标注，并登记对MDRO应在检验报告上标注，并登记How wework监测控制多重耐药菌监测控制多重耐药菌临床临床微生物室微生物室药学部门药学部门感染管理科感染管理科How wework抗菌药物合理应用指导抗菌药物合理应用指导监测控制多重耐药菌监测控制多重耐药菌临床临床微生物室微生物室药学部门药学部门感染管理科感染管理科How wework对MDRO的患者进行追踪，直至隔离接触。对MDRO的患者进行追踪，直至隔离接触。监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导。监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导。监测控制多重耐药菌监测控制多重耐药菌病区有很多的耐药菌如何隔离？病区有很多的耐药菌如何隔离？出现多重耐药，全都隔离在目前中国很多医院不现实（走廊都是加床，把病人隔离到什么地方？！）对于多重耐药菌大部分是通过接触传播，防止传播的重点应该是手卫生，在接触病人以后一定要洗手，否则就算隔离也是徒劳。出现多重耐药，全都隔离在目前中国很多医院不现实（走廊都是加床，把病人隔离到什么地方？！）对于多重耐药菌大部分是通过接触传播，防止传播的重点应该是手卫生，在接触病人以后一定要洗手，否则就算隔离也是徒劳。数据汇总及分析数据汇总及分析标本标本质控质控药敏监测药敏监测抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用MDRO检出MDRO检出及感染率及感染率分 析 及 反 馈分 析 及 反 馈数据数据如何判读细菌药敏结果如何判读细菌药敏结果药敏试验可以提供哪些信息药敏试验可以提供哪些信息药敏试验可以提供哪些信息药敏试验可以提供哪些信息 药物种类的选择（药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏试验天然耐药的抗菌药物不做药敏试验）检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性 检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性 检测试验抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性回答几个问题回答几个问题回答几个问题回答几个问题1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？可能是天然耐药可能是天然耐药 可能是药物的敏感性被其它药物所预报可能是药物的敏感性被其它药物所预报2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少3、是否能将所用的药都做药敏试验？3、是否能将所用的药都做药敏试验？没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其它抗菌药物的敏感性没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其它抗菌药物的敏感性 没有可能：不是所有药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）没有可能：不是所有药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）4.在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？4.在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好 不同抗菌药物之间MIC无可比性不同抗菌药物之间MIC无可比性 目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC，如果需要，可以与细菌室协商进行检测目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC，如果需要，可以与细菌室协商进行检测5.培养阳性的细菌都需要抗菌药物治疗吗？5.培养阳性的细菌都需要抗菌药物治疗吗？不是的不是的 培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物（感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物（更加重要更加重要）改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症、高血糖等改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症、高血糖等药敏监测及抗菌药物合理使用建议药敏监测及抗菌药物合理使用建议病原菌种类病原菌种类G-杆菌G-杆菌G+球菌G+球菌真菌真菌G-杆菌G+球菌类真菌药敏监测及抗菌药物合理使用建议药敏监测及抗菌药物合理使用建议临床质控医生、护士：临床质控医生、护士：1.了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。1.了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。2.了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。2.了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。如何分析？如何分析？抗生素名称%R(耐药率)头孢哌酮/舒巴坦25.6氨苄西林97.4哌拉西林85.9氨苄西林/舒巴坦70.5替卡西林/克拉维酸53.8哌拉西林/他唑巴坦20.5头孢呋辛78.2头孢他啶48.7头孢噻肟75.6头孢吡肟53.8头孢西丁35.9氨曲南61.5亚胺培南7.7阿米卡星16.7分析分析大肠埃希菌大肠埃希菌对头孢西丁对头孢西丁耐药率超过30%，给予预警；耐药率超过30%，给予预警；对对头孢他啶头孢他啶的耐药率超过40%，应慎重经验用药的耐药率超过40%，应慎重经验用药；对氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、氨曲南的耐药率超过50%，应参照药敏结果选用。对氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、氨曲南的耐药率超过50%，应参照药敏结果选用。对对氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟不敏感，若怀疑大肠埃希菌感染，不宜选用上述药物不敏感，若怀疑大肠埃希菌感染，不宜选用上述药物。目标菌耐药率超过75%的抗菌药物，停止在医院的使用？目标菌耐药率超过75%的抗菌药物，停止在医院的使用？不是停止在医院的使用，而是应该暂停针对此目标菌的临床应用（有了药敏结果即是目标治疗）。不是停止在医院的使用，而是应该暂停针对此目标菌的临床应用（有了药敏结果即是目标治疗）。例如：某医院监测发现头孢噻肟对大肠埃希菌的耐药率达到了75.6%，一般院内获得性感染患者血培养示大肠埃希菌，不建议使用头孢噻肟。例如：某医院监测发现头孢噻肟对大肠埃希菌的耐药率达到了75.6%，一般院内获得性感染患者血培养示大肠埃希菌，不建议使用头孢噻肟。监测发现烧伤科内感染的主要细菌为铜绿假单胞菌，而其对头孢他定的耐药率达到了45%，如果再发现烧伤科内感染，在培养监测发现烧伤科内感染的主要细菌为铜绿假单胞菌，而其对头孢他定的耐药率达到了45%，如果再发现烧伤科内感染，在培养结果回报结果回报以前应当慎重经验使用头孢他定，可经选用头孢哌酮/舒巴坦（假如其耐药率低于40%的情况下）。以前应当慎重经验使用头孢他定，可经选用头孢哌酮/舒巴坦（假如其耐药率低于40%的情况下）。多重耐药菌的检出率及感染率多重耐药菌的检出率及感染率多重耐药菌的检出率及感染率多重耐药菌的检出率及感染率 监测数据之间的比较及分析（不同科室之间）多重耐药菌的监测及管理多重耐药菌的监测及管理认识认识认识认识沟通与培训沟通与培训数据数据数据数据反馈反馈反馈反馈控制控制控制控制MDROMDRO防控措施防控措施防控措施防控措施少用治疗感染而非定植或污染 less is more 分离到多重耐药菌感染抗菌药物使用分离到多重耐药菌感染抗菌药物使用结合临床表现和前期治疗效果判断结合临床表现和前期治疗效果判断分离到多重耐药菌都需要报医院感染？分离到多重耐药菌都需要报医院感染？分离到多重耐药菌都需要报医院感染？分离到多重耐药菌都需要报医院感染？多重耐药菌可以是污染、定植和导致感染。多重耐药菌可以是污染、定植和导致感染。只有多重耐药菌医院感染病例才需要报医院感染散发病例。只有多重耐药菌医院感染病例才需要报医院感染散发病例。但是定植和感染的防控措施一致但是定植和感染的防控措施一致。-被微生物结果引导而不被误导被微生物结果引导而不被误导被微生物结果引导而不被误导被微生物结果引导而不被误导-分离到细菌/真菌致病菌需要用抗菌药物分离到细菌/真菌致病菌需要用抗菌药物 不要盲目送检微生物标本，尤其是低质量标本不要盲目送检微生物标本，尤其是低质量标本 微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响痰培养痰培养 根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，没必要送检根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，没必要送检送痰前三思而后行送痰前三思而后行1.有必要吗？有必要吗？2.是否可以取别的标本？是否可以取别的标本？3.能取到合格的痰标本吗？能取到合格的痰标本吗？根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染痰中常见的定植菌或污染菌痰中常见的定植菌或污染菌 念珠菌（如果没有其他部位培养阳性）念珠菌（如果没有其他部位培养阳性）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 肠球菌肠球菌 木糖氧化产碱杆菌木糖氧化产碱杆菌 血培养血培养双侧双瓶送检双侧双瓶送检 双侧：两个不同部位同时或者连续采样双侧：两个不同部位同时或者连续采样 双瓶：需氧瓶和厌氧瓶双瓶：需氧瓶和厌氧瓶血培养中常见的污染菌血培养中常见的污染菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 微球菌微球菌 棒状杆菌棒状杆菌 丙酸杆菌丙酸杆菌标准预防多重耐药菌感染/定植患者：培养不一定能找出MDRO针对所有病人都应采取的一套预防措施接触隔离单间隔离单间隔离集中隔离集中隔离床旁隔离床旁隔离 对产对产ESBL菌株定植菌株定植/感染都进行接触隔离？感染都进行接触隔离？产产ESBL菌株很常见，接触隔离所有定植菌株很常见，接触隔离所有定植/感染者可操作性差感染者可操作性差 不进行接触隔离，约不进行接触隔离，约1.5%的医院内感染的医院内感染传播率传播率 关键还在于手卫生关键还在于手卫生 多久解除隔离？多久解除隔离？对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈卫生部医院隔离技术规范WSIT 311-2009卫生部医院隔离技术规范WSIT 311-2009 对于多重耐药菌定植者：未解决的问题对于多重耐药菌定植者：未解决的问题多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性2006年美国年美国CDC预防预防MDRO指导意见提到指导意见提到3次培养阴性解除好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差次培养阴性解除好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。主动筛查阳性但未采取去定植措施：隔离到出院或死亡。主动筛查阳性但未采取去定植措施：隔离到出院或死亡。其他患者：何时接触隔离不明。其他患者：何时接触隔离不明。手卫生多重耐药菌的主要传播途径多重耐药菌的主要传播途径A 空气传播空气传播B 飞沫传播飞沫传播C 接触传播接触传播 手卫生设施要广覆盖：公共区域、尽可能每病床手卫生设施要广覆盖：公共区域、尽可能每病床 监督和反馈手卫生依从性监督和反馈手卫生依从性 教育培训应覆盖患者和家属教育培训应覆盖患者和家属接触多重耐药菌感染接触多重耐药菌感染/定植者时戴手套接触多重耐药菌感染定植者时戴手套接触多重耐药菌感染/定植者时戴手套定植者时戴手套消毒医用物品表面医用物品表面环境环境 用含有效氯1000 mg/L的消毒剂 每班消毒一次床单元，执行人和监控人签名医用物品专人专用医疗废物妥善处理脚踏式有盖垃圾桶双层黄色医疗废物垃圾袋多谢聆听！多谢聆听！