外科补液+全胃肠道外营养.doc

外科补液+全胃肠外静脉营养（TNA）
一、 外科补液：0.9%NS(生理盐水),5%GNS(糖盐),5%GS(葡萄糖)
【原则：液体量、成分（钠、钾、热量）、速度】
正常成年人日常生理需要（液体）量：2000ml~2500ml /天
日需要钠量：4.5g Na+【5% GNS 500 ml或0.9% NS 500 ml可以补足】
日需要（热能）能量：25-30 Kcal / Kg（千卡路里）
任何一种氨基酸含氮量都是16%
临床上：【氮/热量（比）：1/100~1/25，按1/100计算为最少日需要氮量】

【1g葡萄糖含4卡路里cal】
【1g蛋白质含4卡路里cal】
【1g脂肪酸含9卡路里cal】

日补液总量=日常生理需要量+额外丢失量（气管切开、出汗）+1/2已丢失量（公式）
钠（17mmol Na＋＝1gNacl）
补钠公式：简易公式：轻度低钠：0.5g/Kg (假如60Kg体重轻度低钠，需要补30g钠/天)
中度低钠：0.5g~0.75g/Kg
重度低钠：>0.75g/Kg
重度低钠＜120mmol/L，中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L
（低钠）需补充的钠量（mmol）＝【血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）】×kg×0.6（女性为0.5） （当天先补1/2量＋正常日需量4.5g＝补钠量）
（临床上常用3% Nacl 250 ml）

（高钠）补水量（ml）=【血钠测得值（mmol/L）－血钠的正常值（mmol/L）】×kg×4

（等渗）补等渗盐水量（L）=HCT红细胞压积上升/HCT正常×kg×0.25
对已有低容量性休克（失血性休克），说明失去细胞外液达5%，血液占细胞外液的1/4，即体重的5%
按60Kg来计算，需马上补充含钠等渗液60Kg×5%=3000g=3000ml(1g=1ml)临床上常用NaHCO3 与Nacl、糖的复合液
【休克血压：收缩压<90mm Hg，舒张压<60 mm Hg，脉压差<30 mm Hg】

【失血量（缺氧临界值：HCT30％-35％）】
低于总血量10％ =500ml 【可代偿】
达总血量10％-20％ = 500-1000ml【根据有无容量不足临床症状，一般可代偿，适当补液】
达总血量20％ =1000ml 【补液，适当输红细胞】
总血量<30％ =1500ml【不输全血】
总血量>30％ =1500ml【输全血和红细胞各半】
总血量>50％ =2500ml【输大量库存血，其他特殊成分】
【输血并发症－溶血反应】

1）抗休克：晶体、胶体液及血浆以扩容
2）保护肾功能：5％NaHCO3溶液250ml静滴【碱化尿液】
3）DIC明显：肝素治疗
4）血浆交换治疗。

钾
低钾< 3.5mmol/L表现：四肢无力、T波低平或倒置、继续性代谢性碱中毒
高钾> 5.5 mmol/L表现：心脏骤停、T波高尖
补钾原则：不宜过早    见尿补钾 （有尿或来院前6h内有尿）。
不宜过浓    静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%,即500ml加入10%氯化钾不能超过15ml。（15ml×10%=1.5g ÷ 500ml = 0.3%，要补足（一天30ml）需要2袋500ml+ 10%氯化钾15ml）
不宜过快    氯化钾进入血液,须经15h左右方可建立细胞内外平衡,成人静脉滴入速度每分钟不宜超过60滴。
不宜过多 最好不要超过日补钾量：6g K+
可口服尽量口服，禁止静推！
【低钾血症】
1）一般低钾：日补钾量：6g K+【即60ml 10% Kcl，但只需补1/2，10% Kcl 30ml (3g)】
2）较严重的低钾：40-50ml 10%氯化钾溶液可以了1天（3袋500ml，每袋只能含15m1 10% Kcl ）

【高钾血症】
高钾：1、停用一切含钾的药物或溶液
2、降低血钾浓度：
（1）促使K＋转入细胞内：（临床上一般用5％NaHCO3溶液125ml----高渗）
1）先静脉注射5％NaHCO3溶液60-100ml，再继续静脉滴注NaHCO3溶液100-200ml；（5％ 125ml NaHCO3含钠量=0.9%NS 500ml 4.5g Na+）
2）25％葡萄糖溶液100-200ml(25g~50g糖了)（5g糖加入1u正规胰岛素），必要时可以3-4小时重复用药；
3）对于肾功能不全，输液受限，则10％葡萄糖酸钙100ml、11.2％乳酸钠溶液50ml、25％葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20u，作24h缓慢静脉滴注。
（2）阳离子交换树脂
（3）透析疗法（血钾大于6.0umol/L，一般只有肾功能不全的患者需要）
3、对抗心律失常：10％葡萄糖酸钙溶液20ml静脉滴注。

钙
低钙：10％葡萄糖酸钙10~20ml静推，必要时8~12小时后再重复注射。
高钙：低钙饮食，补充水分

镁
低镁：25%硫酸镁 0.25ml / Kg 静脉输注 （如60kg=60×0.25=15ml 25%硫酸镁 ）

高血糖（切记不能降太低）
急症临床上使用胰岛素：静推、静滴、微泵、肌注（看需要）
血糖>14 mmol/L 普通胰岛素6Ü
血糖>20 mmol/L 普通胰岛素10Ü
低血糖
1）轻者速给糖类食物或饮料
2不能口服或症状严重者立即：静推50%葡萄糖40ml，继以5-10%葡萄糖滴注。
3）对补充葡萄糖无明显反应者可能为：①长期低血糖;
②低血糖伴有发热者;
③内分泌机能减退的低血糖。
须补充更大量的葡萄糖，并加用氢化可的松100-200mg 与葡萄糖混合滴注，还可用胰高糖素肌肉注射或静推。

酸中毒
补碱公式原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒
1、5％NaHCO3溶液100-250ml不等（5％NaHCO3溶液125ml ），2-4小时后复查血气＋电解质
2、不能测知PH和血气，首次NaHCO3溶液的剂量按1mmol/kg给予，每十分钟给0.5mmol/kg
3、根据血PH＋血气分析
当剩余碱SBE达到－10mmol/L以上时，才使用NaHCO3
NaHCO3（mmol）＝SBE X体重（kg）/4

碱中毒
血浆HCO3-45－50mmol/L，PH>7.65 治疗：0.1mol/L或0.2mol/L盐酸
方法：
（1）1mol/LHcl150ml加入1000ml生理盐水或5％葡萄糖溶液1000ml中（0.15mol/LHcl） 由中心静脉导管缓慢滴入（25-50ml/h）
（2）血气分析＋电解质监测

二、全胃肠外静脉营养（TNA）：水、电解质、能量（3.0升袋All in one）
例子：男性，40岁，60Kg，胆道十二指肠手术，禁食，尿量1950ml
【注：尿量不算丢失量，是正常排泄】
液体（水）：日需要量2000ml ---------------2500ml
电解质：Na+ 4.5g K+ 6g
热量：60Kg ×25 Kcal = 1500 Kcal （其中糖占2/3=1000 Kcal，脂肪酸占1/3=500 Kcal）
渗透压: 白蛋白、氨基酸、胶体（糖）
【临床上为什么使用白蛋白效果不明显？
因为没在补足能量（及原料：氨基酸）的基础上使用白蛋白！被消耗！！】
【糖】 （4）
【氨基酸】（4）【功能基本忽略不计】
【脂肪酸】（9）
1000 Kcal= 4 × 250 g糖【按需要调整取浓度】 50% GS 200ml =200×50%=100g
10% GS 1000ml =1000×10%=100g
5% GS 1000ml = 1000×5%=50g
（这里液体总量=1000+1000+200ml=2200ml ，差不多日生理需要量就行）

500 Kcal= 9 × 55 g脂肪酸 25%脂肪乳 250ml=250ml×25%=62.5 g差不多就行】

氨基酸：根据氮/热比：按1/100计算： N/1500 Kcal= 1/100，日需要氮N=15g，
15g=氨基酸×16%，氨基酸=100g，100g= 12%氨基酸溶液×ml，就要800ml，一般规格500ml，用500ml就好了！

现在算是All in one总液体量=200+1000+1000+250+500+30【K+】=2980ml【>2000】
50% GS 200ml 25%脂肪乳 250ml
10% GS 1000ml 12%氨基酸溶液500ml
5% GNS 1000ml （已含4.5g Na+） 10%氯化钾30ml=3g K+（第一天补一半）

50% GS 200ml 25%脂肪乳 250ml
20% GS 500ml (改) 12%氨基酸溶液500ml
5% GNS 1000ml （已含4.5g Na+） 10%氯化钾30ml=3g K+（第一天补一半）
现在算是All in one总液体量=200+1000+1000+250+500+30=2480ml【>2000，差不多了】

【儿童剂量公式】
1、按年龄计算：
剂量＝成人剂量×年龄（岁）/（年龄岁＋12）
2、按体重计算：
剂量＝成人剂量×体重（kg）/60
根据年龄推算体重：
1-6个月体重（kg） ＝ 月龄×0.5＋3
7-12个月体重（kg） ＝ 月龄×0.6＋3
1岁以上小儿体重（kg） ＝ 月龄×2＋8
3、按体表面积计算
剂量＝成人剂量×小儿体表面积（m2）/1.73（m2）
小儿体表面积计算：
1）面积（cm2）＝W0.425×H0.725×71.84
W＝体重（kg）；H＝身高（cm）；71.84为常数
2）<30kg 体表面积（m2）＝体重（kg）×0.035＋0.1
3）>30kg 体表面积（m2）＝（体重kg-30）×0.02＋1.05
十二、小儿每日水的需要量
1岁 120-160ml/kg
1-3岁 100-140ml/kg
4-9岁 70-110ml/kg
10-14岁 50-90ml/kg