第7单元免疫.doc

第七单元 免疫、变态反应、结缔组织病

第一节 小儿免疫系统特点
免疫系统发生、发育始于胚胎早期，到出生时尚未完善，随着小儿年龄增长逐渐达到成人水平，故小儿，尤以婴幼儿，通常处于生理免疫低下状态。以下从三方面概述小儿免疫系统特点：
一、特异性细胞免疫（T细胞免疫)
(一)胸腺 胸腺是淋巴样干细胞分化发育为成熟T细胞的场所，出生时可在X线胸片前上纵隔部位显影，直到3～4岁时胸腺影在X线胸片上消失，到青春期后胸腺开始萎缩。

(二)T细胞 足月新生儿外周血中T细胞绝对计数已达到成人水平，其中CD4细胞数较多，CD4／CD8的比值高达3～4，以后逐渐下降，2岁时达到2，为成人水平。小于胎龄儿及早产儿的T细胞数量较少，约在1月龄时上升至足月儿水平，但小于胎龄儿的T细胞数在1月龄时仍低于足月儿。
(三)细胞因子 机体发生免疫应答过程中可产生多种细胞因子。CD4+T淋巴细胞受到抗原或丝裂原刺激后，可以分化为两个功能性亚群，即Th1和Th2，这两个亚群又分别产生不同的细胞因子，Th1可产生白细胞介素2(IL-2)、r-干扰素(IFN-r)及a-肿瘤坏死因子(TNF-a)等，Th2细胞可产生白细胞介素4、5及l0(IL-4、IL-5、IL-10)等。新生儿时T细胞功能差于成人，IFN-r产量为成人的l／8～1／10，IL-4产量为成人的l／3，因此T细胞免疫应答向Th2偏移。约在3岁以后IFN-r及IL-4才达到成人水平。
二、特异性体液免疫(B细胞免疫)
(一)骨髓和淋巴结 骨髓既是造血组织，又是B细胞成熟的场所，起到类囊的功能。全身各部位的淋巴结发育先后不一，颈及肠系膜的淋巴结发育最早。足月新生儿于腹股沟处已能扪及到浅在淋巴结，2岁后扁桃体增大，以后稍缩小，6～7岁时又增大。l2～l3岁时，淋巴结发育达到顶峰。
(二)B细胞与T细胞免疫相比，B细胞免疫发育较迟缓。B细胞对抗原刺激在胎儿时即能产生相应的lgM类抗体，但产生有效的相应的IgG类抗体需在出生3个月后才出现。足月新生儿B细胞量略高于成人，而小于胎龄儿外周血中B细胞数量较少，不利于抗感染的特异性抗体产生，容易发生暂时性低丙种球蛋白血症。
(三)免疫球蛋白 具有抗体活性的球蛋白称为免疫球蛋白(Ig)，是B细胞的产物，存在于血管内外的体液中和B细胞的膜上，分为IgG、IgA、IgM、IgD及IgE五类。血清中Ig含量与年龄有关，并受种族、营养等因素影响。
【真题库】5B细胞免疫功能测定的常用方法是
A外周血淋巴细胞计数
B免疫球蛋白测定
C血清补体测定
D抗“O”试验
E嗜异凝集试验
答案：B
1．IgG 唯一能通过胎盘的Ig类别，脐血中IgG高于母体水平，早产儿、小于胎龄儿和过期胎儿的IgG水平低于母体。生后36个月血清IgG降至最低点，8-10岁达成人水平。2岁以下IgG2水平低，易患荚膜细菌感染（肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎双球菌）。
2．IgM 胎儿期已能产生IgM，3-6岁达成人水平。如脐血IgM增高，提示宫内感染。不能通过胎盘，
3．IgA 脐血中IgA升高同样提示宫内感染。发育最迟，血清IgA含量于少年时达到成人水平。分泌型IgA是粘膜局部抗感染的重要因素，出生后2～3周婴儿的眼泪和唾液中可检出IgA。IgA不易被蛋白酶破坏，婴儿可从母乳中获得分泌型IgA，在肠道发挥抗感染的作用。
4．IgD和IgE 都难以通过胎盘。新生儿血中IgD含量极微，5岁时才能达到成人水平的20％其生物学性状尚不清楚。IgE是一种引起I型变态反应的反应素抗体，脐血中含量很少，有可能通过母乳获得，约7岁时达到成人水平。

B细胞免疫发育较T细胞迟缓。IgG类抗体新生儿即可自身合成，但速度较慢，至10-12个月时体内IgG均为自身产生。胎儿期已能产生IgM，出生后更快，男孩3岁时，女孩6岁时达到成人血清水平。足月新生儿B细胞量略高于成人。IgG是唯一能通过胎盘的免疫球蛋白。
【真题库】2.婴儿从母体获得的抗体开始消失的月龄是5～6个月以后(2003)
三、非特异性免疫
(一)吞噬作用 大单核细胞和中性粒细胞是循环中主要吞噬细胞，大单核细胞可分化为定植于组织中的巨噬细胞胎龄34周时，中性粒细胞的趋化、吞噬和杀菌功能已趋成熟，但新生儿因分娩过程中缺氧、缺乏血清补体、缺乏调理素及趋化因子等因素，新生儿时期各种吞噬细胞功能呈现暂时性低下。
(二)补体系统 足月婴儿出生时血清补体C1、C2、C3、C4、C7及备解素的浓度约为成人的60％，约半数新生儿补体经典途径溶血力低于成人水平，其补体旁路激活溶血活性低下者更多，一般在生后6～12月时，各种补体成分的浓度及溶血性达到成人水平。
四、原发性免疫缺陷病
原发性免疫缺陷病的临床表现由于病因不同而极为复杂，但其共同的表现确非常一致，即反复感染，易患肿瘤和自身免疫性疾病。多数原发性免疫缺陷病有明显家族史。
[解析]：原发性免疫缺陷病的主要表现是感染，表现为反复、严重、持久的感染。
第二节 支气管哮喘
支气管哮喘(简称哮喘)是一种多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等参与的气道慢性炎症性疾病，伴有气道的高反应性。本病是儿童时期常见的过敏性疾病，发病率有逐年增高的趋势。
一、诊断
(一)婴幼儿哮喘诊断标准
凡年龄<3岁，喘息反复发作者．可按计分法进行诊断：
1．喘息发作≥3次 3分
2．发作时肺部闻及呼气相哮鸣音 2分
3．喘息症状突然发作 1分
4．具有其他特异性病史，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎 l分
5．一、二级亲属中有哮喘 1分
评分标准为：总分≥5分者诊断为婴幼儿哮喘；哮喘发作只2次，或总分≤4分者初步诊断婴幼儿哮喘(喘息性支气管炎)，如肺部有哮鸣音可作以下试验：①l‰肾上腺素每次0.0lmg／kg皮下注射，l5～20分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分；②予以舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。

【真题库】 2岁女孩，突发喘息1天，查体:体温正常。稍气促，两肺广布哮鸣音。母有哮喘史。给予沙丁胺醇气雾剂吸入后，肺部哮鸣音逐渐消失，按评分法该患儿评分是（2004）6分
答案：E（2004）
[解析]：母有哮喘史，1分；突然发作喘息，1分；两肺满布哮鸣音，2分；予沙丁胺醇气雾剂吸入后，肺部哮鸣音逐渐消失，2分，共计6分，选E。

(二) 3岁以上儿童哮喘诊断依据
1．喘息呈反复发作(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。
2．发作时肺部出现哮鸣音。
3．平喘药物治疗显效。
疑似病例可选用l‰肾上腺素皮下注射，最大量不超过0.3ml／次，或以舒喘灵气雾剂或溶液雾化吸入．观察l5分钟，有明显疗效者有助于诊断。

(三) 咳嗽变异性哮喘诊断标准
1．咳嗽持续或反复发作>1个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。
2．临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效，除外其他引起慢性咳嗽的疾病。
3．用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(是诊断本病的基本条件)。
4. 过敏史或过敏性家族史。
5. 气道呈高反应性，支气管激发试验阳性（可作为辅助诊断条件）。
支气管扩张剂可缓解咳嗽发作是咳嗽变异性哮喘的基本诊断条件，也是其诊断依据。
二、治疗
哮喘的治疗原则为去除病因、控制发作和预防复发。
(一)去除病因 应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染病灶，去除各种诱发因素如被动吸烟、油漆味、冰冷饮料及气候突变等。
(二)控制发作 主要是解痉和抗炎治疗，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰的分泌。
1．支气管扩张剂
(1) 拟肾上腺素类药物：β肾上腺素能受体兴奋剂，增加细胞合成cAMP，使支气管平滑肌松弛和肥大细胞稳定。目前常用药物有：①沙丁胺醇(舒喘灵)，另有喘乐宁气雾剂，可吸入干粉制剂(称喘宁蝶)；②特布他林(舒喘宁、喘康速)；③克仑特罗(氨哮索)。
吸入治疗是首选的药物治疗方法，其具有用量少．起效快及副作用小等优点。使用拟肾上腺素药物无效，可能是因气道被痰液阻塞，或严重缺氧、酸中毒引起支气管平滑肌β受体缺乏反应。此时应停止反复大量应用。
(2) 茶碱类药物：氨茶碱不仅可以解除支气管痉挛，还有抗炎、抑制肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒以及刺激儿茶酚胺释放等作用。
(3) 抗胆碱药物：异丙托溴铵具有较持久解痉作用，可长期给药，未见副作用。
2. 肾上腺皮质激素类 是治疗哮喘的首选药物，但长期应用副作用较多，故多主张局都应用。
(1) 吸入疗法：倍氯米松气雾剂吸入，每次l00ug，每日2～4次。
(2) 口服用药：多半应用重症、持续发作或其他平喘药杨难以控制的反复作者。一般不主张长期口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。
3．抗生素 疑伴有呼吸道细菌感染(特别是合并肺炎者)，需要同时给予适用的抗生素．
【真题库】 婴幼儿哮喘最基本的治疗方法是应用局部糖皮质激素
[解析]：糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物，吸入用药是最基本的治疗方法。
(三)哮喘持续状态的处理
1．吸氧
2．补液及纠正酸中毒 以l／5张含钠液纠正失水，防止痰液过粘，阻塞气道。用碳酸氢钠纠正酸中毒，改善β受体对儿茶酚胺的反应性。
3．糖皮质激素类药物 如氢化考的松或琥珀酸氢化考的松、地塞米松，静脉滴注早期应用较大剂量。
4．支气管扩张剂 可用沙丁胺醇雾化剂吸入或氨茶碱静脉滴注，上述治疗效果不佳，可用沙丁胺醇静脉注射。
5．异丙肾上腺素 如上述治疗仍无效，可试用异丙肾上腺素，直至PaO2及通气改善，或心率达l80～200次／分时停用。如临床症状好转后可维持治疗24小时左右。
6．镇静剂 可用水合氯醛灌肠，慎用其他镇静剂；在插管条件下，亦可应用地西泮(安定)。
7．机械呼吸 具有下列各项条件者可应用机械呼吸：①严重的持续性呼吸困难；②呼吸音减弱，随之哮鸣音消失；③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；④意识障碍，甚至昏迷；⑤吸入40％氧气而发绀仍无改善、PaCO2≥8．6kPa(≥65mmHg)。

三、预防
(一)自我管理教育 必须加强患儿及家属的哮喘防治知识的教育，调动患儿及家属抗病的积极性，积极参加日常活动及体育锻炼，增强体质。平时注意避免过敏原，防止感染、冷饮、油漆味、烟气及气候突变的因素。
(二)预防复发 哮喘易反复发作，必须注意在疾病治疗控制后，应用药物预防哮喘复发。
1．免疫治疗 包括脱敏疗法、免疫调节治疗。
2．色甘酸钠 宜在好发季节前l月开始用药，如4～6周无效者可停用。
3． 酮替芬 作用与色甘酸钠相似。
4． 激素类气雾剂吸入 能使哮喘缓解的患儿应继续维持量吸入，至少6个月～2年或更长时间。
女孩，2岁。母有哮喘史，患儿幼时对花粉过敏，反复发作喘息4次以上，昨又突然发作喘息，查两肺满布哮鸣音，皮下注射肾上腺素后，哮鸣音明显减少。
19题.患儿哮喘诊断的评分是10分
[解析]：母有哮喘史，1分；幼时对花粉过敏，1分；反复发作喘息大于3次，3分；突然发作喘息，1分；两肺满布哮鸣音，2分；皮下注射肾上腺素后，哮鸣音明显减少，2分。共计10分，选B。
20题.患儿如呈哮喘持续状态，有效的紧急处理是
A气管切开
B平卧位
C毛花苷丙（西地兰）注射
D甘露醇注射
E氢化可的松注射
答案：E（2003）

【真题库】2.(23~27题共用题干) （2004）
3岁女孩，反复咳嗽2个月，查体：体温正常，浅表淋巴结(-)，咽(-)，两肺多哮鸣音，无水泡音，反复抗生素治疗不愈，以往无呛咳病史，有过敏性鼻炎。
23题.此患儿可能诊断是
A喘息性支气管炎 
B毛细血管炎 
C肺炎
D气管异物 
E咳嗽变异性哮喘 
答案：E 
[解析]：对长期反复咳嗽，抗生素治疗无效者，特别是有过敏病史者，要考虑咳嗽变异性哮喘的可能。
24题.首选的检查是
A胸片 
B气管镜 
C血培养
D气道分泌物病毒分离
E心电图
答案：A 
[解析]：胸片可表现肺过度充气，透明度增高。同时可除外气管异物以做鉴别
25题.首选的治疗是
A抗生素 
B利巴韦林（病毒唑） 
C沙丁胺醇
D骨化三醇 
E多巴酚丁胺
答案：C
[解析]：β肾上腺素能受体兴奋剂，增加细胞合成cAMP，使支气管平滑肌松弛和肥大细胞稳定。
26题.如肺部哮鸣音广而且持续存在，则不能使用
A氨茶碱 
B比索洛尔 
C地塞米松
D异丙肾上腺素 
E碳酸氢钠
答案：B 
[解析]：比索洛尔是选择性β1-肾上腺素能受体阻滞剂，禁用于支气管哮喘患者。
27题.如病情恶化，呼吸音减弱，应紧急采用
A纯氧吸入 
B机械通气 
C胸外按摩
D头部冰枕 
E水合氯醛灌肠
答案：B 
[解析]：药物无效时应给予机械通气。
第三节 急性风湿热
急性风湿热是一种累及多系统的炎症性疾病，是常见的风湿性疾病，其主要表现为发热、心脏炎、关节炎、环形红斑、皮下结节及舞蹈病等，反复发作，可遗留永久性心脏瓣膜病变，严重影响劳动力。发病年龄以5～l5岁多见，冬春季多见。

一、病因和发病机制
病因尚未完全明确，多数认为风湿热与A组乙型溶血性链球菌感染后的两种免疫反应相关。
(一)变态反应 有些抗链球菌的抗体可以与人的心脏、丘脑和丘脑下核等组织发生交叉反应，导致Ⅱ型变态反应性组织损伤。还可以因链球菌菌体成分及其产物与相应的抗体作用形成免疫复合物沉积于关节、心肌、心瓣膜等处，激活补体成分，导致Ⅲ型变态反应性组织损伤。
(二)自身免疫 风湿性心脏病患儿可出现抗心肌抗体，损伤心肌组织发生心脏炎。
【真题库】儿童风湿热的相关发病机制是Ⅲ型变态反应(2003)
二、临床表现
(一)一般表现
1．发热 约半数患儿在发病前l～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，发热在38℃～40℃间无一定热型，1～2周后转为低热；隐匿起病者仅有低热或无发热。
2．其他表现 精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。
(二)心脏炎 首发病例中40％～50％累及心脏，多于发病l～2周内即出现症状。
1．心肌炎 轻者可无症状，重者伴不同程度心功能不全。常见体征有心动过速，心脏增大，心音减弱，可闻奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音。心电图变化最常见为I度房室传导阻滞，ST段下移及T波平坦或倒置。
 2．心内膜炎 主要侵犯二尖瓣和/或主动脉瓣，出现心尖部Ⅱ～Ⅲ级吹风样全收缩期杂音和舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区有时可闻舒张期吹风样杂音。由于早期病变为急性炎症充血所致，杂音可以消失，反复发作6个月至2年后形成永久性瓣膜病变时，则杂音为持续性。
3．心包炎 一般积液量少，临床上难以发现，有时于心底部听到心包摩擦音。少有心音遥远、肝大，颈静脉怒张和奇脉等大量心包积液体征。X线检查心搏减弱或消失，心影向两侧扩大，呈烧瓶状，卧位则心腰部增宽，立位时阴影又复变窄。心电图检查早期低电压、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置。发生心包炎者，提示心脏炎严重，一般都患有全心炎。
(三)关节炎 见于50％～60％的病人，典型者为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。局部红、肿、热、痛，以疼痛和功能障碍为主，每个受累关节持续数日后自行消退，愈后不留关节畸形，但此起彼伏，可延续3～4周。
(四)舞蹈病 占风湿热总数的3％～7％，年长女孩多见，儿童多于成人，。链球菌咽峡炎后l～6月出现全身或部分肌肉不自主运动，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失。病程呈自限性，轻症病例于数周内症状消失，平均3个月，偶有持续6～12个月者。
(五)皮肤症状
1．皮下小结 发生于4％～7％的风湿热病人，常伴严重心脏炎。小结多存在于肘、膝、踝等关节伸面或枕、前额、棘突骨骼突起处，直径0.1～lcm。硬而无压痛，与皮肤不粘连，2～4周消失。
2．环形红斑 少见，呈环形或半环形红斑时现时隐，可持续数周。
3．其他皮损 如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等。
【真题库】 风湿热最常见的皮肤表现是皮下小结
[解析]：风湿热皮肤症状 ①环形红斑：较少见，多见于躯干及四肢屈侧，呈环形或半环形，边缘稍隆起，无痛、痒，此起彼伏、时隐时现。②皮下结节：多见于肘、膝、踝等关节伸面或骨骼突起处，表现为隆起皮肤腕豆大小的圆形小结，与皮肤无粘连，硬而无压痛。故选E。
三、诊断标准
(一)Jones诊断标准及其使用方法 包括3个部分：①主要表现；②次要表现；③链球菌感染的证据。在确定有链球菌感染的前提下，有两项主要表现，或一项主要表现和两项次要表现时，排除与风湿热类似的其他疾病后即可诊断(表12-7-1)。由于风湿热近年不典型和轻症病例增多，两项主要表现同时出现者已不多见，加之链球菌感染证据较难确定，易造成诊断失误。因此，应综合全部临床资料，进行判断，必要时需长时追踪观察，方能提高确诊率。
表12-7-1风湿热的诊断标准
主要表现 次要表现 链球菌感染证据
1．心肌炎 1. 发热 1. 咽拭子培养阳性，或
2．多关节炎 2. 关节痛 2．快速链球菌抗原试验阳性
3．舞蹈病 3. 血沉增高 3．抗链球菌抗体滴度升高
4．环形红斑 4. CRP阳性
5．皮下小结 5.P-R间期延长
注：主要表现为关节炎者．关节痛不再作为次要表现；主要表现为心脏炎者，心电图PR间期延长不再作为次要表现。以往已确诊为风湿热，存在一项主要表现，或有发热和关节痛，或急性反应物质增高，提示风湿热复发。
【真题库】2.风湿热诊断指标的主要表现是皮下结节（2005）
【真题库】4. 关于急性风湿热的实验室检查的特点的描述错误的是
A．血沉增快
B. C反应蛋白增高
C．血白细胞增多
D．心电图P-R间期缩短
E．抗链球菌抗体滴度升高
答案：D
[解析]：P-R间期应延长。

四、治疗和预防
(一)休息 急性风湿热患儿需卧床休息至少2周，密切观察有无心脏受损的表现。若有心脏炎，应绝对卧床休息4周，待急性症状完全消失，血沉正常后逐渐起床活动。若伴心力衰竭，则应在心功能恢复后3～4周方能起床活动。

【真题库】 小儿风湿热急性期有心肌炎者逐渐起床活动须在（1999）
A ASO正常时
B. 血沉正常时
C. 粘蛋白正常时
D. C反应蛋白正常时
E. 心电图恢复正常时
答案：B

(二)消除链球菌感染 肌注青霉素60～80万U，每日二次，不少于2周。对青霉素过敏者可改用红霉素。
(三)抗风湿热治疗
1．阿司匹林 无心脏炎患儿每日80～l00mg／kg，分次口服，两周后减为每天75mg／kg，持续4～6周。
2．肾上腺皮质激素 心脏炎时应早期使用。泼尼松日用量2mg／kg，分次口服。2～4周后减量，总疗程8～l2周。
(四)充血性心力衰竭的治疗 凡发生心力衰竭者，均视为风湿热活动伴严重心脏炎，应即刻给予大剂量静脉注射糖皮质激素治疗。应慎用或不用洋地黄制剂。必要时应用吸氧、利尿及低盐饮食。
(五)其他 舞蹈病有自限性，尚无特效治疗，仅采用支持及对症处理，可给予镇静剂。关节肿痛时应给予制动。
(六)预防
1．改善生活环境，增强体质减少链球菌咽峡炎的发生。
2．早期诊断和治疗 链球菌咽峡炎，一旦确诊应及早给予青霉素肌注10天。
3．确诊风湿热后，应长期使用抗菌药物预防链球菌咽峡炎。长效青霉素120万U每月肌注l次为首选方案。对青霉素过敏者可选用红霉素或其他敏感抗菌药物。

【真题库】10岁男孩，因发热，关节肿痛，皮肤出现环行红斑，心率快出现奔马律，血沉增快，经治疗上述症状、体征消失后。需继发性预防的方法是(2003)
A避免关节损伤
B忌海鲜
C减少体育运动
D长效青霉素肌注
E激素吸入维持
答案：D
[解析]：对患过风湿热或已有风心病的患儿，应肌内注射长效青霉素期限至少5年，最好持续至25岁,进行继发性预防。有风湿性心脏病者，宜作终身药物预防。