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预防中风预防中风 房颤患者如何用药房颤患者如何用药 随着新型口服抗凝药的诞生，针对抗凝人群的观点也发生了变化。目前，欧洲的指南认为，90%左右的房颤患者需要抗凝，只有 5-10%的患者不需要抗凝。因此，以往是寻找哪些患者需要抗凝，而现在则反过来了，是明确哪些患者不需要抗凝。本期访谈嘉宾：马长生马长生 北京安贞医院心内科主任、教授、博士生导师 问：房颤患者为什么要服用抗凝药？问：房颤患者为什么要服用抗凝药？答答：心房颤动发生时，心脏的血流速度会减慢。而在左心房里有个结构叫做左心耳，在那里，减慢的血流容易形成血栓，而血栓一旦脱落就可能会导致中风或者外周动脉栓塞。对于房颤患者而言，中风或外周动脉栓塞是非常危险的并发症。因此，为了减少这些并发症，房颤患者需要服用抗凝药。问：所有的房颤患者都需要服用抗凝药吗？问：所有的房颤患者都需要服用抗凝药吗？答：答：随着新型口服抗凝药的诞生，针对抗凝人群的观点也发生了变化。目前，欧洲的指南认为，90%左右的房颤患者需要抗凝，只有 5-10%的患者不需要抗凝。因此，以往是寻找哪些患者需要抗凝，而现在则反过来了，是明确哪些患者不需要抗凝。是否需要抗凝跟患者的年龄，以及是否伴有糖尿病和高血压等密切相关。一般来讲，45 岁或 65 岁以下的患者，如果没有高血压、糖尿病或其他心血管疾病，可以不需要抗凝治疗。而反过来讲，65 岁以上的患者都可能需要抗凝治疗。而如果年龄到达 80 岁时，卒中发生的概率很高，则必须要抗凝治疗。另外，是否需要服用抗凝药也跟房颤发作的病情有关。对于早期房颤，每年仅发作两次，则不需要抗凝；而如果房颤经常发作，或存在无症状的房颤，则需要抗凝治疗。因此，是否需要应用抗凝药，需要医生综合判断。问：抗凝治疗需要终身治疗吗？问：抗凝治疗需要终身治疗吗？答：答：抗凝是终身治疗。并且随着年龄的增长，房颤患者发生血栓栓塞的可能性就会越大，就越需要抗凝治疗。问：有些房颤患者要做射频消融手术，那么，手术前和手术后需要服用抗凝药吗？问：有些房颤患者要做射频消融手术，那么，手术前和手术后需要服用抗凝药吗？答：答：如果手术前，患者本来就有服用抗凝药的适应征那么就需要应用抗凝药。而手术之后，如果房颤治疗好了，还要不要服用抗凝药存在一定的争议。有观点认为，即使房颤治疗好了，可能还存在无症状的房颤，仍有可能会引发卒中。因此，建议继续服用抗凝药。但多数专家认为，房颤射频消融治疗成功后，再服用 2-3 个月的抗凝药就可以停药了 问：目前，用于房颤患者的抗凝药主要有哪几种？问：目前，用于房颤患者的抗凝药主要有哪几种？答：答：用于房颤的抗凝药主要有两类，一是华法林，一是新型口服抗凝药。新型口服抗凝药有几种，但目前在中国上市的只有达比加群。问：华法林和新型口服抗凝药在使用和效果方面，有何区别？问：华法林和新型口服抗凝药在使用和效果方面，有何区别？答答：华法林已经应用了 60 年了，效果肯定。但是，应用华法林，患者需要每一个月或两个月抽血化验，频繁监测华法林的效果。因此，患者应用华法林会比较麻烦。但是，新型口服抗凝药应用起来就要简单很多，不需要频繁监测。研究表明，新型口服抗凝药预防中风的效果要比华法林好。另外，抗凝药所引起的脑出血，尤其在致命性脑出血方面，新型口服抗凝药的发生的概率要比华法林少要低将近一倍。总体来说，无论是预防卒中还是药物的安全性，新型口服抗凝药都要优于华法林。问：华法林和新型口服抗凝药在价格方面，有何差别？问：华法林和新型口服抗凝药在价格方面，有何差别？答答：华法林的价格比较便宜，而新的抗凝药可能要贵很多倍。另外，新型口服抗凝药因为刚刚批准在中国上市，还没有进医保。但是，如果不考虑经济问题，可以选用新的抗凝药。问：在国际上，主要应用哪种类型的抗凝药？问：在国际上，主要应用哪种类型的抗凝药？答答：目前，新型口服抗凝药是全世界的趋势。美国和欧洲的建议是，如果已经服用华法林多年，并且情况稳定，可以继续服用华法林；而对于新发现的房颤患者，建议服用新型的抗凝药。问：华法林需要每天服用吗？问：华法林需要每天服用吗？答：答：一般而言，华法林需要每天吃一片。目前，华法林有两种剂型：2.5 毫克和 3 毫克。多数患者的应用剂量是 3 毫克。应用华法林，需要特别注意监测。最初应用的时候，需要每周抽血一次。当逐渐稳定之后，可以减少到一个月抽血监测一次。当稳定一两年之后，可以2-3 个月化验一次。问：很多患者知道抽血化验的结果有个问：很多患者知道抽血化验的结果有个 INR 值，这是个什么指标？值，这是个什么指标？答：答：INR 是国际标准化比值的缩写，它反映的是华法林抗凝的作用。一般而言，INR值在 2.0-3.0 范围之内时，抗凝的作用最好，也就是说最大限度的减少了血栓栓塞的风险，也脑出血的风险也降到了最低。问：如果问：如果 INR 值发生波动时，是不是需要停药或调药？值发生波动时，是不是需要停药或调药？答：答：很多医生应用华法林的经验并不是很丰富，远远比不上应用降压药和降胆固醇药熟悉。因此，患者自己的经验就很重要。一般来讲，如果 INR 值仅仅升高一点，如 3.2、3.3，不需要停药，过几天再抽血加强监测一次就可以了；如果减小一点点，如 1.7、1.8，也不需要加药，同样是过几天再抽血监测。如果反复这样，就要跟医生跟医生讲明情况，考虑是不是需要调药了。但如果 INR 值波动较大，比如出现 5.0，甚至 10.0，可能就要停药，同时寻找原因，如是否吃了抗生素，或是不是很长时间没有监测等。问：很多患者会担心服用华法林有出血的风险，这个问题该如何看待呢？问：很多患者会担心服用华法林有出血的风险，这个问题该如何看待呢？答：答：服用华法林的出血风险肯定存在，但不用抗凝药，房颤引发血栓栓塞的风险更大。因此，冒着一定出血的风险，获得防止血栓栓塞的益处是值得的，整体而言是利大于弊。然而，很常见的一种情况是，医生说需要服用华法林，而患者担心出血就不吃了。这是错误的！如果医生建议房颤患者服用华法林，最好能坚持吃药。对于小出血，如刷牙时牙龈出血，皮肤磕碰后有出血点等，可以不用管它，一般影响不大。而对于严重出血，如大小便出血，就要重视了。大便发黑，就像平时吃了猪血、鸭血之后的大便颜色，而事实上又没有吃猪血、鸭血类的食物，可能就提示体内存在消化道出血。如果小便出现酱油色（正常小便是淡黄色或白色），也提示体内可能有出血发生。更严重的情况就是脑出血。突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时，或者出现特别异常的情况时，很有可能发生了严重的脑出血、脊髓出血，或者眼底出血等。因此，一旦发生这些情况时，就要立刻就医。问：在服用华法林期间，同时服用其他的药物，是不是会影响华法林的效果？问：在服用华法林期间，同时服用其他的药物，是不是会影响华法林的效果？答：答：很多药物对华法林的效果有影响，其中最常见的是抗生素。如果患者服用的药物发生了变化，如连续几天服用抗生素，就要提醒自己找医生询问是否需要调药，或是否要加强监测。但如果所服用的药物常年不变，就像我们常规吃饭一样没有变化，就不用管它。问：服用华法林期间，是否需要调整饮食？问：服用华法林期间，是否需要调整饮食？答：答：在门诊，我们经常遇到一些患者，吃了华法林，绿叶蔬菜都不敢吃了。然而，这是错误的。很多房颤患者都是老年人，改变生活习惯的影响会更大。因此，医生会相应进行调药，而无需改变生活习惯。因此，所有的生活习惯不用变，可以调药去适应我们的生活，而不是调整生活去适应药物。患者只需要记住不轻易改变生活习惯就可以了，而饮食对华法林的影响可以忘掉。如果患者的饮食习惯发生了变化，比如出国，或者某段时间吃某种食物较多，可能就需要加强监测并咨询医生。问：有观点是华法林最好晚饭后服用，是否如此？问：有观点是华法林最好晚饭后服用，是否如此？答：答：跟具体服用时间没有关系，因为华法林的代谢很慢，周期达十几个小时。问：如果某一天漏服华法林，该怎么办？问：如果某一天漏服华法林，该怎么办？答：答：通常，如果某天漏服了，可以第二天增加半片，即服用一片半；第三天再回归正常，服用一片。问：达比加群要每天服用吗？问：达比加群要每天服用吗？答：答：每天吃两片，一般是早晚各一片。问：应用华法林需要经常抽血监测，服用达比加群需要监测吗？问：应用华法林需要经常抽血监测，服用达比加群需要监测吗？答：答：不需要。目前的研究表明，达比加群的剂量是固定的，没有特殊情况不需要化验监测。病人不用频繁抽血了，方便了很多。问：饮食对达比加群有影响吗？问：饮食对达比加群有影响吗？答：答：几乎没有影响，饮食对达比加群的影响要比华法林小得多。患者应用达比加群时，不用担心这个问题。另外，服用华法林也不用过分担心这个问题。只要饮食变化太大事，去医院就可以了。问：达比加群漏服之后，要怎么办？问：达比加群漏服之后，要怎么办？答：答：达比加群的半衰期比较短，大约为十几个小时。因此，漏服就漏服了，之后正常服用就可以了。问：达比加群有哪些不良反应？患者需要注意哪些事项？问：达比加群有哪些不良反应？患者需要注意哪些事项？答：答：最常见的不良反应是消化道反应，如腹泻、腹胀。如果患者本来不存在这方面的情况，如果吃了达比加群后出现，就要咨询医生是否为药物副作用。一般而言，仅仅是轻微消化道不良反应的话，可能服药一段时间后就会减轻；如果严重的话，可能要停药。此外，和华法林类似，达比加群同样存在出血的风险。只是，服用达比加群发生大出血的风险降低了，但仍有可能会引起出血。问：除此之外，房颤患者服用达比加群，还要注意哪些事项？问：除此之外，房颤患者服用达比加群，还要注意哪些事项？答：答：目前，达比加群进入中国不久，可能有些医生的使用经验还不足。因此，在用药前，房颤患者最好能读一读药品说明书。因为说明书里有一些药物配伍禁忌，患者可以看自己是否服用了相关的禁忌药物。这样，患者就可以提醒医生注意一下。因为某些医生的用药经验可能不足，未必记得住所有的禁忌药物。因此，患者可以提醒一下医生，避免发生危险情况。问：最后，关于房颤抗凝的意义，您能再总结一下吗？问：最后，关于房颤抗凝的意义，您能再总结一下吗？答：答：房颤是一个常见病，同时也是老年人中风的常见原因，而最重要防治方法是服用抗凝药。按照美国的标准，至少 70%的房颤患者需要服用抗凝药；而按照欧美的标准，90%的房颤患者需要服用抗凝药。因此，患有房颤的人一定要评估自己要不要服用抗凝药。由于华法林服用比较麻烦，可以采用比较严格的标准，建议 2/3 的患者要服用；而对于新型口服抗凝药，服药患者的标准可放宽，90%的房颤患者都需要服用。此外，华法林虽然便宜，但特别重要，可以有效预防栓塞。因此，服用华法林的房颤患者不要顾虑，只要认真监测，它的优点远远大于缺点。如果未来医保可以报销新型的口服抗凝药，患者可以更方便的应用这些新型药物。