麻黄升麻汤真伪辨析及医案举隅-刘敏.pdf

131第 1 7 卷 第 8 期2015年8月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.17 No.8 Aug.，2015麻黄升麻汤源自汉代张仲景 伤寒论 第357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”药物组成：麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白术、干姜。方中用麻黄、升麻的剂量较大，其他药物剂量较小。并在药后煎煮法中明确：“相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。”由于麻黄升麻汤位居厥阴病篇，主证错综复杂，组成药物亦味多性繁，并出现升麻、葳蕤等 伤寒论 中鲜见的药味，故本方历来争议颇大，其临床应用亦受到局限。本文拟系统梳理医家对麻黄升麻汤的不同观点，阐明自己的认识，并列举笔者临证中使用麻黄升麻汤的医案，以便推广其临床应用。1 真伪辨析麻黄升麻汤是 伤寒论 中最复杂的一首方剂，历代医家对此颇多争议，有人认为此非仲景方，乃后世粗工之伎；有人认为此方药味混杂、主治不明，没有临床实用价值；但亦有细心探究，妙加运用而屡获奇效者，兹将历代医家对本方所持的观点列举如下，以资参考。1.1 否定说后世认为麻黄升麻汤非仲景原方者代有其人，其中以柯琴为代表。柯韵伯认为：麻黄升麻汤为后世杜撰，并非仲景原方。伤寒来苏集 曰1：旧本有麻黄升麻汤，其方味数多而分量轻，重汗散而畏温麻黄升麻汤真伪辨析及医案举隅刘敏，闫军堂，王庆国（北京中医药大学基础医学院，北京100029）摘 要：麻黄升麻汤源自汉代张仲景 伤寒论。由于位居厥阴病篇，主证错综复杂，组成药物亦味多性繁，并出现升麻、葳蕤等 伤寒论 中鲜见的药味，故该方历来争议颇大，其临床应用亦受到局限。拟系统梳理历代医家的不同观点，分析本方组成的配伍要义，并列举临证所用该方治疗银屑病、咳嗽、变应性鼻炎等医案。笔者认为，麻黄升麻汤当属于仲景原方，该方药味虽多，但重点突出，用量悬殊，而主次分明，配合严谨有序，可谓有制之师。在临床实践中，麻黄升麻汤可用于其他疾病辨证属于邪陷阳郁、上热下寒为基本病机者。关键词：伤寒论；麻黄升麻汤；真伪辨析；临床治验中图分类号：R289.5 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2015)08-0131-03收稿日期：2014-12-25基金项目：伤寒论 国家精品资源共享课程；北京市精品课程（0101175）作者简介：刘敏（1978-），女，山西霍州人，副教授、副主任医师，硕士研究生导师，博士，研究方向：经方防治临床常见病、疑难病。通讯作者：王庆国（1952-），男，河北沧州人，教授、主任医师，博士研究生导师，研究方向：经方防治常见病、疑难病研究。The Analyziton About The Authenticity of Mahuang ShengmaDecoction and Its CasesLIU Min，YAN Juntang，WANG Qingguo（Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）Abstract：Mahuang Shengma Decoction is derived from Shanghanlun.This formula live in the chapter of Jueyin disease，the main patterns is complicated，there are so many ingredients，and Shengma and Weirui which are singularity in shanghanlun，so this formula is controversial，which resulting in the limitation of its application.This article will clear up the different appoints of the different sclolars，analyze the key of the compatibility，and list the cases of psoriasis，coughing and allergic rhinitis.We think that it should be ZHANG Zhongjing himself who created Mahuang Shengma Decoction.Although this formula is made up of many ingredients，there is great disparity among the dosage of the ingredients in this formula，it gives prominence to the key points and makes a distinction between the important and the lesser one，the compatibility is rigorous，so this formula is of strong organization.In clinic，Mahuang Shengma Decoction can be used to treated many diseases belonging to the pathogenesis of Yang stagnation and heat in the upper and cold in the lower.Key words：Shanghanlun；Mahuang Shengma Decoction；analyziton about the authenticity；clinic experienceDOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2015.08.044132 辽宁中医药大学学报17 卷补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也。”柯琴否定本方，其理由有二。其一，他认为，从条文主证分析，下部脉不至，为根本已绝的征象；手足寒为六腑气绝于外所致；利下不禁为五脏气绝于内引起；咽喉不利更是水谷之道绝的表现，再加上汁液不化而成脓血。综合当为下厥上竭，阴阳离决之候。若确为此证，急用参附回阳尚不足以挽救，若此时再给麻黄等阳实之品来治亡阳之证，当为操戈下石之举，应达不到药后汗出而愈的目的。其二，麻黄升麻汤方药味达十四味，且分量较轻，与一般经方药少而精的特点相去甚远，故柯琴认为本方为粗工之作。柯琴的观点对后世产生了重大的影响。近代医家陆渊雷先生倡“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”，他在 伤寒论今释麻黄升麻汤证后，辑录柯琴、丹波氏及汪机等数家引文，皆一致否定本方为仲景原方，陆氏观点由此可见一斑。此外，当代医家任应秋、郭子光等亦持否定之观点。1.2 支持说但大多数医家仍认为麻黄升麻汤是仲景之方，成无己、尤怡、钱潢等皆持这种观点。如尤怡在 伤寒贯珠集 曰2：“阴阳上下并受其病，而虚实冷热亦复混淆不清矣。是以欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实，故曰此为难治。”他认为本证是大下之后阴气遂虚、阳气乃陷所致的寒已变热而未实之证。阳气陷，故寸脉沉而迟；阴气虚，故下部脉不至；阴阳并伤，不相顺接，则手足厥逆；阳邪之内入、上淫而下溢，发为咽喉不利、吐脓血、泄利不止。麻黄升麻汤是合补泻寒热为剂，使相助而不相悖，庶几各行其事而并呈其效。方中麻黄、升麻以引阳气发阳邪，而得当归、知母、葳蕤、天冬之润，使肺气滋润，而不蒙发越之害。桂枝、干姜有通脉止厥之效，而得黄芩、石膏之寒，使中气和合，而不被其燥热之烈。芍药、甘草、茯苓、白术，既可特止泄利，又可安中益气，进而可发挥通上下、和阴阳之用。近代名医程门雪在行医之初，将麻黄升麻汤评价为“方杂不纯，药不符证，真无疑”，认为此方非仲景之方，而有可能是后世医家增减所为；但程氏晚年再读 伤寒论，对麻黄升麻汤的观点却发生了根本性改变：“前谓此方之误甚明，今觉不然，记于下。”认为本证乃表寒陷营，寒束热郁之上热下寒证，手足厥逆、泄利不止、下部脉不至为下焦虚寒之候，喉咽不利、唾脓血可见上部郁火入血，进而重新评价其方曰：“组方用药似杂乱而实不杂乱。”有感于自己观点前后逆转，程氏发出了这样的慨叹3：“然则上实下虚之证，又安能必其无耶？柯氏未之思，速下断语，不当也。乙酉读此条，得其解，因记其大略于旁，学无止境，勿遽自以为是也，观此可征。”程氏于晚年改变观点，当是经过其几十年反复读书、临证，学验俱丰、深思熟虑之后的决定，这对我们理解麻黄升麻汤具有重要启示。当代伤寒大家刘渡舟教授亦认为4：麻黄升麻汤出自厥阴病篇，符合厥阴病阴阳错杂，寒热混淆的特点，其方证病机当为表邪内郁，气机不伸，上热下寒，阴阳不和之证，阴阳上下并受其病，虚实寒热亦复混淆不清，施治过程中若单治其阴则必伤其阳；若纯补其虚则又碍其邪，故用麻黄升麻汤寒热兼治，外宣阳郁之邪，内滋肺胃之阴，既清上而又温下，务使阴阳自和则病愈。1.3 笔者观点综上各家观点，笔者认为本方属仲景方无疑，此方汇合补泻寒热之品而成方。方中重用麻黄、升麻发越阳郁为君，使郁阳得伸，邪能外达。知母、黄芩、石膏、葳蕤、天冬滋阴清热，以除上热。桂枝、白术、干姜、茯苓、甘草温阳健脾，以除下寒。当归、芍药养血和阴。诸药相合，集温、清、补、散于一体，共奏发越郁阳、清上温下、滋阴和阳之功。根据刘渡舟教授的观点，凡临床见到肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阻、戴阳可比，皆应归属于厥阴病而从麻黄升麻汤证中求其治法。笔者临证宗此法，偶有所得，记录如下。2 方证要义麻黄升麻汤证的病机关键在于阳气内郁，肺热脾寒，正虚邪实。本方药味虽多，但重点突出，用量差异悬殊，但主次分明，配合严谨有序，可谓有制之师。以下将本方药物组成的配伍要义简述如下。2.1 寒热同调，相反相成寒热同调法是在 内经 提出的“寒者热之，热者寒之”总原则指导下，针对疾病寒热错杂证而设的一种具体治法。即根据疾病寒热表现的不同程度，把一定比例的热性药物、寒性药物合于一方，以治疗寒热错杂证，达到机体寒热并调、阴阳平和之目的。临床实践证明，在各种疾病过程中虽有纯寒、纯热的证候，但更不乏寒热并见、虚实共存的错综病候。如果单用热药，则虽寒可温散，但势必热的证候更为严重；如单用寒药，虽热证可清解，但寒证非但不除，反可更甚。仲景立寒热并调法，而寒热药并用，就可散寒而顾及热势，清热也虑其寒候，可谓一举两得。麻黄升麻汤即为寒热同调法的典型代表。本证因表邪未解而贸然攻下，必致正气大伤，病不得愈，反使表邪内陷，阳气郁遏，伤阴损阳而发生肺热脾寒、寒热错杂等一系列变证。证属正虚而阳郁不伸，寒热错杂，虚实互见。故治以麻黄升麻汤发越郁阳，兼以清上温下，滋阴和阳5。方中既用知母、芍药、黄芩、石膏、葳蕤、天冬等滋阴清热润肺而除上热，又用白术、干姜、茯苓、甘草等温阳健脾，以除下寒；诸药相合，集温、清二法于一体，共奏其功。2.2 动静相兼，刚柔相济仲景为方，非常注意药性的动静相兼，刚柔共济，其对病情复杂、寒热交错之证，每以刚柔共济之法而调之。如治疗少阴热化证之黄连阿胶汤，就是取芩、连刚烈之苦以清泄，用芍药、阿胶、鸡子黄阴柔之性而潜阳敛阴，共奏水升火降、心肾相交之功。又如，伤寒发汗后营卫俱虚之芍药甘草附子汤，既以阳刚之附子回阳，而用阴柔之白芍敛阴，刚柔相济，营卫相得，而病愈也。麻黄升麻汤亦是如此，本方重用麻黄、升麻刚健之药为君以发133 17 卷 辽宁中医药大学学报越郁阳，郁阳得伸则邪能外达。以知母、芍药、黄芩、石膏、葳蕤、天冬等阴柔之品滋阴清热润肺而除上热，又用苦甘微温之当归，且用量较大，意在与芍药相伍而补虚行血。诸药相合，共奏发越郁阳、滋阴和阳之功。2.3 升降相因，散敛兼顾仲景善于将升浮药物与另一种沉降药物进行配对，利用两种药物间的升降作用来调畅气机，发挥其双向调节作用。例如，方中石膏与升麻的配伍即属此例，盖石膏性寒泻火，味辛气浮解肌肤邪热，为清解气分实热的要药；升麻甘辛微寒，轻清升散，既能疏散肌表风热、透疹解毒，又能泄阳明胃火。二药升降配对，相辅相助，石膏得升麻之引上达头面，清头面阳明经之火，以疗头面诸疾。升麻可透疹解毒，得石膏之助则清透之力明显增强。后世王焘 外台秘要 之升麻汤，即以升麻与石膏、牡丹皮、甘草合用，治疗咽喉生疮。又如 医宗金鉴 之蓝叶散，以升麻、石膏与蓝叶（大青叶）、栀子、赤芍等合用，治火丹毒，形如云片游走。再如，审视瑶函 之清脾散，以石膏与升麻、赤芍、栀子同用，治疗针眼肿痛等，皆属石膏、升麻升降配伍的拓展应用，足资借鉴。此外，麻黄升麻汤还体现了散敛兼顾的配伍原则，所谓散敛兼顾，即是取相反作用的药物结合起来，一方面收敛正气，一方面解散邪气，同时并进，取相反相成之意，以治正虚邪恋的病证的一种配伍形式。当患者素体亏虚或病程中正气已伤，复感外邪时，单纯使用辛散苦泄之品祛邪，则有耗散阳气与阴液之弊，邪去正愈伤，只宜散敛同用，方可中病之的。本方以麻黄、升麻为君，二药用量最大，发越郁阳；又以天冬、玉竹、当归、芍药清金润肺、滋阴养血为佐，白术、茯苓、炙甘草健脾益气为使。两组药物配伍严谨，组合有度，具有发越郁阳、祛邪扶正、散敛兼顾的综合作用，值得深入研究。3 病案举例3.1 银屑病案徐某，女，30岁，2011年12月就诊。银屑病近1年，全身呈现点、片状散布粟粒至黄豆大小丘疹，疹色鲜红，下肢为重，痒甚，月经1月2次，量大淋漓不止，平素汗少，下肢恶寒，乏力口干，寐浅易醒，舌体胖，苔偏干，脉滑。证属热毒内郁，阳郁不伸，正虚有寒。治宜清热泻火、凉血解毒、宣通气机，兼以散寒。方用麻黄升麻汤加减。药用：生麻黄10 g，升麻20 g，当归30 g，赤白芍各12 g，干姜8 g，桂枝10 g，玉竹15 g，苍白术各10 g，知母10 g，生石膏20 g，生内金8 g，生山楂8 g，黄芩10 g，茯苓20 g，生草6 g，天冬15 g。7剂。药后疹减明显，有渐收趋势，恶寒好转，续用麻黄升麻汤增损反复调治疗月余而愈，月经亦恢复正常，至今未犯。3.2 咳嗽案周某，女，38岁，2012年11月就诊。咳嗽半月，咳中有痰，初黄后白，秋季易犯肺病，曾行2次气胸手术，面色萎黄，语声偏低。冬季皮肤干燥瘙痒，月经提前1周。舌质淡，苔润腻而黑，脉弱尺甚，带滑象。此上热下寒、肺热郁闭、脾寒不足之证，治宜清上温下、寒热同调。方用麻黄升麻汤加减。处方：炙麻黄10 g，升麻10 g，当归10 g，赤白芍各8 g，干姜10 g，茯苓10 g，黄芩10 g，生石膏30 g，盐知母10 g，苍术10 g，桂枝10 g，厚朴12 g，杏仁10 g，生晒参3 g，生草6 g。5剂而愈。3.3 喉痹案张 某，女，61岁，2013年5月23日 初 诊。咽喉肿痛一月，开始时化脓，自服金银花、金莲花及罗红霉素后好转，但疼痛持续不减，咳嗽夜重，闻声干，偶有痰，白中带黄，咽痒，苔白厚腻，面色少华，胸闷，后背疼痛，关节不利，寐差，面似浮肿，舌体发硬，舌质淡黯，质厚，脉右滑，左关弱，寸尺皆滑。证属肺经燥热脾虚有寒，虚实夹杂，治宜清解热毒、温阳散寒。处方：生麻黄6 g，升麻12 g，玉竹10 g，黄芩12 g，生石膏20 g，茯苓20 g，干姜10 g，桂枝10 g，当归10 g，盐知母6 g，生薏仁30 g，枳壳6 g，郁金10 g，五味子8 g，石菖蒲10 g，僵蚕10 g，夏枯草12 g，炙甘草6 g。6剂。药后咽部明显改善，仅余微痛，咳嗽明显减少，睡眠改善，口苦减轻，口干未见，盗汗减少，手心热减轻，后背仍疼痛，舌体胖，质淡黯，苔有裂纹，右脉弦细，左尺沉。后改用他方调治而愈。3.4 变应性鼻炎案吴某，男，7岁。2013年10月就诊。变应性鼻炎2年，对蒿草、真菌、冷空气等过敏。晨起喷嚏频作鼻涕色黄，鼻塞，全身皮肤干痒，时有梦呓，未见鼾声，易犯鼻衄，量大色红，面白少华，唇色亦白，脾气急躁，舌苔稍厚，脉沉弦而细。证属肺寒，夹有郁热，治宜温肺散寒、兼清郁热，寒热同调。处方：炙麻黄3 g，升麻9 g，生石膏30 g，知母9 g，黄芩9 g，当归6 g，生白芍15 g，苍白术各12 g，防风3 g，茯苓12 g，干姜3 g，玉竹12 g，炙甘草6 g，辛夷（包煎）3 g，葶苈子3 g。3剂。药后诸症明显改善。4 结语综上所述，麻黄升麻汤当属于仲景原方。本方乃汇合补泻寒热之品而成，使其相助而不相悖，虽用药较多，但不是杂乱无章，为虚实寒热错杂病证而立法，寓有精当意义。以上各个病案患者虽属不同的病种，但皆在局部有比较严重的热郁之象，然而全身伴随症状却是正虚有寒之征，因此辨证皆以邪陷阳郁、上热下寒为基本病机，故治以麻黄升麻汤发越郁阳、清上温下、滋阴和阳，均取得了理想的疗效。在临床实际中，麻黄升麻汤可应用于上呼吸道感染、银屑病、免疫系统疾病、慢性肠炎、植物神经功能紊乱、结核性腹膜炎等各种疾患，辨证属于阳气内郁，寒热错杂者。若辨证准确，施治恰当，临床收效甚佳，值得推广应用。参考文献 1 柯韵伯.伤寒来苏集 M .北京：中国中医药出版社，2010：146.2 尤怡.伤寒贯珠集 M .北京：中国中医药出版社，2008：183.3 胡建华，何时希，程焕章.程门雪院长学术渊源与成就 J .中医杂志，1979，19(10 )：19-24.4 刘渡舟.伤寒论十四讲 M .北京：人民卫生出版社，2013：168.5 王庆国.伤寒论选读 M .北京：中国中医药出版社，2012：205.