原发性颅底凹陷症的影像学诊断进展.pdf

主垦塞厦医药!Q 塑笙!旦筮兰鲞筮丝塑鱼!i 丝墅丛鲤：!Q 塑：塑!：堡：丝肺癌和结肠癌原癌基因K r a s 中，都发现甲基化与基因表达有负相关。反之，肿瘤抑制基因(p 1 6I N K 4 A)、肿瘤转移抑制基因(E e a d h e r i n)、D N A 修复基因等启动子区的高甲基化都可使相应基因表达降低或不表达，进而促进肿瘤的形成。其次，肿瘤细胞中c T 突变。一些在家族性癌中由于基因突变导致功能异常的基因，在散发性肿瘤中常表现为甲基化的异常，提示D N A 甲基化可以引起这些突变。甲基化的胞嘧啶容易自发脱掉氨基变成胸腺嘧啶，因而导致基因突变率增加。单核苷酸多态和基因突变中常见到c p G T p G 的转变，例如，皮肤癌中常见到c T 或C c 一1 r r 突变等，甲基化的C 比非甲基化的C 高5 1 5 倍。再次，肿瘤中D N AM T a s e 活性的改变。最近几年的研究证明，肿瘤细胞中D N AM T a s e 的活性是增加的。另外，随着年龄的增长，C p G 岛的甲基化不断增加，使得年龄成为一些肿瘤发病的危险因素。3D N A 甲基化的机制与研究方法对于D N A 甲基化调节基因的表达，普遍总结为三种可能的机制：6 甲基胞嘧啶伸入D N A 双螺旋的大沟，从而影响转录因子的结合；甲基化D N A 结合蛋白与甲基化的启动子序列特异性结合，从而抑制转录因子与靶序列的结合；甲基化C o g 结合蛋白与甲基化的二核苷酸C p G 结合，类似转录抑制蛋白的作用。由于C p G 岛多数都位于基因的57 端，研究D N A 甲基化时通常都用C p G 岛序列作为标记位点，获得具有完整5 端的基因来进行。如经酶切后使用脉冲凝胶电泳分析找到C p G岛的“酸式硫酸盐测序法”，制备具有一定甲基化程度的C p G文库法，“甲基化敏感随机引物P C R 法”，“甲基化C p G 岛扩增技术法”等均为研究甲摹化的常见方法。4D N A 甲基化研究的展望D N A 甲基化在哺乳动物中起着重要的调节作用。有充分的证据说明D N A 甲摹化在发育和细胞分化过程中对特异基因的静止起重要作用。今后对D N A 甲基化的研究内容之一就是肿瘤中D N A 甲基化改变与临床具有潜在的关联，如甲基化系统功能失调后如何引起癌症及肿瘤特肄性细胞的变化。这种变化是微小转移的一个敏感指标，在泉螳情况下具有一定预后价值，选择性的调节D N A 甲基化在临床上可以用来预防和治疗癌。另外一方面的临床上研究热点是对于抑癌基因甲基化受2 1 9 抑制导致肿瘤的研究。科学家通过各种方法恢复由于甲基化而受抑的抑癌基因，目前已发现D N A 甲基化抑制剂可恢复受抑的抑癌基因，这给临床上预防肿瘤带来了启示，临床上已将此种制剂用于骨髓发育不良综合征等。此外，多种癌中出现的高甲基化促使人们将抑制D N AM T a s e 的活性作为抗癌治疗的一种新策略。哺乳动物发育、分化是一个复杂的过程，其中D N A 甲基化在基因表达调控中发挥着重要的机制，为真核细胞正常发育、分化所必需，并在肿瘤、癌症等疾病的发生发展中发挥重要作用。因此，对于甲基化的进一步深入研究必将有助于阐明某些疾病的发病机制，对临床疾病的诊断做出巨大的贡献，并为研究和治疗提供新的方法与途径。参考文献 1 B a y l i nSB。H e r m a nJG D N Ah y p e r m e t h y l a t i o ni nt u m o r i g e n e s i s：e p i g e n e t i c sj o i n sg e n e t i c s T r e n d sC,e n e t，2 0 0 0，1 6(4)：1 6 8-1 7 4 2 J o n e s P A，T a k a i D T h er o l eo f D N A m e t h y l a t i o n i n m a m m a l i a ne p i-g e n e t i c s S c i e n c e，2 0 0 1，2 9 3(5 5 3 2)：1 0 6 8 一1 0 7 0 3 张恒，等哺乳动物D N A 甲基化的功能与作用。生命的化学，2 0 0 2，2 2(3)：2 1 8 皂2 0 4 C o i lMG，B e s t o rTH E u k a r y o t i cc y t o s i n em e t h y l t r a n s f e r a s e s A n n i l R e v B i o c h e m，2 0 0 5，7 4：4 8 1-5 1 4 5 C h a nA O，R a s h i dA C p Gi s l a n dm e t h y l a t i o ni np r e c u r s o r so fg a s t r o-i n t e s t i n a lm a l i g n a n c i e s C u r tM o lM e d。2 0 0 6，6：4 0 l-4 0 8 6$w a l e sAKE，NS p e a r s G c n o m i ci m p r i n t i n ga n dr e p r o d u c e t i o n S o-e i e t yf o rR e p r o d u c t i o na n dF e r t i l i t y，2 0 0 5，1 3 0：3 8 9-3 9 9 7】姚雅馨，等D N A 甲基化与组蛋白修饰对克隆胚发育的影响，中国比较医学杂志，2 0 0 9，1 9(1)：5 0-5 4 8 O d aM，Y a m a g i w aA，Y a m a m o t o s，e ta 1 D N Am e t h y l a t i o nr e g u l a t e sl o n g m n g eg e n es i l e n c i n go f X-L i n k e dh o m e d m xg e n ec l u s t e ri n8l i n e a g e s p e c i f i cm a l l n e r G e n e sD e v，2 0 0 6，2 0(2 4)：3 3 8 2-3 3 9 4 9 张丽丽。等D N A 甲基化肿瘤产生的一种表观遗传学机制，遗传，2 0 0 6，2 8(7)：8 8 0-8 0 5 1 0 朱景德D N A 甲基化与肿瘤诊断诊断学理论与实践，2 0 0 6，2 8(7)：1 5 1 9 1 1 郭晓青，等D N A 甲基化与恶性肿瘤国际消化病杂志，2 0 0 7，2 1(1)：5 7-6 0 1 2 E h r i e hM，T u r n e rJ，G i b b sP，e ta 1 C y t o s i n em e t h y l a t i o np r o f i l i n go fc m r l c e rc e l ll i n e s S c p e n c e，2 0 0 8，1 0 5(1 2)：4 8 4 4-4 8 4 9 原发性颅底凹陷症的影像学诊断进展刘金有【关键词】颅底凹陷症；磁共振成像；x 线计算机原发性颅底凹陷症由先天性枕骨和寰枢椎骨骨质发育不良及畸形所致，是枕大孔区最常见的畸形，占位9 0 以上o。主要是以枕大孔为中心的枕骨基部、颏部、鳞部及颅底组织内翻，寰椎向颅内陷入，枢椎齿状突高出正常水平进入枕大孔，枕大孔前后径缩短和颅凹缩小向上凹陷及齿状突上移畸形心。由于在胚胎发生学上，神经管在寰枕部闭合最晚，所作者单位：2 2 3 6 0 0 江苏省沭阳县人民医院影像中心以本病常合并脑脊液和其他软组织畸形，如小脑扁桃体疝、脊髓空洞症及蛛网膜粘连等。同时该病多合并颅底颈椎交界区畸形，包括寰椎枕化与枕骨椎化、颈椎融合、寰枢椎脱位及齿状突发育不良。早期诊断、及时治疗是减少致残的关键，影像诊断水平的提高是正确诊断和治疗该病的关键。1 病理机制1 1 单纯颅底凹陷症的病理机制以往的研究证明：延、颈髓屈曲后弓并与小脑扁桃体相互挤压是单纯颅底凹陷症的主万方数据2 2 0 空国塞厦医堑!Q 塑堡!旦筮兰鲞箜!塑堕塑堕!丛鲤：盟!Q 塑。!：堡：盟!：丝要机制。由于枕骨髁与斜坡畸形、内陷，齿状突上移，斜坡、齿状突成角畸形等因素导致斜坡齿状突组成的骨径缩短，延、颈髓长度相对延长，被迫顺应骨支架结构的变化而屈曲后弓。延、颈髓屈曲后弓致使脑干腹侧组织自身挤压，而背侧组织受牵拉，同时延、颈髓屈曲与小脑扁桃体相互挤压，甚至形成小脑扁桃体疝，疝入椎管内的小脑扁桃体又压迫延、颈髓，加重了其临床症状及体征。1 2 颅底凹陷症合并寰枢枕融合畸形的病理机制寰枕融合畸形表现为寰枕间隙消失，寰椎侧块上缘及枕骨髁下缘骨皮质缺如，二者为外侧骨皮质相连的单一骨块，伴或不伴有寰椎前后结节与枕大孔前后唇融合。笔者根据寰椎、枕骨髁的发育情况将寰枕融合畸形分为枕髁型和寰椎型：枕髁型是以枕骨髁发育不良为主，寰椎大小、形态基本正常，此型的特征为多不伴有寰枢椎脱位，症状较轻，其原因可能为寰椎高度基本正常，寰齿关节面及十字韧带附着面不缩小，齿状突不易向后脱位。尽管寰枕高度缩短，由于合并斜坡内陷，齿状突的位置仍位于斜坡下方，而不突入枕大孔内。此型软组织的改变主要是由于颅底凹陷症的斜坡畸形、内陷齿状突上移、斜坡、齿状突成角畸形所致。其病理机制与单纯颅底凹陷症相似；寰椎型是指以寰椎发育不良为主，伴或不伴有枕骨髁发育不良。此型的特征为常伴有寰枢椎脱位，症状较重，其原因是因为寰椎发育短小，齿状突相对过长而突入枕大孔内，势必导致齿状突后移。另外，寰椎高度缩短，寰齿关节面缩小，横韧带附着面也缩小，使寰枢椎更易脱位，脱位严重者导致横韧带断裂，突人枕大孑L 的齿状突直接压迫脑干，脑干腹侧面出现明显压迹。1 3 其他因素所致病理机制斜坡内陷对椎动脉及延脑的压迫：枕髁、斜坡内陷、变形可直接压迫椎基底动脉，也间接压迫延髓腹侧及外侧，且椎动脉处于狭窄的蛛网膜下腔内活动受限制，必然导致后颅窝脑组织供血性症状；蛛网膜粘连及其并发症：枕大孔区骨结构内陷，颅腔狭窄及长期的颅颈交界区的异常活动，必然导致此区的软组织结构如覆膜、蛛网膜等增厚、粘连，加剧对延、颈髓的压迫和损害。同时由于蛛网膜粘连导致脑脊液循环障碍而出现脑积水、蛛网膜囊肿、脊髓空洞症等并发症，更加剧了疾病的复杂性pJ。2 颅底凹陷症的临床表现本病主要为先天性发育异常所致，但出现症状多在青年以后，主要症状为由于颅颈畸形使颅腔内腔狭窄，出现延髓、脊髓和小脑的受压迫或相应血管受压迫引起症状和体征，继发性者则有原发病的症状和体征。有人根据有无症状分为两期HJ：第一期为无症状期，第二期为症状期此期分为六种：高颈髓型：表现为四肢无力，肌张力高，腹壁反射减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，有时出现感觉障碍；小脑型：表现为眼球震颤，小脑性语言，肌张力低下，共济失调，步态不稳；脑积水型：表现为头晕头痛，或有恶心呕吐，脑脊液化验正常，脑室系统对称性扩大；椎基底动脉型：表现为椎基底动脉供血不全症状，如头昏、T I A 发作等；后组颅神经型：表现为声音嘶哑，吞咽困难，饮水呛咳和头肌萎缩；混合型：上述两组症状和体征同时出现。3 颅底凹陷症的影像学诊断3 1 大多数测量方法(采用正中矢状位)53。3 1 1 钱氏线(C h a m b e r l a i n l i n e)：亦称枕线，由硬腭后缘向枕大孔后上缘作一连线即为钱氏线，正常人齿状突在此线3m i l l 以下，若超过即为原发性颅底凹陷症。3 1 2 麦氏线(M cG r e g o rl i n e)：亦称基底线，为硬腭后缘至枕骨鳞部最低点的连线。正常齿状突不应高出此线6m i l l，如超过即为原发性颅底凹陷症。3 1 3B u l l 角为硬腭平面与寰椎平面的角度。正常小于1 3 0，大于1 3。即为原发性颅底凹陷症。3 1 4 基底角为鼻根部至蝶鞍中心和蝶鞍中心至枕大孔前缘两线形成的角度，正常为1 0 9。一1 4 8。，平均1 3 2 3。，原发性颅底凹陷症时此角增大。3 1 5 克劳氏指数(K l a u s，sI n d e x)齿状突顶点到鞍结节与枕内隆突间连线的垂直距离。正常为4 0 4 1m m 即为原发性颅底凹陷症。3 1 6 二腹肌沟连线(F i s h g o l dl i n e)在横断面上，作两侧二腹肌沟的连线，从齿状突到此线的距离正常为5 1 5m m，若齿状突顶点接近或超过此线即为原发性颅底凹陷症。3 1 7 双乳突连线(M e t z g e r)冠状面上，两乳突之间的连线，正常时齿状突可达或超过此线1 2m m，原发性颅底凹陷症时可超过此值。3 1 8B o o g a r d 角枕大孔前后缘连线和枕骨斜坡所形成的角度，正常为1 1 9 5。1 3 6 0，原发性颅底凹陷症时此角增大。3 1 9 外耳孔高度指数矢状位上，为外耳孔中心点或两侧外耳孔连线中点至枕大孔前后缘连线向前延长的距离，正常1 3 2 5m m，平均1 7 6 4m m，小于1 3m m 即为原发性颅底凹陷症。3 2C T 表现枕骨大孔区的骨结构异常：表现为枕骨斜坡内陷、畸形；多数枕骨大孔前部狭窄。可伴有寰枕融合畸形，寰枕脱位、齿状突如枕骨大孔内。软组织的改变：齿状突后移及横韧带断裂、延颈髓屈曲后弓、小脑扁桃体压迫延髓、扁桃体枕骨大孔疝；有时合并脊髓空洞症和蛛网膜囊肿。3 3M R I 表现M R I 具有多参数、多方位成像及良好软组织对比和骨髓成像能力，可清楚显示骨与软组织解剖结构的准确位置，其中尤以S ET 1 W I 显示清晰，S ET l w l 上颅骨板障呈高信号，内外板皮质无信号，周围脂肪呈高信号，为M R I 测量提供方便。4 各种影像学检查手段对颅底凹陷症的价值和局限性4 1 骨改变及径线测量枕骨大孔周围骨向颅内陷入是颅底陷入是颅底凹陷症的基本病理改变，反映骨结构变化的径线测量是判断颅底骨是否向陷入及其程度的客观指标，尤其是合并其他骨畸形时，枕骨大孔区骨结构相互重叠。常规平片难以直接显示枕骨大孔周围骨的凹陷情况，只能通过测量齿状突尖等间接标志来判断有无颅骨内陷，这就是一部分其他原因导致的齿状突上移如单纯寰枕融合畸形等被误诊为颅底凹陷症6J。原发性颅底凹陷症常合并齿状突短小畸形其假阴性率也相应提高，有文献报道一：x 线平片的假阴性率达2 5；M R 像七，皮质骨表现为极低信号。骨性标志难以确认，其测量只能以松质骨为准。由于皮质骨的厚度及与松质骨相邻缘的形态变异较大，松质骨的位置及形态难以准确反映骨本身的位置及形态。C T 具有多角度断层及重建的优点，尤其是螺旋c T 的应用，矢状位重建图像质量明显提高，可直观地显示斜坡、枕骨髁有无内陷及程度，并能进行准确的骨径线测量，在显示颅底凹陷症的骨改变及径线测量方面，c T 检查方法最佳。4 2 寰枢椎脱位与横韧带撕脱齿状突正常时位于寰椎前结节和韧带所构成的寰齿关节内，横韧带是维持寰、枕、枢联合关节稳定的最重要、最强壮的韧带C T、M R I 均能显示其形万方数据生国塞旦匡垫!塑生!旦筮!鲞筮丝翅垡!i 塑匦丛笪：堕型!塑：Y 尘：垒：丝态及厚度。B u r g u e t 一在轴位C T 像上测量其厚度为(2 1)m i l l。当齿状突本身出现异常和或横韧带出现薄弱、松弛、撕脱时均可导致齿状突位置的改变。X 线测量寰齿间距大于3m i l l(成人)或4m m(儿童)时即可诊断为寰枢椎脱位一1。当齿状突突入枕骨大孔内时，平片难以显示齿状突尖的位置，而体层片则能显示上述改变，从而间接推断延颈髓是否受压情况。C T、M R I 均能直接显示齿状突移位对延颈髓受压情况。常规x 线检查难以显示软组织结构的变化，而C T、M R I 均能对横韧带的撕脱做出诊断。总之，M R I 是目前诊断本病最好的检查方法之一，尤其是在矢状位上可清晰显示枕大孔、蝶鞍、枕骨斜坡、齿状突、硬腭等解剖结构。同时，M R I 可显示本病的合并症及其他枕骨大孔区畸形，如可清晰显示小脑扁桃体疝、脊髓空洞症和寰枕颅底发育异常，在指导手术治疗方案的设计、提高术后症状的缓解率，具有极高的应用价值，而普通x 线无法达到。参考文献 1 肖其华，黄思庆，毛伯镛，等原发性颅底凹陷症的临床特征华款冬花研究进展王金凤杨苏蓓2 2 1 西医学，2 0 0 7，2 2(2)：3 4 8 _ 3 5 0 2 胡令安，陈颖，卢春山，等原发性颅底凹陷症平片、C T、C T M 对照分析山东大学学报，2 0 0 2，4 0(3)：2 8 1 3 李宗平，黄思庆，游潮，等9 0 例复杂寰枕部畸形的手术治疗中华神经外科杂志。2 0 0 6，2 2(1)：2 1 2 4 4 L o r e n z oN D，P a l m aL，P a l a t i n s k yE，e ta 1 C o n s e r v a t i o ne r a n i o c h i n rc e m p l e x：ap r o s p e c t i v es t u d yo f2 0a d u l tc a s e s S p i n e，2 0 0 5，3 0(3)2 4 7 9-2 4 8 5 5 华逢涛，邵长美颅底凹陷症的影像诊断医用放射技术杂志，2 0 0 4，2 2 3(3)：5 4-5 5 6 巩若箴，周存升，寰枕融合畸形的C T 诊断中国医学影像技术，1 9 9 1，7(1)：3 9 7 巩若箴，柳澄，吕京光原发性颅底凹陷症的C T、C T M、M R 特征及检查方法的选择中国医学影像技术，2 0 0 0，1 6(4)：2 6 9 2 7 2 8 张永利，芡阳镛，肖来柱齿状突先天性畸形的M R I 诊断中华放射学杂志，1 9 9 6，2 0(8)：5 4 0 9 J o s e p hV，R a j s h e k h a rV R e s o l u t i o no fs y r i n g o m y e l i aa n db a s i l a ri n-v a g i n a t i o na f t e rt r a c t i o n C a s ei l h m t r a t i o n JN e u m a r g，2 0 0 4，9 9：2 9 8-3 0 3【摘要】款冬花主要含萜类、黄酮类、甾醇类、生物碱、有机酸、挥发油，具有止咳、平喘、祛痰、抗炎、抗血小板活化因子、抗肿瘤、降血糖等作用。本文主要阐述款冬花鉴别、化学成分、药理作用、质量控制的研究进展，并对其质量控制提出评价，指出今后研究方向，为下一步研究提供基础。【关键词】款冬花；鉴别；化学成分；药理作用款冬花为菊科植物款冬(T u s s i l a g of a r f a r aL)的干燥花蕾，又名冬花、九九花等。历版中国药典均有收载，款冬花性温，味辛、微苦。归肺经，具有润肺下气、止咳化痰等功能，临床用于治疗新久咳嗽、喘咳痰多、劳嗽咳血，疗效显著。本文对款冬花的研究进展进行综述。1 鉴别1 1 款冬花药材特征款冬花干燥花蕾呈不整齐棍棒状，常2 3 个花序连生在一起，习称“连三朵”，长1 2 5c m，直径0 6 1c m，上端较粗，中部稍丰满，下端渐细或带有短梗。花头外面有多数鱼鳞状苞片，苞片外表面呈紫红色或淡红色，内表面布满白色絮状毛茸，气清香，味微苦而辛，嚼之显棉絮状。1 2 款冬花药材显微鉴别款冬花药材粉末：棕色，棉绒状。非腺毛较多，极长，1 4 个细胞，顶端细胞长，扭曲盘绕成团。腺毛略旱棒槌形，直径1 6 5 2 斗m，头部稍膨大，4 6细胞，柄部多细胞，2 列(侧面观1 列)，有的细胞中充满黄色物质。花粉粒类圆球形，具3 孔沟，外壁较厚，表面有尖刺。花粉囊内壁细胞表面观呈长方形，具纵向条状增厚壁。苞片表皮表面观旱类长方形或多角形，垂周壁薄或略呈连珠状增厚，具细波状角质纹理；气孔圆形或长圆形。柱头表皮细胞外壁乳头状，有的分化成短绒毛状。厚壁细胞(花序轴)呈长方形，直径1 7 2 8 斗m，具斜纹孔或相交成人字形。作者单位：3 1 0 0 5 3 浙江中医药大学(王金风)；浙江省中药研究所有限公司(杨苏蓓)分泌细胞存在于薄壁组织中，类圆形或长圆形，含黄色分泌物。菊糖呈扇形团块状心J。2 功能主治款冬花：润肺下气，化痰止嗽，治咳逆喘，喉痹。款冬花入药可治暴发咳嗽，治肺痈嗽而胸满振寒、脉数、咽于、大渴、时出浊唾腥臭、臭久吐脓如梗米粥状者，治喘嗽不已或痰中有血，治久嗽。临床报道款冬花醇浸膏治疗哮喘，复方款冬花注射液治疗慢性气管炎。3 化学成分研究3 1 款冬花化学成分3 1 1 倍半萜类款冬花酮(T u s s i l a g o n o n e)、款冬花素(F a r-f a r a t i n，I)、新款冬花内酯、款冬花素内酯、1 0 t 一(2-甲基丁酸)款冬花素酯、l 仅一(2 甲基丁酸)一1 4-去乙酰基款冬花素内酯、1 d，5 d b i s a c e t o x y-8-a n g e l o y l o x y-3 1 3，4 1 3 e p o x y b i s a b o l a-7(1 4)，-1 0 d i e n-2-o n e、l a-a n g e l o y l o x y-7 1 3(4-m e t h y l s e n e c i o y l o x y)o p l o p a-3(1 4)z，8(1 0)一d i e n-2 o n e、(1 R，3 R，4 R，5 S，6 S)一1 a c e t o x y-8 一a l l-g e l o x o y l o x y 一3，4-e p o x y-5 一h y d r o x y b i s a b o l a-7(1 4)，1 0 d i e n-2 一o l l e、7 p 一去(3 一乙摹巴豆油酰氧基)-7 1 3 一当归酰氧基款冬花素、7 B 去(3-乙基巴豆油酰氧基)-7 1 3-千里光酰氧基款冬花素、1 4 去乙酰基-3，1 4 一去氢一1 d-(2-甲基丁酸)款冬花素内酯、7 B a n g e 1 0 y l o x y o p l o p a-3(1 4)Z，8(1 0)d i e n-2-O l l e、1 4 去乙酰基款冬花素7 p-(4-m e t h y l s e n e c i o y l o x y)o p l o p a-3(1 4)E，8(1 0)一d i e n-2-o n e、7 1 3 一s e n e c i o y l o x y o p l o p a-3(1 4)Z，8(1 0)一d i e n-2 一o n e、(3 R，4 R，6 S)-3，4-e p o x y b i s a b o l a-7(1 4)，1 0 一d i e n-2 o n e、1 4(R)h y-d r o x y-7 f i-i s o v a l e r o y l o x y o p l o p-8(1 0)-e n-2 o n e【3 4 j。万方数据