神经病学病案分析训练答案.doc

病案1
[现病史]患者刘XX，男，40岁，半月前患感冒、头疼，按感冒处理，症状缓解。一周前出现视物模糊、复视伴双下肢无力、活动不便。左上肢持物乏力，未加注意，近两天出现双下肢完全瘫痪，左手不能拿东西。无发热、意识障碍、抽搐等。
[查体] 颅神经：双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双眼球不能外展。向其他方向运动正常。双侧额纹消失，眼睑闭合不全，双侧鼻唇沟变浅，伸舌居中。其他脑神经未查出异常。左上肢肌力4级，右上肢肌力5-级。双下肢肌力0级，四肢肌张力低。双上肢前臂中部以下痛觉减退，深感觉正常。双下肢膝关节以下痛觉减退，深感觉减退。腓肠肌握痛（+ ）。腱反射减弱。未引出病理反射。
[腰穿] 脑脊液压力1.77 kPa (180 mmH2O)。白细胞8个，蛋白125 mg，糖45 mg，氯化物720 mg。
请对此病例进行诊断，诊断要点，鉴别诊断，鉴别诊断要点，需要完善的检查，治疗原则
诊断：吉兰—巴雷综合症（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病）
要点：1.亚急性起病，起病前半月有上感史
2.四肢对称性弛缓性瘫痪 （上肢轻，下肢重）
3.有末梢性感觉障碍，
4.合并颅神经受损（面神经和外展神经）
5.脑脊液示蛋白--细胞分离 （细胞数正常，蛋白升高）
鉴别诊断及要点：
1. 脊髓灰质炎，瘫痪多局限在一侧，无感觉障碍
2. 急性横贯性脊髓炎 迅速出现损伤平面以下的运动、感觉障碍，锥体束征阳性，MRI可鉴别
3. 低钾性周围性瘫痪 无感觉障碍 呼吸肌 脑神经一般不受累 血清钾低 有反复发作史
4. 重症肌无力 肌无力波动性，晨轻暮重，或活动后加重，休息后减轻，低频神经重复点刺激及新斯的明实验可鉴别
需完善的检查：肌电图
治疗原则： 病因治疗 免疫球蛋白、血浆置换疗法
对症治疗：辅助呼吸、防治各种并发症、康复

病案2
[现病史] 患者王XX，男，72岁。右侧肢体乏力，伴言语不能1天。
患者于1天前无明显诱因晨起时出现右侧肢体乏力，伴言语不能，稍感头晕，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐发作。随后家人将其送到卫生院就诊，给予“血塞通”静滴，因症状缓解不明显，肢体无力症状加重而来我院就诊。病程中无发热，进食尚可，二便正常。
[既往史] 有血脂异常史，未治疗，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。家族中无类似疾病。
[查体] BP140/90mmhg，神清，吐词不清，可配合检查，记忆力、定向力、计算力、自知力和理解判定能力欠佳。眼底视乳头边界清楚，动静脉比例1﹕2；双侧瞳孔等大，光反射灵敏；双眼球各方向运动自如，无眼震，角膜反射正常。右侧面部痛觉减退，张口无偏斜，咀嚼有力；闭目有力，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅；双耳听力未查；发音正常，咽反射存在，双侧软腭上举有力，悬雍垂居中；双侧耸肩及转头有力；伸舌右偏，舌肌无萎缩。右侧肢体肌力2级，肌张力正常，无不自主运动，左侧指鼻和轮替试验、跟膝胫试验（-），右侧不能查；右侧痛觉减退；右侧肱二、三头肌肌腱反射及膝腱、跟腱反射较左侧略活跃；双侧掌颌反射阳性；右侧Babinski和Chaddock征阳性，左侧阴性。无脑膜刺激征。
[辅助检查] 头部CT：左侧基底节区可见片状低密度影，边缘欠清楚，大小为1.2cm×2.4cm，； TCD：脑动脉轻度硬化。
请对此患者归纳一下病史特点，诊断（定位、定性），诊断要点，鉴别诊断。
病史特点：患 者男，72岁 1天前无明显诱因晨起时出现右侧肢体乏力，伴言语不能，稍感头晕，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐发作。“血塞通”治疗效果不明显，肢体无力症状加重而来我院就诊。病程中无发热，进食尚可，二便正常。
有血脂异常史，未治疗，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。家族中无类似疾病。
诊断：缺血性脑血管疾病，脑血栓形成均可。
定位：左侧大脑中动脉深穿支 ；定性：缺血性
诊断要点：
1、老年男性患者
2、安静状态下急性发病，症状数日达高峰；
3、右侧肢体偏瘫，不全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧病理征阳性。无明显的颅高压症状
4、CT: 左侧基底节区可见片状低密度影
鉴别诊断： 1、脑出血：活动状态下起病，常伴有头痛、呕吐等颅高压症状，头部CT高密度灶改变，患者不支持，可排除
2、颅内占位性病变：脑瘤，病程长，进行性颅内压增高；CT、MR可鉴别。
3、脑栓塞：活动状态下起病，数秒钟症状达到高峰，多有心脏病史或心律失常史

这道题不太严谨，应该是张口示齿口角向左侧偏斜。感谢黄文英同学的疑问

病案3
[现病史] 男性，62岁，大学毕业，医生。记忆力下降5年，经常“丢三拉四”，说过的话就忘，放的东西找不到，前2年还能记住自己的生日和参加工作的时间、结婚的日子，现在都不记得了。吃饭、喝水时经常碰倒水杯和碗。2年前有时外出后找不到家，现在在家里经常找不到自己的房间和卫生间。有时半夜起来东摸西摸，把桌椅搬来搬去。
[既往史] 健康。
[查体] 内科系统检查正常。表情略显呆滞，无明显构音障碍，语言尚流利，但明显找词困难，问他怎么来医院的，他回答“我是那个，用那个，有那个圆的什么的东西来的，对，是一个这样的，箱子，箱子，大大的箱子”。有错语（把皮尺叫做“绷带”）和新语（把叩诊锤叫“打棒”）。计算力下降（100-7=？）。脑神经检查未见异常。四肢肌力正常，肌张力增高。掌颌反射阳性，双侧Babinski征阴性。
[辅助检查] 脑电图：慢波明显增多。MRI：脑萎缩。腰穿检查：脑脊液压力、常规及生化正常。简易精神状态检查量表（MMSE）得分：13分。
请进行诊断，诊断要点。同时说明这种疾病的病理特点
诊断：阿尔茨海默病
要点：1、老年男性患者，病程5年，记忆障碍首发，渐进性加重，后面出现定向力、理解力、计算力及语言功能的下降
2、MMSE评分《17分
3、无意识障碍
4、MRI排除脑血管疾病及肿瘤，有脑萎缩表现
5、脑电图：慢波明显增多
6、腰穿检查：脑脊液压力、常规及生化正常排除颅内感染性疾病
病理特点：
老年斑、神经原纤维缠结

病案4
[现病史] 女，28岁。高热、抽搐、意识不清3天入院。
病程中抽搐表现为双上肢弯曲，双下肢伸直，意志不清，伴有瞳孔扩大，舌咬伤及尿失禁。每次持续5～10min不等，发作间歇期意识不恢复，处于昏迷状态。同时伴有高热，体温达38.2～39.7℃。
请对此病例进行诊断，诊断要点，简述其处理原则
诊断：癫痫持续状态
要点：频繁的全身性强直阵挛发作形式，意志不清，伴有瞳孔扩大，舌咬伤及尿失禁。每次持续5～10min不等，发作间歇期意识不恢复。
处理原则：保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持，终止呈持续状态的癫痫发作，减少发作时的脑神经损害，寻找并尽可能根除病因和诱因，处理并发症。
在保证呼吸畅通的前提下，首选地西泮静脉用药以迅速控制抽搐

病案5
病员，男性59岁，患者在进行晨练时感头痛，继而倒地，意识不清，呕吐多次，不能说话，右侧肢体不能动，立即送来急诊。既往有高血压史多年。查体：BP22/14KPa，呼吸急促28次/1'，心率110次/1'，体温39℃,意识不清,浅昏迷,左瞳0.4cm,右侧瞳孔0.2cm 右上下肢0°肌力,右侧反射活跃,右巴彬斯基氏征(+),右半身痛觉↓。
请讨论定位及定性诊断以及处理原则。如果可能，需要完善那些检查
诊断：脑出血（左侧內囊）
或急性脑血管疾病，定位：左侧内囊，定性：出血性
处理原则：安静卧床 脱水降颅压 调整血压 防止继续出血 加强护理 防止并发症，以挽救生命，降低死亡率、伤残率和减少复发。
检查：头颅CT
其他检查：血常规 血液生化 凝血功能 心电图检查和胸部X线检查

病案6
男，６２岁，1小时前早餐时出现头昏，半小时后不能讲话，继之右上肢无力，并逐渐加重，来院急诊。检查、神志清楚，说不出话，也听不懂别人讲话，口角歪向左侧，伸舌偏右，右上肢肌力０°肌张力增高、反射活跃，右下肢４级。双侧痛觉存在，右下肢巴彬氏征阳性，颈软。急诊CT未见异常。入院后检查：生命体征正常、心肺肝脾正常，神经体征同前。请讨论定位诊断和定性诊断，并说明诊断依据。　　讨论治疗方法，治疗中可能存在哪些风险，如何规避风险，并由此讨论有些治疗的适应症及禁忌症。
诊断：脑血栓形成（急性脑血管疾病，定位：左侧大脑中动脉，定性：缺血性）
依据：1、急性起病，右侧肢体偏瘫（上肢重、下肢轻），完全性失语。、，右侧病理征阳性
2、症状有加重过程
3、急诊CT未见异常
治疗方案：首选溶栓（发病时间小于3小时，在时间窗内）
存在的风险可能有梗塞后出血、身体其他部位的出血（皮肤、消化道等）
溶栓的适应症：
· 1、年龄18~80岁；
· 2、临床明确诊断缺血性卒中并且造成明确的神经功能障（NIHSS﹥4分)；
· 3、症状开始出现至溶栓干预在3小时以内。
· 5、脑CT排除脑溢血，且无与明显神经系统功能缺损相对应的低密度病灶；
· 6、卒中症状持续至少30分钟且治疗前无明显改善
· 7、近期无脑出血、蛛网膜下腔出血，无其它出血性疾病；
· 8、家属或病人同意并签字
禁忌症：
1.CT证实颅内出血
2.神经功能障碍十分轻微或迅速改善
3．发病超过三个小时或无法确定
4.伴有明确癫痫发作
5.既往有颅内出血，动静脉畸形或颅内动脉瘤病史
6.近期有颅内手术头外伤出血史等
7.有明显出血倾向
8.血糖＜2、7mmol/L，血压需积极降压控制者
9.CT示低密度＞1/3大脑中动脉供血区