早期食管病变串讲0926.pdf

学习目标：1.准确识别食管的结构层次2.掌握放大NBI下的IPCL分型3.能解读食管早癌的病理结论食管腺食管腺的AB染色食管腺的导管导管周围聚集的淋巴细胞于固有层分布的食管贲门腺AB-PAS染色阳性提示腺体构成主要为中性黏液细胞（PAS染色阳性，呈紫色），少量为酸性黏液细胞（AB染色阳性，呈蓝色）鳞状上皮层基底层细胞（立方型、矮柱状）棘细胞层细胞（多边型）表层未角化扁平细胞（梭型）棘细胞层深部及基底层细胞为生发层，具有细胞分裂功能。棘细胞层深部及基底层细胞为生发层，具有细胞分裂功能。表浅癌及其对应深度划分表浅癌定义为局限于粘膜或粘膜下层，无论有无淋巴结转移。既往的早癌是指表浅癌且无淋巴结转移。最近早癌定义为粘膜内癌而无论淋巴结有无转移。食管表浅食管表浅癌的肉眼癌的肉眼分型分型胃肠上皮肿瘤的Vienna分类修订版Vienna分类临床处理1无肿瘤无肿瘤1.选择性随访2不确定肿瘤不确定肿瘤2.随访3黏膜低级别瘤变黏膜低级别瘤变3.内镜切除或随访低级别腺瘤低级别异型增生4黏膜高级别瘤变黏膜高级别瘤变4.内镜或外科手术局部切除41高级别腺瘤/异型增生42非浸润癌（原位癌）43可疑浸润癌44黏膜内癌5黏膜下浸润癌黏膜下浸润癌5.外科手术切除癌（欧美）前病变的病理术语癌（欧美）前病变的病理术语1.不典型增生（轻、中、重度）ATYPIA 反应性不典型增生（放射性食管炎）-非肿瘤性 再生性不典型增生溃疡）-非肿瘤性 异型增生（腺瘤）-肿瘤性2.异型增生（轻、中、重度）DYSPLASIA-存在能够引发浸润性癌的潜在分子学异常（条件（条件 1）-细胞学/组织结构上须存在异型性（条件（条件 2）3.上皮内瘤变（低级别、高级别）上皮内瘤变（低级别、高级别）intraepithelial neoplasia-存在能够引发浸润性癌的潜在分子学异常（条件（条件 1）-细胞学/组织结构上可不存在异型性，但形态学上可被识别（条件（条件 2）上皮内瘤变与异型增生的关系上皮内瘤变与异型增生的关系1.上皮内瘤变包括了异型增生上皮内瘤变包括了异型增生轻度异型增生及中度异形增生属于属于低级别上皮瘤变重度异型增生属于属于高级别上皮内瘤变2.上皮内瘤变还包括不具备异形增生形态特点，但具有上皮内瘤变还包括不具备异形增生形态特点，但具有特定的可被识别出来的组织学形态。特定的可被识别出来的组织学形态。如溃结相关的异型增生、传统的锯齿状腺瘤(TSA)等上皮内瘤变上皮内瘤变具有异型增生特点的上皮内瘤变具有异型增生特点的上皮内瘤变不具有异型增生特点的上皮内瘤变不具有异型增生特点的上皮内瘤变如广基锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)上皮内瘤变上皮内瘤变癌（欧美观点中的癌）癌（欧美观点中的癌）淋巴结转移风险为0淋巴结转移风险大于0欧美诊断癌的一个前提是出现间质浸润欧美诊断癌的一个前提是出现间质浸润食管和胃只要出现固有层间质浸润就为癌食管和胃只要出现固有层间质浸润，就为癌结直肠须出现黏膜下层间质浸润，才为癌结直肠须出现黏膜下层间质浸润，才为癌认同黏膜内癌说法，但不认同原位癌说法（sig除外）不认同原位癌说法（sig除外），也不认同黏膜内癌说法判断标准：是否出现间质浸润（不同部位浸润深度要求不同）判断标准：是否出现间质浸润（不同部位浸润深度要求不同）背后依据：是否存在淋巴结转移风险背后依据：是否存在淋巴结转移风险日本诊断癌的只需细胞日本诊断癌的只需细胞/结构异型结构异型无需出现间质浸润！无需出现间质浸润！原位癌原位癌浸润性癌（浸润性癌（黏膜内癌、黏膜下浸润癌黏膜内癌、黏膜下浸润癌）欧美诊断为癌的，则日本至少诊断为浸润癌欧美诊断为癌的，则日本至少诊断为浸润癌日本诊断为癌，欧美则不一定认为是癌日本诊断为癌，欧美则不一定认为是癌消化道不同部位的高级别上皮内瘤变消化道不同部位的高级别上皮内瘤变食管的食管的HGIN：重度异型增生：重度异型增生/原位癌原位癌(日本日本)胃的胃的HGIN：重度异型增生：重度异型增生/原位癌原位癌(日本日本)结直肠的结直肠的HGIN：重度异型增生重度异型增生原位癌（日本）原位癌（日本）黏膜内癌（日本）黏膜内癌（日本）上皮上皮内瘤内瘤变的起源变的起源位置位置与生长方向与生长方向低度异型性（低级别上皮内瘤变）中度异型性（高级别上皮内瘤变）重度异型性（高级别上皮内瘤变）基底膜基底膜是否连续、完整是否连续、完整基底膜连续、完整：原位癌基底膜连续的两种表现形态基底膜连续的两种表现形态 LINER APPEARANCE（线形）WAVY APPEARANCE（波浪形）LINER APPEARANCEWAVY APPEARANCE原位癌累及腺体原位癌累及腺体非浸润癌，仍属于非浸润癌，仍属于原位癌，因为腺体原位癌，因为腺体及导管的基底膜未及导管的基底膜未被突破被突破基底膜不连续，中断：浸润癌基底膜不完整（固有层间质浸润间质浸润）原位癌or浸润癌？食管早期肿瘤的表现1.光镜下黏膜异常：色泽改变、黏膜粗糙、分支血管网消失等2.复方碘染色淡染或不染3.放大NBI观察可见异常IPCL1.黏膜不平整黏膜不平整2.色泽发红色泽发红3.分枝血管网消失分枝血管网消失一、光镜下黏膜异常改变一、光镜下黏膜异常改变黏膜粗糙黏膜粗糙色泽偏红色泽偏红光镜下的异常表现光镜下的异常表现分枝血管网消失分枝血管网消失色泽偏红色泽偏红黏膜粗糙，色泽偏红黏膜粗糙，色泽偏红黏膜色泽偏红、分枝血管网消失黏膜色泽偏红、分枝血管网消失分枝血管网消失分枝血管网消失黏膜粗糙、色泽偏红、分枝血管网消失二、碘染不着色原理：肿瘤细胞糖原颗粒缺乏导致碘染不着色HE染色及PAS染色糖原颗粒的PAS染色；紫色表示阳性HE染色及PAS染色肿瘤区鳞状上皮细胞的PAS染色阴性提示糖原缺乏不染与深染碘染色后病变区域的粉红色征 碘染不着色肿瘤性病变 粉红色征的鉴别意义碘染后NBI所见“银白色征”粉红色征银白色征NBI三、放大NBI出现异常血管正常黏膜内血管网分布示意图IPCL:上皮乳头内毛细血管袢（固有层乳头内）SECN：上皮下微血管网(固有层接近上皮区域)BV：分枝血管网（固有层靠近黏膜肌层区域）正常的食管粘膜表层血管结构显示IPCL:上皮内乳头毛细血管袢SECN：上皮下微血管网BV：分枝血管网黏膜内血管层次感强黏膜内血管层次感强异型增生时黏膜表层血管的变化细箭头处：正常的ipcl与secn粗箭头处：异常的ipcl与secn着眼点：IPCL的扩张可见1.位置的改变：靠近上皮表层2.管径的改变：增粗3.形态的改变：扭曲为何可见？IPCL的位置固有层突入上皮，形成乳头，IPCL位于乳头内即：IPCL的位置由乳头位置决定。正常的乳头位置突入上皮距离不超过上皮层长度的1/2乳头位置的改变：延伸至上皮表层原因：1.炎症（反应性或再生性不典型增生）2.上皮内瘤变癌变3.其他乳头延长：反流性食管炎乳头延长：鳞状上皮异型增生IPCL管径改变IPCL的形态改变关键的四个评估因子IPCL改变的背后IPCL只是“受害者”（血供）“罪犯”是异型增生的鳞状上皮细胞：细胞核增大，细胞排列紊乱，有病理性核分裂等等病理核分裂像病理核分裂像肿瘤细胞排列紊乱、核大深染、可见病理性核分裂像abcd：正常细胞efgh:异型细胞表层细胞结构放大内镜下的IPCL分型IPCL分型的种类分型的种类 井上分型 有马分型 2011年日本内镜学会分型IPCL分型的目的分型的目的 预测病变性质 预测病变范围 预测病变深度预测病变深度最终决定治疗方案最终决定治疗方案肿瘤侵犯深度与淋巴结转移风险的关系肿瘤侵犯深度与淋巴结转移风险的关系井上IPCL分型IV-V型示意图的阴影区域出现背景黏膜着色背景黏膜着色背景黏膜着色原因猜想1.浅褐色背景改变：SECN密集分布，广泛吸收540nm光2.层次感消失，无法透见分支血管：上皮细胞核浆比高、紊乱排列，光线难以穿透病例1病例1NBI：背景黏膜着色阳性IPCL分型？病理讨论 由于V-1,V-2,V-3型IPCL在病变中可见，考虑侵犯深度到m2或者m3，病理图片黑色方框内区域为肿瘤侵犯区域，感觉基底膜已经不完整，提示侵犯深度已达黏膜固有层病例2NBIPathological findings:Squamouscellcarcinoma,0-IIb,T1a-EP,ly0,v0,HM0,VM0鳞状上皮增厚，肿瘤细胞密集分布，核浆比例增大，层次紊乱，几乎上皮全层细胞失去正常排列极性，基底膜完整？病例3病例4病例5V1-V2部分IPCL分型判断TYPE IITYPE IIITYPE IVTYPE V1TYPE V1V1-V2TYPE V1TYPE V2TYPE V3TYPE VNN=new补充病例1补充病例1深度m2病例5TYPE V2TYPE V3TYPE VnmmSm2?井上IPCL分型V-3的三个子型V-3b井上井上IPCL分型的局限分型的局限有马有马IPCL分型的补充分型的补充IPCL有马分型有马分型TYPE4需结合无血管区域大小作判断所谓无血管区域（所谓无血管区域（AVA）指）指无无TYPE4IPCL的空间的空间IPCL有马分型 Case1 深度预测：m1case1Case1factor VIII 免疫组化标记血管内皮case2TYPE4中的IB无血管区域：M深度预测：M3-SM1TYPE4 还需结合具体的无血管区域大小进行深度判断CASE 2case3TYPE4中的ML无血管区域：S深度预测：M2CASE3CASE3CASE4TYPE4中的IB无血管区域：S深度预测：M2-M3CASE4CASE 4CASE 5TYPE4中的RCASE 5TYPE4中的RCASE 5更趋简单的更趋简单的IPCL分型分型日本内镜学会日本内镜学会AB分型分型与井上分型的对应关系与井上分型的对应关系文献病理结论解读早期食管癌，type0-IIa+IIc,30X19mm，鳞状细胞癌，高分化，累及固有层，Infb型生长形态，无淋巴管累及，无血管累及水平切缘干净，垂直切缘干净