国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险利益条款.doc

中国人寿保险股份有限公司
国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险利益条款

第一条 保险合同构成
国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险利益条款（以下简称本合同利益条款）、短期保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、声明、批注，以及与本合同有关的投保单、批单和其他书面协议共同构成。

第二条 投保范围
凡出生二十八日以上、七十周岁以下的身体健康者，均可作为被保险人，由具有完全民事行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人，向中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）投保本保险。若被保险人为无民事行为能力人，投保人应当符合《保险法》相关要求。

第三条 保险期间和续保
本合同的保险期间最长为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。
投保人可于保险期间届满前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满七十五周岁后的第一个年生效对应日。
本公司保留终止本合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。

第四条 保险责任
本合同的保险责任分为基本责任和可选责任两部分，其中基本责任必须投保，可选责任可以选择投保，由投保人在投保时确定并在保险单上载明，本合同的保险责任一经确定，在保险期间内不得变更。
一、基本责任
1．意外伤害身故保险责任
在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故，若该被保险人身故时已满十八周岁，本公司按本合同约定的基本保险金额扣除已给付的本条第一款基本责任第二项约定的残疾保险金后给付身故保险金，本合同终止；若该被保险人身故时不满十八周岁，本公司按本合同所交基本责任保险费（不计利息）给付身故保险金，本合同终止。
2. 意外伤害残疾保险责任
在本合同保险期间内，本公司按以下两种方式之一承担保险责任：
（1）被保险人遭受非交通事故意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（附表1）的规定，按本合同约定的基本保险金额乘以该项残疾程度所对应的给付比例给付残疾保险金；
（2）被保险人遭受交通事故意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准(GB18667-2002)》确定的残疾程度，按本合同约定的基本保险金额乘以《道路交通事故受伤人员伤残评定的残疾程度与保险金给付比例表》（附表2）中该项残疾程度所对应的给付比例给付残疾保险金。
被保险人遭受非交通事故意外伤害或交通事故意外伤害，并因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。本公司给付的残疾保险金以本合同约定的基本保险金额为限，一次或累计给付的残疾保险金达到本合同约定的基本保险金额时，本合同的该项保险责任终止。
二、可选责任（若投保人未选择投保，本公司不承担该项责任）
1．意外伤害门（急）诊费用补偿医疗保险责任
在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行门（急）诊治疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的门（急）诊医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付门（急）诊费用补偿医疗保险金。门（急）诊费用补偿医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。
保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付门（急）诊费用补偿医疗保险金责任的期限，以保险期间届满的次日起十五日为限。
本公司给付的门（急）诊费用补偿医疗保险金以本合同约定的意外伤害门（急）诊费用补偿医疗保险金额为限，一次或累计给付的门（急）诊费用补偿医疗保险金达到意外伤害门（急）诊费用补偿医疗保险金额时，本合同的该项保险责任终止。
2．意外伤害住院费用补偿医疗保险责任
在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院费用补偿医疗保险金。住院费用补偿医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。
保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付住院费用补偿医疗保险金责任的期限，自保险期间届满的次日起，至被保险人出院之日止，但最长为九十日。
本公司给付的住院费用补偿医疗保险金以本合同约定的意外伤害住院费用补偿医疗保险金额为限，一次或累计给付的住院费用补偿医疗保险金达到本合同约定的意外伤害住院费用补偿医疗保险金额时，本合同的该项保险责任终止。
3．意外伤害住院定额给付医疗保险责任
在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以被保险人的实际住院日数给付意外伤害住院定额给付医疗保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且累计给付的住院日数以一百八十日为限。
保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付意外伤害住院定额给付医疗保险金责任的期限，自保险期间届满的次日起，至被保险人出院之日止，但最长为九十日。
4．交通意外伤害保险责任
（1）交通意外伤害身故保险责任
在本合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故，若该被保险人身故时已满十八周岁，本公司按本条第一款基本责任第一项的约定给付身故保险金后，再按该身故保险金乘以本合同约定的交通意外伤害给付倍数给付交通意外伤害身故保险金，本合同终止；若该被保险人身故时不满十八周岁，本公司按本合同所交交通意外伤害保险责任保险费（不计利息）给付身故保险金，本合同终止。
（2）交通意外伤害残疾保险责任
在本合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司按本条第一款基本责任第二项的约定给付残疾保险金后，再按该残疾保险金乘以本合同约定的交通意外伤害给付倍数给付交通意外伤害残疾保险金。

第五条 责任免除
一、因下列情形之一，导致被保险人意外伤害身故或意外伤害残疾的，本公司不承担给付身故保险金或残疾保险金的责任：
（一）保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；
（二）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（三）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（四）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
（五）被保险人服用、吸食或注射毒品；
（六）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
（七）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
（八）被保险人的精神和行为障碍；
（九）被保险人猝死；
（十）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（十一）核爆炸、核辐射或核污染。
二、因下列情形之一，导致被保险人交通意外伤害身故或交通意外伤害残疾的，本公司不承担给付交通身故保险金或交通残疾保险金的责任：
（一）本条第一款所约定的本公司不承担保险责任的事项；
（二）被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定。
发生本条第一款和第二款所列任何情形，导致被保险人身故的，本合同终止。对未发生任何保险金给付的，本公司向投保人退还本合同的现金价值，但投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为该被保险人的遗产处理；对已发生保险金给付的，本公司不退还现金价值。
三、因下列情形之一，导致被保险人支出门（急）诊医疗费用、住院医疗费用的，本公司不承担给付门（急）诊费用补偿医疗保险金、住院费用补偿医疗保险金和住院定额给付医疗保险金的责任：
（一）本条第一款所约定的本公司不承担保险责任的事项；
（二）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物；
（三）对本合同生效前已患未治愈疾病或已有残疾的治疗；
（四）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；
（五）被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；
（六）被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；
（七）被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗。

第六条 保险金额
本合同的基本保险金额，可选责任的意外伤害门（急）诊费用补偿医疗保险金额、意外伤害住院费用补偿医疗保险金额、意外伤害住院日定额给付金额和交通意外伤害给付倍数由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。

第七条 保险费
本合同的保险费为基本责任与投保人选择的可选责任对应的保险费之和，由投保人在投保时一次交清。

第八条 交费宽限期
保险期间为一年的，保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任，但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交付的保险费。超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的，本合同自交费宽限期届满的次日起终止。
保险期间不足一年的，本合同不设置交费宽限期。

第九条 残疾程度的鉴定
被保险人因意外伤害造成身体残疾的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人残疾程度的资料。若本合同任何一方对残疾程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。
被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。

第十条 保险金申请所需证明和资料
一、申请身故保险金和交通意外身故保险金时，所需的证明和资料为：
1．保险单；
2．申请人法定身份证明；
3．公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书；
4．如被保险人因意外事故被宣告死亡，申请人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；
5．被保险人的户籍注销证明；
6．若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；
7．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
二、申请意外伤害残疾保险金和交通意外伤害残疾保险金时，所需的证明和资料为：
1．保险单；
2．申请人法定身份证明；
3．二级以上（含二级）医院、本公司认可的医疗机构或鉴定机构出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书；
4．若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；
5．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
三、申请门（急）诊费用补偿医疗保险金时，所需的证明和资料为：
1．保险单；
2．申请人法定身份证明；
3．二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的医疗费用结算凭证、诊断证明及病历等相关资料；
4．若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；
5．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。

四、申请住院费用补偿医疗保险金和住院定额给付医疗保险金时，所需的证明和资料为：
1．保险单；
2．申请人的法定身份证明；
3．二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的医疗费用结算凭证、诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件等资料；
4．若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；
5．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

第十一条 职业或工种变更
被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于十日内以书面形式通知本公司。
被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起按其差额向投保人退还已交付保险费的未满期净保险费；其危险程度增加时，本公司于接到通知后，自其职业变更之日起，按其差额增收已交付保险费的未满期保险费。
被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加，但未依前项约定通知本公司并交付增收的保险费而发生保险事故的，本公司按其原交保险费与应交保险费的比例计算并给付保险金。

第十二条 合同终止
本合同成立后，发生下列情况之一时，本合同终止：
一、投保人解除本合同；
二、被保险人身故；
三、本合同约定的其他终止事项。
因上述情形导致本合同终止，如未发生过任何保险金给付，除本合同另有约定外，本公司向投保人退还本合同的现金价值；如已发生过保险金给付或依本合同约定应进行保险金给付的，本公司不退还现金价值。

第十三条 附则
本合同基本条款与本合同利益条款相抵触的，以本合同利益条款为准。

第十四条 释义
周岁：指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
生效对应日：指本合同生效日每年、半年、季、月的对应日。
意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
门（急）诊：指被保险人确因临床需要，正式办理挂号手续，并确实在医院的门（急）诊部接受治疗的行为过程，但不包括休养、疗养、身体检查、康复医疗和健康护理等非治疗性行为。
住院：指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门（急）诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
社会基本医疗保险：指包括公费医疗、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。
其他途径: 指互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人。
本公司认可的其他医疗机构：指本公司有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构。
交通事故：指车辆在道路上因过错或者意外造成人身伤亡或者财产损失的事件，以公安机关交通管理部门的认定为准。
交通工具：指领有相关主管部门依法颁发行驶执照的机动车、轨道交通工具、水上交通工具和飞机。
毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》中的规定认定为饮酒后或醉酒后驾驶。
机动车：指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业及农业生产的轮式或履带车辆。
潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。
猝死：指自然发生、出乎意料的突然死亡，即表面健康的人或病情经治疗后已稳定或正在好转的患者，因病情发作并在6小时内发生的非创伤性死亡；以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。
军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。
暴乱：指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。
遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
现金价值：指保险费×（1-35%）×（1－该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算。
未满期净保险费：指保险费×（1-35%）×（1－该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算。
未满期保险费：指保险费×（1－该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算。

附表1
人身保险残疾程度与保险金给付比例表
等级
项目
残 疾 程 度
给付比例
第一级
1
2
3
4
5
6
7
8
双目永久完全失明的（注1）
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
四肢关节机能永久完全丧失的（注2）
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）
100%
第二级
9

10
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）
十手指缺失的（注6）
75%
第三级
11

12

13
14
15
一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）
十手指机能永久完全丧失的（注8）
十足趾缺失的（注9）
50%
第四级
16
17
18
19
20
21
22
一目永久完全失明的
一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的
一下肢永久缩短5公分以上的
语言机能永久完全丧失的(注10)
十足趾机能永久完全丧失的
30%
第五级
23
24
25
26
27
28
29
一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
两手拇指缺失的
一足五趾缺失的
两眼眼睑显著缺损的(注11)
一耳听觉机能永久完全丧失的
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）
20%
第六级
30

31
32
一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的
一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
一足五趾机能永久完全丧失的
15%
第七级
33

34
一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的
一手拇指及食指机能永久完全（注13）丧失的
10%

注：
1.失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
2.关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
3.咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
4.为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。
5.上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
6.手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。
7.听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。
8.手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
9.足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
10.语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
11.两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
12.鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。
13.所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十日的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。

附表2
道路交通事故受伤人员伤残评定的残疾程度与保险金给付比例表
第一级
第二级
第三级
第四级
第五级
100%
85%
70%
60%
50%
第六级
第七级
第八级
第九级
第十级
35%
25%
20%
10%
5%

国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险利益条款(第九页)