心内科指南43个之 (7).pdf

生坐!叠血置瘟苤壶!螋!芏!且噩堑鲞差!翻b!趟，尘：皇p 鲤!壁塑，!堑堕!不稳定性心绞痛和非S T 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南中华医学会。血管病学分会中华。血管病杂志编辑委员会近年来，对不稳定性心绞痛(u n s t a b l em l g i 曲，u A)和非s T 段抬高心肌梗死(n o n s T-e I e v a t j o nm y o c a r d 甜i n 妇d o n，N s T E M I)病理生理机制的认识逐步深入，有关大规模临床试验结果陆续问世，其临床治疗也有重要进展。为了更好的总结这些经验，合理指导临床实践，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关临床试验的研究结果，参考美国心脏病学会(A c c)美国心脏协会(A H A)及欧洲心脏病学会(E s c)的有关指南”引，并结合我国心血管病防治的具体情况，组织有关专家制定了我国u A和N s 阿M I 诊断和治疗指南，相信它对提高我国u A 和N s T E M I 综合防治水平、推进临床实践的规范化进程均将起到重要的指导作用。为了便于读者了解某一诊断性操作或治疗的价值或意义，本指南对适应证的建议以国际通用的方式表达如下：I 类：已经证实和(或)一致公认有益、有用和有救的操作或治疗；类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点；a 类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效；b 类：有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效；类：已经证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用。对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析；证据水平B：资料来源于单项随机试验或多项非随机试验；证据水平c：专家共识和(或)小型试验结果。一、急性冠状动脉综合征(a c u t ec o r o n a I ys y n d 岫e，A c s)概述A c s 是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无s T 段持续性抬高，可将A c s 区分为s T 段抬高和非s T 段抬高两大类，前者主要为s T 段抬高心肌梗死(大多数为Q 波心肌梗死，少数为非Q 波心肌梗死)，后者包括不稳定性心绞痛和N 帆M I。N m M I 大多数为非Q 波心肌梗死，通讯作者：胡大一，E 瑚d：d a y ih u m e d m a nc o m c n少数为Q 波心肌梗死(图1)。对策研究图1 急性冠状动脉综台征的分类和命名这种划分临床上较为实用，这不仅反映两类疾病的病理机制有所差异，而且治疗对策也有明显不同。本指南涉及A c s 中的u A 和N s T E M I 两部分。二、u A N s T E M I 的病因及发病机制A c s 的发病机制十分复杂，其病理学机制尚未完全清楚。目前认为，A c s 最主要的原因是易损斑块，它是指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。A c s 是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。三、u N s l E M I 的临床表现、诊断和危险分层(一)临床表现lu A 有以下临床表现：静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在2 0m i n 以上；初发心绞痛：1 个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在级阱上；恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1 个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1 级，或至少达到级)(表1)。变异性心绞痛也是u A 的一种，通常是自发性。其特点是一过性s T 段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。H 铘的临床表现与u A 相似，但是比u A 更严重，持续时间更长。u A 可发展为N 呖或s T 段抬高的心肌梗死。万方数据2 9 6 表1史生一生直萱瘟盘查垫盟生!旦篁堕鲞蓥!翅!也!鱼!型丝：皇盥!盟!，!型3 盟!加拿大心血管病学会(c c s)的心绞痛分缴级别心绞痛临床表现-缓五璧籍凄希碧否i 囊忿篓鬻羹襻u 彳j 难和上楼r 但繁张、快级缓署棠符妻墓恐是曩耋墨；套焉尊等器再鬈磊籍速度平地步级轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状海：此表引自美睁崮心脏病学会(A c c)美国心脏协会(A H A)美闯内科医师协会(A c P)制定的慢性稳定陛心绞痛诊疗指南2 体征：大部分u A N s T E M I 可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部哕音或原有哕音增加，出现第三心音(s 3)、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。3 心电图表现：静息心电图是诊断u A N 铘M I 的最莺要的方法，并且可提供预后方面的信息。s 1：T 动态变化是u A N m M I 最可靠的心电图表现，u A 时静息心电图可出现2 个或更多的相邻导联s T 段下移0lm v。静息状态下症状发作时记录到一过性s T 段改变，症状缓解后s T 段缺血改变改善，或者发作时倒置T 波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图显示胸前导联对称的T 波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性甜段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛钉段常呈一过性抬高。心电图止常并不能排除A c s 的可能性。胸痛明显发作时心电图完全正常，应该考虑到非心原性胸痛。N s T E M l 的心电图s T 段压低和T 波倒置比u A 更明显和持久，并有系列演变过程，如T 波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q 波。两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。高达2 5 的N 盯E M I 可演变为Q 波心肌梗死，其余7 5 则为非Q 波心肌梗死。s T T 异常还可以由其他原因引起。S T 段持久抬高的患者，应当考虑到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期复极和预激综台征、中枢神经系统事件等。三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物也可以引起T 波明显倒置。反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图临测，才能发现S T 段变化及无症状的心肌缺血。(实验室检查心肌损伤标记物：心肌损伤标记物可以帮助诊断N s T E M T，并且提供有价值的预后信息。心肌损伤标记物水平与预后密切相关。A c s 时常规采用的心肌损伤标记物及其检测时间见表2。肌酸激酶同工酶(c K M B)迄今一卣是评估A c s 的主要血清心肌损伤标记物。表2心肌损伤标记物及其检测时问沣：c T 们，心脏肌钙蛋白T；d r n I，心脏肌钙蛋白I；c K M B，肌酸激酶同工酶心脏肌钙蛋白(“p o n i n)复合物包括3 个亚单位：肌钙蛋白T(c T n T)、肌钙蛋白I(c T n I)、肌钙蛋白c(c T n c)。目前已开发出单克隆抗体免疫测定方法检测心脏特异的c T n T 和c T n I。由于心肌和平滑肌都有c T n c 亚型，所以目前尚无用于临床的c T n c。尽管c T n T 和c T n I 诊断心肌损伤有很高的特异性，但是在作出N 讯M I 诊断时，还是应当结合临床症状、体征以及心电图变化一并考虑。如果症状发作后6h 内肌钙蛋白测定结果为阴性，应当在症状发作后8 1 2h 再测定肌钙蛋白。，c T n T 和c 叫升高评估预后的价值优于患者的临床特征、人院心电图表现以及出院前运动试验。而在非S T 段抬高和c K M B 正常的患者中，c T n T 和c T n I 增高可以发现那些死1 1 肩俭增高的患者。而且c T n T 和c T 丌I 与A c s 患者死亡的危险性呈现定量相关关系。但是不能将肌钙蛋白作为弹估危险性的惟指标，因为肌钙蛋白没有增高的患者仍然可能有不良事件的危险。从这一点来说，没有一种心肌损伤标记物是完全敏感和特异的。采用现有的方法测定c T n T 和c T n I 对于发现心肌损伤的敏感性和特异性相等。肌红蛋白既存在于心肌中，同时也存在于骨骼肌中。由于它的分子量较小，因而它从损伤心肌巾释放的速度快于c K M B 或肌钙蛋白，在心肌坏死后2h 即可从血液中检出；但是肌耋r 蛋白诊断心肌梗死的价值受到其增高持续时间短(帅。缺氧时需要持续吸氧(证据水平c)。(4】硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时。静脉注射硫酸吗啡(证据水平c】。(5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服B 受体阻滞剂，必要时静脉注射(证据水平B)。(6】频发性心肌缺血并且B 受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时。可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫苫)治疗(证据水平B)。C 7】血管紧张素转换酶抑制剂(A c E l)用于左心室收缩表3不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险项sc 至!蔑曩；黪茌条，危险轷茬i 羹塞冀5 霜荏需条，病史缺血性症状存4 8h 内恶化疼痛特点长时间【)2 0m m)静息性胸痛临床表现心电图嚣藤窑器墨藿老要攫蒂奇需6 要擎状簋勰譬黼潞躺黔嚣最嚣蠹鲁；2 黜或因休息或舌下含缺血引起的肺水肿，新出现一尖瓣戈蛊吾喜萎囊毒薯翥室?鼎星、惑錾蛊年龄，o 岁缓、心动过速，年龄 7 5 岁裁磊霜楚粥i 黼黜鬻器息件胸痛，有中度或高度冠心病可能静息悱心绞痛伴一过性s l 段改变妄崭酱毳苗苒凄鞋鬈j l 鑫传导阻滞T 波倒置0。2”V，病理|生Q 波胸痛期间心电图正常或无变化心脏标记物明显增高(即c T n T，o1“L)藉蠹学墨I 即“T 兀T o。0 1 正常注：评什u A 短期死亡和非致死|生心脏缺血事件的危险足一个复杂的多变量问题，存此表中不能完全阐明。因此，泼表只是提供丁个总的原则和解释，计不是僵硬的教条，标准不一致时以最高为准万方数据生望!坠血簧瘟基壶!鲤!生!且要堑鲞墓!翘堡!垫!鲤丛，皇B 堂!鲤!，!些：篁盟!：生周2A c s 患者评估与处理流程功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的A c s患者(证据水平B)。a 类(1)没有禁忌证，并且B 受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂(证据水平c)。2)所有A c s 患者使用A c E I(证据水平B)。(3)药物加强治疗后仍频发或持续缺血者或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不稳定者使用主动脉内球囊反搏C I A B P)治疗严重缺血(证据水平c)。b 类(1)非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代B 受体阻滞剂(证据水平B)。(2)二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与B 受体阻滞剂合用(证据水平B)。类(不推荐应用)(1】使用西地那非2 4h 内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物(证据水平c。(2)没有B 受体阻滞剂时使用短效=氢吡啶类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外(证据水平A)。u A H s 咖时抗缺血治疗的常用药物及使用方法见表4。u A N s T E M I 治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不复反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。中高危患者的抗缺血治疗：进行性缺血且对扔始药物治疗反应差的患者，以及血液动力学不稳定的患者，均应人c c u 加强监测和治疗。血氧饱和度(s 扣：)O 2 4s)、任何形式的二度或三度A V B 而无起搏器保护、严重的心动过缓(5 0次m i n)、低血压 收缩压(s B P)9 0m mH g(1m mH g=o1 3 3k P a)、有哮喘病史或严重慢性心力衰竭。慢性阻塞性肺病(c O P D)患者应当非常小心地使用B 1 受体阻滞剂。B 受体阻滞剂使用剂量及方法具体见表4。以下给药方案可供选择：缓慢静脉推注5m g 美托洛尔(1 2 m i n 内)，每5 分钟给药1 次，共3 次。最后一次静脉注射后开始口服治疗，美托洛尔2 5 5 0m g，每6 8 小时1 次，共4 8 小时，之后维持量用2 5 1 0 0 嘴，每日2 次，有条件应使用缓释片。使用B 受体阻滞剂治疗期间，应经常监测心律、心率、血压及心电图，并且听诊肺部有无哕音和支气管痉挛。使用B 受体阻滞剂的目标心率为5 0 6 0 次m i n。u A N s I E M I 患者使用B受体阻滞剂受益的证据是基于有限的随机试验资料，病理生理学机制和来自其他临床情况(稳定性心绞痛、A M I 或心力衰竭)患者的经验。已经使用足量硝酸酯和B 受体阻滞剂的患者，或不能耐受硝酸酯和B 受体阻滞剂的患者或变异性心绞痛的患者，可以使用钙离子拮抗剂控制进行性缺血或复发性缺血。A c s在没有联合使用B 受体阻滞剂时，应避免使用快速释放的短效二氢吡啶类，因其可增加不良事件的发生。肺水肿或严重左心室功能不全者，应避免使用维拉帕米和地尔硫革。慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平。所有钙离子拮抗剂在u A N s T E M I 的获益主要限于控制缺血症状，因此建议将二氢毗啶类钙拮抗剂作为硝酸酯和B 受体阻滞剂后的第二或第三选择。不能使用B 受体阻滞剂的患者，可选择减慢心率的钙离子拮抗剂维拉帕米和地尔硫革。A c E I 可以降低A M I、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在这类患者及虽然使用了B 受体阻滞剂和硝酸酯仍不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用万方数据生垡一生坐簦瘟盈盛!生!且筮楚鲞璺!期j 也!旦j!l：业型!塑!：!堂：堑盟!A c 卜I。对丁不伴上述情况的低危患者，可以不必使用A c E I。T A B P 可以降低左心室的后负荷和增加芹心室心肌舒张期灌注，因而可能对顽固性严萤缺血有效。(三)抗血小板与抗凝治疗u A N s T E M I 抗血小板与抗凝治疗的建议：I 类(1)应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药(证据水平A)。(2 l 阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者。应当使用氯吡格雷(证据水平A)。(3)在不准备行早期P c I 的住院患者入院时除了使用阿司匹林外。应联合使用氯毗格雷9 l 个月I 证据水平B)。f 4)准备行P 的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯毗格雷1 十月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷1 2 个月(证据水平C】。(5)准备行择期冠状动脉旁路移植术(c A B G)，并且正在使用氯吡格雷的患者。若病情允许，应当停药5 7d(证据水平B)。f 6)除了使用阿司匹林或瓤毗格雷进行抗血小板治疗外。还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素(L M w H)抗凝(证据水平A)。(7】准备行P a 的患者除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白(G P)h a 受体拮抗剂。也可以在开始P c I 前使用G P b a 受体拮抗剂(证据水平A)。a 娄(1)持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和I J M w H 或普通肝素外并使用G P b a 受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班e 证据水平A j。(2)不准备在2 4h 内行c A B G 的患者，使用低分子肝素作为u A N s 皿M l 患者的抗凝药物(证据水平A)。【3)已经使用普通肝素、阿司匹林和氯毗格雷，并且准备行P c l 的患者，使用G P h a 受体拮抗剂。也可以只是在P c I 前使用G P b a 受体拮抗剂(证据水平B)。b 类对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患者，或不准备做有创治疗的患者除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外使用依替巴肽或替罗非班(证据水平A)。类(不推荐应用)(1)没有急性s T 段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗(证据水平A)。(2)不准备行P c I 的患者使用阿昔单抗(证据水平A】。u A N s T E M I 时抗血小板和抗凝治疗药物及用法见表5。表5 备种抗血小板和抗凝药物用法用法阿司匹奉|=氯呲格雷嚷氯匹定普通j f=索迭肝素(矗a g 咖n)依诺肝索r 1 1那属肝素(h 越；p 甜i n e)替罗非班扦始剂量j 5 0 一3 0 0m*，然后7 5 一1 5 0m d负荷剂量3 0 0m g，然后7 5m g d负荷剂量5 0 0n 喵，然后2 5 0m g，2 次d，2 周后改为2 5 0J n d，治疗期间监测血小板和L细胞计数6 0 一7 0I U k g，静脉团洼(1】u I u s)，最大剂量5 0 J。然后静脉滴注1 2 一1 5 I u 蚝-h，最大剂量1 0 0 0I u h。将激活的部分凝血活酶时间(A m)控制在对照值的15 2 5 倍1 2 0I U 蝇，皮下注射，每1 2 小时1 次；最大剂星1 00 0 0 I u，每1 2 小时1 次1m k g，皮下滓射每1 2 小时J 次，首剂可以1 次静脉滴往3 0n 镕0lr n L 1 0k B。皮F 注射，每1 2 小时1 次，卣剂可1 次静脉滴注o4 一o 6 dO4p g k g n“静脉滴注3 0 衄n，继呲o 1 峭k g而n“静脉滴沣4 8 q 6 l抗血小板治疗中，阿司匹林通过不可逆地抑制血小板内环氧化酶一1 防l I 血栓烷A，形成，因而阻断血小板聚集。在诊断u A N s T E M I 时，如果既往没有用过阿司匹林，可以嚼服首剂阿司匹林o 3g，或口服水溶性制剂，以后7 5 1 5 0m g d”1。每位u A N s r E M l 患者均应使用阿司匹林，陈非有禁忌证。噻氯匹定和氯吡格雷是二磷酸腺苷(A D P)受体拮抗剂，它们对血小板的抑制是不可逆的噻氯匹定作用不如阿司匹林快，需要数天才能达到最大作用。噻氯匹定的副作用限制了其应用，其副作用有：胃肠道反应(腹泻、腹痛、恶心、呕吐)，中性粒细胞减少和罕见的血栓性血小板减少(T r P)。因此在使用噻氯匹定时需要每2 周监测全血细胞计数。至于氯吡格雷，c A P R I E(t h ec l 叩i d o g m lv e r s u sA 8 p i 五ni nP a t i e n t sa IR】s k s 甜1 s c h e m i aE v e n t s)研究，共入选1 91 8 5 例患者，随机口服阿司匹林3 2 5m d 或氯吡格雷7 5r r 唔d，缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡的相对危险度降低，与阿司匹林组相比，氯吡格雷组降低8 7(P；0 0 4 3)，提示氯吡格雷的疗效等于或太于阿司匹林，因而对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗”l。此外c u R E(c k p i d o 辨li nu n s t a b l e 蚰g i 地mp m v e n tR e 蛐r r e n tE v e n t s)试验证明，阿司匹林联合使用氯吡格雷，心血管死r、心肌梗死或卒中的发生率明显低于单用阿司匹林 93 比1 1 5，相对危险度(艘)=O8 0，P O0 1 0 1：P c I c u R E 试验证明，P c I 患者中阿司匹林联合使用氯吡格雷与单用阿司匹林比较，P c l 后3 0d 的心血管死亡、心肌梗死或急诊靶血管重建治疗发生率明显降低(4 5 比6 4，衄=o 7 0，P=00 3)，1 年的上述终点事件也明显降低。幽此在P c I 患者中应常规使用氯吡格雷”o。阿司匹林十氯吡格雷町眦增加择期c A B G 患者术中、术后大出血危险，因而准备行c A B(；者，应停用氯吡格雷5 7d“。万方数据j-望一坠查暨瘕基盔型!旦垩!旦苤3 i 盏盟!塑生!，!垡!旦i!l，皇P 型2 0 0!：!1 堑垫!血小板c P b a 受体拈抗剂有阿昔单抗(鼠科动物单克隆抗体的F a b 片断)、依咎巴肽(印m a t l d e，环状七肽)和替罗非班(n r 曲b a n，非肽类)。阿司匹林、氯吡格雷和G Pb a 受体拮抗剂联合应用是F I 前最强的抗血小板措施。G u O s T O 一一A c s l，I R I s M l”，蹦s M P L u s”J P u R s 0 I T”J，c A P I、u H E【l“等试验研究了各种G P b a 受体拈抗剂对A c s 的疗效。结果c P h a 受体拮抗剂在行P c I 的u A N s T E M I 患者中可能明显受益。而对不准备行P c I 的低危患者，获益小明显。因此c P b a 受体拈抗剂只建议用于准备行P c I 的A c s 患者，或不准备行P c I，但有高危特征的A c s 患者、，而对不准备行P c I 的低危患者不建议使用c P b a 受体拮抗剂。在u A N s T E M I 中早期使用肝素，n】以降低患者A M I 和心肌缺血的发生率，联合使用阿司匹林获益更大”。T J M w H 与普通肝索疗效相似，依诺肝素疗效还优于普通肝素(E s s E N c E”“，皿M I 一1 1 B”)。L M w I I 町以皮F 注射，无需监测A l 啊，较少发生肝素诱导的血小板减少，因此在某些情况下可以替代普通肝素。普通肝素和I M w H 在u A N s r E M I 治疗中都是作为l 类建议被推荐的。其他直接扰凝血酶制剂只是用于肝素诱导的血小板减少患者的抗凝治疗。c A H s 等”“试验显示，华法林低强度或中等强度抗凝不能使u A 州s r E M I 患者受益，因而不宜使用。但是如果有明确指征，如合并心房颤动和人工机械瓣，则应当使用华法林。n M I 一B，I s I s 一2，G I s s I l 等试验均汪明u A N 蛐M I 时使用溶栓疗法不能明显获益，相反会增加心肌梗死的危险。因此不主张在u A N s r E M J 时使用溶栓疗法。(P q)他汀类药物在A c s 中的应用目前已有较多的证据(P R o V E 、At 0z、M I R A c L 等)显示，在A c s 早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事什心，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有天：因此A c s 患者席在2 4h 内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。(五)u A N A s T E M I 的冠状动脉血管重建治疗对十非s T 段抬高的A c s 患者进行血管重建的目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。造影所示的病变程度和特征将奂定有无血管重建的指征和血管重建的首选力式。1 冠状动脉造影术：能否实施P c T 的前提是冠状动脉造影，对血液动力学极不稳定的患者(肺水肿、低【f L 压、致命性恶性心律失常)推荐在I A B P 支持下进行冠状动脉造影，并限制冠状动脉内多次注入造影剂，也不进行左室造影，以免血液动力学状态恶化，其序室功能可南超声心动图评价。除对造影剂有过敏的患者外，其他患者一般尤须特殊预防措施。就冠状动脉造影而言，一般兀绝对禁忌证。通常u A N s T E M I 患者有下列情况时应尽甲行冠状动脉造影检查：(1)u A N m M l 患者伴明屁【I【液动力学不稳定；(2)尽管采用党分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；(3)临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性窜性心律失常；(4)心肌梗死或心肌缺【i L 面积较大，无刨性检杳显示芹心功能障碍，左室射血分数(L v E F)3 5；(5)做过P c I 或c A B G 叉冉发心肌缺血者。2P c I 及早期P c I 和保守治疗的比较：支架置人有助于在病变处通过机械力量稳定已破裂的斑块，这种益处对于高危病变尤其明显。B E N E 帆N T 试验对u A 患者，特别是亚组分析表明，支架置八术安全可行且6 个月再狭窄率低于球囊成形术，携带有不同药物的支架益处更为突出。根据s I R I u s 和T A x L s 试验，对于单支原发病变，药物洗脱支架的再狭窄率低于1 0。早期P c I 与保守治疗的比较：对于u A N 钿M I 患者是否常规行早期P c T 一直没有定论。F R I s c 随机对照研究人选了2 4 5 7 例高危的不稳定性心绞痛患者，分为早期介入治疗组平均4d 内行P c I，sd 内行c A B G)和保守治疗组(只对严重心绞痛患者行P c I)。1 2 个月内早期治疗组7 8 而保守治疗组4 3 进行了血管重建，随访1 年后发现，早期介入治疗组总死亡率显著降低 2 2 比39，艘=O 5 7，9 5 可信区间(口)：0 3 6 o9 0 ，心肌梗死发生率亦明显减少(86 比6 职=(】7 4，9 5 甜：O 5 9 0 9 4)。同样，死亡和心肌梗死的复合发生事件率显著减少(1 0 4 比】4，】，船=O，7 4，9 5 吖：o，6 0 0 9 2)。T A c T I c 随机对照研究人选2 2 2 0 例u A N s T E M I 患者，随机分为早期介入治疗组(2 4 8h 内)和保守治疗组。前者包括常规的冠状动脉造影及随后的合理性血管重建术，后者是只有当患者存在严蕈缺血，药物控制不满意时爿实施甲期P c I，介入治疗组的患者6 0 进行了P c I，保守治疗组有3 6 进行了P c I，随访6个月，主要终点事件率(死亡、非致命心肌梗死和因A c s 再次人院率)明显减少(1 9 4 比1 54，P=0 0 2 5)，但亚组分析显小高危 c s 患者例如肌钙蛋白明显升高的患者收益最大而低危A c s 患者两组比较在心脏事件发生率方而差异无明显统计学意义。最近I s A R c o o I 试验对比研究了4 l o 倒非s T 段抬高A c s 患者的早期P c T(6h)和近期P c I(3 5d 后)的临床疗效。，结果显小，早期P c l 明显降低A c s 患者的死亡率和心肌梗死发生率(5 9 与l l6，=O 0 4)。从F R I s c 以及T A c T I c s 和l s A R c O(J L 试验可以看出，对于非s T 段抬高A c s 特别屉高危A c s 患者，选择早期P c I 辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降脂治疗，较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。3 c A B G：2 0 世纪7 0 年代开始采用随机对照研究的疗法比较内科和外科手术治疗u 的临床疗效，此阶段先后有8 个临床随机对照试验结果均显示，c A B G 能够改善症状和心脏功能，特别是对丁左主干和多支冠状动脉病变以及冠心病合并序心功能不全的患者均能明显延长生存时间，、而单支或双支血管病变具有正常左心功能的患者，存活时问方面差异尤统学意义。仉是这些试验只是反映r 较早年代外科治疗和内科治疗的结果，没有反映出麻醉学和外科技术方面的进步，包括乳内动脉至前降支血管和全动脉化旁路移植万方数据生生一叠堕篮瘟苤盍垫塑坚!旦筮堑鲞笠生捆!j 也!型i 些：垒P 堕!壁盟，!出堑!术以及使用舍钾心脏停跳液的术中心脏保护技术。世纪9 0 年代研究重点转移到比较c A B G 与P T c A 的l 衙床疗效方面，经B A R I 和c A B R I 等临床试验显示，与A 治疗比较，c A B G 治疗多支血管病变合并糖尿病患者能明冠延长存活时间。1 9 9 6 年J 0 n e s 等报道r 一项大规模的注册研究，比较rc A B G、P r r c A 和药物治疗的各自疗效，总共注册登记了9 2 6 3例冠心病患者，比较5 年存活率发现，与药物治疗和胛c A相比c A B G 治疗三支血管病变或双支伴前降支近端高度狭窄病变的5 年存活率明显提高。对于双支血管病变(不伴前降支近端高度狭窄病变)和单支血管病变患者，P r c A 和c A B G 的5 年存括率明显优于药物治疗，胛c A 治疗单支血管病变(不包括前降支近端高度狭窄的患者)的5 年存活率优于c A B G。比较不同的血管重建治疗策略的一项重要目标，就是要将最先进外科技术与最现代化P c I 技术进行比较，但遗憾的是目前尚无此方面的大规模的随机对照试验。与阳c A 相比，冠状动脉支架术可以提高手术操作的安全性和降低再狭窄，特别是近年来药物洗脱支架的广泛应用，进一步降低了支架的再狭窄发生率，使得P c I 的适应证明显拓宽。外科治疗技术方面的进展，包括左乳内动脉移植至前降支，全动脉化旁路移植术与大隐静脉桥相比可明显提高移植血管的寿命，改善患者的长期预后。再灌注与微创手术方法的进步可以使c A B G 并发症发生率降低，因此在治疗u A N s i r E M I 方面确定最佳的血管重建治疗方式仍有待进一步的研究证实。4 有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议：I 类u A N s T E M I 患者和具有下列高危因素之一者。行早期有创治疗(证据水平A)：尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛心肌缺血；m T或c T n I 明显升高；新出现的s T 段下移；复发性心绞痛心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、s 3 奔马律、肺水肿、肺部哕音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；血液动力学不稳定。a 类治疗后仍有复发性A c s 表现，但是没有进行性缺血或高危特征的患者，进行早期有创治疗(证据水平c)；类e 不推荐应用1(1)多脏器病变(即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等】的患者，血管重建术危险性可能大于益处的患者进行冠状动脉造影(证据水平c 1。f 2)无论表现如何。不愿行血管重建治疗的患者进行冠状动脉造影(证据水平c)。5 u A N s T E M I 患者行P c I 和c A B G 的适应证和治疗选择：I 类【1)严重左主干病变特别是左主干分叉病变首选C A B G(证据水平A)。2)三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患者应首选c A B G f 证据水平A)。(3)单支或双支冠状动脉病变(不包括前降支近端病变)可首选P c I l 证据水平A)。a 类(1)左前降支近端严重狭窄的单支病变者。可行P c I 或c A B G(证据水平B)。(2)对外科手术高危的顽固心肌缺血患者(包括L 强 8 0 岁)，其P c I 策略是主要解决缺血相关病变。类(不推荐应用)(1)临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前降支近端严重狭窄。负荷试验未显示心肌缺血者行P c I 或C A B G(证据水平C)。(2)非严重冠状动脉狭窄(狭窄直径 邬l 考。行P c I或c A B G(证据水平c)。五、出院后的治疗u A N s r E M I 的急性期通常2 个月。在此期闫演变为心肌梗死或再次发生心肌梗死或死亡的危险性最高。急性期后1 3 个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞痛指南进行危险分层和治疗”。u N s T E M I 的平均住院时问应视病情而定。一般低危患者可住院观察治疗3 5d，高危患者可能需要延长住院时间。早期P c I 可能缩短高危患者的住院时间。出院后患者应蛏持住院期间的治疗方案，但是必须适合门诊治疗的特点，同时消除和控制存在的冠心病危陆因素。所谓的A B c D E 方案(A，阿司匹林，A c E L 血管紧张索受体拮抗剂(A R B)和抗心绞痛；B，B 受体阻滞剂和控制血压；c，降低胆固醇和戒烟；D，合理膳食和控制糖屎病；E，给予患者健康教育和指导适当的运动)对于治疗有帮助。出院后的药物治疗：出院后药物治疗的目的：改善预后：如阿司匹林、B 受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、A c E I(特别对L V E F o 4 0 的患者)、糖尿病等；控制缺血症状：如硝酸醋类、B 受体阻滞剂和钙拮抗剂；控制主要危险因素：如吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等。关于出院后治疗的建议：I 类e 1 无禁忌时，阿司匹林7 5 一1 5 0m g 证据水平A)。(2)由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林，而且无禁忌证时使用氯吡格雷7 sm g d(证据水平A)。(3；u“N s T E M I 后，联合应用阿司匹林和氯吡格雷9 1 2 个月(证据水平B】。4)无禁忌证时使用B 受体阻滞剂抗缺血 证据水平A)。(s)B 受体阻滞剂治疗缺血无效时(证据水平B)或B受体阻滞剂有禁忌或发生严重副作用时【证据水平c)使用钙拮抗剂。避免使用短效的二氢吡啶类钙拮抗剂。变异型心绞痛除外。万方数据生坚!坠查重题苤盎垫盟至!旦蔓鲞笠!盟!垫!型丛：皇P 坐!螋!：!生：堑壅!(6)A c s 患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食。低密度脂蛋白胆固醇(I J)L-c)目标值 2 5 9 衄o l L(1 呻m 吕m)高危患者可将L D L-c 降至2 0 7 m I o l L(帅m g m)以下1(证据水平A)。(7)I J)L-c 达标后，单独出现高密度脂蛋白胆固醇(皿L-c)1 舛柚o L L(4 0m g m)或同时存在其他血脂指标异常。可联合使用贝特类或烟酸类药物【证据水平B)。(8)慢性心力衰竭、左心功能不全(L V E F 0 4 0)、高血压或糖尿病的患者口服A C(证据水平A)。(9)控制高血压 1 4 0 帅m mH g(证据水平B)。(1 0)糖尿病患者严格控制血糖水平 糖化血红蛋白(H b A l c)6 5】(证据水平B)。(1 1)用硝酸酯类控制心绞痛(证据水平c)。(1 2)鼓励患者戒烟，同时还应当鼓励与患者一同生活的家庭成员戒烟以强化戒烟效果和降低被动吸烟的危险(证据水平B】。(1 3)肥胖的患者应当减重，重点是强调控制饮食和适运动(证据水平B】。(1 4)给予患者运动指导(证据水平c)。a 类(1)I L-C 5 2m m 彬L(2 m g m)的患者，使用贝特类或烟酸类药物(证据水平B)。(2)绝经后妇女A c s 发病前已开始雌激素替代治疗(H R T)者继续该治疗(证据水平c)。f 3)所有A C S 患者使用A 衄(证据水平B)。b 类(1)合用或不合用阿司匹林的低强度华法林抗凝(证据水平B】。(2)用抗抑郁药治疗抑郁症(证据水平c)。类(不推荐应用)绝经后妇女在A c s 后开始雌激素替代治疗【证据水平B)。急性期未行P c I 或c A B G 的A c s 患者，出院后经药物治疗，u A 仍反复发作，或药物治疗后仍有严重慢性稳定性心绞痛，并适合做血管重建的患者，应行冠状动脉造影检查。一般主要在下列情况时做冠状动脉造影：心绞痛症状明显加重，包括u A 复发；高危表现，即s T 段下移2m m，负荷试验时收缩压下降1 0m mH g；出现与缺血有关的充血性心力衰竭；轻微劳力即诱发心绞痛(因心绞痛不能完成B m c e 方案2 级)；心脏性猝死复苏存活者。(柯元南陈纪林整理)撰写组成员(按姓氏笔画排序)：陈纪林范雏琥柯元南胡大一郭静萱曾定尹专家组成员(按姓氏笔画排序)：马长生马虹马爱群方垒方圻张运沈卫峰沈潞华陈在嘉陈纪林林曙光范堆琥柯元南胡大一赵水平徐成斌诸骏仁郭静萱顾复生高润霖戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波韩雅玲霍勇利益冲突声明：本指南的制定过程中，施维雅(天津)制药有限公司、拜耳医药保健有限公司、珠海许瓦兹制药有限公司、北京四环医药科技股份有限公司、诺华制药有限公司赞助了会议参考文献 1 B M m n w d dE，A n L E M B l e y，e tdA c c A A2 0 0 2g L I i d e u n eu p d 砒eht l em n 8 学啪n to fp a t i e m 8w i 山u n 8 t B b l ea I l 咖a 姐dn o n-S r s e 目n e n te l e v H d o nm v o c 耐砒i n f 唧o