健康评估前几章总结.doc

问诊：是发生在病人和护士之间的目的明确而有序的交谈过程。又称病史采集。
问诊环境必须安静、舒适和具有私密性。
问诊内容：1、一般资料：姓名、年龄、职业、性别、名族等
2、主诉：是病人感觉最主要的最明显的症状和体征，也即本次就诊最主要的原因及其持续时间。简明扼要、诊断性语言
3、现病史：起病情况与患病时间、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊断治疗及护理过程。
4、既往史：既往患病史、预防接种史、手术及外伤史、过敏史、既往住院史
5、家族史：双亲、配偶、兄弟姐妹、子女的健康疾病史、有无同样疾病、遗传病
6、个人史：婚姻史、月经史、生育史、生活地区传染病史、个人嗜好

发热：在致热源作用下，或者是各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱、使机体产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。
原因：感染性发热：各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急慢性、全身性或局部性的感染，均可引起发热。
非感染性发热：1、无菌坏死物质的吸收、吸收热。2、抗原抗体反应。3、内分泌与代谢障碍。4、皮肤散热障碍。5、体温调节中枢功能失常。6、自主神经功能紊乱
分度：低热：37,3·38度 中等热：38,1·39度 高热：39,1·41度 超高热：41度以上
热性：稽留热：体温持续在三十九度到四十度以上达数天或数周，24小时波动范围不超过一度，常见于大叶性肺炎高热期、伤寒。
弛张热：常在39度以上，24小时波动不超过2度，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性感染等。
间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时、又骤降至正常水平，无热期可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

问诊要点：起病缓急、发热程度与热性、
发热对于功能型健康形态的影响
诊断治疗及护理的经过

护理诊断：体温过高、体液不足、营养失调、潜在并发症

水肿：过多的液体积聚在组织间隙。弥漫性分布时称为全身性水肿，局限性分布称为局部性水肿。
发生机制：钠水潴留、毛细血管静水压增高、毛细血管通透性增高、血浆胶体渗透压降低、淋巴液或静脉回流受阻
病因：全身性水肿：心源性水肿：右心衰竭，首先出现在身体下垂部位，伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，重者可发生全身水肿合并胸水腹水
肾源性水肿：晨起眼睑及颜面水肿
肝源性水肿：失代偿性肝硬化、以腹水为主要表现
营养不良性水肿：由于慢性消耗性疾病、长期营养不良、蛋白质丢失过多等致低蛋白质血症
其它：粘液性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿、药物性水肿
局部性水肿：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致
问诊要点：有无与水肿发生有关的疾病史或用药史、
水肿的特点及程度、
每日饮食、水钠摄入情况，体重及尿量变化
水肿对于功能性健康型态的影响
诊断治疗及护理过程
护理诊断：体液过多、皮肤完整性受损或有皮肤完整性受损的危险、活动无耐力、潜在并发
症

体格检查
注意事项：1、安静舒适、私密性、自然光线为照明
2、尽可能当患者面洗净双手
3、站于患者右侧
方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊
叩诊音：1、清音：音调较低、音响较强、振动持续时间较长的叩诊音，为正常肺部的叩诊音
2、浊音：音调较高、强度较弱、振动持续时间较短的叩诊音，正常情况下，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。病理情况下见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。
3、实音：音调较浊音更高、强度更弱、振动持续时间更短的叩诊音，正常情况下，见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏，病理状态下，见于大量胸水和肺实变等。
4、鼓音：音调较清音更强、振动持续时间亦较长的叩诊音，于叩击含有大量气体的空腔脏器时产生，正常情况下见于左强下胸部的胃泡区和腹部，病理情况下，见于肺内空洞、气胸和气腹等。
5、过清音：介于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低，音响较清音强。临床上主要见于肺组织含气量增加、弹性减弱时，如肺气肿。

全身状态检查
包括：性别、年龄、生命征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容与表情、
体位、步态
营养状态
体重在理想体重正负10%的范围之间为正常，超过理想体重的10%—20% 为超重，超过20%以上为肥胖，低于理想体重10%—20%为消瘦，低于20%以上为明显消瘦，极度消瘦为恶液质。
面容与表情
1、急性面容：表情痛苦、躁动不安、面色潮红、有时可有鼻翼扇动、口唇疱疹等。见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等
2、慢性面容：面容憔悴、面色灰暗或苍白，目光黯淡。可见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等
3、甲状腺功能亢进面容：表情惊愕、眼裂增大、眼球突出、兴奋不安。见于甲状腺功能亢进症
4、粘液性水肿面容：面色苍白、颜面浮肿、睑厚面宽、目光呆滞、反应迟钝，眉毛、头发稀疏。见于甲状腺功能减退症
5、二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄
6、肢端肥大症面容：头颅增大、面容变长、下颌增大前突、眉弓及两颧隆起、面唇肥厚、耳鼻增大。见于肢端肥大症
7、满月面容：面圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮。见于库欣综合征及长期应用肾上腺糖皮质激素者。
8、面具面容：面部呆板无表情、似面具样。见于震颤性麻痹、脑炎等
9、贫血面容：面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫。见于各类贫血病人
10、肝病面容：面色晦暗双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病病人
11、肾病面容：面色苍白、眼睑颜面浮肿、见于慢性肾病病人
12、病危面容：面部瘦削、面色苍白或灰白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。

步态
蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭子，见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等
酒醉步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱如醉酒状。见于小脑疾患、乙醇或巴比妥中毒
共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，双目下视，两脚间距很宽，摇晃不稳，闭目时不能平衡。见于小脑、脊髓疾患
慌张步态：起步困难、起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步。见于帕金森病。
剪刀步态：两腿交叉呈剪刀状。见于脑瘫及截瘫病人。
间歇性跛行：步行中因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需休息片刻后才能继续走动。见于高血压、动脉硬化者

皮肤
包括：颜色、湿度、温度、弹性、水肿、皮肤损害
皮肤损害：1、皮疹：斑疹：局部皮肤发红，一般不高出皮面。见于斑疹伤寒、丹毒、
风湿性多形性红斑等
玫瑰疹：一种鲜红色的圆形斑疹，多出现于胸腹部，为伤寒或副伤寒的特征性皮疹
丘疹：为较小的实质性皮肤隆起，伴有皮肤颜色改变。见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等
斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、药物疹、猩红热
荨麻疹：为局部皮肤暂时性的水肿性隆起，大小不一、形态不一、苍白或淡红，伴瘙痒，消退后不留痕迹。为速发型皮肤变态反应所致。常见于各种过敏反应
2、压疮
3、皮下出血
4、蜘蛛痣、肝掌：蜘蛛痣多见于面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等
上腔静脉分布的区域。慢性肝炎病人大小鱼际处皮肤常发
红，加压后褪色，称为肝掌。
一般认为这两者发生多与肝脏对雌激素的灭活作用减弱、
雌激素水平增高有关。见于急慢性肝炎、肝硬化。