CKD透析患者的营养.doc

上海交通大学附属第一人民医院肾内科 袁伟杰
写在课前的话
本课件系统介绍了CKD透析营养状况现状、CKD营养不良发生的原因与危害、CKD营养不良的评估以及CKD透析患者临床营养管理，内容紧密结合学科前沿进展，引用大量临床研究数据，生动丰富，有助于学员对CKD透析患者临床营养管理实践的掌握。

蛋白-能量营养不良的指标有哪些？

一、概述
（一） CKD 透析现状
终末期肾脏疾病全球大约涉及到 230 多个国家 63 亿人群，其中有 122 个国家可为慢性肾功能衰竭患者提供透析治疗，但仍有 110 多个国家约 5 亿人口没有透析患者的资料记录。
我国慢性肾脏疾病并不少见，估计约为 8 千万到 1.3 亿人口，但透析患者的比例非常低，资料统计仅有 10 万左右的人群可以接受透析治疗，而我国每年新增终末期肾脏疾病 10 万。
因此，透析治疗远远不能够满足日益增多的终末期肾脏疾病患者的治疗需要。
下图为 1999～2000 年我国透析患者增长情况。

我国透析患者普遍存在着营养不良。透析前约有 60%～86% 的患者有营养不良的表现，血液透析和腹膜透析营养不良的发生率也比较高，其中重度营养不良的比例在腹膜透析占 8% ，见下图。

（二）营养不良
1. 概念
蛋白 - 能量营养不良（ PEM ）：指蛋白摄入减少、饮食蛋白质量低下、疾病状态下营养需求增加和营养丢失所导致的体内蛋白和能量不足等，因不能满足代谢的需要而产生的异常病理生理现象。
2. 指标
（1） 血清白蛋白下降；
（2） 血清转铁蛋白和血清前白蛋白下降；
（3） 人体测量学和双能 X 线吸收测量学评价机体的蛋白质和营养储备降低。

CKD患者营养不良可进一步损害残余肾功能，主要体现在哪些方面？

二、营养不良与慢性肾脏疾病
（一） CKD 患者营养不良的原因
（1） 食物摄入严重不足；
（2） 高分解代谢：慢性炎症状态；
（3） 营养物质丢失：蛋白尿和透析；
（4） 失血：胃肠出血、抽血、透析；
（5） 尿毒症内分泌紊乱： IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进。
（二） CKD 进展过程中营养素的自发摄入量
不同肾小球滤过率状态之下营养不良的发生率和营养不良程度不同，随着肾脏疾病的进展发生营养不良的风险会增加。

右图可见，肾小球滤过率为 60 ml/min 和 30 ml/min 时能量及蛋白摄入完全不同。肾小球滤过率低发生营养不良的风险大。

（三） CKD 患者营养不良的因素
导致 CKD 患者营养不良的因素主要是慢性炎症和代谢性酸中毒。其机制为：
（1） 加速蛋白质分解、抑制蛋白质合成；
（2） 提高患者基础代谢水平；
（3） 抑制胃酸分泌、抑制肠蠕动、抑制中枢神经食欲；
（4） 促进脂肪细胞合成瘦素、直接抑制下丘脑食欲。
CKD 患者中的异常蛋白质代谢导致许多异常，如含氮废物的潴留、酸中毒、甲旁亢、胰岛素敏感性降低等，引起尿毒症症状，见下图。

（四）营养不良的危害
营养不良进一步损害残余肾功能，体现在：
（1） 营养不良可使肾脏 GFR 下降和肾血流量下降（ RAS 、激肽、前列腺素、肾上腺素等参与），进一步使残余肾功能降低。营养不良可以激活肾素 - 血管紧张素系统，促使一些激素参与影响肾功能。
（2） 晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降。
（3） 肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良。有研究表明血清白蛋白每降低 1 g 死亡相对危险性增加 40% 。营养不良会导致临床预后不佳，心血管事件多发而严重，进入透析后死亡率增高。
（五） GFR 和营养状态关系的特点
（1） PEM 的发生和程度与 GFR 相关： GFR ＜ 60 ml/（min·1.73cm2 ）时，营养不良的发生率增加；
（2） 蛋白质和能量摄入与 GFR 相关： GFR ＜ 60 ml/（min·1.73cm2 ） 时，蛋白质和能量摄入下降的发生率增加；
（3） GFR 越低，血清白蛋白、血清转铁蛋白越低。说明存在蛋白丢失或炎症。白蛋白的理想目标值是大于 4.0 g /dl ；
（4） GFR 越低，血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症的发生，还会促进蛋白质分解；
（5） GFR 越低，血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并症，血清胆固醇水平仍会下降；
（6） GFR 越低，体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低。
（六） CKD 营养不良的判断
（1） 在 6 个月之内，除去水肿的实际体重 （%UBW） 减少 6% ，或低于标准体重的 90 % ；
（2） 在没有急性感染或炎症的情况下，经过实验室确认，血清白蛋白浓度减少 0.3 g/dl 或更多，并且低于 4.0 g/dl ；
（3） SGA 分数下降。

试述不同CKD治疗共识对酮酸治疗的看法。

三、CKD 营养临床实践指南
（一） CKD 营养状况的监测
应定期监测慢性肾脏病的营养状况。
1. 评价指标
当慢性肾脏疾病患者出现营养不良的可能趋向时，应定期监测营养状况，监测的指标主要是蛋白质状况、脂肪储备、机体组成、蛋白和能量的摄入。
2. 蛋白质能量状态评估
（1） 没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态；
（2） 蛋白质能量摄入的记录、内脏蛋白质存储、肌肉体积、其他身体组成的测量值，仅各自反映能量营养状态的不同方面；
（3） 多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。
3. 非透析治疗患者营养状况评估
中华肾脏病学会所制定的《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》中对于非透析治疗患者的营养状况评估要包括下面 3 个方面：
（1） 人体测量：包括体重指数 （BMI） 、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等；
（2） 生化指标：包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等；
（3） 主观综合营养评估 （SGA ）。
2002 年的 NKF 的 K/DOQI 对非透析治疗患者的营养状况评估要求为：
（1） 每 1～3 个月测定一次血清白蛋白、实际体重％、标准体重％或 SGA ；
（2） 每 3～4 个月进行一次饮食记录和（或） nPNA 测定；
（3） 对于 GFR ＜ 15 ml/min 的患者，营养状态的评估应更频繁。
目前也有一些新进展，发现细胞因子和生长因子与机体的营养状态有关，包括：
（1） IL-6 胰岛素样生长因子 -1 （ IGF-1 ）；
（2） C 反应蛋白 （CRP） ；
（3） 脂联素 （adiponectin） ；
（4） Ghrelin （一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽）。
4. 成年腹膜透析患者营养状况评估
对于成年腹膜透析患者营养状态的评估，目前采用两个指标：标准化蛋白氮呈现率 （ nPNA ） 和外主观综合性营养评估法 （SGA ）。
（ 1 ）腹膜蛋白丢失小于 15 g/d ，应采用下面公式：
　　　　　　　PNA（g/d）=10.76 × （0.69 × UNA+1.46）

PNA（g/d）=15.1+[6.95 × UNA （g/d）+ 透析液和尿中蛋白质 （g/d）]
（ 2 ）当腹膜蛋白丢失大于 15 g/d 时， PNA= 蛋白质代谢率＋蛋白质丢失。
5. 饮食治疗依从性的监测
在实施营养治疗时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良的发生。
（ 1 ）蛋白摄入量监测：氮表现率蛋白相当量 （PNA） 或蛋白分解代谢率 （PCR） ，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等；
（ 2 ）热量摄入监测：根据患者 3 日饮食记录，来计算患者实际摄入热量。
（二）营养治疗
合理的营养治疗是防治 CKD 营养不良的关键，最主要的是采取低蛋白饮食的治疗手段，可减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集，保持患者有一个良好的营养状态。
低蛋白饮食（ LPD ）是指每天蛋白质摄入量为 0.6～0.7 g/（kg·d） ，该范围是保持正常机体平衡代谢的基本数值，既可以保持氮平衡，也可以维持亮氨酸代谢速率，同时通过代谢分析避免引起患者的营养障碍。
1. 临床有效性验证
（1）MDRD 研究
MDRD 研究是目前最大的营养治疗对 CRF 进展的研究。 255 例患者的前瞻性随机试验 结果表明， SVLPD 对中度肾功能不全患者的小益处，但 P＜ 0.07 。见下表。
饮食
GFR 的下降 （ml/m/y）
“肾脏死亡”的相对危险
低蛋白
4.4 （3.7-5.1）
0.93 （0.65-1.33）
极低蛋白 + 开同
3.6 （2.9-4.2）
Δ
- 0.8

MDRD 研究二次分析 （1999） 提示，总蛋白摄入减少 0.2 g /（kg·d） 可使 GFR 平均下降 29% ，使进入 ESRD 的时间延迟（ 41% ）；低蛋白饮食，而非酮酸补充本身，能够延缓肾脏病的进展。见下表。

饮食
GFR 的下降 （ml/m /y）
“肾脏死亡” 相对危险
低蛋白
（< 0.2 g /（kg·d））
1.15 （0.27 to 2.03）
0.51 （0.34-0.76）
（2）延缓 CKD 进展
Pedrini 等荟萃分析提示 LPD 能使进入 ESRD 或死亡的危险减少 33 ％，认为低蛋白饮食能有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。

（3）推迟肾脏替代治疗
Walser等的一项回顾性研究对 76 个 GFR ＜ 10 ml/min 患者以极低蛋白饮食。结果表明，这些患者肾脏存活的中位数为 353 天，晚期 CRF 患者予低蛋白饮食密切随访一年是安全的，见下图。因此，LPD 能有效延缓 CRF 进展并延迟进入 RRT 。

（4） 营养状态
Aparicio 等对 239 个晚期 CRF 患者予 SVLPD 治疗，结果各组患者均能维持较好营养状态 , 特别是在 SVLPD 组血清白蛋白明显升高。见下图。

低蛋白饮食能够延缓患者肾脏病进展重要原因是低蛋白饮食可改善各种代谢紊乱，尤其是配伍α酮酸，具体机制见下图，包括：
（1） 酮酸有效抑制蛋白质分解代谢，改善各种代谢紊乱。
（2） 酮酸在体内可与过多的氮结合通过转氨基作用形成相应的氨基酸，从而阻断此恶性循环。
（3） 酮酸治疗的益处包括2个方面：可以限制饮食氮的摄入和利用内源性氨基,从而减少尿素的生成。

下列哪项不是酮酸治疗延缓慢性肾脏疾病进展的机制？
窗体顶端
A. 抑制蛋白质分解代谢
B. 与过多的氮结合
C. 维持亮氨酸代谢速率
D. 改善代谢紊乱

窗体底端

A. 抑制蛋白质分解代谢

B. 与过多的氮结合

C. 维持亮氨酸代谢速率

D. 改善代谢紊乱

正确答案：C
解析：酮酸可有效抑制蛋白质分解代谢，改善各种代谢紊乱。酮酸在体内可与过多的氮结合通过转氨基作用形成相应的氨基酸，从而阻断此恶性循环。因此，低蛋白饮食结合酮酸治疗可以限制饮食氮的摄入和利用内源性氨基，从而减少尿素的生成。低蛋白饮食可既可以保持氮平衡，也可以维持亮氨酸代谢速率，同时通过代谢分析避免引起患者的营养障碍。
2. LPD 肾脏保护益处
（1） 降低患者死亡率或延迟透析。
（2） 降低蛋白尿 （ 减少蛋白尿是 CKD 治疗的一个重要目标 ） 。
（3） 减轻肾单位负荷。
（4） 改善胰岛素抵抗。
（5） 降低氧化应激。
（6） 降低血清甲状旁腺激素水平。
（7） 改善脂质代谢。
（8） 与 ACEI 有协同的降蛋白尿作用。
3. CKD 患者的蛋白摄入
2005 年中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》、 2002 年《 K/DOQI CKD 临床实践指南》和 2007 年《 EBPG 营养指南》一致认为， CKD 患者蛋白摄入量：①非透析患者： 0.6～0.8 g /（kg·d） ；②维持性血液透析 （MHD） 患者： 1.1～1.2 g /（kg·d） ；③慢性腹膜透析透析 CPD） 患者： 1.2 ～1.3 g /（kg·d） 。
最新 CKD 蛋白摄入量推荐：
2007 年《 EBPG 的营养指南》中强调，维持性血液透析：至少 1.1 g /（kg·d） ； nPNA 不低于 1.0 g /（kg·d） 。
2006 国际肾脏病营养治疗研讨共识提出，慢性腹膜透析透析（ CPD ）： 1.0 g /（kg·d） 。
α酮酸可部分补充每日所需的氨基酸和钙，见下表。
2006 年《国际专家顾问委员会共识》提到，对于血液透析患者的酮酸疗法 有以下建议 ：
（1） 饮食蛋白摄入： 1.2 g/（kg·d） 。
（2） 饮食能量摄入：≤ 60 岁， 35 kcal/（kg·d） ； 60 岁， 30～35 kcal/（kg·d）。
（3） 酮酸（开同 ® ）的推荐剂量： 1 片 /5～8（kg·d）
（4） 酮酸 / 氨基酸可用于合并低蛋白血症和高磷血症的患者（透析不充分的患者除外）
2006 墨西哥国际专家共识 对血液透析患者能量和蛋白质补充有以下建议：
（1） 饮食蛋白摄入： 1.2 g/kg 体重 /d 。
（2） 饮食能量摄入： £ 60 岁， 35 kcal/kg 体重 /d ； > 60 岁， 30～35 kcal/kg 体重 /d 。
（3） 酮酸推荐剂量： 1 片 /5～8 kg 体重 /d 。
CAPD 患者中建议的蛋白摄入和氨基酸的补充：
（1） 饮食蛋白摄入： 1.0 g /kg 体重 /d 。
（2） 饮食能量摄入： 30～35 kcal/kg 体重 /d 。
（3） 酮酸： 1 片 /5 kg 体重 /d （ 0.1 g/kg 体重 /d ）。
中国慢性肾脏病营养治疗专家共识。在《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》中，将慢性肾脏病分为透析前慢性肾脏病 （ 非糖尿病肾病， 糖尿病肾病）和 维持性透析治疗的慢性肾脏病 （血液透析，腹膜透析）两大类四种疾病，同时根据不同的肾功能水平（分期）制定相应的营养治疗分案，具体方案为：
（ 1 ）透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）：CKD 第 1 、 2 期宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量 0.8 g/（kg·d） 。CKD 第 3 期起 （GFR < 60 ，推荐蛋白入量 0.6g /kg·d ，并可补充复方 α- 酮酸制剂0.12 g/（kg·d）。GFR 重度下降（ < 25 ml/min），患者对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至 0.4 g/（kg·d） ，并补充复方 α- 酮酸制剂 0.20 g/（kg·d） 。热量摄入需维持于 30 ～ 35 kcal/（kg·d）。
（ 2 ）透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）：临床肾病期（Ⅳ期）起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量 0.8g/（kg·d）。从 GFR 下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量 0.6 g/（kg·d）， 并可同时补充复方 α- 酮酸制剂 0.12 g/（kg·d） 。实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病患者相似。肥胖的 2 型糖尿病患者需适当限制热量（总热量摄入可减少 250 ～ 500 kcal/d ），直至达到标准体重。需要强调的是由于患者蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。
中国慢性肾脏病营养治疗专家共识 营养治疗分案 见下表。
注：在低蛋白饮食中，约 50% 蛋白应为高生物价蛋白

合理的营养治疗是防治CKD营养不良的关键，低蛋白饮食加酮酸是CKD营养不良重要的治疗手段，应注意对可能发生营养不良的患者进行营养状况评估，及时进行营养治疗。