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脑外伤后的功能康复
中国医学论坛报 2013-05-22 分享
       脑外伤是地震伤员中较常见的损伤类型之一，脑外伤后既有局灶性症状（偏瘫、失语等），又有全面性脑功能障碍，如昏迷、认知障碍等。脑损伤的形式复杂多样，其导致的功能障碍亦较为复杂，须对这些功能障碍进行详细评价，才能制订出有针对性的康复治疗方案，使患者得到最大限度的恢复。本文介绍脑外伤患者的康复治疗及护理。
脑外伤后的功能障碍
       脑外伤患者常见的功能障碍包括以下几个方面。
       意识障碍 主要表现为患者不能与人进行交流，不能遵从他人指令等。认知障碍 表现为学习、记忆、计算等能力下降，或表现为注意力不集中、不能认人、识路。行为障碍 主要表现为患者精神障碍、表情淡漠、性欲亢进、情绪异常等。
       感觉障碍 包括痛温觉、触觉、关节位置觉、运动觉、平衡觉等感觉的障碍，其中关节位置觉、运动觉、平衡觉影响患者运动功能恢复。
       运动功能障碍 运动功能障碍是脑外伤的主要功能障碍，亦是影响患者日常生活能力及生活质量的主要障碍，主要包括偏瘫、肌力减弱、肌肉痉挛、平衡障碍、共济失调、不自主运 动等。
       言语障碍 主要表现为患者与人不能进行正常交流，听觉理解障碍、表达困难、阅读和书写障碍等。
       吞咽障碍 吞咽障碍可影响患者进食和营养，从而对患者体力和功能恢复造成影响，严重吞咽障碍者须经鼻胃管喂养。
       癫痫 癫痫一般在外伤后的3～6月开始出现，发作时应放平患者，使其头偏向一侧，以小毛巾垫牙，防止咬伤舌头和窒息。
       大小便功能障碍 早期脑外伤患者常出现大小便功能障碍。 
做好护理工作是康复的一部分
       脑外伤患者的护理是临床治疗及康复过程中不可忽视的环节，正确的护理可预防并发症的发生，促进患者功能恢复。
      呼吸道的护理 长期卧床患者痰不易咳出，易出现坠积性肺炎，除定时翻身改变体位外，拍背、痰液的体位引流等方式亦有助于排痰。方法是，患者取侧卧位或俯卧位，去掉枕头， 使头部略低于背部，护理人员用手掌快速拍打患者背部，从肺底部至气管、口腔的方向连续拍打几分钟，以助痰液咳出。有条件者可使用雾化吸入的方法稀释痰液。此外，多饮水 、多吃水果亦能避免痰液过于黏稠。
       皮肤的护理 皮肤护理是脑外伤长期卧床患者的重要内容。褥疮是局部皮肤长期受压导致的皮肤缺血、坏死、溃烂，多发生在体表骨性标志突出的位置，如骶部、髂部、足跟、外踝 等处。褥疮一旦发生，处理常较为困难，迁延不愈，严重影响患者的功能训练和护理。因此，应加强患者皮肤护理，定时翻身，皮肤保持清洁干燥，勿在床上拖拽患者，皮肤易损 部位用海绵或其他细软物给予保护，良好的皮肤护理是预防褥疮的关键。
       进食护理 脑外伤患者正确的进食体位是坐位。患者身体坐正，下颌略低，食物尽量放在舌后部。一旦患者具有一定坐起能力，就应坐位进餐。可在进餐用的小餐桌上放一块防滑板 ，将餐具放在上面，患侧上肢伸展平放在餐桌上，防止患侧上肢下垂，用健手进餐。鼓励患者独立进餐。不能坐起时，选择被动坐位进餐姿势。若患者存在吞咽障碍，应进行针对 吞咽障碍的练习，例如用冰刺激舌后部、咽后壁对多数吞咽障碍均有效。
       大小便护理 多数脑外伤患者有大小便障碍，当患者无自理能力时，可在床上铺一次性床单、尿垫等，以方便处理。伴尿失禁的男性患者可使用集尿袋或尿壶等，外出时可用纸尿裤 等，应注意保持床面干净，局部卫生。伴尿失禁女性患者可用尿盆或纸尿裤等，小便后清洗会阴部。大便失禁者要经常清洗臀部及会阴部，保持清洁卫生。白天饮水可适当多些， 晚上则须适当控制。为保持大便通畅，可多吃粗纤维蔬菜，以利于排便。使患者养成定时排便的习惯（每日1次为宜），必要时可使用开塞露等药物，以助排便。
脑外伤的康复治疗措施
       脑外伤患者的康复须从急性期延续至恢复期，甚至终身。康复内容包括卧床期良肢位摆放、关节活动度训练、站立训练、步行训练、言语训练、认知训练、日常生活能力训练等。
       重视卧床阶段的肢体摆放和护理 脑外伤患者早期常须有一定卧床时间，长期卧床可能导致肌肉萎缩、关节僵硬变形、骨质疏松等，甚至可能影响患者的功能恢复。脑外伤患者病情稳定后应尽量减少卧床时间，以 防止肢体功能废用。卧床时保持正确的姿势非常重要，同时应加强床上运动和护理。推荐采用侧卧位，并应定时翻身、拍背，至少须每2小时翻身1次。
       关节活动度训练 对卧床患者进行维持和改善关节活动度的练习有利于保护其关节功能，改善肌肉与软组织状态，诱发主动运动，为后续的功能恢复打下基础。关节活动度训练一般可分为完全被动活动、部分辅助主动活动和主动活动。临床中通常是从被动活动方式渐发展至主动活动，从近端关节至远端关节的顺序进行训练。关节活动度 的练习可每天2次，每个关节10次，训练医生的手法应轻柔、缓慢，活动时固定关节一端，活动另一端，同时应在正常关节活动范围内进行，避免引起疼痛。
       肩部和肩胛骨的活动 脑外伤后常出现肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征、活动受限等症状，正确的肩关节活动度训练是避免上述问题的前提。① 揉肩运动：患者取患侧在上的侧 卧位，医生靠近患者腹部坐下，稳定患者躯干，一手置于患者肩胛骨上，另一手置于胸大肌上，夹住肩胛部肌肉，用双手做顺时针的揉肩运动。② 肩关节屈曲运动：医生一手握住 患者腕部，另一手握住其上臂，保持稳定，向前上方抬起上肢至屈曲90°~180°，早期肌肉软瘫状态时屈曲90°~129°即可，活动至后半程时，注意肩胛骨的协同活动；再从肩屈 曲位返回。若患者上肢处于软瘫期，进行关节被动活动时动作要轻柔活动范围要小，以免造成肩关节脱位，且活动时须保持手臂伸平。③ 肩关节外展运动：活动者一手握住患者 前臂，另一手注意保护肩关节，向外侧展开上肢，肢体处于软瘫期时，活动至90°即可，若进一步外展，应同时外旋上臂再外展至180°，若出现肩部疼痛须立即停止，必要时辅助 肩胛骨活动。
       肘关节屈曲与伸展 患者上肢稍离开体侧，医生一手握住患者肘关节上部，另一手握住其手腕，将肘关节从伸展位活动至屈曲位，然后再从屈曲位活动至伸展位，肘关节活动过程中 应保持腕关节伸直。
       腕关节和手指关节的活动 脑外伤患者手腕、手指多呈屈曲位，特别是拇指常处于屈曲、内收状态。患者取仰卧位，肩关节外展90°、肘关节屈曲90°，医生一只手握住患者腕关节 ，另一只手将其手指伸直，同时练习腕关节背伸。此外，还可对患者进行手指关节的活动（图1）。

       髋、膝关节屈曲 患者取仰卧位，医生一手扶住患者窝下方，另一手握住患侧足跟，前臂抵住脚掌，使踝关节位于中立位，上抬腿，使髋、膝屈曲，使髋、膝关节各屈曲90°。踝关节背屈 患者取仰卧位，下肢平放于床，医生一手扶住患者踝关节上方，一手扶住床面，利用自己前臂抵住患者脚掌，将足压向踝背屈方向，持续数分钟牵张状态。 
       感觉刺激训练 脑外伤患者常伴有意识障碍、不清醒、主动运动差等情况，给予适当的感觉刺激有促觉醒、诱发运动的作用感觉刺激包括触觉、视觉、听觉、嗅觉、味觉等，可通过洗澡、翻身 、运动、按摩等方式给患者以触觉、深感觉刺激；或进行与患者说话、亲情呼唤、听收音机、看电视、看照片等方式训练。
       翻身起坐训练 长期卧床可导致多种并发症的发生，及时翻身的主要目的是防止褥疮，翻身方式可分为被动、辅助和主动翻身。发病初期肢体无法活动者应每2小时翻身1次。辅助和主动翻身练习的目的是尽量减少辅助量，使患者达到最大程度的自理，主动完成翻身是达到主动坐起的基础。坐起、
       坐位平衡训练 发病后早期初次坐起或长期卧床坐起时，为避免产生体位性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起方式。可先将床头摇起15°~30°，休息3～5分钟，逐渐加大角度，每次增加10 °~15°，争取经2~3天练习，使患者在床上完成90°坐位。患者坐直90°并能保持30分钟后，即可开始练习独立坐位及转移动作等。若患者在坐起过程中出现面色苍白、冷汗、头晕等症状，应立即恢复平卧位，然后再酌情调小坐起角度，逐渐增加其身体耐受力。须注意检查练习前后血压和脉搏变化。
       坐位保持 ① 床上坐位：患者髋关节应屈曲成90°，双下肢及躯干伸直（可用枕头叠起，帮助其躯干呈伸直位），双手叉握、伸肘，将手与前臂放在胸前桌子上。② 椅坐位：患者 头、颈、躯干应保持左右对称，躯干伸直，髋、膝、踝关节保持90°屈曲位，臀部坐于椅子后部，双侧臀部均等负重，小腿与地面垂直。防止患肩下沉、后撤和髋外展、外旋、内 翻。坐位平衡训练 患者坐不稳或不能坐主要是躯干控制及平衡能力下降所致，故应进行坐位平衡练习。患者取椅坐位或床边坐位，医生给予患者前后、左右及躯干旋转的推力，训练其 平衡能力。
       动作练习患侧肩关节的活动可采用双手叉握活动的方式进行，患者取仰卧位，双手十指交叉，患侧拇指处于上方，掌心相对，双上肢尽可能伸直，由健手带动患手上举过头，还可利用健手 带动患侧上肢向患侧转动，然后返回到中间位后，再以健手带动患侧上肢向健侧转动，然后返回中间位。下肢的动作练习包括，进行床上搭双桥练习（图2）和床上搭单桥练习（图3）。
       站立、站起训练 练习站起前最好具备以下条件，首先患者应有稳定的坐位；其次患者身体向前倾时，上身及头部能对抗重力，保持伸展位；且患者髋关节应有90°以上的屈曲活动范围。主动站起训练 患者浅坐位，双脚平放地上同肩宽，双手叉握，双肘伸直向前够，头向前，在屈曲髋关节的同时身体向前倾，重心移至脚，双膝稍过脚尖，双脚及双腿同时用力，伸 展髋、膝关节而站起，然后挺胸、收臀、站直。辅助下站起 患者取坐位，双手叉握，伸直肘关节，医生站于患者对面，以膝关节固定患者膝部，双手保持患者双肩，辅助患者身体前倾并抵住患者膝关节，辅助患者抬起身体（图 4）。立位平衡练习 患者站立平稳后，医生可对患者各向施加适当外力，训练其动态平衡能力，医生应站于患侧，注意加以保护。平行杠内患肢负重和迈步练习 患者可用健手扶住平行杠，站于平行杠内，医生可在患侧予以辅助（主要是辅助稳住患者膝关节）。
       步行训练 平行杠内步行练习 多采用3点步行方式。练习前应将平行杠的高度调成与患者骨盆高度相同的位置。步行中由健侧上肢、患侧下肢和健侧下肢交替移动、支撑体重，其顺序为平行杠内站立，健侧上肢扶杠，伸出健侧手向前握平行杠，将重心移向健侧，向前迈出患侧下肢（该过程 中由健侧上、下肢负重），健侧上肢和患侧下肢支撑体重，向前迈出健侧下肢。平地步行练习 患者取立位，医生站于患者面前或背后，用一只手握住患者的患侧髋关节，另一只手握住患者另一侧肩关节，辅助其躯干扭动。患者首先迈出患侧下肢，医生辅助患 者骨盆旋转及重心移动，患者再迈出健侧下肢，之后再次迈出患侧下肢（图5）。