第十一日——《张博士医考红宝书》百日复习计划.pdf

第十一日第十一日张博士医考红宝书百日复习计划张博士医考红宝书百日复习计划第八章泌尿系统疾病第一节肾小球肾炎一、各型病理变化（一）急性弥漫性（毛细血管内）增生性肾小球肾炎双肾弥漫性受累，病变进展较快。肉眼观肾脏体积增大、充血，故称大红肾。若表面和切面有多数出血点则称为蚤咬肾。表现为内皮细胞增生为主，系膜细胞也有增生，并有少量中性粒细胞等炎症细胞浸润。肾小球体积增大，细胞数目增多，增生的细胞压迫毛细血管使之呈缺血状。肾小球毛细血管腔内可有血栓形成毛细血管壁可发生纤维素样坏死，毛细血管通透性增加，肾小球囊和肾小管腔内可见渗出的蛋白质和红细胞，引起蛋白尿和血尿。若以渗出为主称为渗出性肾小球肾炎，若以出血为主称为出血性肾小球肾炎。电镜下表现为肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀，基底膜和上皮细胞间有驼峰状或小丘状致密物质沉积，沉积物表面的上皮细胞足突多消失，免疫荧光检查有 IgG 和 C3 沉积。（zy2003-1-272）zy2003-1-272 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎最主要的病变是A肾小球毛细血管扩张充血及血栓形成B毛细血管内血栓形成及基底膜增厚C嗜中性粒细胞漫润及肾球囊上皮细胞增生D毛细血管壁纤维素样坏死E毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生答案：E（二）弥漫性系膜增生性肾小球肾炎弥漫性系膜细胞和基质增生，系膜区增宽，毛细血管壁无明显变化，系膜区可见少量单核细胞和中性粒细胞浸润电镜下表现为肾小球系膜细胞和基质增生，系膜内有电子致密物质沉积，免疫荧光检查系膜区可有不同类型的免疫球蛋白和 C3 沉积，也可呈阴性结果。若以 IgA 或 IgM 沉积为主或为唯一沉积，则分别称为 IgA 肾病或 IgM肾病。（zy2006-3-007）zy2006-3-007关于原发性肾小球疾病的光镜下病理特点，错误的是A膜性肾病为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚B微小病变病无明显异常，电镜下月见上皮细胞肿胀、足突广泛融合C急进性肾炎是 50以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成D急性链球菌感染后肾小球肾炎是弥漫增生性肾小球炎症（内皮与系膜细胞增生）E系膜增生性肾炎是系膜细胞及肾小球基底膜不同程度的弥漫增生zy2006-3-007 答案：E（原答案错误）（三）弥漫性新月体性肾小球肾炎病变特点为弥漫性肾小球内大量新月体或环状体形成。顾名思义新月体或环状体由增生的肾小球上皮细胞和渗出的单核细胞构成，上皮细胞增生以肾小球壁层上皮细胞增生为主。增生的肾小球上皮细胞之间可见红细胞、中性粒细胞和纤维素性渗出物。主要由增生的肾小球上皮细胞和单核细胞构成的新月体称为细胞性新月体，以后增生的肾小球上皮细胞和单核细胞逐渐被纤维细胞所取代，称为纤维细胞性新月体，最后变为纤维性新月体，即增生的肾小球上皮细胞和渗出的单核细胞完全被纤维组织所取代，导致肾小球萎缩、纤维化。电镜下表现为肾小球毛细血管基底膜不规则增厚，部分变薄，在基底灶，基底膜内或基底膜外可见电子致密物质沉积。细胞性新月体增生的肾小球上皮细胞间可见纤维性条索，肾小球毛细血管基底膜有裂孔和缺损。免疫荧光检查部分病例肾小球毛细血管基底膜出现连续的线形荧光，部分病例肾小球毛细血管基底膜上出现不规则的粗颗粒状荧光，部分病例不出现荧光，弥漫性新月体性肾小球肾炎病变较重，进展较快。（zy2004-2-030；zy1999-1-069）zy2004-2-030弥漫性新月体性肾小球肾炎中新月体的细胞是A肾小球球囊壁层上皮细胞B肾小球球囊壁层上皮细胞和单核细胞C肾小球球囊脏层上皮细胞和单核细胞 D肾小球系膜细胞和内皮细胞E肾小球系膜细胞答案B解析：肉眼观双肾肿大、色苍白，皮质表面常有出血点，切面皮质增厚。镜下病变特点为多数（50）肾小球球囊内有新月体或环状体形成（故又称为新月体性肾小球肾炎）。新月体或环状体主要由增生的球囊壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，并可见渗出的纤维素。zy1999-1-069肾小球呈现线形免疫荧光的肾小球肾炎可能是A弥漫性膜性肾小球肾炎B弥漫性膜性增生性肾小球肾炎C弥漫性新月体性肾小球肾炎D弥漫性系膜增生性肾小球肾炎E弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎答案：C（四）弥漫性膜性增生性肾小球肾炎病变特点为弥漫性毛细血管基底膜增厚和系膜增生，系膜区增宽，增生的系膜组织逐渐包围毛细血管，伸人毛细血管基底膜和内皮细胞之一，使毛细血管管壁增厚而呈车轨状或分层状，毛细血管管腔狭窄。部分肾小球有新月体形成。晚期系膜和肾小球纤维化。弥漫性膜性增生性肾小球肾炎是肾病综合征的重要原因。（zy2006-2-032；zy2002-1-034）zy2006-2-032弥漫性膜性增生性肾小球肾炎时，增生前细胞主要是A肾小球脏层细胞和中性粒细胞B肾小球壁层细胞和系膜细胞C肾小球系膜细胞和基质D 肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜细胞增生E肾小球各种细胞均有较明显增生答案：Dzy2002-1-034 肾炎时，毛细血管管壁增厚呈车轨状或分层状见于A急性弥漫性增生性肾小球肾炎B弥漫性系膜增生性肾小球肾炎C弥漫性膜性增生性肾小球肾炎D弥漫性硬化性肾小球肾炎E弥漫性新月体性肾小球肾炎答案：C（五）轻微病变性肾小球肾炎光镜下表现不明显，或仪有轻度节段性系膜增生。电镜下呈弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失，未见电子致密物。免疫荧光检查为阴性。（zy2008-1-123；zy2008-1-124；XL2007-3-072；zy2005-3-002）（123124 题共用备选答案）A弥漫性毛细血管壁增厚B毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生C弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增厚D肾小球毛细血管样硬化E弥漫性上皮细胞足突消失zy2008-1-123 微小变性肾小球肾炎的特征病理表现为zy2008-1-123 答案：E题干解析：此题是理解应用题。轻微病变性肾小球肾炎：光镜下表现不明显，或仪有轻度节段性系膜增生。电镜下呈弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失，未见电子致密物。免疫荧光检查为阴性。正确答案分析：根据上述微小变性肾小球肾炎的特征病理表现为弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失，未见电子致密物。备选答案分析：其他选项不符合题干。思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：各型肾小球肾炎的病理表现是这一部分考试的重点，考生要重点掌握。zy2008-1-124 急性链球菌感染后肾小球肾炎的特征性病理表现为zy2008-1-124 答案：B题干解析：此题是理解应用题。急性链球菌感染后常引起急性弥漫性增生性肾小球肾炎，急性弥漫性（毛细血管内）增生性肾小球肾炎的病理改变为：双肾弥漫性受累，病变进展较快。肉眼观肾脏体积增大、充血，故称大红肾。若表面和切面有多数出血点则称为蚤咬肾。表现为内皮细胞增生为主，系膜细胞也有增生，并有少量中性粒细胞等炎症细胞浸润。正确答案分析：根据上述急性链球菌感染后肾小球肾炎的特征性病理表现为毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生。备选答案分析：其他选项不符合题干。思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：各型肾小球肾炎的病理表现是这一部分考试的重点，考生要重点掌握。zy2005-3-002 在原发性肾病综合征中，关于微小病变型肾病的特点，叙述不正确的是A光镜下肾小球基本正常，可见近曲小管上皮细胞脂肪变性B免疫荧光检查阴性C电镜下于系膜区可见电子致密物D镜下血尿发生率低，一般不出现肉眼血尿E对激素治疗敏感答案：C解析：微小病变型肾病电镜下可见多数肾小球毛细血管上皮细胞足突融合和裂隙孔闭塞，可有上皮空泡变性，基底膜正常。电镜下于系膜区可见电子致密物见于系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎。（六）弥漫性硬化性肾小球肾炎是各型肾小球肾炎的晚期表现，大量肾小球纤维化，呈颗粒性固缩肾（zy2004-2-031；zy2000-1-127；zy2000-1-128）zy2004-2-031 弥漫性硬化性肾小球肾炎的，肾脏表现为A大红肾B颗粒性固缩肾C大白肾D蚤咬肾E 大瘢痕性固缩肾答案：B（127128 题共用备选答案）A弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎B弥漫性系膜增生性肾小球肾炎C弥漫性新月体性肾小球肾炎D弥漫性膜性增生性肾小球肾炎E轻微病变性肾小球肾炎zy2000-1-127大红肾见于答案：Azy2000-1-128毛细血管壁增厚呈车轨状或分层状见于答案：D（七）弥漫性膜性肾小球肾炎病变为弥漫性，镜下可见肾小球毛细血管壁增厚，通透性明显增加。电镜下可见毛细血管基底膜表面，上皮细胞下，有多数细小的小丘状沉积物。基底膜表面形成许多钉状突起插入小丘状沉积物之间。银染色基底膜及钉状突起呈黑色。钉状突起与基底膜垂直相连形如梳齿。免疫荧光法证实沉积物内含免疫球蛋白和补体，多为 IgG 和 C3，沿基底膜表面呈颗粒状荧光。早期沉积物和基底膜钉状突起少而细小，以后逐渐增多、增大，基底膜增厚，钉状突起伸向沉积物表面将沉积物包围，最后大量沉积物被埋藏在增厚的基底膜内，基底膜高度增厚）。沉积物在增厚的基底膜内逐渐溶解，使基底膜呈虫蚀状。以后这些空隙由基底膜物质充填。由于基底膜高度增厚，故毛细血管腔狭小，甚至阻塞。系膜硬化，最后整个肾小球被玻璃样变。（zy2001-1-047）zy2001-1-047毛细血管基底膜可形成钉状突起，见于A弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎B弥漫性膜性增生性肾小球肾炎C弥漫性膜性肾小球肾炎D轻微病变性肾小球肾炎E弥漫性新月体性肾小球肾炎答案：C（八）慢性肾小球肾炎慢性肾炎的病理改变是两肾弥漫性肾小球病变。由于慢性炎症过程，肾小球毛细血管逐渐破坏，纤维组织增生；肾小球纤维化，玻璃样变，形成无结构的玻璃样小团。由于肾小球血流受阻，相应肾小管萎缩，纤维化，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润。病变较轻的肾单位发生代偿性肥大；在硬化的肾小球间有时可见肥大的肾小球，一般可有如下几种类型：系膜增生性肾炎；膜增殖性肾炎；局灶增生性肾炎；膜性肾病；局灶或节段性肾小球硬化。由于病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成终末期固缩肾。（zy2001-1-048；zl2001-1-048）zy2001-1-048细胞浆内出现大小不等、圆形均质红染物质的病变，见于A纤维化肾小球B纤维瘢痕组织C高血压病时细动脉D动脉粥样硬化的纤维斑块E慢性肾小球肾炎时的肾小管答案：E 第二节慢性肾盂肾炎病理变化慢性肾盂肾炎的特点是肾小管和肾间质活动性炎症，肾组织纤维化和瘢痕形成。可累及一侧或两侧肾脏。肾盂和肾盏变形。肾脏体积变小，表面不平，质地变硬，常有大的瘢痕凹陷。镜下可见病变呈不规则的片状，其间为相对正常的肾组织。部分肾组织破坏，部分肾小球和肾小管萎缩。结缔组织大量增生，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和多少不等的中性粒细胞浸润。部分肾单位发生代偿性肥大。（zy2008-2-022；zy2005-2-030；zy2003-1-315；zy2002-1-047）zy2008-2-022慢性肾盂肾炎是指A累及肾实质和肾盂浆膜的慢性炎症B累及肾间质和肾盂浆膜的慢性炎症C 累及肾皮质和肾盂浆膜的慢性炎症D累及肾髓质和肾盂浆膜的慢性炎症E累及肾实质、间质和肾盂浆膜的慢性炎症zy2008-2-022 答案：B题干解析：此题是记忆型题，慢性肾盂肾炎的特点是肾小管和肾间质活动性炎症，肾组织纤维化和瘢痕形成。可累及一侧或两侧肾脏。肾盂和肾盏变形。肾脏体积变小，表面不平，质地变硬，常有大的瘢痕凹陷。镜下可见病变呈不规则的片状，其间为相对正常的肾组织。部分肾组织破坏，部分肾小球和肾小管萎缩。结缔组织大量增生，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和多少不等的中性粒细胞浸润。部分肾单位发生代偿性肥大。正确答案分析：根据上述答案应为 B。备选答案分析：其他选项不符合题干，肾实质和肾髓质一般不累及。思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：慢性肾盂肾炎的病理是常见考点，考生要重点掌握。zy2005-2-030 肉眼观察肾体积明显缩小，质地变硬，表面有大的不规则凹陷性瘢痕，该病变性质最可能是A晚期肾小球肾炎B慢性肾盂肾炎C轻微病变性肾小球肾炎D良性高血压病引起的颗粒性固缩肾E局灶性节段性肾小球肾炎答案：B zy2003-1-315 慢性肾盂肾炎是A肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症B一种肾小球免疫复合物性肾炎C一种以增生为主的炎症D一种以变质为主的炎症E肾小球肾炎的一种特殊类型答案：A解析：慢性肾盂肾炎肾小管萎缩及瘢痕形成，间质有炎细胞浸润，肾小球可正常。zy2002-1-047 肉眼观察肾体积明显缩小，质地变硬，表面有大的不规则瘢疤凹陷，该病变性质最可能是A晚期肾小球肾炎B局灶性节段性肾小球肾炎C轻微病变性肾小球肾炎D良性高血压病引起的萎缩肾E慢性肾盂肾炎答案：E 第九章内分泌系统疾病第一节甲状腺疾病一、单纯性甲状腺肿病理变化病理变化根据非毒性甲状腺肿的发生、发展过程和病变特点，一般分为三个时期。（一）增生期又称弥漫性增生性甲状腺肿。肉眼观：甲状腺弥漫性对称性中度增大，一般不超过 1509（正常 20409），表面光滑；光镜下：滤泡上皮增生呈立方或低柱状，伴小滤泡和小假乳头形成，胶质较少，问质充血。甲状腺功能无明显改变。（二）胶质贮积期又称弥漫性胶样甲状腺肿。因长期持续缺碘胶质大量贮积。肉眼观：甲状腺弥漫性对称性显著增大，重约 2003009，有的可达 500g 以上，表面光滑，切面呈淡褐或棕褐色，半透明胶冻状；光镜下：部分上皮增生，可有小滤泡或假乳头形成，大部分滤泡上皮复旧变扁平，滤泡腔高度扩大，腔内大量胶质贮积。（三）结节期又称结节性甲状腺肿，本病后期滤泡上皮局灶性增生、复旧或萎缩不一致，分布不均，形成结节。肉眼观：甲状腺呈不对称结节状增大，结节大小不一，有的结节境界清楚，多无完整包膜，切面可有出血、坏死、囊性变、钙化和疤痕形成；光镜下：部分滤泡上皮呈柱状或乳头样增生，小滤泡形成；部分上皮复旧或萎缩胶质贮积；间质纤维组织增生、间隔包绕形成大小不一的结节状病灶二、甲状腺肿瘤的病理变化甲状腺发生的肿瘤和瘤样病变种类较多，组织学分类也不一致，现就常见的甲状腺肿瘤进行简要介绍。（一）甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是甲状腺滤泡上皮发生的一种常见的良性肿瘤。往往在无意中发现，中青年女性多见。肿瘤生长缓慢，随吞咽活动而上下移动。肉眼观：多为单发，圆或类圆形，有完整的包膜，常压迫周围组织，直径一般 35cm，切面多为实性色暗红或棕黄（图 13-11），可并发出血、囊性变、钙化和纤维化。（二）甲状腺癌甲状腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，甲状腺癌的主要组织学类型如下：1乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，约占 60，青少年女性多见，约为男性的 3倍，肿瘤生长慢，恶性程度较低，预后较好，l0 年存活率达 80以上，肿瘤大小和是否有远处转移与生存率有关，而是否有局部淋巴结转移与生存率无关，但局部淋巴结转移较早。肉眼观：肿瘤一般呈圆形，直径约 23cm，无包膜，质地较硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊内可见乳头，故称为乳头状囊腺癌，肿瘤常伴有出血、坏死、纤维化和钙化。光镜下：乳头分支多，乳头中心有纤维血管间质，间质内常见呈同心圆状的钙化小体，即砂粒体，有助于诊断。乳头上皮可呈单层或多层，癌细胞可分化程度不一，核染色质少，常呈透明或毛玻璃状，无核仁。乳头状癌有时以微小癌出现，癌直径小于 lcm，临床又称之为“隐匿性癌”。多在尸检中或因其他疾病进行甲状腺切除时发现或因颈部淋巴结转移才被注意。甲状腺微小癌预后较好，远处转移也少觅。2滤泡癌一般比乳头状癌恶性程度高、预后差，较常见，仅次于甲状腺乳头状癌而居第2位。多发于 40 岁以上女性早期易血道转移，癌组织侵犯周围组织或器官时可引起相应的症状。肉眼观：结节状，包膜不完整，境界较清楚，切面灰白、质软。3髓样癌又称 C 细胞癌是由滤泡旁细胞（即 C 细胞）发生的恶性肿瘤，属于APUD 瘤约占甲状腺癌的 5l04060 岁为高发年龄，部分为家族性常染色体显性遗传，90的肿瘤分泌降钙素 产生严重腹泻和低血钙症，有的还同时分泌其他多种激素和物质。肉眼观：单发或多发，可有假包膜直径约 111cm，切面灰白或黄褐色质实而软。光镜下：瘤细胞圆形或多角、梭形，核圆或卵圆形，核仁不明显。瘤细胞呈实体片巢状或乳头状、滤泡状排列，间质内常有淀粉样物质沉着（可能与降钙素分泌有关）。电镜：胞质内有大小较一致的神经内分泌颗粒。4 未分化癌又称间变性癌或肉留样癌，较少见，多发生在 50岁以上，女性较多见，生长快 早期即可发生浸润和转移，恶性程度高，预后差。肉眼观：肿块较大，形状不规则，无包膜，广泛浸润、破坏，切面灰白，常有出血、坏死。光镜下：癌细胞大小、形态、染色深浅不一，核分裂象多。第二节胰腺疾病成人胰岛内主要由四种内分泌细胞组成：A 细胞：分泌胰高血糖素，约占 1525；B 细胞：分泌胰岛素，约占 6070；D 细胞：分泌生长抑素，约占 5l0；PP细胞：分泌胰多肽，约占 2。此外，在胚胎和新生儿胰腺内及胰腺导管黏膜内还有分泌胃泌素的 G 细胞等。胰腺的各种内分泌细胞可以增生或形成肿瘤，可引起有关激素的过多分泌和功能亢进；也可以变性、萎缩，引起有关激素（如胰岛素）分泌不足和功能低下。一、糖尿病糖尿病是一种体内胰岛素相对或绝对不足或靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身存在结构上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种慢性疾病。（二）病理变化1胰岛病变不同类型、不同时期病变不同。型糖尿病早期为非特异性胰岛炎，继而胰岛B 细胞颗粒脱失、空泡变性、坏死、消失，胰岛变小、数目减少，纤维组织增生、玻璃样变；型糖尿病早期病变不明显，后期 B细胞减少，常见胰岛淀粉样变性。2血管病变糖尿病病人从毛细血管到大中动脉均可有不同程度的病变，且病变发病率较一般人群高、发病早、病变严重。毛细血管和细、小动脉内皮细胞增生，基底膜明显增厚，有的比正常厚几倍乃至十几倍，血管壁增厚、玻璃样变性、变硬，血压增高；有的血管壁发生纤维素样变性和脂肪变性，血管壁通透性增强；有的可有血栓形成或管腔狭窄，导致血液供应障碍，引起相应组织或器官缺血、功能障碍和病变。电镜下：内皮细胞增生基底膜高度增厚，有绒毛样突起，突向管腔，内皮细胞问连结增宽，可见窗孔形成，内皮细胞饮液小泡增加，有的管壁有纤维素样坏死，有的地方有血小板聚集，血栓形成。大、中动脉有动脉粥样硬化或中层钙化，粥样硬化病变程度重。临床表现为主动脉、冠状动脉、下肢动脉、脑动脉和其他脏器动脉粥样硬化，引起冠心病、心肌梗死、脑萎缩、肢体坏疽等3肾脏病变肾脏体积增大：由于糖尿病早期肾血流量增加，肾小球滤过率增高，导致早期肾脏体积增大，通过治疗可恢复正常；结节性肾小球硬化：表现为肾小球系膜内有结节状玻璃样物质沉积，结节增大可使毛细血管腔阻塞；弥漫性肾小球硬化：约见于 75的病人，同样在肾小球内有玻璃样物质沉积，分布弥漫。主要损害肾小球毛细血管壁和系膜，肾小球基底膜普遍增厚，毛细血管腔变窄或完全闭塞，最终导致肾小球缺血和玻璃样变性；肾小管一间质性损害：肾小管上皮细胞出现颗粒样和空泡样变性（属退行性变），晚期肾小管萎缩。肾间质病变包括纤维化、水肿和白细胞浸润；血管损害：糖尿病累及所有的肾血管，多数损害的是肾动脉，引起动脉硬化，特别是人球和出球小动脉硬化。至于肾动脉及其主要分支的动脉粥样硬化，在糖尿病人要比同龄的糖尿病人出现得更早更常见；肾乳头坏死：常见于糖尿病人患急性肾盂肾炎时，肾乳头坏死是缺血并感染所致。4视网膜病变早期表现为微小动脉瘤和视网膜小静脉扩张，继而渗出、水肿、微血栓形成、出血等非增生性视网膜病变；还可因血管病变引起缺氧，刺激纤维组织增生、新生血管形成等增生性视网膜性病变；视网膜病变可造成白内障或失明。5神经系统病变周围神经可因血管病变引起缺血性损伤或症状，如肢体疼痛、麻木、感觉丧失、肌肉麻痹等，脑细胞也可发生广泛变性。6其他组织或器官病变可出现皮肤黄色瘤、肝脂肪变和糖原沉积、骨质疏松、糖尿病性外阴炎及化脓性和真菌性感染等。二、胰腺肿瘤胰岛细胞瘤又称胰岛细胞腺瘤。好发部位依次为胰尾、体、头部，异位胰腺也可发生。常见于 2050 岁。肉眼观：肿瘤多为单个，体积较小，约 1-5cm或更大，可重达 500g，圆形或椭圆形，境界清楚，包膜完整或不完整，色浅灰红或暗红，质软、均质，可继发纤维组织增生、钙化、淀粉或黏液样变性和囊性变：光镜下：瘤细胞排列形式多样，有的呈岛片状排列（似巨大的胰岛）或团块状，有的呈脑回状、梁状、索带状、腺泡和腺管状或呈菊形团样结构，还可呈实性、弥漫、不规则排列及各种结构混合或单独排列。其问为毛细血管，可见多少不等的胶原纤维分隔瘤组织并可见黏液、淀粉样变性、钙化等继发改变。瘤细胞形似胰岛细胞，呈小圆形、短梭形或多角形，形态较一致，细胞核呈圆形或椭圆形、短梭形，染色质细颗粒状，可见小核仁，核分裂象少见，偶见巨核细胞。胰岛细胞瘤多数具有分泌功能，已知的功能性胰岛细胞瘤有 6 种，即胰岛素瘤、胃泌素瘤、高血糖素瘤、生长抑素瘤、血管活性肠肽瘤和胰多肽瘤。胰岛细胞瘤在 HE 染色切片上不能区别细胞种类，常需特殊染色、电镜及免疫组织化学加以鉴别。第十章乳腺及女性生殖系统疾病第一节乳腺癌一、常见组织学类型乳腺癌是乳腺导管上皮及腺泡上皮发生的恶性肿瘤。肉眼观：乳腺癌以单侧为主，偶见双侧。好发于乳腺外上象限。肿瘤大小不定，质硬，与周围组织界限不清，常见灰白色癌组织呈放射状侵入邻近纤维脂肪组织内。如癌瘤位置浅，可侵犯皮肤，与皮肤粘连致使皮肤出现不规则浅表微小凹陷，呈桔皮样外观，如累及乳头，可引起乳头下陷。镜下：乳腺癌形态结构复杂，类型很多。（一）导管内癌癌组织位于扩张的导管内，未突破基底膜，属导管原位癌。组织结构多样，癌细胞可排列成实性团块、乳头状及筛状等。（二）浸润性导管癌是乳腺癌中最常见的类型，占乳腺癌的 5080。导管内癌的癌细胞突破导管基底膜进入间质，即为浸润性导管痛。癌细胞排列呈不规则实性条索或团块状，常无明显腺样结构。根据其实质与间质比例不同，又可分为单纯癌（实质与间质大致相等）、硬痛（实质少间质多）及不典型髓样癌（实质多，间质少，间质内无明显淋巴细胞浸润）。（三）浸润性小叶癌小叶原位癌突破小管或末梢导管基底膜向间质浸润所致。癌细胞体积小，细胞形态致，排列成条索状或单个散在于纤维组织之间，有时可见从小叶原位癌向浸润性小叶癌过渡的形态，（四）湿疹样痛（派杰病）多伴有浸润性导管痛，或由乳头的大导管上皮发生，癌组炽沿大导管漫润性生长，累及乳头部皮肤，使乳头出现糜烂和渗液结痂，呈湿疹样改变。患者年龄较大。（zy2003-1-052；zy2006-1-123；zy2006-1-124；zy1999-1-070）zy2003-1-052 乳腺癌来源于A小叶间质B乳腺囊肿C导管内乳头状瘤D乳腺导管上皮及腺泡上皮E乳腺纤维腺瘤答案：D 解析：子宫壁深肌层内有大量异型的滋养层细胞浸润可考虑侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌，而区别两者的关键是有无绒毛结构，有绒毛结构则是侵蚀性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎的病理特点是有绒毛结构存在，滋养细胞高度增生伴分化不良，组织有出血坏死。B 超检查可见子宫肌壁内有局灶性或弥漫性光团，或光团与暗区相间的蜂窝样病灶（肌壁内转移灶）。（123124 题共用备选答案）A乳腺浸润性导管癌B 乳腺导管内癌C 乳腺单纯癌D乳腺硬癌E乳腺髓样癌zy2006-1123癌组织中实质与间质大致相等是答案：Czy2006-1-124癌组织中实质少，间质多是答案：Dzy1999-1-070乳腺癌最常见的病理组织学类型是A鳞状细胞癌B浸润性导管癌C浸润性小叶癌D髓样癌E湿疹样癌答案：B第二节子宫颈癌一、组织学类型（一）子宫颈鳞癌约占子宫颈癌的 95。根据病变发展，可分为早期子宫颈癌及浸润性子宫颈癌。1早期子宫颈癌起源于子宫颈外口和柱状上皮交界处的鳞状上皮。由于细胞增生、形态上出现异型性，当异型增生累及上皮全层（包括累及宫颈腺体）而未突破基底膜时，称为原位癌或上皮内癌。原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延进入子宫颈腺体内，取代腺上皮的部分或全部，但仍未突破腺体的基底膜，称为原位癌累及腺体，仍然属于原位癌的范畴。原位癌的部分癌细胞突破基底膜向固有膜浸润，但浸润深度不超过基底膜下 35mm，在固有膜中形成些不规则的癌细胞条索或小团块，称为早期浸润癌。肉眼难以判断，只有在显微镜下才能证实。（XL2007-2-053；zy2003-1-096；zl2005-1-053；zl2002-1-008）XL2007-2-053 光镜下见子宫颈黏膜上皮全层异型增生并延伸到腺体，病理性核分裂相多见，但病变尚未突破基底膜，应诊断为A重度非典型增生B 原位癌C原位癌累及腺体D早期浸润癌E浸润癌答案：Bzy2003-1-096 子宫颈原位癌累及腺体是指A子宫颈腺体充满癌细胞B子宫颈表面发生的原位癌影响腺体分泌排出C子宫颈表面和腺体先后发生了原位癌，并侵及腺体周围间质D子宫颈原位癌突破基底膜侵及腺体E子宫颈原位癌沿基底膜伸入腺体内致腺管上皮为癌细胞所取代，腺体基底膜完整答案：E zl2005-1-053 光镜下见子宫颈粘膜上皮全层异型增生并延伸到腺体，病理性核分裂相多见，但病变尚未突破基底膜，应诊断为A重度非典型增生B原位癌C原位癌累及腺体D早期浸润癌E浸润癌答案：C2浸润癌癌组织浸润深度超过基底膜下 5mm 的部位，甚至侵及子宫颈全层或子宫颈周围组织并伴有临床症状。肉眼观：主要表现为糜烂型（病变粘膜粗糙，呈颗粒状，质脆，触之易出血）；内生浸润型（癌组织主要向子宫颈深部浸润生长）；外生菜花型（癌组织向子宫颈表面生长，形成乳头或菜花状突起，表面常伴坏死及溃疡形成）。（zy1999-1-071）zy1999-1-071浸润性子宫颈癌指肿瘤浸润深度至少要超过基底膜下A1mmB2mmC4mmD5mmE3mm答案：D（二）子宫颈腺癌较少见，具发生率仅占子宫颈癌的 5，主要来源于子宫颈管粘膜的柱状上皮和腺上皮，少数起源于柱状上皮下的储备细胞。镜下呈一般腺癌结构。预后较子宫颈鳞癌差。二、扩散与转移子宫颈癌主要扩散途径为直接蔓延及经淋巴道转移，血道转移少见。癌组织向上蔓延，可破坏整个子宫颈，但很少侵犯子宫体；向下至阴道；向前侵入膀胱；向后侵入直肠；向两侧可以延及输尿管、子宫旁及盆壁组织。淋巴道是宫颈癌最重要的转移途径，首先转移至子宫颈旁淋巴结，继而至闭孔、髂外、髂总等盆腔淋巴结。血道转移少见，可转移至肺、肝及骨。（zy2006-2-033）zy2006-2-033宫颈癌最常见的转移途径是A直接蔓延B子宫颈旁淋巴结C血道D腹腔淋巴结E种植性转移答案：A第三节葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌一、葡萄胎葡萄胎亦称水泡状胎块，目前多数学者认为是一种良性滋养层细胞肿瘤。病理变化肉眼观：典型的葡萄胎形状极似成串的葡萄，由于绒毛高度水肿，形成薄壁透明囊状物，内含清亮液体，大小不一，直径 O523cm，之间有细蒂相连。镜下：绒毛间质高度水肿而形成水泡状物，间质血管消失或稀少，滋养叶细胞不同程度的增生，并有轻度异型性。增生的滋养层细胞可为合体细胞或细胞滋养层细胞。大多两者混合并存。二、侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎又称恶性葡萄胎，多数继发于葡萄胎之后。由于水泡状绒毛常向子宫深肌层甚至向子宫外侵袭，引起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，可转移全邻近阴道或远处肺等脏器。近年来由于化学疗法的进展，治疗侵蚀性葡萄胎有很好的疗效。三、绒毛膜癌绒毛膜癌简称绒癌，是来自滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约 50发生于葡萄胎后，25继发于白然流产，其余病例发生在早产或正常分娩后。肉眼观：肿瘤多位于子宫底前、后壁，呈不规则结节状，突出于官腔并向肌层浸润，甚至穿透浆膜。外观因出血坏死而呈暗红色，质软。镜下：瘤组织由两种异型性明显的滋养叶细胞组成，即细胞滋养层细胞和合体细胞滋养层细胞，常排列成团块或条束状，出血、坏死非常明显。两种瘤细胞呈片块状分布，无绒毛结构形成。肿瘤无间质，瘤细胞明显侵入肌层，破坏血管造成广泛出血。因绒癌易侵入血管，故血行转移多见且早期发生。无绒毛形成，这一点是与恶性葡萄胎最主要的鉴别点。（zy2003-1-053；zy2000-1-73）zy2003-1-053 切除子宫做病理检查，光镜下见子宫壁深肌层内有大量异型的滋养层细胞浸润，并有绒毛结构，应诊断为A水泡状胎块B子宫内膜癌C侵蚀性葡萄胎D绒毛膜癌E子宫颈癌答案：Czy2000-1-73只有实质细胞而没有间质的恶性肿瘤是A乳腺髓样癌B 印戒细胞癌C 恶性黑色素瘤D 横纹肌肉瘤E 绒毛膜癌答案：E第十一章常见传染病及寄生虫病第一节结核病结核病是结核杆菌引起的一种慢性传染病。对人致病的结核杆菌主要为人型结核杆菌，少数是牛型，本病主要由呼吸道吸入带菌飞沫或尘埃造成肺部感染。少数病人可因食入带菌的食物经消化道感染。一、基本病理变化结核病是一种特殊性炎症，其病变特点是形成结核性肉芽肿，但基本病变不外是渗出、变质和增生。（一）渗出为主的病变当机体免疫力低下或菌量多、毒力强及变态反应明显时，常出现渗出性病变，多发生在疾病早期或病变恶化时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。此类病变可完全吸收，或转变为以增生或变质为主的病变。（二）增生为主的病变当细菌量较少、毒力较低、机体免疫力较强时，表现为增生为主的病变，形成具有一定形态特征的结核结节。单个结核结节肉眼不易察见，三四个结节融合成较大结节时才能见到，其境界分明，约粟粒大小，呈灰白或灰黄色。镜下典型结核结节中央常有干酪样坏死，其中含有结核杆菌，周围有类上皮细胞、Langhans 巨细胞以及外周浸润的淋巴细胞和少量增生的成纤维细胞。类上皮细胞梭形或多边形，核圆或卵圆，胞质丰富，境界不清。Langhans 巨细胞体积大，胞质丰富，可有十几个到几十个核，呈花环状、马蹄状排列在胞浆周边区。（三）变质为主的变化当细菌数量多、毒力强、机体免疫力低或变态反应强烈时，渗出及增生的病变均可发生干酪样坏死。坏死呈黄色、均匀、细腻，状似奶酪。镜下为红染无结构的颗粒状物，内含结核杆菌。敌强我弱以上三种变化往往同时存在，而在某一时期以某一种变化为主，随着机体免疫反应与变态反应强弱的变化而相互转化。（zy2008-2-021；zy2000-1-66；zy1999-1-066；zl2000-1-035；zl1999-1-036）zy2008-2-021胸膜组织切片见成团类上皮细胞，包绕少量朗格汉斯巨细胞和干酪样坏死，周围散在多量淋巴细胞。本例考虑为A组织细胞增生症B胸膜结核C胸膜间皮瘤D纤维素性胸膜炎E胸膜淋巴瘤zy2008-2-021 答案：B题干解析：此题是理解应用题，结核病是一种特殊性炎症，其病变特点是形成结核性肉芽肿，但基本病变不外是渗出、变质和增生。镜下典型结核结节中央常有干酪样坏死，其中含有结核杆菌，周围有类上皮细胞、Langhans 巨细胞以及外周浸润的淋巴细胞和少量增生的成纤维细胞。类上皮细胞梭形或多边形，核圆或卵圆，胞质丰富，境界不清。Langhans 巨细胞体积大，胞质丰富，可有十几个到几十个核，呈花环状、马蹄状排列在胞浆周边区。正确答案分析：根据上述考虑题干描述的应该是典型结核结节，答案应为 B。备选答案分析：其他选项不符合题干。思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：典型结核结节是常见考点，考生要重点掌握。zy2000-1-66结核结节中最具有诊断意义的细胞成分是A郎格罕巨细胞和淋巴细胞B郎格罕巨细胞和上皮样细胞C淋巴细胞和上皮样细胞D上皮样细胞和异物巨细胞E异物巨细胞和纤维母细胞答案：Bzy1999-1-066在结核病发生起着特别重要作用的是A感染的细菌数量大B机体与结核病患者接触C机体对结核菌缺乏免疫力或处于过敏状态D细菌毒力强E病人年龄小答案：Czl2000-1-035 结核病的基本病变属于A急性增生性炎B纤维素性炎C化脓性炎D变质性炎E特殊性炎答案：E二、原发性肺结核病的病理变化和结局是指机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多发生于儿童，少数可发生于免疫功能低下的成人。（一）病变特点结核杆菌经呼吸道进入肺内，首先在肺通气较好的上叶下部或下叶上部靠近肺膜处，形成肺内原发灶。原发灶一般为一个，圆形，直径多在 1cm 左右，色灰黄。病灶开始为渗出性，继而发生干酪样坏死。结核杆菌很快侵入淋巴管，随淋巴液到所属肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结肿大及干酪样坏死。肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称原发综合征，是原发性肺结核病的病变特点。（二）发展和结局绝大多数原发性肺结核病患者在感染过程中因机体免疫力增强而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纤维化，较大的干酪样坏死灶可发生纤维包裹和钙化。少数患儿因营养不良或同时患有其他传染病，使病情恶化，肺内及肺门淋巴结病变继续扩大，结核杆菌可通过淋巴道、血道和支气管播散。1淋巴道播散肺门淋巴结病变进展时，结核杆菌可沿淋巴骨蔓延到气管、支气管纵隔、锁骨上下淋巴结，也可逆行至腹膜后及腹股沟淋巴结引起病变。初期淋巴结肿大，继之出现干酪样坏死并液化。浅表淋巴结结核有时可穿破皮肤，形成纤久不愈的窦道。2血道播散多为原发性肺结核病的播散方式。全身粟粒性结核病：肺内原发灶干酪样坏死扩大，破坏肺静脉分支，大量结核杆菌一次性进入血循环，形成结核性败血症，播散到全身各脏器，如肺、肝、肾、脾、脑及脑膜、腹膜等处，形成密集分布、大小一致、灰白色粟粒状的结核病灶，可发生干酪样坏死。临床上，病情危重，有明显中毒症状，如细菌少量多次进入体循环，病灶大小，新旧各异，称慢性全身粟粒性结核病；肺粟粒性结核病：常为全身粟粒性结核病的部分。有时可仅局限于肺内，这是由于支气管周围或纵隔淋巴结干酪样坏死物破入附近静脉，或液化坏死物随淋巴液经静脉角入血到右心，经肺动脉播散至两肺所致。肺原发综合征钙化后，结核杆菌还可由肺外结核病灶少量多次侵入血流，再播散于两侧肺内，形成大小、新旧各异的病灶，称慢性肺粟粒性结核病。（zy2004-2-033）zy2004-2-033全身粟粒性结核病常常是肺结核经哪种途径播散的结果A 淋巴道B 血道C 支气管D 潜伏的病菌重新繁殖E 沿组织间隙蔓延答案：B 三、继发性肺结核病的病理变化和结局继发性肺结核病是指人体再次感染结核杆菌而发生的肺结核病，多见于成年人，其再感染源有两种可能，一是内源性感染，即细菌从体内原有病灶，包括原发性肺结核病及肺外结核，经血行播散至肺尖，形成潜伏病灶。当机体抵抗力降低时，病灶活动而发展成继发性肺结核病。二是外源性感染，即细菌由外界再次侵入肺内而发病，较少见。（一）病变特点由于继发性肺结核病时，机体对结核杆菌已产生一定的免疫力和变态反应，故病变一般能局限在肺内。早期病变多从肺尖开始，肺门淋巴结一般不受累，很少发生血道播散，如果病灶蔓延，主要沿支气管在肺内播散，病变易发生干酪样坏死，且周围常有增生性病变，形成结核结节。病程长、病情较复杂，时好时坏，导致新旧病变交错存在。（二）病理类型1局灶型肺结核多位于右肺尖处，病灶单个或多个，直径 051cm、常以增生为主，病灶中央可发生干酪样坏死。患者常无自觉症状，少数病人可发展为浸润型肺结核。2浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，属于活动性肺结核。多数是局灶型肺结核发展的结果，少数开始即为此型。病变特点是在肺尖或锁骨下区病灶周围发生渗出、坏死，使病灶扩大。患者有低热、盗汗、咳嗽、咯血等症状，如能及时治疗，一般在半年内病变完全吸收，或通过纤维化、钙化而痊愈。如未及时治疗或病人抵抗力下降，病情进展，干酪样坏死灶扩大，坏死物液化经支气管排出后形成急性空洞，洞壁粗糙，内壁坏死层中有大量结核杆菌，空洞不断向外排出含菌的坏死物，经支气管播散而引起干酪性肺炎。3 慢性纤维空洞型肺结核在浸润型肺结核急性空洞的基础上，病变经久不愈而形成。病变特点是：厚壁空洞形成，空洞大小不一，壁厚可达 lcm，洞壁内层为干酪样坏死，中层为结核性肉芽组织，外层为纤维组织；肺内出现新旧不同的播散病灶。当病变进展时，空洞内干酪样坏死组织不断排出，经支气管播散，引起干酪性肺炎。病情迁延，肺内形成许多新旧不一、病变类型不同的病灶，呈自上而下不规则分布状。最后可导致肺组织广泛纤维化，胸膜增厚并与胸壁粘连，严重影响肺功能，并可引起肺源性心脏病。4干酷性肺炎机体抵抗力极低或对核杆菌变态反应过强时，浸润型肺结核或急、慢性空洞内的细菌经支气管播散可致干酪性肺炎。病变肺肿大、实变、病灶呈小叶状或融合成大叶状分