第七章 眼损伤.doc

眼是人体最重要的暴露感觉器官，组织结构精细而脆弱，因此易受损伤。眼损伤后不仅能造成其组织结构不同程度的破坏，导致视功能障碍，还会因眼球萎缩、眼附属器损伤等影响容貌；同时，也会经常涉及损伤与疾病的关系鉴别。这些均是临床法医学鉴定工作中需重点注意的问题。

第一节 概述
一、眼的解剖与生理
(一)眼球
解剖学上，眼球分为眼球壁和眼内容两大部分。
1．眼球壁 外层为纤维膜，前端的透明部分为角膜，其余为巩膜。角膜后方为前房，前房角外壁角、巩膜交界处组织结构相对脆弱，受钝力打击后易发生破裂；前房角内的小梁网和Schlemm管是房水流出的主要通道，阻塞后则导致眼压升高。中层为葡萄膜，富含血管，包括虹膜、睫状体和脉络膜，外伤后眼内出血多源于此。内层为视网膜，以锯齿缘为分界线，分成视网膜视部与盲部，眼外伤后锯齿缘断离可造成视网膜脱离。视网膜中央部可见黄斑，其中央凹为视觉最敏锐部分；黄斑鼻侧为视盘，中央呈漏斗状凹陷，称为生理凹陷或视乳头杯，杯／盘比(C／D)一般小于o．3。长期高眼压时，视乳头杯加深扩大，若C／D大于0.6则对青光眼有诊断价值；C／D也是法医学鉴定中鉴别病理性与外伤性青光眼的重要依据之一。
2．眼内容包括房水、晶状体和玻璃体三部分，与角膜一并称为屈光间质，构成眼的屈光系统。当房水循环受阻将导致眼压升高；晶状体损伤可形成白内障或晶状体脱位；玻璃体具有屈光作用和支撑作用，无再生能力，损失后遗留腔隙由房水充填，但此时视网膜因缺少玻璃体支撑而易脱离。
(二)视路
是指从视网膜接受视信息直到在大脑视皮质形成视觉的整个神经冲动传递的径路。分为视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和皮质视中枢(枕叶纹状区)六大部分。
(三)附属器
由眼睑、结膜、泪器、眼外肌及眼眶五部分组成。其中单眼眼外肌有6条，即上、下、
内、外直肌和上、下斜肌，除外直肌由外展神经支配、上斜肌由滑车神经支配外，其余4条由动眼神经支配，损伤后主要引起斜视和复视等。
二、眼损伤的分类
眼损伤的分类方法较多，国内外报道不一。一般常根据致伤因素分为机械性眼损伤和非机械性眼损伤。机械性眼损伤包括擦伤、挫伤、穿孔伤、异物伤等；穿孔伤又分为眼球全层破裂形成的穿通伤和有出口、入口的贯通伤，按解剖部位又分为角膜穿通伤、巩膜穿通伤和角巩膜穿通伤。非机械性眼损伤包括热烧伤、化学伤、辐射伤等。详见下示：
擦伤
挫伤：单纯挫伤、挫伤破裂
眼损伤{机械性眼损伤 穿孔伤：贯通伤、穿通伤（角膜、巩膜和角巩膜穿通伤） 异物伤：
J 其他：眶骨骨折，枪弹、爆炸伤等
非机械性眼损伤：热烧伤、化学伤、辐射伤等
三、眼损伤的检查
(一)一般检查
包括检查视力、眼睑、结膜、泪器、眼眶、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、视网膜及眼压、眼球运动等。
1．视力检查视力分为中心视力和周边视力。视力检查应包括裸眼视力及矫正视力、远视力和近视力。
(1)中心视力检查
1)远视力：采用国际标准视力表或对数视力表检查。需注意视力表与受检眼距离为5m，或将视力表置于被检者座位的后上方，于视力表的对面2．5m处放一平面镜；视力表应有均匀一致、亮度恒定的人工照明；必须单眼检查，一般先右后左。
如中心视力好而视野缩小，以注视点为中心，视野半径小于10。而大于5。者为低视力3级，半径小于5。者属低视力4级。
眼外伤后视力下降或丧失的常见原因如下：①眼内积血；②外伤性白内障或晶状体脱位；③脉络膜视网膜出血、破裂；④外伤性视网膜脱离；⑤视神经损伤或视路中断；⑥外伤引起的继发性青光眼；⑦头颅外伤所致的皮质盲；⑧眼睑损伤后或异物遮盖瞳孔，角膜损伤；⑨眼压升高引起的视网膜中央动脉或静脉阻塞；⑩癔病性盲。
2)近视力：亦称阅读视力，可采用不同类型的近视力表检查。以标准近视力表检查为例，令患者自己持视力表前后移动，直至能看清最小字号的合适距离。正常者应在30cm处看清第lO行字(即1．O)。
在法医学鉴定实践中，评定视力障碍是以远视力为标准，以近视力为参考；对加用镜片后视力改善者，则以矫正视力为视力损害程度标准；矫正远视力正常或接近正常，都不作视力障碍论。涉及损伤、伤残程度的评定，凡属低视力、盲目者，均以WHO 1973年制定的标准为据(见表7—1)。对人身伤害造成的视力障碍行伤残等级评定时，建议参照GB／T16180一1996《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准执行。
表7—1低视力及盲目分级标准(WH0，1973)

级 别

最好矫正视力

最好视力低于 最低视力等于或优于

低视力1
9

O．3 O．1
O．1 0．05(3米指数)

盲 目 3
4

0．05 0．02(1米指数)
0．02 光感
无光感

(2)视野检查
1)中心视野：又称直接视野，指30。以内的视野范围，用平面视野计检查。生理盲点位于中心固视点外侧15．5。、水平线以下1．5。处，垂直径约7．5。，横径5．5。，系无视觉区，生理盲点检查法可用于诈盲的初查。中心视野计检查可发现有无中心暗点、视野缺损或生理盲点扩大(缩小)等病变。
2)周边视野：指30。以外的视野范围，常用弧形视野计检查。用3mm直径的视标，在330mm半径的弧形视野计上测量，单眼周边视野的大致范围是上60。、下70。、内60。、外侧100。；蓝、红、绿视野依次递减约10。。而双眼视野较单眼为大，双眼视野检查法也可用于识别诈盲。
《人体重伤鉴定标准》中视野缺损指视野向心性缩小，包括规则(管状视野)及不规则的视野向心性缩小、螺旋状视野。向心性视野缩小常见于以下情况：①器质性病变，如青光眼、视神经萎缩、视网膜脉络膜萎缩、视网膜周边功能受损、中毒性弱视等；②视力明显减退者；③癔症；④检查不合作或不了解，或者反应迟钝者。视野损害的表现多种多样，专业性强，应结合具体损伤、临床表现和其他检查综合分析，必要时请临床专家会诊。
2．其他检查眼睑、结膜、角膜时，要注意有无擦伤、充血、水肿、出血、裂伤、异物及眼睑有无外形改变等，还应注意检查有无泪器损伤和眶损伤。应用裂隙灯显微镜和前房角镜能详细检查前房深浅度、混浊度及房角有无黏连、后退、出血等变化；同时，在裂隙灯显微镜下可以发现晶状体有无脱位、混浊。玻璃体和视网膜的常规检查主要应用直、间接检眼镜，可观察玻璃体有无出血、混浊、异物、机化条索和视网膜的出血、水肿、裂孔、脱离等损伤。
(二)特殊检查
1．X线检查是诊断眶骨骨折、眶内及眼内异物的基本检查法，但对非金属异物则不能显示。
2．CT及MRI检查分辨率高，用于检查眶骨骨折、眶内及眼球内异物、眶内出血、眼球结构有无损害、眼球萎缩、视神经管骨折及视神经创伤等。
3．超声检查能清晰显示眼的各层结构，主要用于检查有无眼球破裂、玻璃体积血、眼内异物、晶状体脱位、视网膜和脉络膜脱离等。
4．视觉电生理检查是法医学鉴定实践中应用广泛的一种检查法，用于检查视网膜和视 通路功能，对眼外伤的预后判断价值也愈来愈大。
5．眼底荧光血管造影利用眼底荧光血管造影可以发现脉络膜、视网膜、黄斑及视神经乳头的损伤
第二节眼附属器损伤
眼附属器不仅具有保护眼球、辅助眼球运动的功能，还有保持颜面仪表的作用。因此，附属器损伤后可造成视功能和容貌的双重损害，在法医学鉴定中应予以注意。
一、 眼睑损伤
(一)损伤原因和机制
既可因拳头等钝物打击引起钝挫伤，也可由刀、剪、玻璃碎片等锐器形成锐器创。由于眼睑位于眼球前面，受伤机会较多。眼睑挫伤时，因其皮下组织疏松、皮肤菲薄、血管丰富，易形成眼睑肿胀及皮下出血，如钝性外力作用点皮下为眶骨组织，则局部皮肤容易发生破裂；锐器可造成眼睑切裂创、穿孔创等。
(二)临床表现
1．眼睑挫伤(contusion of eyelid) 主要表现为明显的眼睑水肿、皮下出血或形成血肿，可伴有表皮剥脱。出血、水肿一般在伤后数日至2周内逐渐吸收。眼睑的出血除直接来自受伤组织的出血渗透外，还可因颅底骨折或眶骨折引起。因此，当睑皮下出血经久不退且伴有球结膜下出血时，应注意与颅底骨折或眶骨折鉴别。前者睑皮下出血发生较迟，一般在伤后l～2天，且以下睑明显；球结膜出血自上而下呈倒扇形；常伴有颅脑损伤的症状和体征，薄层CT扫描可辅助诊断。后者眶壁触诊高低不平，重者有骨擦感；鼻旁窦、特别是筛窦纸板被累及时，常有眼睑或眼眶皮下气肿和捻发感；X线摄片及眶部CT扫描可确诊。
2．眼睑破裂伤(penetrating eyelid trauma) 眼睑破裂伤根据损伤部位、深浅和性质不同而出现不同的表现形态。与睑缘平行的伤口与眼轮匝肌走行一致，较易愈合，瘢痕也不明显；而垂直裂口、尤其是波及整个眼睑厚度的伤口则呈不规则哆开，处理不当易形成瘢痕。损伤累及提上睑肌时能引起上睑下垂；累及眉毛或额肌可造成眉毛缺损或移位畸形；部分内眦部的损伤，因伤及泪小管、泪囊、内眦韧带而导致溢泪和眼外形改变；如愈合后瘢痕收缩，将造成不同程度的眼睑畸形甚至眼睑外翻、眼睑闭合不全。眼睑穿孔伤虽然眼睑部伤口小，但往往伴有眼眶深部组织或眼球刺伤，甚至深达颅腔，从而出现相应的临床症状和体征。
(三)法医学鉴定
1．损伤认定 依据外伤史及法医学活体检查容易认定。法医学鉴定时需注意以下问题：①眼睑及其周围皮肤可伴有表皮剥脱，为眼部遭受暴力的直接证据；②眼睑皮下出血的颜色能反映损伤的时间；③出血量大时，由于重力的作用，血液会向身体低下部位扩散；也可越过鼻梁至对侧眼睑皮下，有时被误认为系两次打击形成。因此，需注意不要把扩散部位的皮下渗血当成损伤出血；④眼睑损伤导致睑闭合不全时角膜暴露引起角膜干燥，严重时由于引发暴露性角膜炎而影响视力、甚至失明；⑤上睑下垂除因提上睑肌损伤引起外，还可因动眼神经、颈交感神经和额肌损伤形成。动眼神经损伤所致的上睑下垂多较重，颈交感神经麻痹一般仅出现轻度上睑下垂。建议当两眼睑裂垂直方向相差2mm，或上睑缘遮盖角膜上部3mm以上，就应认定为上睑下垂；⑥下睑外翻的主要症状是溢泪，也可并发暴露性角膜炎等损害。
2．损伤程度单纯性眼睑挫伤属轻微伤；眼睑损伤影响面容或功能、眼睑创口长度达3．5cm(儿童达3cm)或累计长度达5cm(儿童达4cm)、眼睑明显瘢痕单条长3cm或累计长度达4cm以及单块面积2cm2或累计达3cm2，属轻伤；严重的眼睑外翻、下垂、闭合不全及泪小管、内眦韧带断裂明显影响面容或功能者属重伤。
3．伤残程度 《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准X级：一侧眼睑下垂或畸形；Ⅸ级：双侧眼睑下垂或畸形，一侧眼睑重度下垂或严重畸形；Ⅶ级：双侧眼睑重度下垂或严重畸形。《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准八级：一侧或双侧睑外翻或闭合不全者；上睑下垂盖及瞳孔1／3者；睑球黏连影响眼球转动者。眼睑重度下垂或畸形且伴有视力下降时，依据相关条款评定伤残程度。
二、结膜损伤
(一)损伤原因和机制
结膜损伤主要包括挫伤、撕裂伤和异物伤。因结膜是眼球最前面的防御组织，受钝力、表浅异物、锐器作用时，易造成损伤。结膜单独损伤少见，一般常合并眼球或眼眶损伤。钝挫伤时受损部位主要为球结膜。
(二)临床表现
结膜挫伤主要表现为充血、水肿及球结膜下出血；出血量少时仅限于局部，量大时可弥漫至整个球结膜下。结膜异物位于睑板下沟时，因摩擦角膜而引起严重的刺激症状；如位于穹窿部或结膜下，由于不接触角膜，可以不出现明显的症状而被忽视，甚至招致感染。结膜撕裂伤时外部或裂隙灯下可见结膜破口，常伴结膜下出血。
(三)法医学鉴定
1．损伤认定依据外观和裂隙灯显微镜检查容易认定结膜损伤，主要需判断有无合并损害。当有球结膜下大片状出血、眼球膨隆时，应注意与颅底骨折、眶骨折、眼外肌损伤甚至眼球破裂相鉴别。巩膜破裂而结膜完整时，可见眼球膨隆，视力下降；下穹隆部出血提示可能有颅底骨折；如结膜下出血量大，并有眼胀痛，眼球突出，触诊球后有实性感者，则常见于眼眶骨折、眼肌损伤。
2．损伤程度及伤残程度单独损伤时预后好，属轻微伤，不构成残。
三、泪器损伤

(一)损伤原因和机制
泪器损伤(injury of the lacrimal apparatus)比较常见，钝物打击或锐器均可形成；有时合并眼眶外伤，有时系直接损伤所致，以泪小管、泪囊及鼻泪管等泪道损伤多见。法医学鉴定工作中，最常见的泪器损伤为泪小管断裂伤，且常与眼睑和颅面部损伤同时存在。
(二)临床表现
泪器损伤后，其典型表现为溢泪，早期常伴有相邻部位组织损伤症状，如副鼻窦及鼻骨骨折、眶骨折、内眦韧带断裂后，出现眼睑肿胀、淤血，睑皮下气肿，鼻背塌陷，外伤性内眦部畸形等表现。如合并感染，可并发泪囊炎、泪囊黏液囊肿、泪囊瘘、鼻泪管狭窄；也会因内眦部黏液脓性分泌物回流至结膜囊内而导致慢性结膜炎，此时如有角膜损伤，很容易引起角膜溃疡，严重时产生前房积脓性角膜溃疡而严重影响视力。
(三)法医学鉴定
1．损伤认定是法医学鉴定的关键。依据外伤史、临床表现以及泪道冲洗、探道、泪道X线检查、核素泪道造影等方法，可确认有无泪道损伤和损伤部位、程度。
2．损伤程度损伤造成泪器部分损伤和功能障碍时属轻伤；而泪小管、鼻泪管全部断裂并明显影响面容或溢泪功能时，为重伤。
3．伤残程度 《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准X级：泪小管损伤，遗留溢泪症状。《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准九级：泪器损伤，手术无法改进溢泪者。
四、眶骨骨折
(一)损伤原因和机制
眼眶骨折(fractures of the orbit)多发生于头面部遭受较强暴力时。常见于交通事故伤、坠落伤、拳击伤与踢伤、棍棒打击伤及爆炸伤，直接和间接暴力均可形成骨折。直接暴力造成的骨折位于力的作用部位，间接暴力性骨折系外力传导所致，如眶外上方受力导致的眶尖部骨折，颅面骨折累及眼眶等。
(二)临床表现
1．眶尖骨折主要表现为视神经损伤引起的视力骤降、单侧瞳孔散大、直接光反射减弱或消失，有时合并脑脊液漏。如仅为出血、水肿暂时l生压迫，视力可缓慢好转；骨折直接挫伤、切断并11Ni鱼视神经，则多在3周左右出现视神经萎缩。早期影像学检查很难发现骨折征象，但损伤2周以后，X线断层摄片或CT、MRI扫描可见视神经孔或骨管处有骨痂或肉芽肿。
2．眶外侧壁骨折表现为受伤部位淤血、肿胀。颧骨上颌突部的骨折，可因伤及眶下神经而出现眶下区麻木；颧弓骨折累及面神经颧支时则导致患侧眼睑闭合不全；复视是因出血、水肿限制眼外肌活动或眼外肌嵌顿等因素引起的。另外，眶外侧壁骨折还能造成外眦下移甚至下睑外翻、张口受限、鼻出血等损害。
3．眶顶骨折如骨折伤及提上睑肌和额肌，可出现上睑下垂；滑车受损时，因上斜肌移位而引起复视，但多为暂时|生；伤及鼻部造成鼻骨骨折、鼻出血；颅前窝破裂时，轻者有脑脊液漏，重者导致外伤性脑膨出。如眶上裂被波及，可发生眶上裂综合征，是因第Ⅲ、Ⅳ、V(眼支)、Ⅵ对脑神经损伤，致使眼球运动障碍，感觉障碍，但视力正常；若同时有眶尖、眶上裂部损伤，则会引起眶尖综合征，此时除有眶上裂综合征的表现外，尚有视力丧失、瞳孔光反
射消失和固定。
4．眶内侧壁骨折直接暴力造成的损伤主要累及上颌骨额突、筛窦的纸板及泪骨、鼻骨等，且可损及泪囊及鼻泪道造成溢?目，晚期形成泪道狭窄、阻塞。间接暴力则主要伤及筛骨纸板，伤后立即出现鼻出血、眼睑皮下淤血，多在擤鼻时出现眶睑皮下气肿和眼球突出，一般可自行愈合，无需特殊处理。
5．眶底骨折分为单纯爆裂性眶底骨折和复合性眶底骨折两种类型，两者的主要区别在于前者眶缘完整。临床表现为眶下区肿胀、疼痛及感觉减退，眼球内陷，多伴有上睑假性下垂、水平方向睑裂缩短；折断的眶下缘常向后移位，导致下睑外翻和睑裂垂直方向缩短；因下直肌、下斜肌或其筋膜嵌顿于骨折处，或由于眼外肌附近组织水肿、出血，限制了眼外肌活动，因而出现复视，多为垂直性。眶底骨折还能并发角巩膜、泪器、晶状体、玻璃体、脉络膜视网膜及视神经等部位损伤。
(三)法医学鉴定
1．损伤认定①眶骨骨折有时为复合伤的一部分，应注意有无颅面部及其他眼部组织结构损伤；②致伤物性质、作用力方向等也需详细了解，如锐器、枪弹伤除可导致眶骨骨折外，还可造成眶颅联合伤、异物存留；③X线、CT及MRI等检查可确诊。
2。损伤程度单纯性眶骨骨折为轻伤；眶骨严重骨折显著塌陷者属重伤；合并视神经损伤导致视力障碍者一般难以好转，多属重伤；复视者依据复视原因及好转与否，可为轻伤或重伤；对影响容貌、合并颅脑损伤及其他眼部损伤的案例，依据相应标准评定损伤程度。
3．伤残程度单纯性眶骨骨折不构成残。《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准X级：眼内异物存留。《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准十级：眶内、眼内异物未取出者。眶骨严重骨折影响容貌时，视其程度比照相应标准评残；复合伤或眼内异物明显影响视力时，依据视力下降程度评定伤残等级。
五、眼外肌损伤
(一)损伤原因和机制
眼外肌损伤(injuries of external muscle)又称外伤性眼外肌麻痹，是因外力作用于眼部或头部，造成眼外肌或其支配神经损伤而发生的眼位偏斜和眼球运动功能障碍，常合并有颅脑和眶损伤，单独损伤少见。眼外肌损伤包括挫伤、断裂、嵌顿、黏连等，所引起的眼外肌麻痹称为肌源性麻痹；而支配神经损伤导致的眼外肌麻痹称为神经源性麻痹。
(二)临床表现
1．复视与视觉混淆 由于眼外肌麻痹造成的眼位偏斜，双眼视网膜黄斑间原有的正常对应关系发生变化，外界同一物体落在两眼视网膜的非对应点上，被视中枢感知为两个物像，从而产生复视。视觉混淆是指眼位偏斜后，两眼不能同时注视同一目标形成。
2．投射失误指麻痹性斜视者用麻痹眼注视物体并用手触摸时，总是偏向麻痹侧，即异常投射试验阳性。见于斜视的早期，随着时间的推移，此现象可消失。
3．眼性眩晕及步态不稳是后天性新近眼外肌麻痹者较为突出的症状。由于复视和混淆的干扰，伤者感觉眼前物像重叠，乱成一片甚至倾斜，因而产生眩晕、恶心、呕吐、步态不稳等症状。
4．斜视任何一条眼外肌麻痹均将产生斜视，轻者可不明显，表现为隐斜状态，应注意两眼对比检查确认。外伤性斜视为麻痹性斜视，第二斜视角大于第一斜视角。其中第一斜视角是指用健眼注视目标患眼的偏斜角，第二斜视角则指用患眼注视目标健眼的偏斜角，共同性斜视时两者相等。
5．眼球运动受限眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌方向运动受限。轻度的肌麻痹，运动限制不明显。
6．代偿头位亦称眼性斜颈。是患者为避免复视和视觉混淆，在一定视野内得到双眼单视而表现出的特殊姿势。严重的眼外肌麻痹不能通过代偿头位得以补救，故多无代偿头位。
7．弱视和单眼视部分伤者斜视眼的视功能被抑制会形成弱视。另有部分伤者可表现为双眼交替注视，单眼注视时可无复视，但双眼同时视物则出现复视，久之形成单眼视。
(三)法医学鉴定
1．损伤认定①外伤性眼外肌麻痹常合并有眶部与头部损伤，因此需对伤者进行细致的神经系统检查和X线、CT检查；②眼外肌麻痹的病因诊断：区别是外伤性或疾病所致；③眼外肌麻痹的定位诊断：常用检查法包括视功能检查、眼球运动功能检查、斜视角测定和复像分析等，必要时聘请有经验的专科医师协助检查；④外伤性斜视认定的主要依据为：A．发病突然，有眼及邻近部位外伤史；B．伤前照片见角膜反射光点位于瞳孑L区；C．第二斜视角>第一斜视角；D．异常投射试验阳性；E．眼性睑晕及步态不稳；F．有复视存在。
2．损伤程度外伤性斜视属轻伤。眼外肌出血、水肿引起的复视预后较好，多为轻伤；但断裂、嵌顿、瘢痕黏连等造成的复视预后差，多属重伤。复视的法医学鉴定应在伤后半年以上进行为宜，建议最短不少于3个月。
3．伤残程度《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准X级：斜视、复视、视错觉等视觉障碍。《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准九级：第V对脑神经眼支及第Ⅵ对脑神经麻痹。
第三节 眼球挫伤
钝性暴力作用于眼球所造成的损伤称为眼球挫伤(OCtdat‘contlJsion)。由于致伤物、作用方向或速度不同，所造成的损害也不同，主要表现为组织损伤即刻引起的正常生理障碍以及神经血管性反应、机械性组织撕裂和断裂。
一、角膜挫伤
(一)损伤原因和机制
角膜挫伤(contusion of cornea)是指眼球受钝性外力打击、高压气体或液体冲击角膜所引起的角膜损害。常见于拳击伤、球类损伤、石块击伤、头部碰撞等。可因外力直接作用于角膜形成，也可通过眼眶内组织的反作用力伤及角膜。
(二)临床表现
主要表现为视力下降、疼痛、畏光、流泪、睫状充血及挫伤性角膜水肿。轻度挫伤引起的水肿较局限，力量较强的挫伤可导致角膜内皮变形，呈现前、后弹力层皱褶；严重挫伤往往导致后弹力层和内皮细胞屏障破坏，表现为团块状基质水肿或弥漫性角膜水肿。单纯挫伤性角膜水肿多于数日至数周内消退，角膜恢复透明。严重而突然的挫伤可致角膜层间断裂甚至全层破裂，此时房水进入角膜基质而出现角膜水肿、?昆浊，视力会有不同程度的下降；同时，角膜全层破裂尚能造成虹膜嵌顿或脱出、前房变浅或消失、瞳孔变形、高眼压等严重后果。
(三)法医学鉴定
1．损伤认定根据外伤史、裂隙灯显微镜检查可明确诊断。需注意角膜挫伤是否合并其他部位眼组织结构损害。
2．损伤程度轻度角膜挫伤预后良好，应属轻微伤；当角膜挫伤严重、影响视力或出现并发症时，主要依据视力下降的程度确定其损伤程度。对于角膜的其他损伤，如擦伤、异物伤或角膜瘢痕等，在法医学鉴定中也主要依据视力损害程度及参考对面容的影响(如角膜白斑影响容貌)来确定损伤程度。
3．伤残程度角膜挫伤多预后好，一般不构成残；有严重并发症、后遗症时，依据视力下降的程度评定其伤残等级。如《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准规定，单眼低视力1级为X级残；一眼盲目3级以上属Ⅸ级残；一眼盲目4级以上为Ⅷ级残。
二、虹膜睫状体挫伤
眼球前段的挫伤可伤及虹膜睫状体，造成瞳孔改变、组织破坏和炎症反应等后果。由于虹膜和睫状体血液丰富，多伴有前房出血。常见损伤类型如下：
(一)外伤性前房出血(traLlmatic hyphema)
1．损伤原因和机制眼球挫伤时，眼球前后径受压、眼球赤道部扩张、瞳孔括约肌反射性收缩、晶状体受压及反跳、房水的作用，这些因素均可以导致虹膜及睫状体撕裂、移位、血管破裂，出血积存于前房，形成外伤性前房出血。按出血量多少分为5级(见表7—2)。
表7—2外伤性前房出血的分类
类型 前房出血所占前房比例
少量 没有血液沉积层，只有循环血液
工级 全部
2．临床表现 量少时对视力无明显影响，量多时则影响视力。理论上无论出血多少均可吸收，但以少量出血吸收好；出血量大时大多也能逐步吸收，约25％～50％的伤者视力恢复至o．5以上。部分伤者可并发房角后退、外伤性虹膜炎、外伤性瞳孔散大等损害；还有部分前房出血者出现继发性青光眼，发生率约7％，继发性前房出血时，青光眼发生率明显升高；当含铁血黄素经损伤的角膜内皮层进入基质时则导致角膜血染，发生率约5％，多见于Ⅲ级以上积血伴高眼压时，但角膜血染发生与否与眼压高低并不成正相关，如果伤眼有角膜内皮及弹力层破裂，眼压不高也能造成角膜血染；如并发慢性炎性，则会引起虹膜周边前黏连、虹膜后黏连、瞳孔闭锁等后果。
3．法医学鉴定
(1)损伤认定：依据外伤史、裂隙灯显微镜检查能明确诊断。
(2)损伤及伤残程度：少量出血吸收好，属轻微伤；量大时则视出血吸收的快慢、有无并发症及对视力的影响程度确定损伤程度。角膜血染时，几乎整个角膜的全部厚度被浓浓地染成红褐色或黑绿色，视力明显障碍，且恢复极为缓慢，可长达数年之久，应评定为重伤。伤残程度主要依据视力下降程度评定。
(二)外伤性瞳孔散大(traumatic mydriasis)
1．损伤原因和机制 眼球挫伤后导致瞳孔括约肌、睫状肌或支配神经麻痹而形成。
2。临床表现因瞳孔括约肌受刺激，首先表现为暂时性瞳孔缩小，随即出现瞳孔散大，亦可因挫伤使神经纤维损伤而引起瞳孔立即散大，常为中等度散大；瞳孔不圆，对光反射及调节反射均迟钝或消失；因瞳孔散大和调节麻痹，尚有畏光和阅读困难等表现。如不注意保护眼球，远期尚可因光通量增大而导致视网膜黄斑病变。
3．法医学鉴定
(1)损伤认定：依据外观、瞳孔光反射检查，结合外伤史容易认定。
(2)损伤及伤残程度：除少数单纯性虹膜轻度挫伤且早期应用缩瞳剂者预后较好外，多数为顽固性、永久性损害，损伤程度为轻伤。依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准，外伤性瞳孔散大属十级残。
(三)虹膜括约肌撕裂(s1)hinct er laceration)
为较重的挫伤引起。
1．临床表现撕裂较轻时，可见瞳孔缘虹膜有细小裂口，呈三角形，基底朝向瞳孔，双侧瞳孔不等大，但对光反射存在；严重的撕裂伤则有明显的瞳孔散大，瞳孔可呈“泪滴样”变形或更严重的阶段性变形。
2．法医学鉴定
(1)损伤认定：裂隙灯显微镜检查可确诊。
(2)损伤及伤残程度：较小的裂伤可不处理，较大时则需手术治疗，术后预后尚好，损伤程度多属轻伤。一般不构成残。
(四)虹膜根部离断(iridodialysis)
指虹膜与睫状体连接处脱离，好发于眼外侧部。其范围、大小不定，亦可同时数处断离。(见图7—1)。
1．损伤原因和机制 眼球受钝力打击时，因虹膜根部与睫状体连接处比较薄弱且张力较高，房水向后的压力使虹膜向后房压陷，引起虹膜根部离断。
2．临床表现局部离断时，前房角镜下见虹膜周边呈现新月形黑色裂隙，瞳孔呈“D”形，用检验镜可以通过离断间隙看到眼底；断离区较大时往往出现单眼复视；出血进入
前房则导致外伤性前房出血。全部离断时，虹膜沉于前房或玻璃体，称外伤性无虹膜，即虹膜根部与睫状体连接处呈360。圆周完全分离；此时大多数伤者视力丧失，少数可保留有用视力，但畏光明显。
3．法医学鉴定
(1)损伤认定：依据外伤史、裂隙灯显微镜、检眼镜检查可以确诊。
(2)损伤及伤残程度：应在治疗后行法医学鉴定。较小的裂伤且没有明显症状时无需处理，如有单眼复视等症状则需缝合虹膜根部，外伤性无虹膜者可佩戴美容性角膜接触镜。损伤程度、伤残程度依据视力下降程度、有无复视等综合评定。
(五)挫伤性虹膜睫状体炎(COntusive iridocyclitis)

走行呈羽毛状混浊；⑤晶状体混浊因外伤的性质、程度和时间的不同而有不同的表现形态，但多发生于皮质，少见于髓核；⑥因晶状体囊膜薄且有弹性，混浊发生于囊膜者少，伤后可见囊膜破裂外卷或内褶。
4．法医学鉴定
(1)损伤认定：用裂隙灯显微镜检查，应检查晶状体的透明度、囊的完整性和有无异物存留等。法医学鉴定中需注意以下问题：①白内障是晶状体混浊，但晶状体混浊不一定构成白内障；WHO和美国国立眼科研究院于1982年提出，白内障的诊断应以晶状体混浊使视力下降至o．7以下为标准；②如白内障为局限性且不位于瞳孔区，对视力影响较小；如白内障程度重且位于瞳孔区，或为全白内障，则对视力影响显著；③儿童行人工晶状体置入术后，应积极进行弱视训练，否则难以重建双眼单视功能，预后较成人差；④应注意挫伤后数月、数年方出现的挫伤性迟发性白内障。
(2)损伤程度：据报道，单纯性白内障术后视力达o．5以上者几近65％，因此，在法医学鉴定中一般以术后视力为评定依据。
(3)伤残程度：《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准X级：外伤性白内障。《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准十级：外伤性白内障I～Ⅱ期(或轻中度)，术后无晶状体；九级：外伤性白内障Ⅱ期(或重度)。
(二)晶状体脱位(1ens 1uxation)
1．损伤原因和机制任何机械性外力作用于眼部，导致晶状体前后震荡，晶状体悬韧带部分或全部断离，晶状体脱离原来的正常位置，即为晶状体脱位。脱位的方向与悬韧带断裂的方向相反。分为晶状体半脱位和全脱位。
2．临床表现
(1)晶状体全脱位：包括以下几种形式：脱人前房称为前脱位；向后脱入玻璃体者为后脱位；如合并巩膜破裂，晶状体脱入结膜下或眼球筋膜腔，或嵌顿于破口处，称外脱位同时有结膜破裂，晶状体脱出眼球则称晶状体脱失；其中以后脱位最多见。晶状脱入前房时，因其阻塞瞳孔，前后房交通受阻，后房房水增多，将虹膜根部推向前而堵塞房角，引起眼压急速增高，爆发青光眼比例极高；同时，因晶状体接触虹膜，可伴发顽固性虹膜睫状体炎。如晶状体脱入玻璃体，病情虽较脱入前房缓和，但危害也极大，不仅能形成外伤性白内障，还会因晶状体破坏吸收而继发晶状体过敏性葡萄膜炎，也常并发重度虹膜睫状体炎、继发性青光眼，还可因与周围组织黏连玻璃体变性等继发病变而导致视网膜脱离。
(2)晶状体半脱位：系悬韧带部分撕裂或松弛所致。此时由于晶状体自身的弹性而变成球状，前后径增大，远视力尚可，近视力明显下降；悬韧带不全断裂后造成晶状体表面凹凸不平，因而常伴有散光。由于晶状体移位，虹膜失去支撑，表现为前房深浅不一，且有虹膜震颤。眼底检查见晶状体的赤道部将瞳孔分为有晶状体和无晶状体两部分，因屈光力不同，可以看成2个视盘和眼底像，伤者感觉单眼复试。部分伤者也会发生白内障、继发l生青光眼或虹膜睫状体炎。
3．法医学鉴定
(1)损伤认定：应用裂隙灯显微镜检查不难诊断，需注意与一些先天性疾患造成的晶状体位置异常相鉴别，如先天性晶状体异位、马方综合征等。
(2)损伤程度：主要依据视力损害的程度确定损伤程度。半脱位较全脱位预后为好，多属轻伤；全脱位对视力影响明显，并发症较多，以重伤多见。建议评定损伤程度时应综合考虑原发损伤、并发症和治疗效果。
(3)伤残程度：《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准十级：晶状体脱位。
四、玻璃体积血
(一)损伤原因和机制
当眼球挫伤后，导致视网膜、脉络膜、睫状体血管破裂出血，经玻璃体后界膜进人玻璃体内而形成玻璃体积血(vitreous hemorrhage)。
(二)临床表现
视力不同程度下降，量少时有飞蚊症，量大时视力下降严重。裂隙灯下见飘动的红细胞，新鲜出血眼底有红光反射，出血量大且浓密时则不能窥见眼底。后期可导致玻璃体}昆浊、继发性青光眼、外伤性增生性玻璃体视网膜病变(外伤性PVR)及牵拉性视网膜脱离等。玻璃体出血一般自出血3至6天开始多数红细胞溶解，被巨噬细胞吞噬；出血吸收从接近血管的部分开始，后极部出血比中央部吸收快；浓密的凝血块和膜状混浊体吸收极为缓慢，反复出血后形成的机化膜则永不吸收。
(三)法医学鉴定
1．损伤认定应用裂隙灯显微镜、检眼镜、B超等检查可确诊。一般应散瞳，注意观察玻璃体内出血量、部位。
2．损伤程度视出血量多少、吸收的快慢及是否有并发症，最终依据对视力的损害程度确定损伤程度。但对出血量大、吸收差且形成浓密的凝血块、膜状混浊体者，因吸收极为缓慢，且会反复出现“出血一机化一再出血一再机化”的恶性循环，应评定为重伤。
3．伤残程度依据视力损害程度评定。
五、脉络膜损伤
(一)损伤原因和机制
眼球受钝力作用后，外力传至后极部，引起脉络膜血管扩张、通透性增加或血管破裂而造成出血；同时，虽然脉络膜的厚度超过视网膜，但其韧性较视网膜差，受到外来钝力冲击时易发生破裂，分为直接和间接破裂两种。直接性破裂是因外力作用于眼球壁并使之内陷，脉络膜扩张而产生，多发生在前部或周边部与锯齿缘平行的位置；间接性破裂是由于玻璃体将外力传导至对侧眼球壁造成，多见于后极部，尤其是视盘颞侧或下方。脉络膜出血和破裂常并存。
(二)临床表现
1．脉络膜出血(choroid hemorrhage) 毛细血管破裂时，出血流人视网膜色素上皮下，因视网膜色素上皮与脉络膜黏连紧密，限制了出血的扩散，眼底检查见出血区呈棕灰色或暗红色，轻度隆起，相当于视盘大小；位于黄斑时因黄斑色素上皮较厚、含色素较多而境界不清；出血区常合并脉络膜破裂。严重挫伤引起脉络膜大血管破裂时，出血流人并积存于血管周围的间隙内，造成脉络膜出血性脱离，即脉络膜与巩膜分离，眼底见出血区呈棕黑色的扁平隆起；当出血渗透到视网膜下或视网膜内，则形成视网膜的出血；如同时有视网膜破裂，则出血进入玻璃体内，导致玻璃体积血、混浊。
2．脉络膜破裂(choroid rupture) 眼底检查见脉络膜破裂多发生于后极部，呈弧形或新月形，可为1条或多条，凹面朝向视乳头。早期呈棕黄色条纹，或被出血水肿的脉络膜及视网膜覆盖而不易发现，出血吸收后表现为新月状或弧形白色瘢痕，晚期可见色素沉着或新生血管。
(三)法医学鉴定
1．损伤认定依据外伤史、眼底检查、B超和眼底荧光血管造影可确诊。需注意的是脉络膜破裂处常伴有萎缩变性，使视网膜外层营养障碍，损害色素上皮和视细胞功能，故脉络膜破裂处视网膜无论是否完整，其功能均将丧失。
2．损伤程度脉络膜出血时，如出血量较少、未累及黄斑、出血未进入玻璃体者一般属轻伤；出血量大，合并视网膜、脉络膜破裂且严重影响视力者多属重伤。脉络膜破裂发生于鼻侧者预后较好，一般不会导致盲目，损伤程度多为轻伤；而破裂位于视乳头与黄斑间(常累及黄斑)或直接位于黄斑，则将对中心视力造成严重影响，以重伤多见。
3．伤残程度应依据视力损害程度确定伤残程度。
六、视网膜损伤
(一)视网膜震荡(concussion of retina)
1．损伤原因及机制视网膜震荡系眼球挫伤后短时间内发生的以视网膜水肿为主要特征的病变。又称Berlin水肿、黄斑震荡等。主要是由于眼球受到挫伤后，产生的冲击力对视网膜造成的损害，病理过程是可逆的。
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