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内分泌疾病实验室检查内分泌疾病实验室检查 第一节第一节 腺垂体和神经垂体功能检查腺垂体和神经垂体功能检查 一 生长激素（生长激素（GHGH）测定）测定 1原理：GH 由腺垂体 GH 细胞分泌，正常情况下 GH 呈脉冲式分泌，大部分是在夜间睡眠时分泌，受下丘脑神经内分泌细胞分泌的生长激素释放激素和生长抑素调节。2标本采集：早晨安静状态下，空腹不抗凝静脉血 2ml。3正常参考值(化学发光免疫分析法)：空腹基础状态下 0.065.0 g/L (0.1613.0 mIU/L)4注意事项和影响因素：GH 减少的因素有肥胖、甲减、雌激素、生长抑素、脂肪酸、急性葡萄糖负荷。GH 增加的因素包括抑制生长抑素受体阻滞剂、多巴胺能激动剂、胆碱能激动剂、受体激动剂、生长激素释放激素、低血糖，此外，大手术、紧张、胰高血糖素、输入氨基酸等也可引起 GH 增加。5临床应用和分析：评价腺垂体功能评价腺垂体功能。用于用于 GHGH 瘤引起的肢端肥大症或巨人症的诊断和疗效观察瘤引起的肢端肥大症或巨人症的诊断和疗效观察，由微腺瘤引起的肢端肥大症，GH 水平不一定升高，异位肿瘤分泌的 GH 或生长激素释放激素（少见）可引起 GH 水平升高。正常 GH 空腹基础值较低，与 GH 分泌缺乏有重叠，了解 GH 分泌减少和储备情况需要做激发试验，注意排除各种因素对生长激素分泌的影响，如药物、紧张、应激等。二 胰岛素低血糖兴奋试验胰岛素低血糖兴奋试验 1原理：静点胰岛素可以使血糖水平下降，导致低血糖，低血糖可以通过兴奋生长激素释放激素和抑制生长抑素使生长激素（GH）分泌增加，同时可刺激促肾上腺皮质激素的分泌，使皮质醇水平增高，2 试验方法：在过夜空腹状态下，静注常规胰岛素 0.0750.1 U/公斤体重，有垂体功能低下的病人 0.05U/公斤体重，有胰岛素抵抗的病人 0.150.3 U/公斤体重，分别在 0、30、60、90 和 120 分钟抽血查血糖、GH 和皮质醇，血糖要求下降到空腹血糖的 50%以下，或降至 50mg/dl，或有低血糖的症状。如不能达到上述要求，需要增加胰岛素用量，重复试验。3正常参考值：注射胰岛素后任何一次 GH 水平上升超过 5 g/L 以上，或 GH 水平大于 10 g/L。4注意事项和影响因素：禁用于有癫痫和已知有心脑血管疾病的病人，在试验的全过程对病人进行监护，并准备好 50%葡萄糖，病人出现明显的低血糖时，在及时处理的同时继续采血。有原发或继发性肾上腺皮质功能减退者需先补充生理剂量的肾上腺皮质激素，以免出现严重的低血糖。注意排除其他应激情况和药物对 GH 和皮质醇的影响。5临床应用和分析：用于怀疑腺垂体功能低下，特别是储备功能不足的病人用于怀疑腺垂体功能低下，特别是储备功能不足的病人，有 10-20%的正常人可能有损伤反应。肥胖、甲状腺功能异常、性腺功能低下、库欣综合征等可使反应迟钝。肥胖、甲状腺功能异常、性腺功能低下、库欣综合征等可使反应迟钝。三三 葡萄糖抑制试验葡萄糖抑制试验 1原理：正常情况下高血糖可抑制生长激素（GH）分泌，而 GH 瘤自主分泌 GH，不受高血糖抑制。2标本采集：夜间禁食，早晨口服 100 克葡萄糖，分别在基线、服糖后 1 小时、2 小时取血，测 GH，可在取血前事先留置肝素抗凝导管。3正常参考值：在服糖后 2 小时 GH 2 g/L。4注意事项和影响因素：见 GH 测定。5临床应用和分析：用于用于 GHGH 瘤的诊断和治疗后评价瘤的诊断和治疗后评价，GH 瘤病人服糖后 2 小时 GH5 g/L，但某些 GH瘤病人服糖后 GH 水平可抑制到5 g/L，一些急慢性疾病和应激患者，GH 不受抑制。四四 催乳素（催乳素（PRLPRL）测定）测定 1原理：PRL 由腺垂体细胞分泌，主要受催乳素释放抑制激素的调节，许多因素可以影响 PRL 的分泌。2标本采集：空腹不抗凝静脉血 2ml，病人要求在清醒、安静和没有紧张以及乳腺检查之前采血，为避刺激可于采血前 1 小时预先留置肝素抗凝静脉导管。3正常参考值(化学发光免疫分析法)：成年女性 1.925 g/L 成年男性 2.517 g/L 4注意事项和影响因素：PRL 释放呈脉冲式分泌，存在一个与睡眠相关的波动，睡眠时 PRL 水平升高，醒后几个小时下降到最低点，因此，为避免睡眠醒觉时的高峰，建议在 9am 至中午采血，取三次血清 PRL 的平均值（每次间隔 3060分钟）。此外，性别（女男）、乳头刺激、性交、紧张、运动、低血糖、全身麻醉、脱水和进食均是引起 PRL升高的病生理因素。妊娠时 PRL 水平增加 1020 倍，分娩后降至正常（非哺乳状态下 3 周内），哺乳状态下 PRL水平下降缓慢。引起高 PRL 血症的药物因素有 H2受体阻滞剂、雌激素、三环类抗抑郁药、利血平、甲基多巴、氯丙嗪、甲氧氯普胺（胃复安）等。垂体损伤、受压或阻断：垂体柄受压或断裂（外伤、手术、放疗等）、垂体侵润性疾病（结核、垂体肿瘤、结节病等）、垂体炎、空泡蝶鞍、动静脉畸形、脑积水可使 PRL 水平升高。其他使 PRL 水平升高的因素包括肝脏疾病、肾衰竭、原发甲减、多囊卵巢综合征、肾上腺皮质功能减退、抽搐、胸部外伤和刺激。5临床应用和分析：诊断诊断 PRLPRL 瘤以及疗效评定瘤以及疗效评定，注意排除其他原因引起的高 PRL 血症，一般肿瘤越大，PRL 水平越高，PRL200 g/L 时，PRL 瘤的可能性很大。五五 抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）测定）测定 1原理：ADH 主要由视上核和室旁核合成，经神经垂体分泌，主要受血液渗透压和容量的调节，作用于肾小管和集合管，促进水的重吸收。2标本采集：空腹不抗凝静脉血 2ml，或在禁水加压素试验开始时(基础)与注射加压素前分别采静脉血。3正常参考值：基础状态 1-1.5 ng/L。4注意事项和影响因素：血浆渗透压是生理情况下调节 ADH 分泌的主要因素，高渗和低血容量可刺激 ADH 分泌，此外，引起 ADH升高的其他因素包括从卧位改为立位、老年人。某些药物可刺激 ADH 释放，如尼古丁、吗啡、三环类抗抑郁药、长春新碱、环磷酰胺、安妥明、氯磺丙脲。抑制 ADH 释放的药物有苯妥英钠、氯丙嗪、乙醇等。5临床应用和分析：用于尿崩症的诊断和鉴别诊断尿崩症的诊断和鉴别诊断，在禁水加压素试验，部分性中枢性尿崩症病人禁水后 ADH 仍在低水平或轻微上升，原发性烦渴基础 ADH 水平低，常测不到，禁水后 ADH 升高到正常范围。肾性尿崩症基础 ADH 是增加的（一般达 4ng/L 以上）。ADH 还可用于异位异位 ADHADH 分泌综合征和分泌综合征和 ADHADH 分泌异常综合征的诊断分泌异常综合征的诊断，在这些情况下，ADH 是升高的。六六 禁水加压素试验禁水加压素试验 1原理：正常人禁水后渗透压升高，血容量下降，刺激抗利尿激素（ADH）的分泌，结果尿量减少，尿渗透压升高，血渗透压保持基本不变。中枢性尿崩症因缺乏 ADH 和肾性尿崩症对 ADH 不反应，禁水后仍排出大量低渗尿，血渗透压升高。2试验方法：禁水时间视病情轻重而定，一般在 6 小时或更长，试验前查体重、血压、血渗透压和尿渗透压，可同时采血测 ADH，试验从清晨开始，禁水后每小时查体重、血压、尿渗透压和记尿量，当两次尿渗透压差30 mmol/(kgH2O)时（表明体内抗利尿激素分泌已达最大量），查血渗透压（可同时查 ADH），皮下注射垂体后叶素 5 单位，再观察 2 小时，每小时查血、尿渗透压和记尿量。3注意事项和影响因素：试验前注意病人是否存在未控制的糖尿病、高血钙、肾功能不全，这些可影响试验结果。试验过程中病人不能饮水和进食，试验中注意密切观察病人的一般情况，特别是血压，以防出现严重的低血容量休克或严重高渗等情况，必要时终止试验，如在体重下降35%时，试验结束后嘱病人不要大量快速饮水，应少量间断饮水，以防出现血渗透压快速下降导致脑水肿。4临床意义和分析用于鉴别精神性多饮与尿崩症，区别尿崩症为完全性还是部分性，中枢性还是肾性。用于鉴别精神性多饮与尿崩症，区别尿崩症为完全性还是部分性，中枢性还是肾性。正常人和精神性多饮病人禁水后，血压、体重和血渗透压变化不大，尿渗透压逐渐增加，超过血渗透压，可达800mmol/L 以上，注射垂体后叶素后，尿渗透压上升不超过 5%。精神性多饮病人如果大量饮水时间较长，由于长期 ADH 被抑制以及肾髓质低渗，尿渗透压不一定能上升，其结果类似部分性尿崩症。当鉴别困难时，可嘱病人先限水 24 周后，再重复上述试验。完全性尿崩症病人禁水后，由于继续大量排尿，血渗透压上升，可大于 300 mmol/(kgH2O)，而尿渗透压低于血渗透压，注射垂体后叶素后，尿渗透压较注射前增加50%以上。部分性尿崩症患者禁水后血渗透压一般不超过 300 mmol/(kgH2O)，尿渗透压可大于血渗透压，注射垂体后叶素后尿渗透压上升10%，或增加值80 mmol/(kgH2O)。肾性尿崩症患者禁水后尿渗透压无明显上升，注射垂体后叶素后尿渗透压仍无明显上升。第二节第二节 甲状腺和甲状旁腺疾病检查甲状腺和甲状旁腺疾病检查 一一 总三碘甲状腺原氨酸（总三碘甲状腺原氨酸（TTTT3 3）和总甲状腺素（）和总甲状腺素（TTTT4 4）的测定）的测定 1原理：全部甲状腺素（T4）和 20%的三碘甲状腺原氨酸（T3）由甲状腺滤泡上皮直接合成和分泌，80%的T3由 T4在外周组织脱碘而来，血液中大部分甲状腺激素与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）呈可逆性结合，T3和T4与蛋白结合的量分别为 99.7%和 99.97%，测定 TT3和 TT4分别代表结合与游离 T3和 T4的总量。甲状腺激素的分泌是受下丘脑垂体甲状腺轴的负反馈机制调节的。2采血方法：不抗凝静脉血 12ml。3正常参考值（化学发光免疫分析法）:TT3 0.601.81 g/L TT4 45.0109 g/L 4注意事项和影响因素：受 TBG 的影响，雌激素（如妊娠、避孕药）可使 TBG 升高，雄激素、水杨酸、皮质醇、严重肝肾疾病和低蛋白血症时 TBG 下降。血中存在的抗 T3、抗 T4 抗体可以干扰化验结果，使之出现假性增高或降低（根据试验方法）。采血时病人刚服用含 T3的甲状腺激素，可使 T3的水平升高。服用抑制 T4转化为 T3的药物如丙基硫氧嘧啶、普萘洛尔、地塞米松、胺碘酮可影响 T3值，使 T3减少。5临床应用和分析：甲亢时多数情况甲亢时多数情况 TTTT3 3和和 TTTT4 4平行增高，甲减时平行下降，平行增高，甲减时平行下降，但在甲亢初期和复发早期 TT3较 TT4上升明显（在甲亢时 T3以更大的比例直接从甲状腺分泌），故更敏感，甲减时 TT4较 TT3更敏感。在 T3型甲亢时 TT3和 FT3增高，TT4和 FT4正常，见于甲亢初期、复发早期和缺碘等情况。在 T4型甲亢时TT4和 FT4升高，TT3和 FT3正常，多见于甲亢伴有严重疾病或碘甲亢。低低 T T3 3综合征是由非甲状腺疾病引起的综合征是由非甲状腺疾病引起的 TTTT3 3 和和 FTFT3 3降低降低，如肾衰竭、肝硬化、心肌梗死、严重的糖尿病、恶性肿瘤、结缔组织病等。如疾病进一步加重，TT4和 FT4也可降低。二二 游离游离 T T3 3（FTFT3 3）和游离）和游离 T T4 4（FTFT4 4）测定）测定 1原理：FT3和 FT4不受 TBG 的影响，是甲状腺激素中具有代谢活性的部分，能更直接反应甲状腺的功能直接反应甲状腺的功能。2标本采集：不抗凝静脉血 2ml。3正常参考值（化学发光免疫分析法）：FT3 1.814.31 ng/L FT4 7.419.5 ng/L 4注意事项和影响因素：个别人体内存在抗 T3和抗 T4抗体，可以干扰 FT3、FT4的化验结果，在分析时要结合病人情况以及 TSH 结果来判断病人的甲状腺功能情况。5临床应用和分析：FT3和 FT4较 TT3和 TT4敏感，在甲亢初期或复发早期甲亢初期或复发早期 FTFT3 3和和 FTFT4 4升高可先于升高可先于 TTTT3 3 和和 TTTT4 4。三三 促甲状腺激素测定（促甲状腺激素测定（TSHTSH）1 原理：TSH 由腺垂体分泌，作用于甲状腺，促进甲状腺激素的合成和分泌，促甲状腺激素释放激素（TRH）可刺激 TSH 分泌，而甲状腺激素反馈抑制 TSH 分泌。2标本采集：空腹不抗凝静脉血 2ml。3正常参考值（化学发光免疫分析法）：TSH 0.206.20 mIU/L 4注意事项和影响因素：不同化验方法，灵敏度不同，其意义有所不同，放射免疫法（RIA）不能区别正常人与甲亢病人，免疫放射法（IRMA）可区别绝大多数甲亢病人和正常人，称为高敏 TSH（sTSH），免疫化学发光（ICMA）和时间分辨免疫荧光法（TRIFMA）为超敏 TSH（uTSH）。多巴胺、皮质醇可显著减少 TSH 的释放，在使用这些药物时 TSH 水平可抑制到甲亢水平，生长抑素和 5羟色胺也可使 TSH 分泌减少。在某些非甲状腺疾病和急性精神疾病，TSH 水平急剧波动使结果难以分析，应待病情稳定后重新评价或连续观察 TSH 的动态变化。5临床应用和分析：用于了解下丘脑垂体甲状腺轴的功能下丘脑垂体甲状腺轴的功能。原发性甲亢时，sTSH 和 uTSH 低于正常，较 FT4和 FT3更敏感，一般可替代 TRH 兴奋试验。亚临床甲亢时 TSH 降低，FT3和 FT4在正常范围。服用过量甲状腺激素可使 TSH 降低。原发性甲减时各种方法测定的 TSH 均较灵敏的升高，亚临床甲减时，TSH 升高，FT3和 FT4在正常范围。下丘脑和垂体病变所致甲减时，根据其病变性质和程度，TSH 降低或正常偏低。单测 TSH 不能区别下丘脑性还是垂体性甲减，TRH 兴奋试验对鉴别两者有一定帮助。垂体 TSH 瘤、异源性肿瘤（分泌 TSH）、甲状腺激素抵抗综合征（全身或垂体性抵抗）时，TSH 升高或正常，同时有 FT4 和或 FT3增高。用 sTSH 或 uTSH 监测正在治疗中的甲亢或甲减，当甲功恢复到正常时，TSH 水平恢复到正常需要更长时间。四四 促甲状腺激素受体抗体（促甲状腺激素受体抗体（TRAbTRAb）测定）测定 1原理：TRAb 主要由甲状腺内的免疫活性淋巴细胞产生，作用于甲状腺 TSH 受体上，TRAb 为多克隆抗体，其中包括甲状腺刺激抗体（TSAb），使甲状腺激素合成和分泌增加，导致 Graves 病，甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）使甲状腺激素分泌减少。2标本采集：不抗凝静脉血 2ml 3正常参考值（放射受体法）：正常人 9U/L 4注意事项和影响因素：试验方法不同其意义有所不同，放射受体法是依据患者抗体阻断同位素标记的TSH 与 TSH 受体结合而测的 TRAb，不能确定 TRAb 的性质，生物法可以测定兴奋性和阻断性 TRAb。5临床意义和分析：用于用于 GravesGraves 病的诊断病的诊断、疗效观察、复发和停药的指标。Graves 病患者 TRAb 阳性可达 70-80%，Graves病经治疗（药物、手术、同位素）TRAb 水平逐渐下降，提示治疗有效，如转为阴性并多次则可考虑停用抗甲状腺药物。如 TRAb 持续阳性，即使甲功正常，停药后复发的可能性仍较大。治疗前 TRAb 水平很高且持续较长时间，则提示 Graves 病较难控制。甲亢病因的鉴别甲亢病因的鉴别，亚甲炎、甲状腺功能自主性结节或腺瘤 TRAb 多为阴性，少数为阳性，可结合血沉、131碘摄取率和病理等结果明确诊断。孕妇及新生儿甲亢的诊断和预测，TRAb 可经胎盘进入胎儿，引起新生儿甲亢。诊断甲功正常的诊断甲功正常的 GravesGraves 眼病眼病，预测 Graves 病家属中可能发展为 Graves 病的可能。桥本氏甲状腺炎患者桥本氏甲状腺炎患者阳性较低约 50%。五五 甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGAbTGAb）测定）测定 甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）测定）测定 1原理：甲状腺球蛋白为甲状腺滤泡胶质的主要成份，甲状腺微粒体抗体（TMAb）其真正抗原成份为甲状腺过氧化物酶（TPO），TGAb 和 TPOAb 经常存在于甲状腺自身免疫性疾病中，TPOAb 与甲状腺淋巴细胞侵润关系密切。2标本采集：不抗凝静脉血 2ml。3正常参考值：放射免疫法 TGAb 结合率 30%TMAb 结合率 15%化学发光免疫分析法 TGAb 40 Iu/ml TPOAb 35 Iu/ml 4注意事项和影响因素：大约 10%的健康正常人有低水平的 TGAb 和 TPOAb，影响 TGAb 和 TPOAb 的其他因素包括：用甲状腺激素替代治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎可使抗体滴度轻中度降低。甲状腺次全切或全切可使抗体滴度下降。131I 治疗使抗体滴度升高，峰值在 23 个月。皮质醇和抗甲状腺药物治疗可降低抗体滴度。患慢性淋巴细胞性甲状腺炎的儿童和孕妇抗体滴度较低，孕妇产后升高。干扰素 可增加抗体的产生。5临床应用和分析：用于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断用于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断，在慢性淋巴细胞性甲状腺炎时 TPOAb 水平的升高较 TGAb 更明显和常见。在诊断时应结合病人的临床表现、甲状腺功能和其他实验室检查。约约 5050-90%90%的的 G Gravesraves 病患者有低水平的病患者有低水平的 TGAbTGAb 和和 TPOAbTPOAb，具有较高水平 TPOAb 的 Graves 病患者，以后发生甲减的可能性较大。六六 完整甲状旁腺激素（完整甲状旁腺激素（PTHPTH）测定）测定 1 原理：PTH 由甲状旁腺的主细胞合成和分泌，血清中完整的有生物活性的 PTH(84 个氨基酸)占 520%，其半衰期不到 5 分钟，具有部分生物活性的氨基端 PTH 片段量很少,PTH 分子中无生物活性的羧基端和中段占7595%，有较长的半衰期，使用免疫放射法或免疫化学发光法可以直接测定完整 PTH，有较好的准确性、敏感性和特异性。2标本采集：空腹不抗凝静脉血 2ml 3正常参考值（化学发光免疫分析法）：12.072.0 ng/L (1.37.6 pmol/L)4注意事项和影响因素：PTH 的分泌在 24 小时内可有多个峰，主张早晨空腹取血，某些原发性甲状旁腺功能亢进病人高钙饮食的摄入可抑制 PTH 的分泌，因此，理想的方法是限制钙饮食（元素钙 400mg/日）35 天，抽取血标本后应尽快处理和保存。促进 PTH 分泌的因素有低血钙、高血磷、降钙素、儿茶酚胺和皮质醇。抑制 PTH 分泌的主要因素有高血钙、低血磷、低血镁、1、25(OH)2D3和普萘洛尔。此外，老年人 PTH 水平较中青年高，冬季 PTH 高于夏季。肾功能不全的病人，其 PTH 水平可随血清钙的迅速变化（因透析和饮食磷的量），而有较大的波动。5临床应用和分析：原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症 PTH 水平多显著升高，伴高血钙、低血磷、血碱性磷酸酶升高。继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症，如在肾功能衰竭时，PTH 水平升高，伴有高血磷、低血钙。多数非甲状旁腺的恶性肿瘤（异位性非甲状旁腺的恶性肿瘤（异位性 PTHPTH 分泌瘤除外）和维生素分泌瘤除外）和维生素 D D 中毒引起的高钙血症中毒引起的高钙血症 PTH 水平是降低的。甲状旁甲状旁腺功能减退症腺功能减退症时 PTH 水平低于正常或在正常的低限，假性甲状旁腺功能减退症 PTH 水平高于正常或在正常范围。七七 降钙素（降钙素（CTCT）测定）测定 1原理：CT 主要由甲状腺滤泡旁细胞（C 细胞）分泌，甲状腺髓样癌来自滤泡旁细胞，自主分泌大量 CT，可作为该肿瘤的标记。2标本收集：空腹抗凝静脉血 2ml。3正常参考值：（放免法）非提取血浆 2075 ng/L 提取 男 8.25 ng/L 女 4.84 ng/L 3注意事项和影响因素：CT 主要受血中钙浓度的调节，高血钙可促进 CT 的分泌。男性高于女性，随年龄增长降钙素下降，肾功能不全可使降钙素水平升高（肾脏清除减少）。临床意义和分析：主要用于甲状腺髓样癌的诊断主要用于甲状腺髓样癌的诊断，部分甲状腺髓样癌的病人基础 CT 水平正常，多见于较小的甲状腺髓样癌和多发性内分泌腺瘤病病人伴有早期恶性损害或旁细胞增生，通过采用 5 肽胃泌素试验或结合短期钙输注试验可进一步提高诊断的敏感性。异位肿瘤如小细胞肺癌、类癌和胰岛细胞瘤的病人偶可有 CT 水平的升高。第三节第三节 肾上腺皮质和髓质功能检查肾上腺皮质和髓质功能检查 一一 促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）测定）测定 1 原理：ACTH 由腺垂体 ACTH 细胞分泌，刺激肾上腺皮质生长和释放各种类固醇激素，特别是皮质醇。ACTH分泌有昼夜节律变化，清晨最高，午夜最低，ACTH 受促上腺皮质激素释放激素（CRH）调控，皮质醇在下丘脑和垂体水平反馈抑制 ACTH 分泌，测定 ACTH 可以了解下丘脑垂体肾上腺轴的功能。2标本采集：于 8am 采静脉抗凝血 2ml，根据要求用 EDTA 或肝素抗凝。3正常参考值（化学发光免疫分析法）：ND46.0 ng/L(8am)(ND 代表未测出)4注意事项和影响因素：ACTH 半衰期为 10 分钟，标本抽取后应尽快分离血浆（4低温离心机离心），20以下冰箱保存，各种应激可使 ACTH 水平增高。5临床意义和分析：库欣氏综合征的鉴别诊断库欣氏综合征的鉴别诊断，原发垂体肿瘤和异位肿瘤引起的库欣氏综合征，血 ACTH 水平增高，而肾上腺瘤或癌引起的库欣氏综合征 ACTH 水平是降低的。垂体肿瘤与异位肿瘤所致的 ACTH 水平增高主要通过大剂量地塞米松抑制试验、CRH 兴奋试验和肿瘤定位鉴别。肾上腺皮质功能减退的鉴别诊断肾上腺皮质功能减退的鉴别诊断，下丘脑和垂体功能损害可使 ACTH 水平降低，原发于肾上腺的皮质功能减退者 ACTH 水平是升高的。二 皮质醇测定皮质醇测定 1原理：皮质醇由肾上腺分泌，受促肾上腺皮质激素（ACTH）的调控，具有昼夜节律变化，高峰时间在 68am，最低值在午夜 112am，分泌入血的皮质醇有 13%呈游离状态，大部分与皮质类固醇结合球蛋白（CBG）结合。2标本采集：于安静状态下 8am，必要时 4pm 和 11pm 抽不抗凝静脉血 2ml。3正常参考值（化学发光免疫分析法）：8am 50250 g/L (138.0690.0 nmol/L)4pm 大约为 8am 值的 50%11pm 50 g/L 4注意事项和影响因素：引起皮质醇浓度升高的因素有体力活动、精神紧张、各种急性病、手术、感染、饥饿、抑郁症、神经性厌食、饮酒、吸烟、过度劳累和慢性肝肾疾病等，灯光和活动可影响皮质醇的节律变化。皮质醇浓度受 CBG 的影响，使 CBG 升高的因素包括妊娠、肥胖、甲亢和雌激素治疗，使 CBG 降低的因素包括甲减、多发性骨髓瘤和先天性 CBG 缺乏。5.临床意义和分析：用于功能动力试验功能动力试验，如小剂量和大剂量地塞米松抑制试验。了解皮质醇分泌的节律变化皮质醇分泌的节律变化，单纯性肥胖患者血皮质醇浓度可升高，但节律正常，皮质醇增多症的病人，血皮质醇失去正常节律。用于皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退症的诊断皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退症的诊断，皮质醇水平增高见于各种原因所至的皮质醇增多症，需结合 ACTH 和动力试验鉴别其原因。肾上腺皮质功能减退时皮质醇水平低于正常或在正常的低限，同样需根据 ACTH 等鉴别是原发性还是继发性。监测下丘脑监测下丘脑垂体垂体肾上腺轴的情肾上腺轴的情况况，如使用大剂量糖皮质激素后，了解肾上腺皮质功能是否受抑制或恢复。三 尿游离皮质醇测定尿游离皮质醇测定 1原理：循环中的游离皮质醇通过肾小球滤出，成为尿游离皮质醇，正常占肾上腺分泌皮质醇的 1%左右。在皮质醇增多症时，皮质醇的增加超过皮质类固醇结合球蛋白（CBG）的结合能力，使大量游离皮质醇通过肾小球滤出，导致尿游离皮质醇明显增多。2标本采集：留取 24 小时尿标本，标本中加入防腐剂，每 100ml 加 1 克硼酸，记总量，取 2030ml 送检，20低温冰箱保存。3正常参考值：未提取法（直接法）75270 g/24 小时尿 提取法（间接法）2090 g/24 小时尿 4注意事项和影响因素：用提取法测定的尿游离皮质醇可减少尿中不明物质的干扰。尿游离皮质醇不受药物和类固醇结合球蛋白（CBG）的影响。精神刺激、过度劳累、各种急性疾病、抑郁、饮酒和吸烟可使尿游离皮质醇升高。5临床应用与分析：尿游离皮质醇可明确区别正常人和高皮质醇血症状态区别正常人和高皮质醇血症状态，具有较高的敏感性，用于：筛查或监测肾上腺皮质功能亢进和减退筛查或监测肾上腺皮质功能亢进和减退，双侧肾上腺增生、肾上腺瘤和癌、异位 ACTH 肿瘤均可使尿游离皮质醇增高。原发性和继发性肾上腺皮质功能减退、先天性肾上腺皮质增生可致尿游离皮质醇减少。鉴别单纯性肥胖与库欣氏综合征鉴别单纯性肥胖与库欣氏综合征，单纯肥胖病人尿游离皮质醇多在正常范围，库欣氏综合征病人尿游离皮质醇增高。皮质醇增多症的动力学试验皮质醇增多症的动力学试验，如大小剂量地塞米松抑制试验。四四 尿尿 1717-羟皮质类固醇（羟皮质类固醇（1717-OHCSOHCS）测定）测定 1原理：尿 17-OHCS 代表具有二羟丙酮侧链的所有皮质醇代谢产物，这些代谢产物与苯肼作用产生黄色（PorterSilber 反应）。皮质醇在肝脏代谢成四氢皮质醇与葡萄糖醛酸和硫酸的结合物，此外，皮质醇可转化为皮质素，并同样代谢为四氢皮质素与葡萄糖醛酸和硫酸的结合物。尿中皮质醇的这些代谢产物经水解和有机溶剂抽提，四氢皮质醇、四氢皮质素、11 脱氧皮质醇等通过 PorterSilber 反应测出。2标本采集：留 24 小时尿，加入 10ml 浓盐酸防腐，取 20-30ml 送检。3正常参考值（层析分光光度法）：女性 27 mg/24 小时尿 （5519.4 mol/24 小时尿）男性 312 mg/24 小时尿（8.333.2 mol/24 小时尿）4影响因素和注意事项：试验受许多因素的干扰，有些药物可以直接干扰 PorterSilber 反应的颜色，螺内酯、氯氮（利眠宁）、安泰乐、色胺、甲丙氨酯（眠尔通）可使反应值升高，而苯巴比妥、苯妥英、嘧啶可使反应值降低。留标本过程中尽量避免应激和刺激，停用皮质激素和某些可以干扰试验反应的药物 37 天。尿游离皮质醇较 17-OHCS 更敏感和特异，可替代 17-OHCS。5临床意义和分析：用于肾上腺皮质功能的动力学检查肾上腺皮质功能的动力学检查，如大小剂量地塞米松抑制试验。升高见于各种原因所致的皮质醇增多症和皮质醇增多症和 1111-羟化酶缺陷羟化酶缺陷。原发性和继发性肾上腺皮质功能减退时降低。17-OHCS 在甲亢、肥胖时可升高，在甲减、肝肾功能不全时降低。五五 尿尿 1717-酮类固醇（酮类固醇（1717-KSKS）测定）测定 1原理：尿 17-KS 主要代表雄激素的代谢产物，男性 2/3 来自肾上腺，1/3 来自睾丸，女性主要来自肾上腺。尿 17-KS 主要是由具有 17-酮结构的雄激素组成，包括去氢表雄酮及其硫酸盐、雄烯二酮、雄烯二醇、雄酮、苯胆烷醇酮，但不包括睾丸酮。2标本采集：留取 24 小时尿，加 10ml 浓盐酸防腐，记总尿量，取 20ml 送检。3正常参考值（层析分光光度法）：女性 416 mg/24 小时尿 （13.955.5 mol/24 小时尿）男性 622 mg/24 小时尿 （20.876.3 mol/24 小时尿）4影响因素和注意事项：尿 17-KS 易受各种人为因素的影响，在留尿前数天暂停可能干扰试验的药物，如性激素、氯氮（利眠宁）。正常值范围与年龄有关，60 岁以上随年龄增长而下降。5临床应用和分析：用于诊断和鉴别诊断男性化状态诊断和鉴别诊断男性化状态，如各种酶缺陷引起的先天性肾上腺皮质增生、多囊卵巢综合征、特发性多毛等，这些病人 17-KS 是增高的。皮质醇增多症皮质醇增多症（特别是肾上腺癌）和分泌雄激素的肿瘤尿分泌雄激素的肿瘤尿 17-KS 可升高。原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、睾丸功能减退、甲减、肝硬化和慢性消耗性疾病时尿 17-KS降低。六六 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 原理：在正常情况下，糖皮质激素可负反馈抑制垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，但在库欣氏综合征时，这种负反馈受到损害。地塞米松是人工合成的类固醇激素，其糖皮质激素效应是皮质醇的 40 倍，地塞米松很少干扰血皮质醇和皮质醇代谢产物的测定，在正常人口服地塞米松可抑制 ACTH 分泌，进而血皮质醇浓度下降，使尿游离皮质醇或 17-羟皮质类固醇（17-OHCS）减少。根据地塞米松使用的剂量，分为小剂量和大剂量地塞米松抑制试验，根据用药方法可分为标准和隔夜单剂量地塞米松抑制试验。标准小剂量地塞米松抑制试验标准小剂量地塞米松抑制试验 1试验方法：第 1、2 天 8am 收集 24 小时尿标本，查尿游离皮质醇或 17-OHCS 作为基线值。第 3、4 天 8am 开始口服地塞米松 0.5mg 每 6 小时 1 次，共 8 次，同时收集 24 小时尿标本查上述化验。2正常参考值：服药后第 2 日，尿游离皮质醇或尿 17-OHCS 被抑制到基线值的 50%以下。3注意事项和影响因素：同尿游离皮质醇和尿 17-OHCS 测定。4临床意义和分析：小剂量地塞米松抑制试验主要用于鉴别皮质醇增多症与正常人或单纯肥胖病人。皮质醇增多症不论是由垂体瘤、肾上腺瘤或癌还是由异位肿瘤所致，服用地塞米松第 2 日尿游离皮质醇或 17-OHCS不被抑制或抑制不到基线值的 50%以下，而正常人或单纯肥胖病人上述化验值被抑制到基线值的 50%以下。标准大剂量地塞米松抑制试验标准大剂量地塞米松抑制试验 1试验方法：第 1、2 天 8am 起收集 24 小时尿标本，查尿游离皮质醇或 17-OHCS 作为基线值。第 3、4 天 8am 开始口服地塞米松 2mg 每 6 小时 1 次，共 8 次，同时收集 24 小时尿标本查上述化验。2注意事项和影响因素：同尿游离皮质醇和尿 17-OHCS 测定。3临床意义和分析：大剂量地塞米松抑制试验主要用于鉴别由垂体瘤所致皮质醇增多症还是由肾上腺瘤或癌以及异位肿瘤所致的皮质醇增多症。由垂体瘤所致服药第 2 日尿游离皮质醇或尿 17-OHCS 被抑制到基线值的 50%以下。而肾上腺肿瘤或异位肿瘤所致服药第 2 日尿游离皮质醇或尿 17-OHCS 不受抑制或抑制不到基线值的 50%以下。隔夜隔夜 1mg1mg 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 1试验方法：试验当天 8am 采血 2ml 查血皮质醇，12pm 口服地塞米松 1mg，次晨 8am 采血查皮质醇。2正常参考值：次晨 8am 血皮质醇被抑制到 50 g/L 以下。3注意事项和影响因素：同血皮质醇，该方法时间短，方便，可在门诊完成试验，但约有 20%的假阳性结果，需经 24 小时尿游离皮质醇进一步证实。4临床意义和分析：用于皮质醇增多症的筛查。正常人或单纯性肥胖的病人次晨血皮质醇被抑制到 50 g/L 以下或较服药前血皮质醇浓度下降达 50%以上。如次晨血皮质醇浓度大于 50 g/L 或血皮质醇浓度抑制不到服药前水平的 50%以下，则提示血皮质醇增多症，需进一步检查。隔夜隔夜 8mg8mg 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 1试验方法：试验当天 8am 采血 2ml，查血皮质醇，作为基线值，12pm 口服地塞米松 8mg，次晨 8am 采血查皮质醇。2注意事项和影响因素：同血皮质醇，该方法简便，可在门诊完成，试验诊断的正确性与大剂量地塞米松抑制试验相似。3临床意义和分析：用于鉴别垂体瘤还是由肾上腺肿瘤或异位肿瘤所致的皮质醇增多症，由垂体瘤所致次晨血皮质醇水平可被抑制 50%以上，如为肾上腺肿瘤或异位肿瘤所致次晨血皮质醇不受抑制或抑制不到服药前皮质醇水平的 50%。六六 血儿茶酚胺测定血儿茶酚胺测定 1原理：儿茶酚胺包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺，在正常情况下循环中的肾上腺素全部来自肾上腺髓质，而血浆中去甲肾上腺素 98%来自交感神经节后神经元的轴突，约 2%来自肾上腺髓质。在嗜铬细胞瘤时，儿茶酚胺合成增加，并进入血液循环，测定血中儿茶酚胺浓度可用于嗜铬细胞瘤的诊断。2 方法：清晨，空腹，平卧 20 分钟后抽血，用肝素或 EDTA 抗凝，尽快分离血浆（用 4低温离心机离心），-20以下保存。3正常参考值（高压液相法）：肾上腺素 0.051.39 nmol/L 去甲肾上腺素 0.513.26 nmol/L 4注意事项和影响因素：抽血时同时记录血压，在病人血压正常和无症状时，儿茶酚胺正常不能排除嗜铬细胞瘤的诊断，在有高血压和出现症状时，正常的儿茶酚胺值不大可能诊断嗜铬细胞瘤。有许多因素会影响试验结果，抽血前 3 小时内不能喝咖啡或抽烟，突然停用可乐定和使用肼屈嗪（肼苯达嗪）或长压定扩血管治疗，可使儿茶酚胺增高达嗜铬细胞瘤水平。一些疾病可升高血儿茶酚胺水平，如脱水、阻塞性肺部疾病、心绞痛，心衰、肾衰、一过性脑缺血发作、抑郁、甲减或酮症酸中毒等。5临床意义和分析：嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤时儿茶酚胺较正常增加 3-5 倍，具有较好的敏感性和特异性。肾上腺外嗜铬细胞瘤时血浆肾上腺素浓度亦可升高，根据肾上腺素浓度来判别肿瘤的部位价值不大。七七 尿尿 3 3甲氧基甲氧基4 4 羟基苦杏仁酸（羟基苦杏仁酸（VMAVMA）测定）测定 1原理：VMA 是儿茶酚胺的终末代谢产物，嗜铬细胞瘤时儿茶酚胺产生增多，进一步代谢为 VMA,入血后经尿排出。2标本采集：留 24 小时尿，加 10ml 浓盐酸防腐。3正常参考值（柱层析法）：1.99.8 mg/24 小时尿 或 9.649.5 mol/24 小时尿 （单波长 360 nm 比色）4注意事项和影响因素：单胺氧化酶抑制剂、降压药物、水扬酸等可影响试验结果，留标本前 36 天停用。5临床意义和分析：嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤时 VMA 水平升高，有较好的特异性，但敏感性较差。较小的肿瘤（50 克以下）主要释放没有代谢的儿茶酚胺入循环，导致相对低的代谢产物，较大的肿瘤（50 克以上）主要释放代谢产物入血，尿中有较高的代谢产物。部分肿瘤缺少儿茶酚胺代谢的酶，VMA 可在正常范围内。神经细胞瘤和交感神经节细胞瘤 VMA 可升高。八八 肾素血管紧张素醛固酮系统（肾素血管紧张素醛固酮系统（RAASRAAS）测定）测定 1原理：肾素由肾小球旁器产生，作用于血液中的血管紧张素原，使其产生血管紧张素，在肺组织，经转换酶作用，形成血管紧张素，可刺激醛固酮的的产生和分泌。2试验方法：卧位、普食（钠120 mmol/日）、过夜，卧床 8 小时以上，于 8am 采血 5ml，分别放入有抗凝剂的特殊试管中，查肾素、血管紧张素和醛固酮，尽快分离血浆，或置冰浴中送检。卧位采血后，站立 24 小时后抽血，查上述化验。3正常参考值(放免法)：血浆肾素活性（PRA）卧位 0.050.79 g/Lh 立位 1.953.99 g/Lh 血管紧张素（A）卧位 28.252.2 ng/L 立位 53.3115.3 ng/L 血浆醛固酮（PA）卧位 48.5123.5 ng/L 立位 63233.6 ng/L 4注意事项和影响因素：促进肾素分泌的主要因素有细胞外液容量降低和肾小管内钠离子浓度降低，站立可刺激肾素释放。醛固酮的分泌主要是通过肾素血管紧张素的作用，促肾上腺皮质激素（ACTH）和高血钾等可使醛固酮分泌增加。各种影响血容量、血钾和血钠的因素均可影响化验结果，降压药物特别是血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂等会干扰试验结果应尽可能停用 24 周（血压较高不能完全停用降压药时，其结果要综合分析）。在卧立位采血时，为便于分析，应同时采血查皮质醇，用以判别 ACTH 或应激对醛固酮的影响。5临床意义和分析：用于原发性醛固酮增多症（原醛原发性醛固酮增多症（原醛症）的诊断和病因分析症）的诊断和病因分析，卧位测定值用于