患者対精神疗法.pdf

1 0.患者対精神療法 国立精神腫瘍学編 第 1 版 2001 年 7 月 -目次-1.本目的 2.患者接際一般的留意事項 3.患者対精神療法 心理教育的介入 支持的精神療法 力動的精神療法 行動療法 進行終末期患者対象精神療法扱多 4.終末期特別配慮 1.本目的 本、国患者対精神療法行上重要事項、用治療技法関最低限必要事項関概説。精神療法、治療者数種類存在、国立精神腫瘍学一般臨床実践治療法関、化。患者、中治癒望状況患者対象精神療法関、確立技法存在。意味、本読方常内容批判的吟味。、各治療者、本参考、良質精神療法提供頂幸。2.患者接際一般的留意事項 以下患者接上重要点示。精神科医身体疾患有患者訪床際一般的知（Yager J 1989）国患者想定改編。精神療法的関係形成極重要（1）座（2）患者何（3）患者触（4）患者笑顔接（5）面接患者関知話 84 （例：担当先生看護婦聞、-音楽好。-、立派子 3 人。）（6）今一番心配何聞（7）病気予後患者理解仕方痛機能喪失死患者不安詳聞 （例：病気関説明聞？病気関今後何不安感？）（8）患者家族仕事、現在病気家族関係社会的役割与影響大聞 （例：今病気、家族関係仕事何変化？）（9）患者誇思活動業績聞、機会讃 （例：-、人負、？）（10）患者遭遇人間苦境理解示 （例：病気随分大変経験）（11）精神的現象評価必要性目的十分説明、患者共同観察者役割取（例：病気上手取組、心問題大切言。少軽私力思。、心問題患者自身感通、風感話？）（12）面接終何具体的情報患者伝（例：今日話-人柄病気後経験気持、私理解気。-状況中、今回再発-、本当経験。全思、残念全難部分、理解努力続思。）3.精神療法 患者対精神療法的行場合目標、患者意欲、自尊心、病気派生問題対処能力高、自分生活症状意識支、現実問題良解決通、患者精神症状軽減。以下、用多精神療法的概略紹介。（1）心理教育的介入 85 教育的目標、正医学的知識提供、不確実知識知識欠如起因生不安感絶望感改善。従、医療説明行把握、患者理解、受止理解必要。十分理解情報明確、患者誤思訂正、患者置状況保証与患者抱不安無用精神症状軽減一助。意味、治療精神保健専門家、精神腫瘍学関知識加、治療関程度知識持必要。例、患者、性疼痛発現使用対過度恐怖感抱、現在痛多可能適切使用下安全性関正知識提供有用多。（2）支持的精神療法 最一般的有用支持的精神療法。支持的精神療法、伴生役割変化、喪失感不安感、抑感情緒的苦痛支持的医療者関係、通軽減目標。基本、患者言葉対批判、解釈、非審判的態度支持一貫続。最重要、患者理解、理解、患者治療者最支持的。従、患者対理解深、現在問題、過去問題、患者歩人生歴史十分聴重要。特患者面接、個患者病気意味視点置重要、面接通、病気患者生活史与衝撃意味理解、患者感情苦今正理解患者言語的非言語的伝治療的働。実際的、病気受容目標、人方法理解適応援助有用多。医療者、患者関心寄、病気影響患者抱感情表出促、支持共感現実的範囲保証与。保証関、非現実的治療的働、患者個人理解、十分行必要。自分感言葉常支持医療者接患者非日常的体験、患者自己評価高、対処能力強化。過程、患者性格傾向言動指摘傾聴態度重要。“病気負頑張”安易励、患者精神的負担自責感返増幅好。、患者比較的高齢多、罹患以前経験喪失喪失重、自己評価高面接通行、折誇部分扱有効多。（3）力動的精神療法 本来、力動的精神療法治療目標、再構成、症状解放行動変化結果現。従、患者、自分内面深理解望患者 86対、力動的精神療法有用場合、実際適応患者特進行終末期少。、身体状況禁忌（身体的危機状況、高度不安）、施行場合特殊限専門的受治療者行推奨。、患者力動的理解無用示、患者深理解上、力動的解釈有用、精神分析学関基礎的受望。（4）行動療法-漸進的筋弛緩法 本法、患者行動療法中最一般的治療技法。筋肉緊張緩和解消通心身達成。実際身体各部筋肉一旦緊張後、一挙弛緩繰返行。具体的、身体一部分（例眼-額-頬-頚-肩-腕-手-背中-胸-腹-臀部-大腿-下腿-足順）順次緊張弛緩行、全身弛緩状態拡、全身弛緩状態数分続。患者対象行無作為化比較試験、抗不安薬（、）同等効果確認。（5）進行終末期患者対象精神療法扱多 面接通明患者苦痛主題年齢異多。例、青年期若年患者、身体的機能低下伴他者依存自律性喪失対苦悩感一般的、老齢患者、同老齢配偶者友人受乏頻繁起。精神療法的関、病気意味合十分考重要、他多問題以下記。病気対処（）患者、病気対心構望問。特進行終末期直面場合、多患者、無力、不確実圧倒病気対自己感持状況陥。一般的、病気対処様式、治癒望疾患、病気自分可能積極的前向感覚持続有用、達成、過去成功対処様式高、漸進的筋弛緩法行動療法的用、同様状況患者交流役立。欧米認知行動療法的繁用。死恐怖 人必死迎。事実人認識一方、死必人望時起、喜。従、実際死直面多患者、否認逃避防衛機制用問題対処。臨床的、否認少現実離希望述（例：医学進歩今自分助 87、）、逃避種対処行動（例：病気考気滅入考）表出、病的、適応的、防衛支持的関望。面接通心理的防衛背景存在不安恐怖、悲感情共感重要。苦痛伴死恐怖 患者一部、痛症状避、耐難症状中死迎考。患者、死迎患家族友人看取経験持場合。場合、現在痛多緩和可能、苦痛原因症状緩和場合、患者希望応鎮静方法伝有用多。大切、患者状況医療者寄添、時可能限治療提供、症状必保証。家族親人別告（Saying goodbye）、様表現用、時間行。残問題解決（例：不仲家族和解）行、家族親人対感謝気持表出代表的。終末期抑、焦燥感、怒、人生対無価値感表出背景、家族親人別告思進問題潜。場合、治療者、共感、可能範囲別告橋渡行。残家族懸念 子供自立場合病気罹患場合、配偶者経済的基盤場合、自分死後、配偶者孤独心配場合、自分死後残家族深懸念語。悩語際、何具体的援助治療者無力感苛、病気治同医療者多存在理解重要。大切状況、状況望死迎患者苦痛理解。、医療者、家族全体視野入提供伝有用。残仕事 生限理解患者最大課題一、生中達成、残状態物事対処。面接通、残仕事存在明場合、苦悩理解、解決方法共同作業極重要。作業、患者人生完成一歩近、苦悩軽減期待。不確実性生 88 今後病状経過、死確実予測不可能、必然的患者不確実性生強。不確実性由来懸念気持共有重要、治療者気持理解伝治療的。見捨不安 積極的治療失敗終、様理由、今後積極的治療得状況際、説明医療者受患者、医療者見捨不安感苛。残念、対以上有効治療法医療者言葉、私。私役割終。意味解釈多。積極的抗治療緩和移行時期、医療者、患者最時期。際精神療法的介入、積極的治療中止見捨意味、今後決見捨繰返伝。目標再構築 治癒望疾患罹患、人生設計大幅見直迫。場合、患者様喪失体験翻弄、今後目標対変更途方暮多。場合、面接通、人生目標優先順位見直最構築援助行、将来予定患者課題現在引寄援助行有用。、患者内部生価値体系変化理解、支持続重要。医療者関係 多患者主医療者良好信頼関係最大精神的支。特担当医、専門性加、患者状態熟知、患者最重要存在。一方、医療者患者精神的苦痛気、対処方法精神的問題対応避場合、時患者医療者間良好行、適切医療者必要場合。家族関係 病気患者家族関係性様変化起。患者苦痛家族共有、凝集性高適応的家族、病気関語触避、治療巡敵対家族機能変化様。患者罹患結果、家族機能障害存在場合、治療者家族含面接行積極的働行必要場合存在。際、面接通、家族機能障害明、患者家族問題点家族全体共有働重要。89 怒 患者怒理解必要。、患者病気対理解、病気失、怒合理的、以前対対処方法様角度情報必要。実際、合理的怒多。、怒感情表現促、受理解示方法有用。際、治療者怒姿勢重要。患者多、実際目前医療者対怒、別対象怒。実際、病気進行治療不成功関情報伝後、場怒担当医看護無意識的向（防衛機制置換）。場合、怒患者苦痛理解、患者内起精神現象医療者説明必要。、実存的苦痛 国患者、欧米諸国宗教的苦痛見、時、人生対無価値感、存在疑問、他者依存家族重荷懸念、家族罪悪感、実存的苦痛語。対、共感的率直反応望、実際定型的存在、通常支持的関不十分場合多。症状対、面接行通、背景存在問題点深理解、一般的支持傾聴保証行、想定背景対積極的精神療法的介入必要。、際、患者、病気前同人物認識大前提。、患者他者性尊重、患者人認、個性価値十分認、認識言語的、非言語的積極的示重要。、面接通、患者語話深、人置状態患者人物理解重要得。例、患者、生、育、人柄、過去出来事、家族構成、従事仕事成果、人間関係、趣味、価値観、人生観、話通、治療者中、患者人物像生生必要。加、例、患者存在自体多貢献伝、場合苦悩耐生意味考方（実存的精神療法）、家族罪悪感謝罪積極的感謝気持伝援助行、未解決問題残、患者苦痛原因理解、達成援助、芸術音楽、自然触。4.終末期特別配慮 生命脅疾患罹患患者、病状進行伴、様身体的機能 90社会的役割喪失加、家族親人達別、残仕事多課題対処。終末期、患者喪失喪失重余儀多、際特別配慮必要。終末期患者多彩身体症状悩一方、患者脅多場合死、積極的治療医療者見捨不安、患者特別視家族友人孤立懸念、病状進行伴生痛機能喪失恐怖、重要一貫提供続見捨。、終末期患者、個人生生抜個人変、患者病気前同人物認識重要。最大切、個患者必要提供。意味、医療者患者個人個人身体的状態医学的状態、患者人柄価値観、生人生理解極重要。換言、全患者共通最適存在、常個患者模索。以下終末期患者接際留意事項記載。（1）患者、病気前同人物認識。、前述有患者精神療法的行際極重要。病気前同人物認識、患者他者性尊重、患者人認、個性価値十分認。病院中、患者 ID 番号、検査受順番待、病院規則、関問題、病気持人容易単患者危険性数多孕、医療者点認識必要。（2）患者訪時間短静急態度重要。（3）身体触、手貸非言語的重要。（4）私死？問対、肯定否定必要。大切、問対答、背景存在心共感。（5）患者病気死受容目標。患者心機械的。（6）呼吸困難身体症状言語的難場合、患者手握、座。（7）身体的機能低下、他者依存状況下、患者生、様貢献伝重要。参考文献 911.Cody M.Depression and the use of antidepressants in patients with cancer.Palliative Med 4,271-278,1990 2.Chochinov HM,Breitbart W(Eds):Handbook of psychiatry in palliative medicine.Oxford University Press,New York,2000 3.Cole B,Pargament.Re-creating your life:a spiritual/psychotherapeutic intervention for people diagnosed with cancer.Psycho-oncology 8,395-407,1999 4.Elwyn G,Gwyn R.Narrative based medicine.Stories we hear and stories we tell:analysing talk in clinical practice.BMJ 318,186-188,1999 5.Frankl VE.Aerztlivhe seelsorge.Franz Deuticke,Wien,1952（霜山徳爾訳、死愛.実存分析入門.書房.1998）6.Greenhalgh T,Hurwitz B.Narrative based medicine.Why study narrative?BMJ 318,48-50,1999 7.Greenstein M,Breitbart W.Cancer and the experience of meaning:a group psychotherapy program for people with cancer.Am J Psychotherapy 54,486-500,2000 8.Jones AH.Narrative based medicine.Narrative in medical ethics.BMJ 318,253-256,1999 9.Kissane DW.A model of family-centered intervention during palliative care and bereavement:Focused family grief therapy(FFGT).In Baider L,Cooper CL,De-Nour AK(Eds):Cancer and the family.John Wiley&Sons,2000 10.Kissane DW.Psychospiritual and existential distress.The challenge for palliative care.Aust Family Physician 29,1022-1025,2000 11.Launer J.Narrative based medicine.A narrative approach to mental health in general practice.BMJ 318,117-119,1999 12.Wallace EW(Eds):Dynamic Psychiatry in Theory and Practice.Lea&Febiger,Philadelphia,1983（馬場謙一監訳、力動精神医学理論実際.医学書院.1999）13.Yager J.Specific components of bedside manner in the general hospital psychiatric consultation:12 concrete suggestions.Psychosomatics 30,209-212,1989 921 1.患者精神症状対薬物療法 国立精神腫瘍学編 第 1 版 2001 年 7 月 -目次-1.薬物療法一般的留意事項 2.適応障害対薬物療法 3.大病対薬物療法 4.妄対薬物療法 5.不眠対薬物療法 6.痛伴精神症状対薬物療法 1.薬物療法一般的留意事項 実際薬物投与際、患者比較的高齢伴様身体症状有多、特別配慮必要。、進行終末期患者、様薬剤使用、相互作用常注意払必要。一般的、身体疾患持患者使用量半分 3 分 1 程度初期量開始、有害事象出現細、適宜漸増方法推奨。2.適応障害薬物療法 適応障害対治療原則的精神療法、精神療法効果不十分時患者苦痛著強時薬物療法考慮。抑、不安顕在化精神症状患者身体状態選択薬剤異、抗効果期待、半減期短抗不安薬投与実際的。、医療特徴、抗剤吐気緩和効果鎮痛補助作用有示。例、0.4-1.2mg/日程度少量開始、適宜増減。効果十分得場合、抑気分主体適応障害、大病治療準抗薬変更併用行、不安優位適応障害他剤（）変更考慮。場合、少量開始、眠気有害事象出現状態細観察、状態応適宜漸増原則。表 1 繁用抗不安薬。抗不安薬有害事象代表的眠気、時妄惹起、特高齢者衰弱患者、注意必要。抗不安薬関、臨床用量依存発現防、症状改善、漫然継続使用、徐減量望。、予後限症例対限。93 表 1.患者繁用抗不安薬 薬物（商品名）初回投与量（mg/日）通常維持量（mg/日）半減期（時間）特記 事項 短-中時間作用型 （、）0.4-1.2 0.8-2.4 10-15 CYP3A4 代謝 （）10-15 15-30 12 （）0.5-1.5 1-3 8-16 （）0.5-1.5 1-3 10-20 酸抱合 （、）5-10 6-15 11-28 坐剤 長時間作用型 （、）0.5-1.5 0.5-3 18-50 抗鎮痛補助 （、）5-10 6-15 20-70 3.大病対薬物療法 大病治療、精神療法（適応障害項参照）加、薬物療法併用一般的。担状態患者対抗薬使用法、国際的得存在、国立、患者病治療関無作為化比較試験結果加、他領域（例、他身体疾患患者高齢患者抗薬無作為化比較試験結果）研究結果応用、実際治療患者個別性総合的評価、薬物選択投与量設定行。意味、定型的治療法存在、一般的、投与経路（経口投与可能否）、患者身体状態（特現存在苦痛原因身体症状把握）、推定予後（週単位、月単位）、併用薬剤（相互作用有薬物使用）、抗薬作用有害事象（無用身体的負荷避特有害事象重視）総合的判断、治療方針決定。、特予後限状況、病完全治癒望現実的難考場合、病症状中標的症状定、部分的可能限症状緩和行心。薬物療法実際、抗不安薬抗薬治療開始。94病軽症反応性、抗作用有抗不安薬開始、中等症-重症例対、選択的再取込阻害薬（SSRI）選択的再取込阻害薬（SNRI）、三環系四環系抗薬投与実際的。薬剤通常使用量少量開始、状態漸増。例、三環系抗薬（、）10-25mg/日程度少量開始、有害事象数日週単位漸増、患者 50mg/日程度比較的少量有効多。服用患者多便秘等、三環系抗薬中抗性有害事象比較的少推奨。一方、抗性有害事象出現大影響想定場合、選択的再取込阻害薬（SSRI：、）、選択的再取込阻害薬（SNRI：）、四環系抗薬（、）使用考慮。、際、前述 SSRI 使用時悪心嘔吐消化器系有害事象、SNRI 使用時悪心嘔吐排尿障害（特前立腺肥大有男性患者）、使用時錐体外路性有害事象出現（特制吐剤、併用時）、脳転移有患者使用（誘発）対十分注意払必要。、SSRI、各種 P450 系酵素阻害、様薬剤相互作用生注意必要（表 2 脚注参照）。、抗薬、効果発現2-4 週間要、有害事象効果先行出現多特徴、元何身体症状有多患者治療、不安抱患者十分説明上用。一方、予後日-週単位予測場合病治療方針関現時点明確存在、作用発現早精神刺激薬推奨報告、実証。、身体状態悪化状態抗薬、中三環系抗薬投与場合、妄誘因稀、慎重判断必要。大病治療中、妄合併際、原則的抗薬中止、妄治療優先。妄回復後、大病治療再開際、可能、他抗薬変更少量開始。、患者抗薬投与際、患者身体状態各薬剤有特徴十分上投与計画投与後細必須。表 2 患者繁用抗薬関。、先行研究系統的国立作成別紙進行患者大病対薬物療法参照。95表 2.患者繁用抗薬 薬物（商品名）初回投与量（mg/日）臨床用量（mg/日）鎮静 作用 抗作用 悪心 嘔吐 代謝*抗不安薬 （）0.4-1.2 0.8-2.4 +-CYP3A4 精神刺激薬 （）5-10 10-30 -+抗薬 三環系 （）（）（）四環系 （）（）他 （）（）選択的 再取込阻害薬 *（）*（）選択的 再取込阻害薬 *（）10-25 10-25 10-25 10-25 10-30 25-50 20-50 25-50 10-20 3050 30-150 30-150 30-150 30-75 30-60 75-200 25-150 50-150 20-40 60-100 +CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6 酸抱合 96*代謝：代表的薬物代謝酵素 P450 代謝基質、比較的基質特異性高示。*、CYP1A2（特強）、CYP2C19、CYP2D6、CYP3A4 阻害、同酵素代謝薬物血中濃度上昇。、併用禁忌薬剤、（）、（）、（、）。、症候群危険、MAO 阻害剤（抗薬）（）併用禁忌。、（、）、（、）、（）、（）併用時注意必要（併用注意薬）。医療関連、骨髄移植時使用注意払。、相互作用両薬剤作用増強、併用注意必要（併用注意薬）。*、CYP2D6 代謝、CYP2D6 代謝飽和生、CYP2D6 代謝薬剤血中濃度上昇危険、（）併用禁忌。、症候群危険 MAO 阻害剤（抗薬）（）併用禁忌。他、併用注意薬剤、L-含有製剤、（、）、抗不整脈剤（）、（）、遮断剤（、）、（、）（）、（、）、（）、（）。*、P450系代謝、直接酸抱合受、他薬物相互作用及影響少。（抗薬有害事象）抗薬、特三環系抗薬有害事象、抗作用口渇、便秘、妄、抗作用起立性低血圧、抗作用鎮静、特口渇、便秘頻度高。三環系抗薬心伝導系障害認、使用前心疾患既往心電図確認開始望。、選択的再取込阻害薬（SSRI）、抗性有害事象鎮静有害事象少一方、悪心嘔吐消化器系有害事象頻度高。選択的阻害薬（SNRI）、抗性有害事象少一方、悪心嘔吐有害事象頻度高、特前立腺肥大有患者対排尿障害注意必要。前述、進行患者抗治療中患者、何身体症状有者多、抗薬使用際、十分身体状態把握努必要。表 3 抗薬一般的有害事象。97表 3.抗薬有害事象 有害事象 抗性 口渇、便秘、排尿障害、頻脈、目、緑内障悪化、妄 抗性 起立性低血圧 抗性 眠気 性 他 悪心嘔吐、頭痛、不整脈、症状、痙攣、4.妄薬物療法 妄治療、想定原因治療原則。中、終末期妄原因頻度高、前述要因中薬剤性（睡眠薬）、脱水、代謝性脳症、感染症。要因中治療対処可能多薬剤性妄一方、他要因治療不可能場合多。妄原因考場合、痛適切減量試、不十分他（）変更考慮。痛適切場合、患者苦痛増幅安易減量避。終末期妄生場合、原因要因治療可能、想定治療行場合利益不利益（有害事象治療伴負担）医療総合的評価重要。、原因不明治療不可能場合、対症療法主体。、死亡前24-48 時間出現不可逆性多。薬物療法中心、原則的抗精神病薬、系抗精神病薬（）第一選択薬推奨。妄精神運動興奮幻覚妄想対有効性高、系薬剤比較意識下鎮静図、呼吸循環器系有害事象少利点有。実際使用際、治療初期過量投与少量頻回投与必要量推定、以降投与量参考推奨。興奮強、系抗精神病薬（、）用、心血管系影響、特血圧低下注意必要。患者、身体症状有害事象嘔気受容体遮断制吐剤先行投与多、錐体外路性有害事象出現十分注意払。、全身状態悪患者使用際、悪性症候群発生注意払必要。緊急鎮静必要場合抗精神病薬症状不十分場合、系薬剤（、）使用。死亡前数日生不可逆性妄場合、抗精神病薬難多、場合併用推奨、実質的鎮静（terminal sedation）、適応考慮際、治療目標関家族医療十分話合行不可欠。98活動低下型妄治療指針関、有用性示唆報告、現時点結論出。表 9 医療繁用抗精神病薬示。表 4.代表的抗精神病薬 薬物（商品名）活性 代謝産物 初回投与量（mg/回）臨床用量（mg/日）半減期（時間）代謝 系 （）0.5-2.5 0.5-10 10-24 CYP2D6 系 （、）10-25 10-50 10-59 CYP1A2 （抗精神病薬有害事象）抗精神病薬共通有害事象、抗受容体作用症候群（静座不能症；文字座、歩回。）錐体外路症状、投与開始後数週以内出現多、抗精神病薬使用中継続的有害事象行必要（）（）制吐剤抗作用有、錐体外路症状出現得。）。稀、致死的有害事象、悪性症候群重篤不整脈（）起得。抗精神病薬有害事象表 5 示。表 5.抗精神病薬有害事象 有害事象 特徴 錐体外路系 症候群 （静座不能症）急性 悪性症候群 手振、身体動 座、足 眼球上転、頚 高熱、意識障害、発汗、振戦、自律神経症状 他 便秘、頻脈、（不整 脈）、口渇、緑内障悪化、皮膚光過敏症、血圧低下、肝障害、無月経 995.患者不眠対薬物療法 患者認不眠自体多場合疾患、様原因二次的症状。不眠日中気分、集中力活動性悪影響与、持続患者 QOL 低下、治療低下原因。不眠大別、入眠障害（寝悪）、中途覚醒（夜中目覚）早朝覚醒（朝早目覚）、熟眠障害（眠）分。状態把握後述選択薬剤治療的関連重要。不眠治療第一想定原因対応。例、痛原因積極的疼痛緩和。頻尿、夜間点滴量、前立腺肥大有無評価適切対応、睡眠改善多。抑、不安、妄原因疑、確実診断、適切対応最重要。精神症状不眠高率合併適切評価重要。特、妄場合、睡眠剤安易使用意識低下招来、状態悪化少。薬剤直接的不眠、可能限原因薬剤減量、中止。想定原因対応解決、原因除去不眠少存在、場合睡眠薬適切投与有用。（睡眠薬使方）不眠対睡眠薬頻用、主系睡眠薬（表 6）。超短時間、短時間作用型睡眠前半十分血中濃度得、入眠障害優効果。翌朝持越効果少朝目覚。中途覚醒、早朝覚醒目立患者中間作用型薬剤用、翌朝程度血中濃度維持、睡眠時間確保。、長時間作用型、長睡眠時間維持有効、日中抗不安作用期待。患者、経口投与困難多。点滴（）、（）用可能、呼吸抑制十分注意必要。表 6.睡眠薬分類 薬物（商品名）臨床用量（mg/日）半減期（時間）代謝*系睡眠薬 超短時間作用型 （）*短時間作用型 （）（）（）中間作用型 （）（）0.125-0.25 0.25 1-2 1-2 1-2 1-2 2-3 7 10 10 15 18-30 CYP3A4 酸抱合 100 （）長時間作用型 （）非系睡眠薬 超短時間作用型 （）（）5-10 10-20 7.5-10 5-10 28 65 3-4 2 CYP3A4*代謝：代表的薬物代謝酵素 P450 代謝基質、比較的基質特異性高示。*系抗真菌薬（）、（）、（）、代謝酵素 CYP3A4 阻害、血中濃度上昇（20 倍以上）併用禁忌。同様、系抗生剤（、）、（、）（、）、（）本薬剤血中濃度上昇併用注意必要。（睡眠薬有害事象）睡眠薬主有害事象、表7。短時間作用型、記憶欠損（健忘）退薬反跳性不眠比較的生。一方、長時間作用型翌日持越過鎮静、高齢者蓄積注意要。場合筋弛緩作用転倒特注意要患者、身体状態年齢薬物作用時間有害事象考慮投与重要。一般的、比較的作用時間短、筋弛緩作用弱薬剤（、）望。肝障害患者、代謝肝臓対負担少推奨。考慮適切投与、比較的有害事象少安全用薬剤。他、薬物相互作用、系抗生剤系抗真菌薬併用血中濃度上昇知。、系薬剤効果増強。表 7.睡眠薬有害事象 有害事象 特徴 過鎮静 精神運動機能低下 眠気、注意集中力低下、反射運動機能低下、頭痛 筋弛緩作用 原因。高齢者転倒注意必要。記憶欠損（健忘）服薬後記憶損（前向性健忘）。高用量、併用出現。退薬症候 急激服薬中止不眠、不安、妄。短時間作用型薬剤出現。101臨床用量依存 退薬症候服用中止、臨床用量内、服薬中止依存状態。呼吸抑制 大量服用、高齢者出現。6.痛伴精神症状対薬物療法 疼痛有患者、特進行患者精神症状評価際、最初精神症状不良痛起因必要。患者痛訴場合、原因器質的障害十分除外器質因存在考、原則患者場合、心因性疼痛、慢性疼痛考方考慮入。疼痛解放精神症状消失多。従、患者精神症状、痛良好時点再度評価必要。痛有患者精神症状評価際、前述先痛考必要。、精神的無効示唆。向精神薬鎮痛補助作用少（表 8）適切薬物療法、痛精神症状双方有効。表 8.鎮痛補助薬向精神薬 種類 一般名（商品名）初期投与量（mg/day）通常投与量*（mg/day）投与経路 抗薬 三環系 （）10-25 30-150 PO,IM,IV （）10-25 30-75 PO （）10-25 30-150 PO （）10-25 30-150 PO,IV 非三環系 （）10-25 30-75 PO （、）25-50 75-200 PO 選択的再取込 阻害薬 （）10-20 20-40 PO 精神刺激薬 （）5-10 10-30 PO 抗精神病薬 102系 （）0.5-2 0.75-6 PO,IM,IV系 （）0.25-1 0.25-10 PO 抗薬 （）50-200 200-600 PO （）50-200 200-300 PO,IV 酸（）100-400 400-1200 PO 抗不安薬 系 （）0.4-1.2 0.8-2.4 PO （、）0.5-10 0.5-6 PO 非 系 （P）25-50 75-150 PO,IM,IVPO；経口、IM；筋注、IV；点滴静注*身体疾患患者対一般精神科領域投与量示。患者場合、少量有効多。10312.進行患者大病薬物療法 患者大病有病率 5-15、一般人口比高知（Wilson 2000）、含身体疾患有患者大病抗薬有効示（実証 A）(Gill 1999)。、進行患者大病治療薬物選択際、身体的健康患者大病異下記特徴有。1.患者精神科一般臨床患者比較内因性病少、反応性病多（実証 C）（Massie 1990）。2.進行患者経口摂取不可能症例多、薬物投与経路評価必要（実証 C）（Koelle 1998）。3.高齢者多加、担状態、化学療法、放射線療法治療様身体症状有多、抗薬有害事象特注意必要（実証 C）（Massie 1990,Wilson 2000）。4.終末期症例限予後考慮必要。抗作用発現待状況、逆依存長期連用生問題配慮比較的少考（実証 C）（Berney 2000）。104臨床的特徴対応薬物療法指針必要、国際的進行患者大病治療薬物選択存在。、進行患者大病薬物治療上記特徴留意、主治療導入際薬物選択検討。、本作成、現在本邦大病対使用承認、身体的健康患者大病対有効性示少以上無作為化比較試験国際誌報告薬物（実証 B以上薬物）中、2001年6月発行患者抑状態（大病以外病態含）治療関報告系統的行、次以外身体疾患有患者、高齢者大病治療関報告系統的行。加 1998 年刊行患者抑対象薬物療法（佐藤 1998）再検討本作成。2治療解説 Line 1:患者大病診断前述 DSM-IV（American Psychiatric Association 1994）大病性障害診断基準基行。際、食欲不振、不眠、易疲労性、集中力低下身体症状項目関、大病、治療鑑別事実上困難場合多。本来 DSM-IV 症状原因考慮、明特定身体的原因場合除外診断対（etiological approach）、病因如何問症状存在診断項目算入方法提案（inclusive approach）（Cohen-Cole 1993,McDaniel 1995）。臨床的大病過小評価重要、本inclusive approach採用。診断基準中特自責感、希死念慮存在診断参考示唆（Porter 1998）。患者脳転移、放射線全脳照射、高血症器質性、薬剤性抑症状、一般身体疾患気分障害鑑別診断、原因疾患介入薬剤中止、変更必要（Cohen-Cole 1993,Berney 2000）。、痛耐難身体的苦痛大病、身体症状緩和最優先(Berney 2000）。Line 2:DSM-IV 準拠、重症度判定行。希死念慮存在重症度判定役立可能性（Porter 1998）。軽症（DSM-IV 大病診断基準 A 含症状 5 6 存在、機能障害軽度）、中等症重症（大病症状数5数個余分持、機能障害重度）治療選択行。Line 3:薬物投与経路評価。消化管閉塞有無、嚥下機能、誤嚥恐評価、経口投与可能否検討。105 Line 4:患者予後限、進行患者大病治療、一日早有効性評価症状改善望。軽症大病対第選択薬作用発現早重視精神刺激薬使用。本来系抗不安薬、身体的健康大病患者placebo 比較抗効果認（実証 A）(Feighner 1983,Ansseau 1984,Rickels 1985,Goldberg 1986,Eriksson 1987,Fawcett 1987,Rickels 1987)。、中等症重症内因性病三環系抗薬効果劣示唆（実証 B）(Lapierre 1994,Birkenhaeger 1995)。、欧米身体的健康症例対象多検討、3-6mg/日高用量使用留意。患者大病多抑不安併存知(Massie 1990)、両方症状有場合特有用（実証 C）（Wilson 2000）、患者大病対象比較試験存在。患者対象検討、適応障害含軽症抑状態（病評価尺度 25 点以下）対漸進的筋弛緩法無作為化比較試験、双方有効群早期抑不安症状改善報告(Holland 1991)。高齢者大病対象検討同等効果報告（実証 B）(Weissman 1992)。、大病関報告効果発現検討、治療 1 週目治療前比較有意改善認(Feighner 1983,Rickels 1985,Goldberg 1986,Fawcett 1987,Rickels 1987,Weissman 1992)、対照薬三環系抗薬優有効性示報告(Feighner 1983,Goldberg 1986,Fawcett 1987,Rickels 1987)、即効性期待。他系薬物抗効果証明(Rickels 1987,Birkenhaeger 1995,Stiefel 1999)、大病増悪単剤使用禁忌（World Health Organization 1999）、本大病対単剤使用。有害事象、眠気、倦怠感、筋弛緩作用筋力低下転倒、呼吸抑制、特身体状況不良患者妄危険知(Stiefel 1999)。、他有害事象、乱用、依存、限予後考慮、使用控合理性低考(Stiefel 1999)。以上、軽症病、即効性求症例、不安伴症例使用。精神刺激薬精神刺激薬 本邦抗薬使用可能精神刺激薬、大病対有効性示十分知見存在、本採用。106、患者抑状態（大病含）対象複数試験（Fernandez 1986,Macleod 1998）、後向研究(Olin 1996)、症例報告（Fernandez 1987,Stiebel 1990）有効性示唆（実証 C）。使用開始 4-5 日以内大病症状改善認、即効性大特徴（Fernandez 1987,Olin 1996,Macleod 1998）。、予後 6 週以内症例十分有効性認報告（Macleod 1998）。以外HIV 感染者対象無作為化比較試験 desipramine 同等抗効果(Fernandez 1995)、身体疾患持高齢者対象無作為化比較試験勝抗効果示（実証 A）（Wallace 1995,Jansen 2001）。依存性少、進行患者同等抗効果期待総説認（Wilson 2000）、実際研究報告一報。進行患者大病適応障害対象、舌下投与1週間以内効果発現認4症例報告（実証 C）(Breitbart 1992)。精神刺激薬作用発現早、予後限終末期症例有用示唆（実証 C）(Block 2000,Lander 2000,Wilson 2000)。他特性、患者疼痛緩和用有害事象鎮静作用軽減（実証 A）(Bruera 1987,Wilwerding 1995)。倦怠感、患者試験（実証C）(Sarhill 2001)、HIV患者無作為化比較試験有効性示（実証 B）（Breitbart 2001)、多発性硬化症患者対象有効報告（Weinshenker 1992）、同等報告（Geisler 1996）二無作為化比較試験存在、評価定。精神刺激薬最重大有害事象耐性、依存性挙、特予後限症例、使用控主要因少考。他有害事象、神経過敏、不眠、食欲不振、頻脈、振戦交感神経刺激症状、症状、幻覚妄想状態、妄増悪等（Wilson 2000）。長期連用有効性、有害事象、患者対象1年間調査期間特記有害事象無効果維持症例報告（Stiebel 1990）認。高齢者対使用重大有害事象報告（Wallace 1995）。本邦重症病対症状増悪危険禁忌。肝機能障害知、長期使用際定期的肝機能検査必要（Wilson 2000）。以上、精神刺激薬軽症病、限予後即効性望症例、過鎮静倦怠感随伴症例使用。Line 5:治療効果、有害事象判定行。有害事象、確認、可能限治療開始-日以内行。治療効果、精神刺激薬早期治療効果発現期待、日単位細評価行、可能限 1-2 週間以内総合的判定 107行。Line 6:患者身体状態、併用薬剤評価。身体疾患持大病患者対後向調査、有害事象治療中断多報告（Popkin 1985）。抗薬種類抗効果差明（Spigset 1999）、患者身体症状有患者対、現在患者身体状況、併用薬、合併症、予後考慮有害事象薬物選択（Cunningham 1994,Aapro 1999,Berney 2000,Lander 2000,Wilson 2000）。進行患者多認身体症状、痛、倦怠感、脱力、食思不振、体重減少、口渇、便秘、呼吸困難、睡眠障害、咳、嘔気嘔吐、多岐(Walsh 2000)、抗剤、放射線治療有害事象嘔気嘔吐、倦怠感多認。、患者抗治療症状緩和薬剤使用多、薬物相互作用考慮（Aapro 1999）。Line 7:有害事象、薬物相互作用総合的判断薬物選択行。一般的複数抗薬併用単剤有効根拠、薬