高血压性脑出血模拟案例.doc

急性高血压性脑出血
病例：患者，男，65岁，退休工人，因“发现神志不清2小时”急诊入院。2小时前家人发现·患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见呕吐物。伴咖啡色物，无抽搐，无大小便失禁。查体：BP220/130mmHg,P56bpm,R19bpm,SPO2 89%,中度昏迷，瞳孔等大，0.3CM,对光反射消失，两肺呼吸音清，闻及喉鸣音。心率齐，未及病理杂音，巴氏症（+），头颅CT：左丘脑血肿，溃入脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗。
模拟案例检查评分表
项目一
1. 立即上前迎接
2. 查生命体征，判断病情。
3. 即时通知医生，医生即时到诊室。
4. 开通绿色通道。
5. 根据不同病情，添加检查要点。

用时1分钟，计时1分钟
病人到达急诊，分诊护士主动到大门口接诊。立即测生命体征诊断病情危重程度，对危重病人立即通知急诊科医生及护士。
（护士，急诊医生，实习医生到场）
分诊护士：心率58 bpm，R19bpm，血压BP220/130mmHg,。

(一般治疗) 用时2分钟，计时3分钟
医生：吸氧，心电监护，患者口角有呕吐物，清理口腔并吸痰。测血糖。
开通一路静脉通路NS100 iv gtt st!（立即开始心肺等基本查体）
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用时1分钟，计时4分钟
各护士按医嘱执行，并一护士通知患者家属挂号。挂号窗口拥挤，回急诊。
患者家属：窗口太拥挤，挂不上。
医生：开通绿色通道。
（医生继续查体中，实习医生填写绿色通道申请单，并开始填写急诊病历首页）

项目二
6. 病史采集规范，体检准确
7. 急诊病历书写符合要求。
8. 在进一步检查前与病人或家属知情谈话。
9. 留取标本规范，及时送达。
10. 与相关科室联系
11. 对病人进行治疗

病史采集 用时3分钟，计时7分钟
护士：血糖5.6。BP220/130mmHg,P56bpm,R19bpm,SPO2 89%
医生：加大氧气流量到5L. 5%硫酸镁10ML im st!
医生：你们几点钟发现病人的，当时患者还有意识吗？有没有抽搐？身边的呕吐物的颜色？性质？有没有大小便失禁？
患者家属：我们早上8点发现的，患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见呕吐物。伴咖啡色物，无抽搐，无大小便失禁。
医生：以前有过高血压，糖尿病，心脏病吗？以前有过这样昏迷过吗？有中风过吗？有过乙肝，肺结核吗？有啥药过敏吗？
患者家属：高血压10多年了，最高血压BP200/120mmHg,以前有中风过，吃啥降压药我不清楚。没听说有糖尿病等其他毛病。过敏好像没有。

体检 用时2分钟，计时9分钟
医生：(重点检查神经系统)

家属知情谈话 用时2分钟，计时11分钟
医生：根据病史及查体，患者高血压引起的脑血管意外的可能性最大，这个疾病的死亡率是很高的，即使能救过来也有一部分是成为了植物人。目前我们还需行头颅CT及一系列检查才能确诊。这个是病危通知书请您签字。
实习医生填写病危通知书，请医生及患者家属签字。
患者家属：你们该咋么治就，拜托了。

进一步化验检查 用时1分钟，计时12分钟
医生：血常规，电解质，肝肾功能，血气分析，凝血功能，呕吐物OB，头颅CT.
实习医生填写快速化验单，及头颅CT单。
各护士抽血。

分析及治疗 用时3分钟，计时15分钟
医生：患者有多年高血压病史，本次出现昏迷伴呕吐，,中度昏迷，瞳孔等大0.3CM,对光反射消失BP220/130mmHg,P56bpm,R19bpm,SPO2 89%，，两肺呼吸音清，闻及喉鸣音。心率齐，未及病理杂音，巴氏症（+）。考虑脑出血可能性最大。其血压升高，脉搏慢且洪大，呼吸慢而深。这是库欣3主症的表现。目前考虑急性高血压脑出血，伴颅内高压表现。故目前治疗以降低颅内压，平缓降压为主。
治疗：1. 冰帽。减低脑部代谢
2. 5%硫酸镁10ML im st! (已有)血压最好维持BP160/110mmHg
3. 甘油果糖250ml iv gtt st !(1-2小时滴完)
4. 再开一路输液，NS100加入奥美拉唑40ml iv gtt st !

护士复述医嘱，得到医生肯定后执行。
项目三
12 按时间要求出报告，报告规范。
13. 检查科室人员到达时间，设备完好。
14. 根据检查结果处置
15. 途中护送·监测，与家属谈话。
项目四
20 有创治疗知情谈话
21 有创操作符合要求，操作规范。

急诊各项血液检查回报 用时2分钟，计时17分钟
护士：报告患者血常规HGB100g/L，肾功能基本正常。电解质K3.58mmol/L,Na及CL正常。
医生： 10%KCL15ml加入NS40ml内8ml每小时IV.
在奥美拉唑瓶内加10%KCL3ml.
护士复述医嘱，得到医生肯定后执行。
医生：患者血压多少？
护士：BP200/120mmHg,
医生：那准备去做头颅CT.
医生及护士携带心电监护，氧气袋，除颤仪，吸引器，简易呼吸车，抢救车。到CT室做头颅CT，在过程中持续心电监护，良好通气状态，保持各管道通畅，固定，防止滑脱，同时密切观察病情变化。全过程力求稳快。
护士：头颅CT：左丘脑血肿，溃入脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗。
医生：请神经内科及相关科室会诊。
医生与患者家属再次沟通，告知诊断为高血压性脑出血，再次告知病危。

心肺复苏 用时6分钟，计时23分钟

护士：患者心跳呼吸暂停了，血压测不出。
医生：立即心肺复苏
1. 立即进行CPR，准备除颤，同时通知麻醉科医生进行气管插管。
2. 心脏按压（医生护士轮流进行）
3. 呼吸皮囊，辅助呼吸
4. 360焦除颤1次，未成功，再次360焦除颤1次，未成功。再次360焦除颤1次，未成功。
5. 麻醉科医生到场，进行气管插管。（有创治疗知情谈话）
6. 肾上腺素1mg iv,3分钟后再次肾上腺素1mg iv。
心电监护上出现窦性心律波形。
医生； 停一下，看有没有自主心率。
护士： 有了，P50bpm, R18bpm, SPO2 90% BP180/110mmHg,
医生与患者家属再次沟通，并告知一周方到脑水肿为高峰期，均有再次发生心跳呼吸暂停可能。
患者家属表示理解。
项目四
16 会诊到达时间
17 会诊规范
18 会诊记录书写符合要求
19 按会诊意见进行相应处理
项目七
35 应急措施到位（停电，水，气等）
停电预案 用时2分钟，计时25分钟
急诊室突然停电，医院启动停电预案，打开应急灯。
护士：目前所有设备应用储备电，仪器运作正常。
医生：打电话通知总务科。启动停电预案。
启动停电预案后2分钟左右恢复供电。同时会诊医生到场。

会诊 用时5分钟，计时30分钟
神经内科医生到场
医生：患者患者，男，65岁，退休工人，因“发现神志不清2小时”急诊入院。2小时前家人发现·患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见呕吐物。伴咖啡色物，无抽搐，无大小便失禁。入院查体：BP220/130mmHg,P56bpm,R19bpm,SPO2 89%,中度昏迷，瞳孔等大，0.3CM,对光反射消失，两肺呼吸音清，闻及喉鸣音。心率齐，未及病理杂音，巴氏症（+）
目前P58bpm, R19bpm, SPO2 92% BP180/110mmHg,
头颅CT：左丘脑血肿，溃入脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗。
患者血常规HGB100g/L，肾功能基本正常。电解质K3.58mmol/L,Na及CL正常。
几分钟前刚发生一次心跳呼吸暂停。目前已用药品5%硫酸镁10ML。甘油果糖250ml及奥美拉唑40ml 正在滴。同时以10%KCL15ml加入NS40ml内8ml每小时IV.补钾。
神经内科医生对患者进行全面查体。
神经内科医生：根据患者症状及体征，还有头颅CT结果。诊断：高血压性脑出血。
其丘脑出血量未到手术治疗标准。故暂时以内科治疗，以绝对卧床，控制脑水肿，减低颅内压为主。
1. 甘油果糖250ml iv gtt Q8H
2. 呋塞米 20mg iv Q8H
3. NS100 ml+地塞米松10mg iv gtt qd
4. NS100加入奥美拉唑40ml iv gtt BID
实习医生负责完善急诊病历。
项目五
22 重新评估病情
23 再次与家属沟通
24 修正诊断
与患者家属再次沟通会诊后内容。用时2分钟，计时32分钟
患者转入内科病房。医生及护士携带心电监护，氧气袋，除颤仪，吸引器，简易呼吸车，抢救车。在过程中持续心电监护，良好通气状态，保持各管道通畅，固定，防止滑脱，同时密切观察病情变化。到病房后进行病情交接班。