ICU人工气道的管理[20P][460KB].pdf

人工气道的管理人工气道的管理 泸医附院泸医附院ICU 黄忠碧黄忠碧 一、人工气道的概念 将一导管经口（鼻）或直接经气管切 开插入气道内建立的气体通道(ETT)二、建立人工气道的目的 纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。有效地清除气道内分泌物。了解患者的呼吸功能。是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段。三、人工气道建立前的准备 物品准备 带气囊导管、喉镜、导管芯、其他 如牙垫、听诊器、吸引器、吸痰管、简易呼吸器 药品准备 肌松剂、麻醉剂、镇静剂 病人体位准备 平卧、去掉床头栏、可以在肩 部置一小枕使头后仰、简易呼吸器面 罩加压给氧以提高氧储备 四、人工气道建立后的管理 1、确定导管位置不移位 成人一般为222（左右支气管分叉即 隆突上1-2）。固定并记录好插管的长度。气管切开时，系带松紧度为一个小手指的尺度。注意体位变化，头部、四肢的活动度，防止意外 拔管。在麻醉清醒后需要注意沟通。凡插管后的病人要适当的进行约束、镇静，防止 病人不耐管而自行拔管。意外拔管的原因意外拔管的原因 患者患者方面的原因有方面的原因有 谵妄：谵妄：意识障碍意识障碍：患者因意识障碍、烦躁而自行拔管。疼痛：疼痛：夜间迷走神经兴奋，CO2潴留，而出现头痛、烦躁。与患者相关的其他因素：与患者相关的其他因素：环境陌生、限制探视。医院医院方面的原因有方面的原因有 危险因素：危险因素：ICU特殊的环境。相关因素：相关因素：工作忙、缺乏经验、未镇静处理等。技术层面的因素：技术层面的因素：未充气时行通气、放气时吸痰、气囊处置不当、充气不够。意外拔管的处置意外拔管的处置 气管插管气管插管 8内内:吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气 囊囊，送回原来深度，送回原来深度。8:气囊放气，拔管，鼻导管或面罩给氧 观察病情变化，必要时重新插入。气管切开气管切开 48小时内，耳科医生处理。窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导 管，重新固定。2、气囊的管理气囊的管理 气囊的种类 A、低容高压气囊：乳胶材质，注气后呈球形，与气管壁 接触面积小。B、高容低压气囊：目前临床多用。材质采用顺应性好的 医用塑料，充气后呈随圆形。C、等压气囊：压力等于大气压，气囊通过活瓣与外界相 通，当活瓣被打开时气囊自动充气，并根据气管导管 与气管壁之间的间隙自动调节气囊的充盈度。气囊的充气与放气 气管壁内的动脉压为3035cmH2O 静脉压为1820cmH2O 淋巴管压为58cmH2O 当气囊压 超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水肿。超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性 坏死而出现气道并发症。充气量 经验判断：7-10ml（教科书3-5ml）。硬度如：口 唇、耳廓。最小封闭压力（mop）：25cmH2O 最新技术 最小封闭容积（mov）：1821cmH2O 方法:先打满气囊,再从气囊往外抽气，每次 0.2-0.5ml，听到漏气,再注回0.2-0.5ml。气囊放气 传统方法是4-6小时放气1次，每次3-5分钟。最新研究表明，采用Mov技术后，已将气囊 对气管壁的压力降至最小，不必定时放气。不必定时放气的依据是 第一、气囊放气1小时内气囊压迫过的粘膜毛细血管血流也难以 恢复。第二、气囊放气时容易导致气囊上方积液流入下呼吸道造成肺 部感染或窒息，影响有效的机械通气效果。第三、采用Mov技术不需定时放气，在维持VT和SaO2稳定方 面，优于定时放气。所以采用Mov技术管理气囊时，不 需定时放气，但必须非常规性放气或调整气囊压力。囊上积液的清除 气道冲洗:经鼻插管至声门下方。5-100ml生 理盐水反复冲洗 持续冲洗：经鼻插入引流管至气囊上部，每 30-60分钟冲洗抽吸1次 PeeP泵：3、气道湿化气道湿化 气道湿化的方法 呼吸机湿化：温度3235。湿化罐内加无菌 注射用水。气道滴药:间断滴药和持续滴药两种方法。雾化吸入：沐舒坦。湿纱布覆盖：注意无菌。空气湿化：温度2224，湿度5060 湿化液的种类有：A 无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功 能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热 患者。B 生理盐水：等渗，维持纤毛功能。较常用。但 水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部 的刺激和使气道粘膜失水。所以国外已不将作 为常规滴药。C 0.45氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部 刺激性小，现较常用。D 1.25碳酸氢钠：可以软化痰痂。湿化效果的评价 满意满意 痰液希薄，能顺利吸出或咳出，听诊气管内无 干鸣或大量痰鸣，呼吸通畅，病人安静。湿化过度湿化过度 痰液过度希薄，需不断吸引，听诊气道痰 鸣多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、SpO2下降，心率、血压的 改变。湿化不足湿化不足 痰粘稠不易咳出或吸出，气管内有干鸣，导管内可形成痰痂，病人可出现吸气性呼吸困 难，烦躁、发绀、SpO2降。4、痰的吸引痰的吸引 吸痰过程的规范否是影响呼吸道感染的重要环 节。吸痰前后给100的O2吸入 严格无菌操作 注意翻身拍背 体位引流 谢 谢！物品准备 用物及插管前的准备 间断滴药间断滴药：每3060分钟滴一次，成人每次35ml,小 儿1.52.5ml,新生儿0.5ml。间断滴药的缺缺 点点是：一次滴药量大，容易引起患者的呛 咳而导致心率增快、SpO2下降，同时因为 呛咳而使药液咳出，影响湿化效果。改进改进：将针管改为3-5ml容量、长度为5cm、具顶 端1cm处开68个侧孔，使滴液呈喷洒状滴 入，效果更好。持续泵入：用注射泵或输液泵，持续泵入。将细泵管插 入导管内1518 cm（气管切开58cm），痰 少者48ml/h，痰粘稠者820ml/h。