谈谈阑尾切除术后切口感染的预防和治疗.doc

谈谈阑尾切除术后切口感染的预防和治疗

急性阑尾炎是外科常见疾病，且居急腹症之首。在乡镇医院诊治率比较高。据有关文献报到，我国每年700~800人中约1人发生急性阑尾炎，约占外科住院患者的10％~15％，占普外科同期收治患者总数的13．8％~26．0％。而阑尾切除后，切口感染率阑尾切除术后并发症总发生率的45．1％~83．8％，如何防治切口感染，是普外医师值得重视问题。
切口感染是指术后切口有分泌物需拆线引流或有分泌物需更换敷料者。戳孔引流口感染不列为术后切口感染。切口感染是阑尾炎手术的并发症之一，它增加了患者的痛苦及经济负担，又延长了住院时间，直接关系到手术治疗的效果。
阑尾炎切口感染的原因是多方面的。它与患者的年龄、营养状况、机体的免疫力、阑尾的病理改变及手术技术的熟练程度直接有关。现将有关阑尾切口感染的预防和治疗问题提出来，并作如下讨论。
1  皮肤准备     皮肤的暂住细菌通过备皮可显著减少，从而降低切口感染。备皮时做到尽量不损伤皮肤，手术区消毒要彻底，防止外源性细菌污染。皮肤准备的工序是：清洁、剃毛。手术前备皮方法探讨观察结果提出彻底清洗皮肤至无污垢为止。可用肥皂水擦洗，再用0.1%新洁尔灭或碘伏涂擦晾干。晾干可使更多的药液吸附皮肤并形成薄膜，持续杀灭潜藏在毛孔、腺眼、皱纹深处上移的细菌。新的皮肤准备方法观察到不影响手术操作的毫毛不必剃除、剃毛的损伤会给入侵的细菌带来机会。当然影响手术操作的长毛还是应该剃除的。皮肤准备与手术时间相隔以短暂为宜。皮肤清洁做得好，则可使细菌数量下降得多。
2  切口选择     理想的手术切口是易于接近病灶，显露良好，便于操作，能缩短手术时间，减少切口暴露感染。诊断明确的仍以麦氏点切口为佳。切口大小要适当，不要强求小切口而致过度牵拉，损伤切口组织。腹膜炎严重的，考虑切口延长方便，可取腹直肌旁切口。也可根据压痛点的不同，在麦氏切口的上下选择恰当的位置作切口。手术操作要轻柔，切开腹壁各层时，尤其脂肪肥厚者，要做到锐性整齐切口，避免潜行分离，小出血点可钳夹片刻止血，只对明显活动性出血应用细线结扎。
3  术中的预防     阑尾急性炎症时常有炎性液体渗出至浆膜外，易污染四周组织，尤其是受损组织。阑尾切除时，手术器械稍有不慎易受污染，进而污染健康手术部位，使感染扩散，导致切口感染。所以阑尾手术虽不复杂，但仍应严格对待，注意无菌操作。对腹腔有脓液者，先作腹膜小切口吸引腔液，然后等长切开腹膜，并将其外翻固定于皮肤保护巾上，使“切口腹膜化”，若腹腔内仍有脓液需继续吸净，处理阑尾的全过程，必须严格用纱布与阑尾及创缘隔开。手尽量不接触阑尾，用器械操作。提取阑尾时要细心，并与四周隔离。若阑尾腔内积脓甚多，张力过大，可用10ml注射器接8号针头行穿刺吸脓，以防阑尾壁破溃，污染切口及腹腔。阑尾残端以留0．3～0．5cm为宜，并用石碳酸、酒精处理，其包埋法视具体情况灵活使用。钳夹和切除阑尾的钳、刀用后均应放置于污染盆内，不宜重复使用。注意无菌技术是预防切口感染的最关键的一项，也是容易忽略的内容。
4  切口的保护     切开腹壁，不可做任何潜行分离，以免手术过程中脓性分泌物潜流、污染、贮留于人工形成的腔隙中。皮下出血点钳夹置放到打开腹膜时松开，无出血不结扎并避免大块结扎。在严密止血的情况下尽量减少线结异物存留。切开腹膜时先开小切口并备好吸引器，如有脓液溢出，则立即吸净，再扩大腹膜切口。腹膜打开，应常规将腹膜切缘外翻固定于皮肤巾上，用湿纱布保护切口周围，将腹腔与切口隔开，对阑尾尽可能不逆行切除以免增加感染机会。
5  局部药物灌洗     一般急性阑尾炎，无需灌洗或用药物灌洗，局部也不必放置药物。周围有少量浑浊液体时，可吸出作细菌培养，用纱布将液体吸尽，腹腔内不行灌洗，腹膜外切口在缝合前可以考虑用少量生理盐水或抗生素溶液冲洗。但手术中发现腹腔内有大量脓液时，则可考虑吸尽后用生理盐水或药物灌洗局部腹腔，有时局部可考虑放置抗生素稀释液。为使切口感染率下降，在环疽、穿孔性阑尾炎切除后，切口也需要药物灌洗。一般可行局部少量(200～400ml)药液冲洗，如：生理盐水，3％的双氧水，庆大霉素或甲硝唑等，不主张大量药液大面积冲洗腹腔。已被脓液污染的切口，缝合腹膜后，以甲硝唑、庆大霉素等药液反复冲洗，并重新铺单，更换手套和器械。再缝合切口，除皮下脂肪肥厚者单独缝的合外，一般表皮和皮下一层缝合。
6  引流的问题     一般急性阑尾炎手术中并不需要放置引流，但对合并腹膜炎的复杂性阑尾炎有时引流是需要的。在术中发现局部不断地有少量的脓液渗出时，需要腹腔内放置引流。其原理与腹腔内脓肿切开后要放置引流相同，但此类情况在急性阑尾炎中并不多见。较为常见的是手术中腹腔内脓液污染切口，为防止切口感染而于切口中放置引流，但如果放置不当，也会导致感染。工作中发现阑尾炎放置引流时，最好戳孔放置引流管，戳创口大小以保证引流通畅为度。
7  抗生素的应用     急性阑尾炎作为一种炎症性疾病，应用抗生素是必须的，但必须合理使用。应用可分为预防性和治疗性两种，预防性抗生素的使用是指对于一般的阑尾炎，手术切除病灶，切口在严格原发性葡萄球菌感染无效。在细菌进入组织前给予抗生素，最能防止感染。切口中的细菌，一般在24~48小时已造成感染，静脉输注抗生素要经6小时左右切口中浓度才接近血中浓度。因而抗生素在手术前几小时就应该开始使用，这样才能使药物在手术切口组织中达到高峰，保持整个手术过程中和其后几小时内循环组织内抗生素的足够浓度。目前的做法是手术前1小时内静脉注射一次，术后再使用一次或24小时内使用。手术48小时后感染已经形成，此时使用抗生素的目的已经失去预防意义，而是抗感染治疗了。阑尾感染是以厌氧菌和大肠杆菌为主的混合感染，因此抗生素的选择应针对二者。以往常用氨苄青霉素和庆大霉素，现在用头孢菌素和甲硝唑。对严重的阑尾炎合并有局限性或弥漫性腹膜炎者，抗生素应为治疗性应用。应用的剂量和时间应根据病情而定。抗生素可有效对抗感染，但也不能滥用，要短程、足量使用。抗生素不能作为常规措施而代替无菌技术，预防切口感染的关键还是严格的无菌操作。
8  缝线的选择     阑尾炎术后切口感染导致长期切口不愈，反复发作，究其原因除感染窦道迂曲而脓液排出困难外，常因缝合丝线粗而密，作为异物存留引起多次感染复发。较多的丝线存留导致异物反应，是切口感染的诱因。为此，当阑尾炎术后有可能出现切口感染时，一定要在术中选好缝线材料，注意缝合方法，以防切口因缝线感染而长期不愈。目前切口部位采用电刀凝血，已使很多出血点不必用丝线结扎。需要注意的是腹膜缝合和皮肤及皮下缝合。为防止切口感染除细致止血外，最好用可吸收合成线缝合腹膜。皮肤与皮下一层缝合。便于以后拆除，即使切口感染也不致有不吸收的缝线存留。有条件的话，用可吸收合成线以防止线结异物引起切口长期不愈是可取的方法。如果遇到线结导致切口不愈，处理的关键是扩创、折除线结和抗感梁，并治疗伴发病，如糖尿病、结核和营养不良等。阑尾切除术后切口一旦发生感染，应及时将切口敞开引流，清除感染灶和异物，重视感染切口的初期处理，并防止切口过早缩小而成窦道。