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心脏停搏救治理念：从心肺复苏到心脑复苏中国人民解放军306医院 中国人民武装警察部队总医院 钱方毅 李宗浩 何谓心脑复苏？ 心脑复苏（CCR）概念由美国亚利桑那大学萨维尔（Sarver）心脏中心复苏研究组的尤伊（Ewy）等于2003年提出，其方法包含连续胸部按压、新急救服务系统（EMS）和复苏后救治3部分（下表）。 2003-2007年，美国实施CCR的几个地区的结果表明，有目击者的院外心脏停搏（OHCA）和可除颤心律患者的生存率显著提高。与经典心肺复苏（CPR）相比，凯勒姆（Kellum）等研究显示，CCR可显著提高生存出院OHCA患者神经功能完好率（从15%至40%）；博布罗（Bobrow）等发现CCR可使有目击者的心脏停搏和室颤患者的生存出院率提高300%（从4.7%至17.6%）。（详见本报5月21日C9版） CCR可显著提高生存患者的神经功能完好率，是CPR领域的重要进展。 1 连续胸部按压 CCR主张对院外心脏停搏（OHCA）患者进行连续胸部按压（CCC）而不做口对口通气（MMV）。尤伊等认为，由于目击者不愿实施MMV，以及MMV可导致胸部按压长时间中断、增加心内压而减少静脉回流、不能增加动脉血氧饱和度等原因，MMV可能降低原发性心脏停搏患者的生存机会。 2007年发表的3项临床试验均证实，实施CCC与传统CPR（胸部按压加通气）救治院外成人心脏停搏患者的生存率无显著差异。 由于OHCA最常见的病因是室颤（VF），对该类患者应立即行CCR，如现场配置有自动体外除颤器（AED）时，应力争在35 min内对患者进行一次电击除颤。 2 EMS新方案 早期除颤或采用胸部按压-除颤-胸部按压3步法 CCR中的EMS新方案是根据魏斯费尔德（Weisfeld）及贝克尔（Becker）倡导的室颤诱发心脏停搏（VF-CA）的三个时效性时期设计。 第一期为电活动期，持续约45 min，此期最主要的救治措施是除颤。根据这一构想，应在飞机上等公共场所配备AED装置，并鼓励公众应用，以及时挽救生命。 第二期为循环期，从45 min持续至15 min，此时纤维颤动的心肌已消耗了许多能量储备，因而应在除颤前或后立即进行胸部按压，通过胸部按压使脑及冠脉有足够血流灌注，这对神经功能的保护极为重要。应注意的是，在除颤前未行胸部按压而首先给予除颤常导致心脏停搏或无脉性电活动（PEA）。因此CCR推荐，在VF的循环期，应于除颤前先行200次胸部按压，以提供心肌灌注，并在除颤后立即再给予200次胸部按压，在胸部按压前不做脉搏或心律评估（图）。 第三期为代谢期，常始于发病10 min以后，目前几乎没有针对该期的有效治疗措施。 谨慎区分心脏停搏类型，采取不同救治措施 心脏停搏包含两种病理生理截然不同的类型，一种是原发性心脏停搏，其动脉血在心脏停搏时含氧量往往是充足的，另一种是继发于呼吸衰竭的心脏停搏，初期时心输出量正常，但由于没有通气而导致低氧血症、低血压及继发性心脏停搏。 对这两种不同的心脏停搏应采取不同的复苏措施，前者只需做胸部按压，而后者则应进行传统CPR（胸部按压加通气）。呼吸骤停常由于食物噎塞、淹溺、药物或酒精过量及呼吸系统疾病等引起。 住院期间发生的心脏停搏亦有所不同，大多数医院内VF-CA患者可在电活动期得到诊断和除颤。此外，医院内心脏停搏的CPR国家注册资料表明，大多数患者的病因为非心源性，对这些患者，通气和胸部按压均十分重要。 延迟气管插管和避免过度正压通气 EMS急救人员在进行复苏时面临的另一个重要问题是气管内插管。气管内插管可造成胸部按压较长时间中断，正压通气及通气过度也对患者有害，因此CCR不主张在VF-CA的电活动期及循环期进行气管内插管，而应延后进行。初期通气可采用被动注氧法。 研究证实，VF-CA时正压通气的不良作用包括使胸内压增高，在胸部按压的放松期不能产生负性胸内压和抑制静脉回流至胸腔及左心，从而导致冠脉及脑血管压力下降。此外，过度通气及胸内压增高对颅内压及脑灌注压亦可产生不良影响。为避免正压通气和过度通气，CCR推荐用口咽气道装置，放置非再呼吸面罩及应用高流量（约10 L/min）氧以开通气道。这些均为被动注氧法。 图 院外OHCA患者心脑复苏EMS方案 表 心脑复苏主要内容 3 复苏后救治 低温疗法可改善患者预后和神经功能 2005年美国心脏学会（AHA）的CPR指南指出，在复苏后救治中，被动低体温轻度低体温（33），常在心脏停搏后自发出现和诱导性低体温均能达到一定治疗作用。 2000年发表的两项大规模、随机、前瞻性试验结果显示，院外VF-CA初始复苏后，诱导性低体温（自主循环恢复后，将患者体温降至3234，持续1224h）可改善成人昏迷患者预后和神经功能，并提高生存率。 急诊心导管及PCI可提高患者生存率 金特罗-莫兰（Quintero- Moran）等报告，经积极早期冠脉造影及PCI处理后，OHCA患者的生存出院率为54%（13例）。 戈留普（Gorjup）等报告，ST段抬高心肌梗死（STEMI）伴心脏停搏患者、接受心导管操作时昏迷患者和心脏停搏后意识清醒患者生存出院率分别为67%、51%和100%。加罗特（Garot）等报告，186例STEMI伴心脏停搏患者生存出院率为55%，其中神经功能正常、轻度和重度残疾者分别为86%、10%和4%。 克纳费尔吉（Knafelj）等回顾了低温疗法与早期PCI联合应用的效果。结果显示，进行轻度低温联合PCI和单纯PCI患者的生存出院率分别为73%和16%，其中神经功能良好者分别达到73%和44%。上述结果提示，对STEMI伴心脏停搏患者，轻度低温联合PCI疗法优于单纯PCI。 森德（Sunde）等强调，应对所有复苏后仍昏迷的患者提供低温治疗，对可能因心肌缺血致心脏停搏患者早期行冠脉造影及PCI可显著提高生存率。与未行低温、冠脉造影及PCI、入院时生存的OHCA患者相比，采用上述复苏后积极救治措施患者的一年生存率显著提高（26%对56%）。 综合上述资料，对STEMI伴心脏停搏患者进行复苏后，其出院生存率为62%，其中神经功能完好者达79%，高于未接受低温疗法及早期心导管和PCI者。