【2013-14年】401 基础知识【讲义】 (2).pdf

考点精粹班考点精粹班考点精粹班考点精粹班内科学内科学内科学内科学(二二二二)环球网校 主讲老师 马老师 第4 4 4 4单元 肺动脉高压（PAHPAHPAHPAH）肺动脉高压：是指在海平面静息状态下肺动脉收缩压30mmHg或肺动脉平均压25mmHg，为显性肺动脉高压；运动时肺动脉平均压30mmHg为隐性肺动脉高压。根据病因分特发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压 特发性肺动脉高压一、病因和发病机制 病因不明，可能与遗传因素、免疫因素、肺血管内皮功能障碍、血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷有关。二、临床表现 1 症状：呼吸困难（多为首发症状）、胸痛、晕厥、咯血、雷诺现象、Ortner Ortner Ortner Ortner 综合征。2 体征：肺动脉高压、右心室负荷增加的相应体征。三、实验室检查1 X线示肺动脉段凸出、肺门血管影增粗。2 心电图、超声心动图示右心室肥大，亦可右心房肥大。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断1 在海平面静息状态下肺动脉收缩压30mmHg，或肺动脉平均压25mmHg，或运动时肺动脉平均压30mmHg。2 除外引起继发性肺动脉高压的因素；（二）鉴别诊断 主要与继发性肺动脉高压鉴别。五、治疗1 一般治疗2 右心衰竭的治疗3 肺动脉高压的治疗 肺动脉血管扩张剂（降低肺动脉压和肺血管阻力）、房间隔造口术和肺移植。继发性肺动脉高压一、病因和发病机制 多继发于心、肺疾病。1 慢性心源性疾病：左心疾病、先心病；2 阻塞性气道疾病：COPDCOPDCOPDCOPD是继发性肺动脉高压最常见原因。3 肺血管病变：肺栓塞是肺血管病变继发性肺动脉高压最常见的原因；4 肺实质性疾病 5 神经肌肉疾病：吉兰-巴雷综合征（肺泡通气不足）。二、临床表现 肺动脉高压表现+基础疾病表现。三、实验室检查 见原发性肺动脉高压四、诊断与鉴别诊断 辅助检查中，胸片、ECG、UCG等是诊断的重要措施。肺动脉高压与肺源性心脏病重要知识点1 造成肺心病肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压最重要的原因最重要的原因最重要的原因最重要的原因是：缺氧导致肺细小动脉痉挛。2 提示肺动脉高压最重要的临床表现最重要的临床表现最重要的临床表现最重要的临床表现是：P2 2 2 2亢进。3 引发慢性肺源性心脏病最多见的原因最多见的原因最多见的原因最多见的原因是：慢性阻塞性肺疾病 （COPD）。4 肺动脉高压诊断标准：30mmHg。习题1 慢性肺源性心脏病急性加重期大量使用速尿，可引起 A.代谢性酸中毒 B呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 C呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 D低钾低氯性碱中毒 E稀释性低钠血症 答案：D2 60岁肺心病患者，近来咳嗽气促加重，神志模糊，血气分析：pH7.31，氧分压50mmHg,二氧化碳分压80.6mmHg,应立即给予 A高压氧治疗 B吸纯氧 C间隙吸纯氧 D开始吸低浓度氧，逐渐增加浓度 E以上都不是 答案：E 3 60岁，慢性肺心病顽固性心力衰竭，经综合治疗及强心利尿效果不佳，应进一步采取的措施是 A应用血管扩张剂 B人工呼吸机 C加大强心利尿药剂量 D高压氧治疗 E给予激素 答案：A 第5单元 支气管哮喘1 概念 支气管哮喘是气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。2 病因和发病机制 病因：与多基因遗传有关，并受环境因素影响（激发因素）发病机制 第5单元 支气管哮喘 变态反应：IgIgIgIgE介导的型变态反应，分速发型哮喘反应、迟发型哮喘反应、双相型哮喘反应。气道炎症是哮喘的本质：多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子（前列腺素、白三烯、血小板活化因子、嗜酸性粒细胞趋化因子等参与的慢性炎症。气道高反应性：受遗传因素的影响，为哮喘病人的共同病理生理特征。神经机制：与肾上腺素受体低下和迷走神经张力亢进有关，并可能有肾上腺素神经反应性增加。3 临床表现 症状：典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，发作性胸闷、气短或咳嗽。运动性哮喘 咳嗽变异性哮喘 体征：胸部过度充气，广泛的哮鸣音，呼气相延长 并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张、慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺源性心脏病等。4 实验室和其他检查 血液检查：嗜酸粒细胞增高，合并感染时有中性粒细胞增高 痰液检查：嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）粘液栓（Curschmann螺旋体）和哮喘珠（Laennec珠）呼吸功能检查：发作时有关呼气流速的全部指标（FEVl l l l ）、FEV1 1 1 1/FVC%等）显著下降 动脉血气分析：缺氧、呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒。胸部X线检查：发作时两肺呈充气过度。缓解期无明显异常。特异性变应原检测：过敏性哮喘IgE增高。5 诊断 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽，多有诱因。发作时双肺弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气延长。治疗后可缓解或自行缓解。症状不典型者至少应有以下的一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性。支气管舒张试验阳性 呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20。除外其他疾病。6 鉴别诊断 心源性哮喘：难以鉴别时，可吸入2 2 2 2受体激动药或静脉注射氨茶碱，忌用肾上腺素或吗啡。喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌：X线胸片、CT、MRI、支气管镜检查可确诊。变态反应性肺浸润：肺活检有助诊断。7 治疗 脱离变应原是最有效的方法。药物治疗 抗炎药：糖皮质激素（ICS）是控制哮喘最有效的药物；色苷酸钠可预防其发作。支气管舒张药：2 2 2 2受体激动药（沙丁胺醇、特布他林）是控制急性发作的首选药物；茶碱类控释或缓释片用于控制夜间哮喘 抗胆碱药（异丙托溴铵）可减少痰液分泌，适用于痰多和夜间哮喘患者 其他：白三烯调节药、酮替酚、组胺H H H H受体拮抗药。急性发作期的治疗 解除气流受阻和低氧血症，氧疗，感染者给予抗生素。轻度，吸入短效2 2 2 2受体激动药，小量茶碱控释片，定时吸入糖皮质激素。中度，规则吸入或口服2 2 2 2受体激动药、静点氨茶碱，加用抗胆碱药或白三烯受体拮抗剂。加大糖皮质激素剂量。重度至危重度，持续吸入2 2 2 2受体激动剂、抗胆碱药、静点氨茶碱，静滴糖皮质激素，补充液体纠正酸碱失衡。非急性发作期的治疗 目的 防止哮喘急性发作。方法 药物治疗、哮喘病人的教育与管理。支气管哮喘重要知识点1 支气管哮喘最有意义的临床表现最有意义的临床表现最有意义的临床表现最有意义的临床表现特点特点特点特点是：呈发作性，可缓解。2 支气管哮喘发病的最主要临床特点最主要临床特点最主要临床特点最主要临床特点是：反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张药治疗后可缓解或自行缓解。3 支气管哮喘与心源性哮喘鉴别有困难时，最重要的是：忌用肾上腺素和吗啡。4 哮喘急性发作早期动脉血气分析最常见的表现最常见的表现最常见的表现最常见的表现是：Pa O2 2 2 2降低、PaCO2 2 2 2降低、pH上升。5 脱离变应原是最有效的方法。6 控制哮喘急性发作症状的首选是2 2 2 2受体激动药。7 控制哮喘最有效的药物是糖皮质激素。8 色甘酸钠可预防其发作。习题 1急性哮喘患者，病因未明，为缓解症状，应立即选用 A麻黄碱 B肾上腺素 C异丙肾上腺素 D氨茶碱 E度冷丁 答案：D 2（X型）支气管哮喘症状特点是 A哮喘在数分钟内发作，持续数小时或天数，经支气管舒张药治疗或自行缓解 B在夜间及凌晨缓解或减轻 C发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽 D有时以咳嗽为唯一症状 E严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸 答案：ACDE环球网校环球网校环球网校环球网校 http:/www.edu24oL.com/http:/www.edu24oL.com/http:/www.edu24oL.com/http:/www.edu24oL.com/