康复治疗学外科总结重点.doc

1成年男性体液含量60.细胞内液占体重40%.女性50%、35%.2细胞外液中最主要的阳离子是Na+、阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质；细胞内液阴离子K+、Mg2+.阴离子HPO42-、蛋白质.3正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体稳定的保证4体液及渗透压的稳定是由神经内分泌系统调节的.体液正常渗透压通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统来恢复和维持的；血容量的恢复和维持是通过肾素醛固酮系统.5人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节；6体液平衡失调三种表现；容量失调、浓度失调、成分失调.低钾血症:血钾浓度低于3.5mmolL而引起的一系列代谢紊乱的疾病.应用呋塞米.依他尼酸等利尿剂补液病人长期就接受不含钾盐的液体或静脉营养液中钾盐补充不足呕吐.持续胃肠减压肠瘘等钾从肾外丧失钾向组织内转移见于大量输注葡萄糖和胰岛素或代谢性呼吸碱中毒时.低钾血症临床表现:最早的临床表现是肌无力先是四肢软弱无力以后可延及和呼吸肌一旦呼吸肌受累.可致呼吸困难或窒息.还可有软瘫.腱反射减退或消失.病人有厌食.恶心.呕吐和腹胀.肠蠕动消失等肠麻痹表现.心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常.高钾血症:血钾浓度超过5.5mmolL。病因:补钾太多太快(使用补钾药物大量输入保存期较久的血库等)；肾排泄功能减退；细胞内钾移出.临床表现:微循环障碍.皮肤苍白、发冷、青紫、低血压:常有心动过缓或心律不齐.最危险的是高血钾可致心博骤停.等渗性缺水:(急性缺水或混合性缺水、最常见)水钠构成比例的丧失.血清钠仍正常.细胞外液的渗透压保持正常.病因:消化液的急性丧失(肠外瘘、大量呕吐)；体液丧失在感染区或软组织内.低渗性缺水:(慢性缺水或继发性缺水)水钠同时丢失.失钠大于失水.血清钠低于正常.细胞外液呈低渗性状态.病因:西欧啊话也的慢性丢失；大创面的慢性渗液补钠量不足；应用排钠利尿剂未补给适量的钠盐；等渗缺水治疗时补水过多.高渗性缺水:水钠同时丢失.失水大于失钠.血清钠高于正常.细胞外液呈高渗状态。病因:摄入水分不够.水分丢失过多(大面积烧伤)。代谢性酸中毒:最常见的酸碱失调.由于酸性物质的积聚或产生过多.或HCO3-丢失过多引起。病因:碱性物质丢失过多.酸性物质产生过多.肾功能不全。临表:呼吸系统(呼吸变得又深又快)；心血管系统(心律失常、心律加快、血压偏低)中枢性神经系统(精神压抑性症状)。诊断:血中ph和HCO3下降、碱剩余(BE)下降。治疗:病因治疗；重症酸中毒患者影立即输液和用碳酸氢钠碱液治疗；边治疗边观察.逐步纠正酸中毒治疗的原则.代谢性碱中毒病因:胃液丧失过多(最常见原因:幽门梗阻出现严重呕吐、长期胃肠减压)；碱性物输入如过多(大量输注库存血)；缺钾；利尿剂作用.呼吸酸中毒病因:肺泡通气及换气功能减弱如呼吸道阻塞、麻醉过深、气胸。临表:呼吸困难、缺氧。治疗:除原发病.改善通气；将吸入气氧浓度调节在0.6-0.7之间呼吸性碱中毒病因:通气过度、PaCO2降低；治疗:纸袋罩住增加呼吸道死腔休克：是机体有效循环血容量减少、组织灌注量不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程.是由各种病因引起的综合症.休克本质:氧供给不足、需求增加.休克体征:产生炎症介质.休克治疗:恢复对组织细胞供养、促进其有效应用.重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节.休克分类:低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性.休克病生理:共同的病生理基础；有效循环血容量锐减及组织灌注不足.产生炎症介质.休克微循环变化:为循环收缩期(代偿期):休克早期.有效循环血容量显著减少.引起循环容量降低、动脉血压下降、只进不出微循环扩张期(失代偿期):血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒.为循环内只进不出.微循环衰竭期:弥漫性血管内凝血.引起大片组织整个器官多功能受损.休克临表:休克代偿期(早期):精神紧张、兴奋或烦躁不安.皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快.尿量减少.休克抑制期:病人神情冷漠.反应迟钝.甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀、脉搏细速、血压进行性下降.严重时全身皮肤、粘膜明显发绀、四肢厥冷、脉搏摸不清、血压测不出.尿少甚至无尿.休克治疗:恢复灌注和对组织提供足够的氧一般紧急治疗.及早建立静脉通路.用药维持血压补充血容量纠正酸碱平衡失调血管活性药物的应用:血管收缩剂(多巴胺、去甲肾上腺素)血管扩张剂(受体阻滞剂-酚妥拉明、抗胆碱药物-阿托品)强心药治疗DIC改善微循环皮质类固醇和其他药物的应用.感染性休克的治疗原则:一般紧急治疗在休克未纠正之前.着重治疗休克.同时治疗感染；在休克治疗后.则应着重治疗感染多器官功能障碍综合征(MODS):指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍.发病基础是全身炎症反应综合征(SIRS).多器官功能障碍综合征(MODS)预防与治疗:积极治疗原发病.重点监测病人的生命体征.防治感染.改善全身状况和免疫调理治疗.保护肠黏膜的屏障作用.及早治疗首先发生功能障碍的器官.急性肾功能衰竭(AFR):是指由各种原因引起的肾功能损害.在短时间内出现血中氮质代谢产物积聚.水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症.是一种严重的临床综合病症.病因:肾前性、肾后性、肾性。临表:(1)少尿期:水电解质和平衡紊乱:水中毒、高钾血症(ATF主要死亡原因)高镁血症、高磷血症、低钠血症、低氮血症、酸中毒蛋白质代谢产物积聚(氮质血症)全身并发症(2)多尿期:尿量增加三种形式(突然增加、逐步增加、缓慢增加)急性呼吸窘迫综合征ARDS:是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭.临表以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征.病因:直接原因:误吸综合征、溺水、吸入毒气或烟雾、肺挫伤、肺炎及机械通气引起的肺损伤.间接原因:各类休克、脓毒症、急性胰腺炎、大量输库存血、脂肪栓塞、体外循环.以全身感染、SIRS、脓毒症.ARDS发生率最高.ASA病情分级:I级体格健康.发育营养良好.各器官功能正常.II级除外科疾病外.有轻度并存病.功能代偿健全.III级 并存病较严重.体力活动受限.但尚能应付日常活动.IV级 并存病严重.丧失日常活动能力.经常面临生命威胁.V级 无论手术于否.生命难以维持24小时的濒死病人.I.II级耐受良好风险较小；III级 处于代偿期；IV级处于失代偿期；V级为濒死病人.常用麻醉前用药:1.镇静催眠药和安定药2.镇痛药3.抗胆碱药麻醉前特殊用药:根据不同的病情决定.如有过敏史者给氯美松和苯海拉明.有支气管哮喘者给氨茶碱.有糖尿病者给胰岛素等.全身麻醉:麻醉药经呼吸道吸入或静脉.肌肉注射进入人体内,产生中枢神经系统的抑制.临床表现为神志消失,全身的痛觉丧失,遗忘,反射抑制和一定程度的肌肉松弛,叫全身麻醉.麻醉用药注意事项:1.一般情况差.年老体弱.休克和甲状腺功能低下者.吗啡和巴比妥剂量应酌减.2.呼吸功能不全颅内压升高或产妇禁用吗啡等药.3.体格剧痛.甲亢.高热.神经紧张者.镇痛及镇痛药物需要酌减.4.小儿.迷走神经紧张者抗胆碱应增大药量全身麻醉临床上常用:吸入麻醉.静脉麻醉.复合麻醉.常用吸入性麻醉药:氧化亚氮；恩氟烷.异氟烷等局麻药:利多卡因；布比卡因；丁卡因；普鲁卡因.气管内插管:经口腔明视插管.经鼻腔盲探插管.局麻方法:1.表面麻醉2.局部侵润麻醉3.区域阻滞4.神经阻滞5.臂神经阻滞心肺复苏成功的关键不仅是自由呼吸和心跳的恢复.更重要的是中枢神经系统功能的恢复.心脏骤停的表现:1.瞳孔散大.对光反射消失2.大动脉搏动消失或心音消失3.突然意识丧失或伴抽搐4.呼吸停止或呈叹气样呼吸5.皮肤粘膜呈死灰或发绀.6.手术者发现心脏停搏或创面变紫,渗血或出血停止.初期复苏的任务和步骤可归纳为:A.指保持呼吸道畅通B.指进行有效的人工呼吸C.指建立有效的人工循环。后期复苏的药物治疗:肾上腺素.血管加压素.阿托品.氯化钙.利多卡因.碳酸氢钠。复苏后治疗:1.维持良好的呼吸功能2.确保循环功能的稳定3.防治肾衰竭4.脑复苏创伤的分类:按致伤因素分类:可分为烧伤.挤压伤.火器伤.刺伤.冲击伤.挫伤.擦伤等按受伤部位分类:颅脑伤.颌面部伤.颈部伤.胸部伤.腹部伤.骨盆伤.脊柱脊髓伤.四肢伤和多发伤等按伤后皮肤完整性分类:闭合伤和开放伤按伤情轻重分类:轻.中.重伤组织修复和创伤愈合:(1)组织修复的基本过程:局部炎症反应阶段.细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段.组织塑形阶段(2)创伤愈合的类型:一期愈合:以纤维组织修复为主.仅含少量纤维组织.局部无感染.血肿或坏死组织.再生修复过程迅速.结构和修复良好二期愈合:以纤维组织修复为主.不同程度结构和功能恢复多于损伤程度重范围大.坏死组织多.且伴有而未经合理的早期外科处理的伤口(3)影响创伤愈合的因素:局部因素中伤口感染是最常见的原因损伤范围大.坏死组织多.或有异物存留的伤口局部血液循环障碍局部制动不足全身因素创伤的并发症:感染.休克.脂肪栓塞综合症.应激性溃疡.凝血功能障碍.器官功能障碍伤口可分为:清洁伤口-直接缝合；污染伤口-清创缝合；感染伤口-充分引流.抗菌药烧伤深度的识别:采用三度四分法.即分为I.浅II.深II.III.I.浅 II烧伤一般称为浅度烧伤；深II .III烧伤则属深度烧伤.I烧伤 仅伤及表皮浅层.生发层健在.再生能力强.表面红斑状.干燥.短期内有色素沉着.愈后不留瘢痕；浅II烧伤 伤及表皮的生发层.真皮乳头层.有水疱形成.创面红润.潮湿.多数有色素沉着.一般不留瘢痕.深II烧伤伤及皮肤的真皮层.介于浅II和III之间.深浅不尽一致.也可由水疱.创面微湿.常有瘢痕增生.III烧伤 是全皮层烧伤甚至达到皮下.肌或骨骼.创面无水疱.呈蜡白或焦黄色甚至炭化.无上皮再生的来源.必须靠植皮而愈合.只有很局限的小面积III烧伤.才有可能靠周围健康的皮肤的上皮爬行而收缩愈合.烧伤严重性分度:轻度烧伤 II烧伤面积10以下；中度烧伤 II烧伤面积11%30%.或III烧伤面积不足10%；重度烧伤 烧伤总面积31%50%.或III烧伤面积11%20%.或II.III烧伤面积虽不到上述的百分比.但已发生休克等并发症.呼吸道烧伤等；特重度烧伤 烧伤总面积50%以上.或III烧伤20%以上.或存在较重的吸入性损伤.复合伤等.烧伤病生和临床分期:根据烧伤病理生理特点分为三期:急性体液渗出期；感染期；修复期烧伤休克的临床表现:心率增快.脉搏细弱.听诊心音低弱脉压变小.血压下降呼吸浅.快尿量减少是低血容量休克的一个重要指标.成人每小时尿量低于20ml常显示血容量不足口渴难耐烦躁不安.是脑组织缺血.缺氧的一种表现畏冷血液浓缩.低血钠.低蛋白.酸中毒.治疗:(1)第一个24小时:每1%烧伤面积每公斤体重应补胶体和电解质液共1.5ml；胶体和电解质液的比例为0.5:1:另加以5%葡萄糖溶液补充水分2000ml.总量的一半应在伤后8小时内输入.(2)第二个24小时:胶体和电解质液为第一个24小时的一半.水分补充仍为2000ml.颅脑损伤：头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤。线性骨折按发生部位分为:颅前.中.后窝骨折.鉴别为:前:有鼻出血.眶周围广泛淤血斑(“熊猫眼”征)以及广泛球结膜下淤血斑等表现中:可合并脑脊液鼻漏.脑脊液耳漏.鼻出血或耳出血.可合并III.IV.V.VI脑神经损伤后:乳突部皮下淤血斑(Battle征)硬脑膜外血肿临床表现与诊断:1.外伤史:颅盖部.特别是颞部的直接暴力伤.局部有伤痕或头皮血肿.颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉鈎；或后枕部受伤.有软组织肿胀.皮下淤血.颅骨X线摄片发现骨折线跨过横窦；皆因高度重视有硬脑膜外血肿可能.2.意识障碍有三种类型:中间清醒期意识好转期少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫伤甚为局限的情况下发生.早期无意识障碍.只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍.3.瞳孔改变:瞳孔缩小.对光反应迟钝.随后表现为瞳孔进行的扩大.对光反应消失.睑下垂以及对光瞳孔亦随之扩大.4.锥体束征5.生命体征:常为进行的血压升高.心率减慢和体温升高.颅内血肿:硬脑膜外血肿；硬脑膜下血肿；脑内血肿.致病菌进入胸膜腔途径:直接扩张经淋巴途径血源性播散胸部损伤分类:钝性伤、穿透伤.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通.可分为开放性胸部损伤.闭合性胸部损伤气胸分类:闭合性气胸.开放性气胸.张力性气胸开放性气胸处理原则:首先造成闭合性气胸.送达医院给氧.补充血容量.纠正休克清创.缝合胸壁伤口.并作闭式胸腔引流给予抗生素.预防感染胸腔内有异物.剖胸探查破伤风抗毒素张力性气胸:气管、支气管或肺损伤处形成活瓣.气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多.导致胸膜腔压力高于大气压.又称为高压性气胸.表现:严重或极度呼吸困难.烦躁.意识障碍.大汗淋漓.发绀。急救:迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压.并外接单向活瓣装置；紧急时可在针柄部外接剪有一小口的柔软塑料袋.气球等使胸腔内高气压气体易于排出；而外界空气不能进入胸腔.进一步处理应安置闭式胸腔引流.使用抗生素预防感染.胸膜腔闭式引流术方法:经肋间插管法经肋床插管法(切除34cm一段肋骨)胸膜腔闭式引流术指征:中.大量气胸.开放性气胸.张力性气胸胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者需使用机械通气的气胸或血气胸者拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者剖胸手术(气胸引流一般在前胸壁锁中线第二肋间隙.血胸在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙)腹部损伤分类：开放性损伤:常为锐器伤或火器伤.如刀刺、枪弹、弹片.闭合性损伤:常为钝性暴力.如坠落、碰撞、冲击、挤压拳打脚踢等.常见受损器官:脾、肾、小肠、肝、肠系膜.当有以下情况时之一者 应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）有持续性剧烈腹痛 恶心 呕吐和腹胀等症状者 明显的腹膜刺激征者有气腹表现者腹部出现移动性浊音者有呕血 尿血或便血者直肠指诊在直肠前壁有触痛 波动或指套有血迹者以下表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值:有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤.再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度.可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者.提示泌尿系脏器损伤；有隔面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者.提示上腹脏器损伤.其中尤以肝和脾的破裂为多见；有下位肋骨骨折者.提示有肝或脾破裂的可能；有骨盆骨折者.提示有直肠、膀胧、尿道损伤的可能.剖腹探查指征:腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势.出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至下降者；胃肠出血者；积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者.腹膜炎:是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症.可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起.按病因可分为细菌性和非细菌性两类；按临床经过可将其分为急性、亚急性和慢性三类；按发病机制可分为原发性和继发性两类；按累及的范围可分为弥漫性和局限性两类.急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎.细菌进入腹膜的途径:1、血行播散.2、上行性感染.3、直接扩散.4、透壁性感染.临床表现:1腹痛是最主要的临床表现.疼痛一般都很剧烈.难以忍受.呈持续性.2恶心、呕吐.吐出物多是胃内容物.3体温、脉搏变化:开始时正常.以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快.4感染中毒症状:可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干.5、腹部体征:腹胀.腹式呼吸减弱或消失.腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征.腹胀加重是病情恶化的一项重要标志.1、 非手术治疗:对病情较轻.或病程较长超过24小时.且腹部体征以减轻或有减轻趋势者.患伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者.可行非手术治疗.体位:一般取半卧位；禁食、胃肠减压；纠正水、电解质紊乱；抗生素；补充热量和营养支持；镇静、止痛、吸氧.2、 手术治疗:绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗.(1)手术适应证:经上述非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时).腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者.、腹腔内原发病严重.如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎.腹腔内炎症较重.有大量积液.出现严重的肠麻痹或中毒症状.尤其是有休克表现者.腹膜炎病因不明确.且无局限趋势者.(2)麻醉方法:多选用全身麻醉或硬膜外麻醉.个别休克危重病人也可用局部麻醉. (3)原发病的处理.(4)彻底清洁腹腔. (5)充分引流:放6)术后处理:继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗.保证引流管通畅.血栓闭塞性脉管炎:是一种累及血管的炎症性.节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病.主要侵袭四肢中小动静脉.要侵袭四肢中小动静脉.尤其是下肢血管.临床分期:一期患肢无明显临床症状.二期患肢活动后出现间歇性跛行.三期以缺血性静息痛为主要症状.四期趾指端发黑.干瘪.坏疽或缺血性溃疡.诊断要点:大多数病人为青少年男性.多数有吸烟嗜好患肢有不同程度的缺血性症状有游走性前静脉炎病史患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失一般无高血压.高血脂征糖尿病等抑制动脉硬化的因素.骨折(fracture):即骨的完整性和连续性中断.成因:1直接暴力2间接暴力3积累性劳损分类一、根据骨折处皮肤、粘膜的完整性:分为1闭合性骨折2开放性骨折 .二、根据骨折的程度和形态:1、不完全骨折:骨完整性和连续性部分中.包括青枝骨折、裂缝骨折.2完全骨折 :骨完整性和连续性全部中断.包括(1)横形骨折 (2)斜形骨折 (3)螺旋形骨折 (4)粉碎性骨折 (5)嵌插骨折 (6)压缩性骨折 (7)凹陷性骨折 (8)骨骺分离.三、根据骨折端稳定程度分:1稳定性骨折2不稳定性骨折.开放性骨折:骨折处皮肤和粘膜破裂.骨折端与外界相通.易受到外界感染.闭合性骨折:骨折处皮肤或粘膜完整.骨折端与外界不相通.粉碎性骨折:骨质裂成三块以上. 青枝骨折:多见于儿童.骨质和骨膜部分断裂.可有成角畸形.有时成角畸形不明显.仅表现为骨皮质劈裂.与青嫩树枝被折断时相似而得名.骨折临表:一、全身表现:1休克:骨折所致的休克主要原因是出血2发热 :骨折后一般体温正常.出血量较大的骨折.如股骨骨折、骨盆骨折.血肿吸收时可出现低热.不超过38.二、局部表现:1骨折的一般表现:局部疼痛、肿胀和功能障碍. 2骨折的特有体征(1)畸形 (2)异常活动 (3)骨擦音或骨擦感.并发症:一、早期并发症:1休克2脂肪栓塞综合征3重要内脏器官损伤4骨筋膜室综合征.二、晚期并发症: 1坠积性肺炎2褥疮3下肢深静脉血栓形成4感染5损伤性骨化6创伤性关节炎7关节僵硬8急性骨萎缩9缺血性骨坏死10缺血性肌挛缩.骨折愈合过程:1血肿机化演进期2原始骨痂形成期3骨痂改造塑型期 .骨筋膜室综合症:即由骨.骨间膜.肌间间隔和深筋膜形成的骨筋膜式内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿。常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。骨折临床愈合标准 :局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折处有连续性骨痂.骨折线已模糊；拆除外固定后.如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟.不少于30步:连续观察2周骨折处不变形. 影响骨折愈合的因素:1全身因素:年龄健康状况；2局部因素:骨折的类型和数量2骨折部位的血液供应 软组织损伤程度 软组织嵌入 感染 3治疗方法的影响:反复多次的手法复位可损伤局部软组织和骨外膜.不利于骨折愈合.应予避免；切开复位时.软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供.可能导致骨折延迟愈合或不愈合.开放性骨折清创时.过多地摘除碎骨片.造成骨质缺损.影响骨折愈合；骨折行持续骨牵引治疗时.牵引力过大.可造成骨折段分离.并可因血管痉挛而致局部血液供应不足.导致骨折延迟愈合或不愈合.骨折固定不牢固.骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响.干扰骨痴生长.不利于骨折愈合.过早和不恰当的功能锻炼.可能妨碍骨折部位的固定.影响骨折愈合.骨折延迟愈合：经治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍然未出现骨折连接；骨折不愈合：经治疗，超过一般愈合的时间，且经再度延长治疗时间，仍然达不到骨性愈合；骨折畸形愈合：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。骨折的急救:1抢救休克 2包扎伤口 3妥善固定 4迅速转运治疗骨折有三大原则:即复位、固定和功能锻炼.骨折复位标准: 1解剖复位 骨折段通过复位.恢复了正常的解剖关系；对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时.称解剖复位.2功能复位 经复位后.两骨折段虽末恢复至正常的解剖关系.但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者.称功能复位.每一部位功能复位的要求均不一样.切开复位指证1、骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入.手法复位失败者； 2、关节内骨折.手法复位后对位不良.将影响关节功能者； 3、手法复位未能达到功能复位的标准.将严重影响患肢功能者； 4、骨折并发主要血管、神经损伤.修复血管、神经的同时.宜行骨折切开复位； 5、多处骨折.为便于护理和治疗.防止并发症.可选择适当的部位行切开复位.小夹板固定的指征(1)四肢闭合性管状骨骨折.但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大.需结合持续骨牵引； (2)四肢开放性骨折.创口小.经处理创口已愈合者； (3)四肢陈旧性骨折仍适合于手法复位者. 骨折后的功能训练:1早期阶段 :骨折后l2周内.此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环.消除肿胀.防止肌萎缩.2中期阶段:即骨折2周以后.患肢肿胀已消退.局部疼痛减轻.骨折处已有纤维连接.日趋稳定.此时应开始进行骨折上、下关节活动.根据骨折的稳定程度.其活动强度和范围逐渐缓慢增加.3晚期阶段:骨折已达临床愈合标准.外固定已拆除.此时是功能锻炼的关键时期.特别是早、中期功能锻炼不足的病人.肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼.尽早使之消除. 锁骨骨折:好发于青少年，多为间接暴力引起。常见的受伤机制是侧方摔打，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折，也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁住，发生行形或横形骨折，直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。锁骨骨折或移位明显，可引起臂丛神经损伤。在以下情况时，可考虑行切开复位内固定：a、病人不能忍受8字绷带固定的痛苦。b、复位后再移位，影响外观。c、合并神经、血管损伤。d、开放性骨折。e、陈旧骨折不愈合。f、锁骨外端骨折，合并椽锁韧带断裂。肩锁关节脱位：十分常见。多见于年轻人的运动创伤。脱位机制有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见。分类可分成三型1、第一型肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂。2、第二型肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。3、第三型肩锁韧带与椽锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。肩关节脱位：患处疼痛、肿胀，患者不敢活动肩关节；主要体征：方肩畸形、Dugas征阳性；可以分四型：1、前脱位：又可分成椽突下脱位（最常见）、盂下脱位和锁骨下脱位。2、后脱位：有肩峰下脱位，盂下脱位和冈下脱位。colles骨折典型体征和移位情况：又称伸直型桡骨下端骨折，在腕关节伸直位时手掌着地受伤。局部肿胀、瘀斑，腕部活动受限，侧面呈“银叉样”畸形，正面呈“枪刺样”畸形；骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。股骨颈骨折的三种分类方法(骨折线、X线、移位程度)：按骨折线部位分股骨头下骨折、经股骨颈骨折、股骨颈基底骨折；按X线变现分内收骨折、外展骨折；按移位程度分不完全骨折、完全骨折(无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折)。手外伤的现场急救：目的是止血，减少创口进一步污染，防止加重组织损伤和迅速转运。手外伤的急救处理包括止血：局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法，大血管损伤时可用止血带或止血钳。创口包扎：用无菌敷料或清洁布类包扎伤口。和局部固定：无论伤手是否有明显骨折，均应适当加以固定。手外伤治疗原则：1.早期彻底清创，争取达到创口一期愈合；2.正确处理深部组织损伤。尽可能一期修复肌腱，神经。骨折和关节脱位以及影响手部血循环的重要血管损伤应立即修复；3.采用直接缝合，皮肤或皮瓣一直，力争一期闭合创口；4.正确的手术后处理。髋关节后脱位的症状：1.患髋关节肿胀剧痛，不能活动或站立。2.患肢呈屈曲、内收、内旋畸形，膝关节靠在对侧大腿上。患肢短缩，又称“粘膝征”阳性。3.腹股沟部触诊有空虚感。在髂骨翼部（髂骨部脱位）或坐骨部（坐骨部脱位）可触及移位的股骨头。4.患肢呈“弹性固定”位。5.可有坐骨神经损伤表现。胸腰椎骨折的分类:单纯性楔形压缩性骨折稳定性爆破性骨折不稳定性爆破性骨折Chance骨折屈曲-牵拉性骨折脊柱骨折-脱位。脊髓损伤分类:脊髓震荡脊髓挫伤与出血脊髓断裂脊髓受压马尾神经损伤.骨盆骨折并发症:腹膜后血肿腹腔内脏损伤膀胱或后尿道损伤直肠损伤神经损伤腰椎间盘突出的临床表现:1、症状:腰痛；坐骨神经痛；马尾神经受压.2、体征:腰椎侧突；腰部活动受限；压痛及骶棘肌痉挛；直腿抬高试验及加强试验阳性；神经系统表现(感觉异常、肌力下降、反射异常).颈椎病:是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎肩关节推行性变所致的脊髓神经血管损害而表现的相应症状和体征.